Caso Clínico: Asfixia Perinatal (gestação gemelar)

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1 Caso Clínico: Asfixia Perinatal (gestação gemelar)
Internos: Ludmila Gomide Pereira Reis Luís Fernando Alves Reis Coordenação: Dra. Márcia Pimentel de Castro Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 20 de setembro de 2013

2 História Clínica Identificação: Filho de SLMF, 2°gemelar, feminino.
IG: 37sem+2dias, nascido na Maternidade do HRAS/HMIB no dia 30/08/2013 às 9:45h.

3 História Clínica Data: 30/08/ :07:09 Gestante, SLMF, 37 anos, internada no SAR do HMIB, é encaminha ao CO por queixa de “perda líquida vaginal”. Ao exame físico no CO: D.U. 3/10'/30'' BCF 1 à esquerda = 122 bpm; presença de extrassístoles. BCF 2 = 130 bpm Toque: colo dilatado 08 cm , fino, toco membranas justaposta ao polo cefálico fetal , em plano -2 de De Lee Ambos os fetos cefálicos por última ecografia de 22/08/2013. CD: Nova prescrição, atualização de sinais vitais. Dieta zero.

4 30/08/ :24:16 Às 08:55 horas , nasceu o 1º gemelar , vivo, por via vaginal; - Constatamos procidência de mão do 2º gemelar; - BCF do 2º gemelar: 130 bpm; - Solicitei auxílio da Dra. Maria Teresa , obstetra; realizada versão interna, que não evoluiu para parto normal. Indicamos cesariana. EM TEMPO: -Após versão interna para apresentação pélvica, ausculta fetal apresentou BCF = 126 bpm.

5 Às 09:19h paciente foi encaminhada ao bloco cirúrgico para cesariana por apresentação transversa pélvico-podálico do 2º gemelar após nascimento de 1º gemelar. Paciente foi admitida no bloco cirúrgico às 09:20h e foi iniciada indução anestésica de difícil realização. Às 09:41h foi realizada a anestesia e iniciada a cesariana às 09:44h após assepsia e antissepsia e aposição de campos estéreis. CESARIANA: Indicação: Apresentação transversa pélvico podálica (Apresentação anômala) + DIP 2 Extração de RN vivo, às 09:45h, único, pélvico, sexo feminino, banhado em LA claro, não chorou ao nascer, feito clampeamento do cordão, entregue ao pediatra na sala de parto.

6 DADOS DO RECÉM-NASCIDO:
Sexo: feminino APGAR (1 min): 1 APGAR (5 min): 3 APGAR (10 min): 4 IG pelo Exame Físico: 37sem+2d Reanimação: SIM - IOT, com COT n.3, massagem cardíaca externa; Nasceu de parto cesário, em morte aparente. Foi entubado com COT n.3 e ventilado com CFR, e iniciado massagem cardíaca, com melhora rápida da FC. Porém permaneceu hipotônico, sem assumir drive respiratório. Clampeado cordão.

7 Exame Físico Peso: 2780 g / Estatura: 50 cm / PC: 33 cm
RN gravíssimo, pálido, hipoativo, arreativo, perfusão ruim. Aparelho respiratório: MV+, sem RA. Aparelho cardiovascular: RCR2T, BNF, sem sopros. FC=125 Abdome: NDN, coto 2A1V Aparelho genitourinário: sem alterações Crânio: NDN Pele: NDN Clavículas: integras Pulsos periféricos: presente Membros: NDN Reflexos: ausentes Ortolani: negativo Diurese: não Mecônio: não

8 Hipóteses Diagnósticas? Conduta?

9 Antecedentes Dados Maternos: TS. da Mãe: O+ DUM: 21/12/12
Mês de início do Pré-natal: 03 Pré-natal (N° Consultas): 5x GPA: G3 P1 A1 IG (Método): 37sem+2 B.R (h): ATO do 1ºgemelar Patologia na Gestação: Gestação gemelar dicoriônica e diamniótica. Sorologias no Pré-natal: HIV: NR(1T) / VDRL: NR(1T e 2T) / Hepatite B: NR(1T) / Hepatite C: NR (1T) / Toxoplasmose: NR(1T)

10 Comentários

11 Evolução do Caso Clínico

12 Conduta Rotina SP - IOT, com COT n.3 e ventilado com CFR + massagem cardíaca externa TS+CD Cateterismo umbilical Solicitado vaga na UTIN com VM Mantido sob IOT Realizado cateterismo umbilical venoso no CO, sem intercorrências. RN hipertônico, com gasping. Berço desligado. Temp axilar em torno de 33,3°C Prescrita expansão com SF 10mL/kg em 30 minutos e Fenocris 20mg/kg Transferido para UTIN em leito-extra.

