DEPRESSÃO Diagnóstico e tratamento psiquiátrico

Apresentação em tema: "DEPRESSÃO Diagnóstico e tratamento psiquiátrico"— Transcrição da apresentação:

1 DEPRESSÃO Diagnóstico e tratamento psiquiátrico
Marco Antonio Alves Brasil Prof. Adjunto da UFRJ Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFF Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria

2 Diagnóstico Psiquiátrico
Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro ramo da medicina, é difícil delimitar o que é mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade entre os critérios usados em psiquiatria referentes às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade semelhante na determinação do que é necessário para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que mais venha a ser denominado. Sir A. Lewis

3 A medicalização “As tensões, as dificuldades e a violência da vida social tornam-se “estresses”, “traumatismos”, levando a “ansiedades” e “depressões”. O profissional de saúde mental passa a ser considerado nesse sistema como o único capaz de trazer o alívio esperado” (Jeammet, 1998)

4 Diagnóstico psiquiátrico
Seu propósito é identificar grupos de pacientes que compartilham características clínicas similares, de maneira que um tratamento apropriado possa ser planejado e um provável prognóstico seja previsto.

5 ClassificaçãoDiagnóstica
Não há nenhum sinal ou sintoma em psiquiatria que seja patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno psiquiátrico.

6 Editorial E. Osuch and P. Williamson Invited Guest Editors Acta Psychiatrica Scandinavica 114: (2006) “It is worth remembering that we do not obtain brain imaging (or other tests) on a patient to detect psychiatic illness as no technology is capable of doing this, to date.”

7

8

9 Neuroses Psicoses

10 Psicoses Neuroses Transtornos de personalidade

11 Transtornos de personalidade
Transtorno de personalidade Adolescência /início de vida adulta Transtorno mental Personalidade normal

12 Transtorno de personalidade
O termo “personalidade” refere-se às características permanentes de um indivíduo demonstradas nas formas como ele se comporta em variadas circunstâncias. A personalidade pode ser definica como sendo feita de peculiaridades mais circunscritas, conhecidas como características , tais como sociabilidade, agressividade, e impulsividade.

13 Transtorno de personalidade
Quando decrevemos uma personalidade anormal, é melhor listar as principais características, ao invés de tentar dar um rótulo diagnóstico.

14

15 Sim Exclui

16 Transtorno de Ajustamento
Patológico Normal Reação normal às mudanças estressantes:por ex. aparecimento de uma doença grave breve período de ansiedade e depressão; pode haver pequeno período de negação, logo seguido da resolução do problema. Situação de stress: resposta maior do que a esperada para determinado evento; comprometimento funcional e/ou social; duração da reação por um período limitado, não sendo grave o suficiente para ser diagnosticado como outro transtorno psiquiátrico. Edição: Inserir texto conforme locução. Locução: O transtorno de ajustamento, por sua vez, é quando a resposta a uma situação de stress é considerada anormal. A resposta é considerada anormal quando: for maior do que a esperada por aquele determinado evento; for acompanhada de comprometimento funcional e/ou social; que a reação tenha uma duração por um período limitado, e que não seja grave o suficiente para ser diagnosticada como outro transtorno psiquiátrico.

17 DSM IV - Episódio Depressivo Maior
Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior humor deprimido diminuição do prazer e do interesse alterações do apetite alterações do sono agitação ou retardo motor fadiga sentimento de inutilidade e culpa dificuldade de concentração ideação suicida Edição: destacar o texto em negrito conforme locução. Locução: No critério para episódio depressivo maior do DSM-IV, exige-se que cinco ou mais de nove sintomas listados tenham estado presentes por pelo menos o mesmo período de duas semanas e representem um comprometimento da capacidade funcional anterior, sendo que pelo menos um dos sintomas presentes, seja: humor deprimido ou perda do interesse ou prazer.

18 DSM IV - Episódio Depressivo Maior
Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior humor deprimido* diminuição do prazer e do interesse alterações do apetite * alterações do sono * agitação ou retardo motor * fadiga * sentimento de inutilidade e culpa dificuldade de concentração * ideação suicida * sintomas que também ocorrem em doenças clínicas Edição: destacar itens conforme locução. Locução: Destes sintomas listados pelo DSM-IV, seis podem estar presentes nos pacientes com doença clínica como expressão da própria doença. O humor deprimido, as alterações do apetite, as alterações do sono, agitação ou retardo motor, a fadiga e a dificuldade de concentração.