13 Admissão na UTIN RN deu entrada na UTIN sob VM com CFR, muito hipoativo, pálido, com cateterismo umbilical realizado na sala de parto. Colocado em berço e iniciado medidas neuroprotetoras. Já prescrito HV com THT:80 e TIG:5 e fentanil de 0,5. Colocado em modo A/C, com FiO2:40%/ FR:40/ Pi:13/ PEEP:5/ Ti: 0,35. SatO2: 100% e FC: 125bpm. Cd: - Aguardo término da fase rápida - Solicito Raio-x tórax e Ecotransfontanelar

14 Fenobarbital - já recebeu ataque de 10 mg/kg
AVALIAÇÃO VESPERTINA - UTIN - HMIB 4h de vida Em uso de: Dobutamina 10 Fenobarbital - já recebeu ataque de 10 mg/kg VM: 5 x 18 Ti 0,35 Fr 30 Fio2 30% Vc 10 ml/kg Hipotermia terapêutica Evolução: Paciente segue gravíssimo, mal perfundido, mantendo crises convulsivas (início com 2h de vida) e com postura de decorticação. Rx de tórax solicitado ainda não foi realizado. SOG drenando secreção em sangue vivo. Exame Físico: RN gravíssimo, pálido, hipoativo, arreativo, perfusão ruim, cianose de extremidades. AR: MV+, sem RA.

15 ACV: RCR2T, BNF, sem sopros.
Abd: plano, flácido; RHA neg Ext: em flexão, pulsos finos, mal perfundidas e cianóticas SNC: arreativo; postura de decorticação - Sat 98% FC: 132 bpm CD: Prescrevo FR 20 ml/kg Puncionar acesso central adicional Instalar PA invasiva Faço mais 10mg/kg de fenobarbital Colho exames controle após acesso central Aguardo rx de tórax

16 Completei 30 e depois 40mg/kg de fenobarbital
Completei 30 e depois 40mg/kg de fenobarbital. Trinta minutos depois persiste com convulsões -> inicio difenilhidantoínal 20 mg /kg. 6h de vida Paciente mantem crises convulsiva, agora hipertônicas - faço mais 10 mg/kg de difenilhidantoína (já recebeu 20 mg/kg) Tentada punção de PAI, sem sucesso. Puncionado VSCE; procedimento sem intercorrências. Paciente muito grave, sem diurese desde o nascimento, pulsos finos, não conseguimos aferir PA CD: Prescrevo outra Fase rápida 20 ml/kg Aumento dobutamina para 20 Inicio adrenalina de 0,2 Colher exames após início da adrenalina Monitorização cardíaca.

17 Exames Complementares
30/08/ :48 Ca: 10.9 Cr: 1.40 Mg: 1.30 K: 4.40 Na: 137 TGO: 78 TGP: 11 Ur: 33 Hb: 15.8 Ht: 44.7% Leuco: 28.2mil (N: 77/B:6/S:71/E:0/M:3/L:20) Plaquetas:179mil

18 Colhido gasometria venosa:
pH: 7,13; pCO2: 21,8; pO2: 53,5; Hb 12,6; Sat 86%; Lac 3,9; BE: -17; Bic: 11,3 Rx de tórax: pulmões com hiperinsuflação leve; não é possível ver posição do TOT; cateter umbilical muito introduzido; cateter de subclávia bem posicionado; termômetros esofágico baixo. CD: tracionar cateter umbilical tracionar termômetros esofágico solicito novo Rx de tórax prescrevo reposição de bicarbonato

19 REAVALIAÇÃO NOTURNA 1. RNT + AIG - 2° GEMELAR 2. IG: 37 SEM + 2 DIAS 3. PARTO CESARIANA 4. ASFIXIA PERINATAL GRAVE - APGAR 1, 3 e 4 5. SHI - CONVULSÕES + DECORTICAÇÃO 6. ID: 11 HORAS DE VIDA RN segue gravíssimo, no berço desligado devido às medidas neuroprotetoras, sob ventilação mecânica modo A/C com FiO2: 30%, PI: 13, PEEP: 5, FR: 30, TI: 0,35. Hidratação venosa em curso com TH: 79,4 ml/Kg/dia e TIG: 4,6 mg/Kg/min. Dieta oral zero. SOG aberta, improdutiva. Em uso de: - Fentanil(0,45), - Dobutamina(19,6), - Fenobarbital(5 - manutenção), - Hidantal(5 - manutenção), - Adrenalina(0,4), - Omeprazol.

20 Hoje recebeu: - Bicarbonato de Sódio 1x, - Fase Rápida 3x, Fenobarbital(40 mg/Kg), - Hidantal(30 mg/Kg). Está com THT de 101 ml/Kg/dia. Diurese: 80 ml/11 horas => 2,6 ml/Kg/h (amarronzada com grumos). Não eliminou mecônio. CONTROLES: TAX: 33,5°C (termômetro esofágico) PsAO2: 100% FC: 143 à 159 bpm PAM: 32 mmHg

21 AO EXAME: Extremamente grave, cianose de extremidades, hidratado, perfusão lentificada, em posição de decorticação. AR: MV +, sem RA. ACV: RCR em 2T, não auscultei sopro. ABDOME: depressível. EXTREMIDADES: com botinha e luva. SN: apresenta clônus generalizado ao leve manuseio. PsAO2: 100% PA: 112x42x37 mmHg PROGNÓSTICO: EXTREMAMENTE RESERVADO CD: Mantida

22 IDADE: 22 horas CONTROLES: Temp: 33,5 - 33,5 - 34 - 35,6°C;
DISPOSITIVOS: Berço aquecido; VPM modo AC com FiO2 30% / P 18x5 / FR 30 / TI 0,35 / MAP 6,9; SOG aberta; Cateter venoso umbilical (desde 30/08); Cateter de subclávia esquerda (desde 30/08); Sonda vesical de demora; EM USO DE: Dieta zero; HV com TIG: 2,0mg/kg/min e AA: 2,5g/kg; Dobutamina (20); Adrenalina (0,4); Fenocris (5); Omeprazol; Hidantal (5); Insulina; CONTROLES: Temp: 33,5 - 33, ,6°C; FC: bpm; SatO2: %; PAM: Agora: 49x23 (32); Dx: ; Diurese: 7,3mL/kg/h. Diurese osmótica - glicosúria positiva; Evacuações: ausentes. EVOLUÇÃO: RN segue muito grave, sob VPM com parâmetros descritos, em protocolo de hipotermia. SatO2 sempre 100%. SOG improdutiva. Instabilidade hemodinâmica mesmo com adrenalina e dobutamina. Apresentou vários episódios de convulsão ontem - feito novo ataque de fenocris (completou 40) e hidantal (30). Agora pela manhã continua com movimentos tipo gasping. Quadro de hiperglicemia associado - em uso de insulina desde 3h da manhã. Dx agora: 293mg%

23 EXAME: RN hipocorado (+/4+), desidratado, sincrônico com o respirador, anictérico, acrocianose, comatoso, com movimentos tipo gasping. FA: plana, normotensa. Pupilas médias / não reativas à luz Ap resp: MV+, simétrico, sem RA. Boa expansibilidade. Ap card: RCR,2T, sem sopros. Pulsos finos. FR: 130bpm. Abdome: Semi-globoso, depressível, sem VCM, indolor. RHA reduzidos. Perfusão periférica lentificada. Tocotrauma em antebraço e mão D e pé D. GASOMETRIA VENOSA: pH 7,33 / pO2 37,5 / pCO2 27,3 / HCO3 16,3 / BE -10,6 / SatO2 83,5% / Hb 13,9 / Na 143 / K 2,5 / Cl 111 / lact 6,1 CD: Expansão SF 20mL/kg Mantenho drogas vasoativas Associo dormonid (1) Mantenho insulina - controle seriado de Dx Aumento dose de fenobarbital e hidantal para 7 Checar estado de hidratação após expansão

24 Diurese(SVD):6,8ml/kg/h (24h) Evacuações:0
2° Dia de Vida Berço aquecido (50%) Temp. esofágica medindo no momento: 33ºC (objetivo: 33,5ºC - 34,5ºC) VM(BENNET) A/C: O: 25% P: 16x4 (dP:11) FR:25 TI:0,35 MAP:6 Acesso venoso umbilical. VSCE PA invasiva em artéria braquial D.(31/08/13) Medicações: HV com TIG: 3,2 AA:2 Adrenalina: no momento com dose de 1,2mcg/kg/min. Dobutamina : 15mcg/kg/min. FTN: 0,5 / MDZ: 1 FNB: 7,2mg/kg/dia FNT:7,2mg/kg/dia ( fenitoína) Omeprazol Controles: Temp. esofágica: 34,1/ 34,2/33,6ºC PAM (invasiva) 32/39/42/67/45 Diurese(SVD):6,8ml/kg/h (24h) Evacuações:0 EVOLUÇÃO: Gravíssimo, com tendência à estabilidade hemodinâmica nas últimas 24h. Suspenso Insulina em 31/08 após melhora da Glicemia. Recebeu 3 expansões com SF ontem + plasma . Adrenalina precisou ser aumentada até dose de 1,2 para controle de PAM.

25 Realizado ecotransfontanelar:
Ao exame: PA:69x35x50 / Temp. esofágica: 33ºC DX: ainda aguardo realização. Sedado, edemaciado, perfusão periférica lentificada (+-2")pp em MMII onde os pulsos periféricos são muito finos e há presença de equimose / cianose(tocotraumatismo). MSD - mão D edemaciada com cianose e perfusão mais lentificada em relação à E. (braquial D com PAI). Ao toque sensação térmica de que paciente está aquecido. AR: MV + bilateralmente ACV: RCR, 2T s/ sopros Abdome semigloboso, flácido. Extremidades edemaciadas. Pulsos periféricos muito finos. SN: FA plana e normotensa. Realizado ecotransfontanelar: - IR: 0,61 / Leve edema cerebral. Sem outras alterações. CD: Retirar PA invasiva da artéria braquial D (risco elevado de comprometimento do suprimento arterial do antebraço D). Tentar punção de artéria femoral. Colho Gaso + bioquimica Adrenalina - dose:1 Desligo BA

26 3º dia de vida Controles TC 32,5 - 33,8ºC FR 25 - 62 irpm
Aporte: Jejum / HV TH 90 mL/Kg TIG 3,2 Medicações em uso Adrenalina 1,7 mg/Kg/min / Dobutamina 15 mg/Kg/ min Hidrocortisona 1mg/kg/dose (8/8h) Fentanil 0,5mcg/kg/h / Midazolam 0,1 mg/Kg/h Fenobarbital 7 mg/kg/dia / Fenitoína 7 mg/Kg/dia Omeprazol Dispositivos SOG COT - VM DP 12 PEEP 5 FR 30 FiO2 25 Vt 30 Termômetro Esofágico Acesso central SCE 30/08 / Cateter umbilical 30/08 / PAI ARE 01/09 SVD 30/08 Controles TC 32,5 - 33,8ºC FR irpm Sat % FC bpm PAS mmHg PAD mmHg PAM mmHg Diurese 6 mL/Kg/h BH -56,1 mL Evacuação 0 RG 0 Dx 171 mg/dL

27 Ao exame: FC 102 bpm / PA 57x43 (51) mmHg FR 30 irpm / Sat 98% TAx 32,7 MEG, hidratado, palidez cutânea +2/+4, cianose de extremidades, anictérico, hipotérmico, edema bipalpebral +2/+4 ACV: RCR 2T, BNF +, s/sopro. Pulsos presentes, porém finos e pior em MSD e MID. Ausência de gradiente térmico. AR: MVF +, simétrico, s/RA. Boa expansibilidade torácica. Abd: globoso, normotenso, s/VMG, RHA adequados Ext: TEC 3s, extremidades mal perfundidas, exceto mão esquerda, edema +1/+4 SNC: FA algo abaulada. Pupilas midriáticas. RAMSAY 6 Exames: Gasometria arterial - pH 7,17 pCO2 48,4 pO2 70,7 HCO3 16,2 BE -9,6 Sat O2 95 Lac 2,2 Hb 9,3 Na 155 K 4,1 Cai 0,5 Gasometria venosa - pH 7,15 pCO2 63,1 pO2 35,1 HCO3 17,4 BE -6,3 SatO2 72,7 Lac 2,4 Hb 13,1 Na 146 K 4,8 Cai 0,83

28 Evolução RN segue gravíssimo, estável hemodinamicamente em uso de drogas vasoativas em doses elevadas. Oximetria, saturação venosa dentro do esperado e lactato aumentado, porém menor do que anteriormente. Ausência de distúrbios eletrolíticos. Sem sinais clínicos de infecção. Em VM com parâmetros baixos, mantendo bom padrão respiratório. BH negativo e diurese adequada. RAMSAY de 6 (não responde à manipulação). Em dieta zero, sem resíduo gástrico. Conduta: Jejum. Prescrevo NPT para hoje e amanhã. Mantenho drogas vasoativas. Avaliar possibilidade de redução ao longo do dia. Reduzo midazolam para 0,08 e reduzir para 0,05 se permanecer muito sedado no período da tarde. Mantenho fentanil, fenobarbital e fenitoína. Mantenho hidrocortisona por ora. Controlar glicemia capilar tarde e noite. Solicito Rx de tórax e colhido exames de controle: hemograma, bioquímica e eletrólitos. Vigiar diurese.

29 Hipóteses Diagnósticas? Condutas? Comentários...

30 Diagnósticos Gemelaridade: Diamniótico e Dicoriônico
Asfixia perinatal grave Convulsão precoce

31 Gemelaridade Conceitos:
Monozigóticos ou Dizigóticos – gêmeos idênticos ou gêmeos fraternos; Monocoriônico ou Dicoriônico - conforme tipo de placenta; Monoamniótico ou Diamniótico– não há separação entre as câmaras amnióticas ou bebês em bolsas separadas;

32 Mortalidade perinatal
A mortalidade perinatal em gêmeos é 4 vezes maior; A mortalidade perinatal em gêmeos monocoriônicos é aproximadamente 2 a 3 vezes maior que em dicoriônicos; Embora correspondam a apenas 1,5% de todos os gêmeos, os monozigóticos e monocoriônicos têm uma mortalidade perinatal de 30 – 50%; - Este risco pode ser explicado por problemas envolvendo o cordão, incluindo: estrangulamento, nó de cordão e entrelaçamento ao redor do outro gêmeo.

33 Prematuridade, baixo peso e desenvolvimento intrauterino
40 – 50% dos partos gemelares ocorrem antes de 37 semanas (média de 36,6 semanas). A alta incidência de prematuridade é largamente responsável pelo grande nº de morte entre gêmeos. A incidência de baixo peso entre gêmeos é da ordem de 50 – 60%, 5 a 7 vezes maior que a incidência de baixo peso em gestações únicas Anomalias congênitas são mais frequentes em gêmeos do que em fetos únicos, com alta incidência em gêmeos monozigóticos.

34 Síndrome de Transfusão Fetal
Ocorrem em monocoriônicos em consequência de anastomoses placentárias artério-venosas, que podem permitir o estabelecimento de um fluxo sanguíneo preferencial de um gêmeo para outro. O feto receptor passa a ser hipervolêmico e a produzir um excesso de fluido amniótico, enquanto o doador se torna hipovolêmico e com pouca quantidade de fluido amniótico. A anastomose vascular encontrada em provavelmente todas as placentas monocoriônicas, é responsável pelas altas taxas de morbidade e mortalidade associadas a gêmeos monocoriônicos.

35 Síndrome de Transfusão Fetal
Achados de necropsia de pares de gêmeos com transfusão feto-fetal Achado Doador Receptor Peso do coração (hipovolemia) (hipervolemia) Camada muscular média das arteríolas pulmonares (HPP antenatal) RINS  Alargamento glomerular e aumento do nº de glomérulos maduros.

36 Doença da membrana hialina
Gêmeos abaixo de 35 semanas têm duas vezes mais chance de desenvolver doença da membrana hialina (DMH); A incidência de DMH foi 2 vezes maior em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos, mas não houve diferença significativa entre gêmeos monocoriônicos e dicoriônicos. Provavelmente essa maior incidência se deva a um maior grau de prematuridade entre gêmeos monozigóticos.

37 Doença por Streptococcus do Grupo B:
As taxas de colonização foram similares tanto em mães quanto em RN, no entanto, a taxa de sepse precoce pelo Estreptococo do Grupo B em menores de 2.500g foi cerca de 5 vezes maior em gêmeos do que em RN de gestação única. Enterocolite necrosante (ECN): A incidência de ECN foi 3 vezes maior em gestação dupla ou tripla.

38 Asfixia Perinatal Conceito:
Injúria sofrida pelo feto ou RN devido à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se à acidose láctica e, na presença de hipoventilação, à hipercapnia; Definição não é simples e é divergente na literatura; O escore de Apgar é insuficiente, como critério único, para o diagnóstico; Critérios da Academia Americana de Pediatria: Reserva o termo asfixia para pacientes com os seguintes fatores associados: 1 - Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical; 2 - Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos; 3 - Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia); 4 - Disfunção orgânica multissistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

39 Asfixia Perinatal INCIDÊNCIA
1-1,5% - correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer. Acontece em 9% dos RN <36 semanas e em 0,5% dos > 36 semanas. É maior em RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas. Independendo da idade gestacional, o RCIU e a apresentação pélvica aumentam a incidência de asfixia. Os RN pós-termo também são de alto risco.

40 Asfixia Perinatal ETIOLOGIA
Pode ocorrer antes, durante ou após o parto; 90% dos casos ocorrem no período ante ou intraparto como consequência de uma insuficiência placentária. No pós-parto, são secundários a doenças pulmonares, cardiovasculares ou neurológicas (conforme tabela):

41 Condições que podem levar a asfixia perinatal
Causas Maternas Causas Intraparto Causas Fetais Causas neonatais Primiparidade idosa (mais de 35 anos) Drogas que causam depressão respiratória (anestesia, narcóticos, Sulf. de Mg) Malformações Congênitas Imaturidade pulmonar e outros distúrbios respiratórios Primiparidade adolescente (menor de 16 anos) Apresentação pélvica ou outras anormais Gemelaridade Tumores intratorácicos Diabetes Trabalho de parto prolongado RCIU Anemia Hipertensão Prolapso de cordão Prematuridade Hemorragia Toxemia DCP Pósmaturidade Distúrbios metabólicos Doenças crônicas Hipotensão materna Hidropsia fetal Anemia (Hb10gr/dl) Descolamento prematuro de placenta Freqüência e ritmo anormais Isoimunização Ruptura de cordão RN/GIG Infecção atual ou antenatal Circular e nó de cordão Poli-hidrâmnio Ruptura prematura ou prolongada de membranas Cabeça derradeira Líquido amniótico meconial Placenta prévia Hemorragia anteparto História prévia de RN com anomalia congênita ou doença neonatal grave História de morte neonatal anterior Álcool/droga

42 Asfixia Perinatal FISIOPATOLOGIA
No TP normal, contrações uterinas levam à diminuição do fluxo placentário em um ambiente de aumento do consumo de oxigênio fetal e materno; A desidratação e a alcalose respiratória por hiperventilação, inerente ao TP, acentuam a diminuição do fluxo sanguíneo placentário; A convergência destes fatores (fisiológicos), leva à queda da saturação fetal de oxigênio, estresse suportado bem pelo feto saudável; Desacelerações tardias começam a acontecer quando a PaO2 e a saturação fetal caem abaixo de 20mmHg e 31%, respetivamente. Em fetos de macacos, a bradicardia devida a este grau de asfixia pode-se manter por varias horas sem produzir encefalopatia; Contudo, alterações ocorrentes neste período crítico, podem levar à asfixia fundamentalmente via quatro mecanismos: 1) Alterações da oxigenação materna 2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal. 3) Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível tecidual fetal. 4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio

43 Asfixia Perinatal FISIOPATOLOGIA
As alterações ocorrentes neste período crítico podem levar à asfixia fundamentalmente via 4 mecanismos: 1) Alterações da oxigenação materna; 2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal; 3) Alterações na troca gasosa em nível placentário ou tecidual fetal; 4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio.

44 Asfixia Perinatal Hipoxemia e Isquemia
Feto e o RN reagem da seguinte forma: 1°- Produzindo uma centralização do fluxo sanguíneo, priorizando cérebro, coração e suprarrenais; 2°- Na persistência do insulto, cessam os movimentos respiratórios, a FC se reduz e a PA se eleva para manter a perfusão cerebral (apnéia primária). Oxigênio suplementar e estímulo tátil neste período levam ao reinício da respiração espontânea na maioria dos pacientes; 3°- Persistindo a asfixia, o feto ou RN desenvolvem movimentos respiratórios profundos, semelhantes a suspiros (gasping), a FC continua a diminuir, a PA cai e o paciente se torna quase flácido. Os movimentos respiratórios tornam-se cada vez mais superficiais, até o último suspiro, quando o RN entra no período de apnéia secundária, no qual a FC, a PA e a PaO2 continuam a cair cada vez mais. O RN já não responde à estimulação tátil e não reinicia a respiração espontaneamente. Quanto mais tempo permanece nesta fase, maior o risco de lesão cerebral. Este período culmina com o óbito, a menos que a reanimação efetiva seja iniciada imediatamente.

45 Asfixia Perinatal Embora as sequelas frequentemente neurológicas, na asfixia perinatal o acometimento é multiorgânico, e o óbito muitas vezes decorrem de causas extra-neurológicas como IRA ou Hipertensão pulmonar persistente. Perlman e cl – Sequelas orgânicas em RN asfixiados mostrando: 34% sem evidência de lesão orgânica; 23% tinham a injúria limitada a um único órgão; 34% apresentavam dois órgãos atingidos; 9% evidenciava acometimento de três órgãos. O alvo mais afetado foi o rim (50%), seguido pelo SNC (28%), aparelho cardiovascular (25%) e pulmões (23%).

46 ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA PERINATAL
Encefalopatia hipóxico-isquêmica A hipóxia cerebral gera prejuízo ao metabolismo oxidativo, levando à glicólise anaeróbica = ácido láctico e queda local do pH. Pequena produção anaeróbia de ATP e a depleção deste "paralisa" as bombas de íons, levando ao acúmulo intracelular de Na+, Cl-, H2O e Ca++ ( = morte celular) e a um incremento de K e aminoácidos neurotransmissores excitatórios (glutamato, aspartato) no extracelular. Se acontecer a reperfusão de uma área previamente isquemiada, a formação de radicais livres contribuirá também à lesão das membranas neuroniais e da barreira hemato-encefálica.

47 ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA PERINATAL
Evolução cronológica sugerida por Volpe: Primeiras 12 horas: os sinais neurológicos são de um comprometimento difuso do sistema nervoso. Entre 12 e 24 horas de vida melhora aparente do estado comatoso e a há a impressão de estar mais alerta – cuidado com prognóstico Convulsões mais frequentes – mal epiléptico Entre 24 e 72 horas de vida: nos quadros mais severos, um aprofundamento do coma e sinais de comprometimento do tronco cerebral Anormalidades da reatividade pupilar, da motricidade ocular extrínseca, da respiração (apnéias) e da pressão arterial Hipertensão intracraniana Óbito é frequente Após as 72 horas: regressão do quadro neurológico

48 ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA PERINATAL
Aparelho cardiovascular: Isquemia miocárdica transitória / Insuficiência cardíaca predominantemente direita e insuficiência tricúspide (sopro de regurgitação) / Choque cardiogênico - isquemia miocárdica global ou de necrose e ruptura dos músculos papilares. Aparelho respiratório: Redução da síntese de surfactante / Hemorragia pulmonar / Hipertensão pulmonar persistente (HPPN). Aparelho urinário: Insuficiência renal por necrose tubular aguda / bexiga neurogênica / Trombose de veia renal. Embora de origem central, considerar a Síndrome de Secreção Inadequado de Hormônio Antidiurético (SIHAD). Gastrintestinais: Enterocolite Necrosante. A isquemia e/ou hipoxemia da região mesentérica gera distensão gástrica, resíduo gástrico bilioso ou sanguinolento, intolerância à alimentação, melena ou enterorragia. Insuficiência Hepática de grau variável.

49 ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA PERINATAL
Hematológicas: CIVD, por lesão do endotélio dos vasos sanguíneos / Diminuição da produção de fatores da coagulação por acometimento hepático e por plaquetopenia decorrente de isquemia da medula óssea. Pele: Hipoperfusão e redistribuição de fluxo levando à palidez intensa, frialdade, enchimento capilar diminuído, cianose. Metabólicas : 1 - Hiperglicemia (descarga adrenérgica) ou hipoglicemia (depleção das reservas de glicogênio durante o processo de asfixia com glicólise anaeróbia); 2 - Hipocalcemia: por aumento da carga de fosfato endógeno secundário à lesão celular hipóxica; 3 - Hipomagnesemia: causa de hipertonia, convulsões e hipocalcemia persistente.

50 Manuseio do paciente Identificação dos fatores de risco, bem como conhecer os métodos obstétricos de detecção do sofrimento fetal. Reanimação na sala de parto seguindo as diretrizes : EVITAR A HIPERTERMIA (incubadora ou berço de calor radiante). Medidas de suporte e posição - Cabeceira elevada (edema cerebral), evitar a manipulação da cabeça (não acessar veias do couro cabeludo). Manter a cabeça na linha média, sem lateralizações forçadas que podem diminuir o retorno venoso unilateralmente. Acesso venoso central que permita medir a PVC se necessário – embora o cateterismo da artéria umbilical aumente o risco de enterocolite necrotizante, é extremamente útil Dieta zero por 72 horas devido ao risco de enterocolite necrosante.

51 Manuseio do paciente Restrição hídrica inicial?
Podem evoluir com SIHAD. Restrição pode levar a hipotensão e a piora da insuficiência renal. Não existe evidencia de que a restrição hídrica inicial seja benéfica. Monitorização contínua - FC, PVC, PA, temperatura, oxímetro de pulso, diurese de horário, densidade urinária. Peso diário ou duas vezes por dia. Oligúria ou anúria: SVD e prescrever uma ou duas expansões de 20 ml/kg com soro fisiológico. Caso não urine, prescrever furosemida 1mgr/kg dose que pode ser repetida na ausência de diurese. Caso a anúria persista, não demorar em inicia furosemida contínua (6mg/k/dia).

52 Manuseio do paciente Levar registro rigoroso da pressão arterial média (PAM). Manter uma adequada perfusão cerebral: (PIC): PPC = PAM – PIC;   PPC reflete fielmente às mudanças na PAM (perde mecanismo autorregulação) Evitar infusões rápidas

53 Manuseio do paciente Hipotensão persistente: hidrocotisona 1mg/kg/dose 8/8h. VM inicial:  FR: 40 pm; PIM: 20 cm H2O; PEEP:4 cm H2O; Tempo insp: 0,35 seg. FiO2de acordo com o oxímetro. PaO2 e a PaCO2 em valores normais. Corrigir alterações eletrolíticas e da glicemia. Teofilina pode reduzir a disfunção renal em RN asfixiados.  Tratar convulsões, bem como suas causas.

54 Manuseio do paciente Neuroprotetores:
Não existe evidencia de que os anticonvulsivantes, como o fenobarbital, devam ser usados rotineiramente nos pacientes asfixiados.  É mais útil identificar e tratar as causas das convulsões (distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia, hipóxia, hipoperfusão cerebral, etc), e tratar as convulsões se aparecerem. Estudos recentes: hipotermia apresenta melhores resultados. O mais promissor dos neuroprotetores é a HIPOTERMIA

55 Síndrome hipóxico-isquêmica
NEUROPROTEÇÃO Síndrome hipóxico-isquêmica e o uso da HIPOTERMIA Os mecanismos: -Redução no metabolismo energético cerebral; -Supressão da morte celular programada; -Supressão da acumulação de citotoxinas pós-isquêmica (por exemplo,radicais livres de oxigênio e óxido nítrico); -Preservação de antioxidantes endógenos, proteção contra a peroxidação lipídica; -Redução da acidose intracelular.

56 NEUROPROTEÇÃO A hipotermia terapêutica pode ser realizada através de duas formas, como a seguir mostram as figuras: resfriamento seletivo da cabeça (A) ou do corpo inteiro (B) A B

57 Síndrome hipóxico-isquêmica- HIPOTERMIA
Duração da janela terapêutica: limite de tempo em que intervenção terapêutica pode ser eficaz (6 horas); O uso da hipotermia terapêutica dentro das primeiras 6 horas de vida melhora a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor no acompanhamento de 18 meses; A Academia Americana de Pediatria recomenda que RN > 36 semanas de gestação com encefalopatia hipóxico-isquêmica de leve a moderada receba hipotermia terapêutica; Complicações: hipotensão arterial, bradicardia severa, obstrução da cânula traqueal por secreções secas e trombocitopenia.

58 CRISES CONVULSIVAS NO PERÍODO NEONATAL
Ocorre devido a uma descarga elétrica síncrona e excessiva de um grupo de neurônios. Maior ocorrência no período neonatal deve-se a uma maior excitabilidade do cérebro neste período da vida extra-uterina. É uma emergência neurológica que pode refletir lesão no cérebro imaturo. Ocorrem em 2,5/1000 RN vivos. Nos RN abaixo de 1500g a freqüência de convulsões chega a 57,5/1000 nascidos vivos Mortalidade: % e 1/3 dos RN sobreviventes apresentam seqüelas ; - A mortalidade por convulsões nos RN com síndrome hipóxico- isquêmica permanece acima de 50%;

59 Classificação das crises
A - Crises sutis, mínimas ou fragmentadas: - Mais freqüentes; - Difícil identificação (movimentos de deglutição, mastigação, sucção, posturas anormais com movimentos fragmentados do corpo, automatismos orais ou de membros; - Freqüentes no RN pré-termos com encefalopatia hipóxico-isquêmica ou hemorragia intracraniana. B - Crises tônicas: Posturas tônicas simétricas, do tipo decorticação ou descerebração transitórias, podendo ser desencadeadas por estímulos; Não são alteradas pelo toque ou estímulo; Geralmente cursam com anormalidades no EEG; Flexão ou extensão tônica abrupta dos membros com abdução ou adução podem representar crises de espasmos de natureza epiléptica, mais freqüentes em prematuros com distúrbios metabólicos, encefalopatia hipóxico-isquêmica ou hemorragia intracraniana.

60 Classificação das crises
C - Crises Clônicas: - São as mais freqüentes, apresentando-se como sacudidas musculares rítmicas e lentas; - Podem ser multifocais ou focais; - Nos RN pré-termo não necessariamente implicam a existência de patologia focal; - Podem traduzir hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral ou doença metabólica; D - Crises mioclonicas: - São sacudidas musculares rápidas e intensas, erráticas, fragmentadas ou generalizadas, frequentemente bilaterais, podendo se associar a espasmos tônicos; - Frequentemente persistem durante a infância como espasmos infantis; - Ocorre em crianças afetadas gravemente com malformações cerebrais, defeitos enzimáticos congênitos, encefalopatias hipóxico-isquêmicas graves, mas podem ser criptogênicas.

61 Métodos complementares de diagnóstico
1- Observação prolongada do RN; 2 - Monitorização poligráfica em UTINs; 3 - EEG digital; 4 - Vídeo-EEG; **Achados no EEG sofrem mudanças de acordo com a idade do RN.

62 Etiologias Encefalopatia hipóxico–isquêmica;
Hemorragia intracraniana (periventricular, intraventricular e parenquimatosa subaracnóidea, subdural); Infecções congênitas (toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, sífilis, herpes); Encefalopatia hiperbilirrubinica; Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organoacidopatias, peroxissomopatias, mitocondriopatias);

63 Etiologias Malformações do SNC (cromossomopatias, disgenesias do SNC);
Anestésicos utilizados no parto; Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia ou hipernatremia); Síndromes epilépticas benignas (convulsões neonatais benignas familiares, convulsões neonatais benignas); Encefalopatias epilépticas (Síndrome de Ohtahara, Encefalopatia mioclônica precoce);

64 Como posso confirmar minha hipótese etiológica?
Determinar a suspeita etiológica é fundamental para o tratamento! Podem contribuir os exames complementares: Glicemia e Eletrólitos; Hemograma completo com índice leucocitário; Gasometria com anion gap e LCR; Sorologias para infecções perinatais crônicas; USG cerebral / Tomografia computadorizada / Ressonância magnética; Doppler transcraniano; Colher armazenar adequadamente o soro e a urina para triagem de erros inatos do metabolismo;

65 Quais são as possibilidades terapêuticas?
Inicialmente é fundamental: 1 - Assegurar ventilação e perfusão adequadas; 2 - Se glicemia baixa, “push” de glicose de 200 mg/kg (2 ml de SG 10%); Manutenção: TIG de 6-8 mg/kg/min. Manter a glicemia em torno de 70 a 120; 3 - O tratamento da causa de base depende das possibilidades diagnósticas etiológica: Tratar a causa base é o suficiente em algumas ocasiões, não sendo necessário a utilização de drogas antiepilétpticas (DAEs) ou uso por curto período.

66 Quais são as possibilidades terapêuticas?
Caso a etiologia não seja rapidamente descoberta deveremos utilizar as DAEs. 1ª droga: Fenobarbital – ataque de 20 mg/kg EV, até a dose de 40 mg/kg. A manutenção pode ser iniciada de 12 a 24 horas após com doses de 3 a 5 mg/kg/dia, e em casos excepcionais 7 mg/kg/dia, devido metabolização errática; 2ª droga: Difenilhidantoina – utilizada após 30 minutos da 1ª, caso a crise não tenha cessado. A dose de ataque é de 20 mg/kg EV; 3ª droga: Midazolam - em infusão contínua vem sendo utilizado como terceira droga, pois é rapidamente eliminada após sua suspensão (até 2horas). - Recomenda-se muita cautela ao usar midazolam em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos, devido ao seu efeito na diminuição da resistência vascular periférica. - NOTA: antagonista do midazolam: Flumazenil

67 Quais são as possibilidades terapêuticas?
4ª droga: Tionembutal – usada no status epilepticus neonatal. A dose de ataque é de 1 a 5 mg/kg EV, e manutenção de 0,5 a 5 mg/kg/hora. O paciente deve estar em UTI e com monitorização cardiorrespiratória, em ventilação mecânica. Durante a administração das drogas acima a piridoxina deve ser administrada na dose de 50 a 100mg EV, concomitantemente com a monitorização do EEG; em RN dependentes observa-se rápida normalização do EEG e controle de crise. Outras drogas: Diazepam: Pouco utilizada e alto risco de depressão respiratória; Lorazepam: Não é recomendada para uso contínuo e ainda não disponível comercialmente no Brasil.

68 Como e quando retirar as drogas antiepilépticas?
Quando houver controle das crises e do ou dos fatores etiológicos; Quando o exame neurológico e EEG normais; EEG anormal = manter a medicação com acompanhamento mensal e EEG periódico. Retirar a medicação apenas na normalização do EEG. OBS: 30% dos RN com síndrome hipóxico-isquêmica desenvolvem epilepsia

69 Quanto ao risco de epilepsia tardia
Ocorrerá em 3,5 a 56% dos pacientes, podendo chegar a 80% se a causa da convulsão for uma malformação cerebral; A presença de coma no período neonatal e a duração da atividade de base no EEG são fatores preditivos de epilepsia tardia em 68% dos casos. O escore de Apgar e idade gestacional não demonstraram estar correlacionado diretamente com risco aumentado de epilepsia tardia.

70 Quanto ao risco de epilepsia tardia
Ocorrerá em 3,5 a 56% dos pacientes, podendo chegar a 80% se a causa da convulsão for uma malformação cerebral; A presença de coma no período neonatal e a duração da atividade de base no EEG são fatores preditivos de epilepsia tardia em 68% dos casos. O escore de Apgar e idade gestacional não demonstraram estar correlacionado diretamente com risco aumentado de epilepsia tardia.

71 Referências 1-Castro PM, Margotto, PR. Gestação gemelar. In. Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2013, pg.50-54 2-Margotto PR, Veiga SH, Castro JG. Convulsões no recém-nascido. In. Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2013, pg 3-Zaconeta CAM, Gonçalves FC, Margotto PR. Asfixia perinatal. In. Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2013, pg