19 (visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro)
Sintomas Cognitivos da Depressão Anedonia Tríade de Beck Desesperança Culpa Ideação suicida Edição: Inserir itens conforme locução. Locução: Nos pacientes clínicos é importante ficar atento aos sintomas cognitivos da depressão, que nos ajudam a diferenciá-los dos sintomas específicos das doenças clínicas. São eles: a Anedonia, a Tríade de Beck - visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro - a desesperança, a culpa e a ideação suicida. Estes sintomas nos ajudam na identificação da depressão em pacientes com queixas somáticas. (visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro)

20 Transtornos Depressivos em Pacientes com Doença Clínica
Obstáculos para seu reconhecimento: Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica; Negação da experiência da depressão; Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças; A idéia de que: “seria normal ter depressão”; Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão; Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais; Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão. Robert Peveler Edição: Inserir texto conforme locução. Locução: No diagnóstico dos transtornos depressivos em pacientes com doença clínica, alguns obstáculos estão presentes para seu reconhecimento. Entre eles: atribuir os sintomas depressivos à doença clínica; a negação da experiência da depressão; a semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças, como já enfatizamos, bem como a idéia de que seria normal ter depressão. As atitudes negativas em relação a diagnóstico de depressão; a impropriedade do ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais e a dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão. Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20):

21 Sintomas Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine London, BMJ Books, 2003. Sintomas físicos que podem ser depressão Náusea, vômito e constipação Dor no peito Dor de cabeça Insônia Perda de memória Mal-estar Fadiga e cansaço Dores articulares e nas costas Perda de peso Distúrbios menstruais No contexto da doença clínica, o médico tem de diferenciar sintomas de depressão maior e transtornos de ajustamento (reação patológica à doença), daqueles que são manifestações diretas da própria doença clínica. Locução: A avaliação da depressão é difícil, devido à fronteira imprecisa e às vezes arbitrária entre as formas clínicas, sub-clínicas, e as não patológicas. Esta dificuldade atinge o seu ápice, quando se trata de um paciente com doença clínica. Rodin; Craven; Littlefield (1991)

22 Sintomas Considerados Não Específicos para Depressão na Presença da Doença Clínica
Câncer Fadiga Anorexia Perda de peso Diabetes (com descontrole metabólico) Perda de energia Dificuldade de concentração Doença renal em estágio final Insônia Perda de interesse sexual Artrite reumatóide Esclerose múltipla Doença de Parkinson Retardo psicomotor Edição: Montar a tabela conforme a locução. Locução: Da mesma forma, a fadiga costuma fazer parte do quadro sintomático de doenças como o diabetes não controlado, a doença renal em estágio final, a artrite reumatóide e a esclerose múltipla. A insônia pode estar presente nos quadros renais graves e na artrite reumatoide. A dificuldade de concentração no diabetes e o retardo psicomotor na doença de Parkinson.

23 Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos
Doenças Endócrinas Pulmonar obstrutiva crônica Doença renal em estágio terminal Câncer - cabeça de pâncreas AIDS Doença de Cushing; Doença de Addison; Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo; Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia; Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo; Edição: Inserir itens conforme locução. Locução: Várias doenças clínicas têm sido associadas à depressão, entre estas estão as doenças endócrinas, como: a doença de Cushing, a doença de Addison, o hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, acromegalia, hipopituitarismo, hiperprolactinemia,. a doença pulmonar obstrutiva crônica, a doença renal em estágio final, o câncer (sobretudo o câncer de cabeça de pâncreas) e a AIDS.

24 Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos
Doenças Virais Doenças Auto-imunes Doenças Neurológicas Mononucleose; Hepatite; Herpes zoster Artrite reumatóide; Lupus eritematoso sistêmico; Polimialgia Reumática Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Coréia de Huntington; Sífilis terciária; Epilepsia e Demência. Edição: Inserir e destacar itens conforme locução. Retirar da locução e script itens em negrito e sublinhado. Locução: As doenças virais, como: a mononucleose, a hepatite, a herpes zoster. Doenças auto-imunes, como: artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, polimialgia reumática; as doenças neurológicas, como: a doença de Parkinson, esclerose múltipla, tumor cerebral, coréia de Huntington, sífilis terciária, epilepsia e demência.

25 Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos
Doenças Endócrinas Pulmonar obstrutiva crônica Doença renal em estágio terminal Câncer - cabeça de pâncreas AIDS Doenças Virais Doenças Auto-imune Doenças Neurológica Dor crônica Doenças Clínicas Independente da etiologia, podem desenvolver um quadro depressivo. Locução: A dor crônica e doenças clínicas crônicas incapacitantes, independente da causa etiológica, acredita-se que possam desencadear um quadro depressivo.

26 Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos
Reserpina Efedrina Decarbazina Clonidina Pseudoefedrina Anfotericina B Propranolol Fenilpropanolamina Interferon Alfa-metildopa Aminofilina Halotano Esteróides Digoxina Isoflurano Indometacina Agentes hormonais (levonorgestrel, DMPA, tamoxifeno, leuprolide) Barbitúricos Bacloflem Cimetidina e Ranitidina Isoniazida L-dopa Diuréticos Vincristina Dissulfiram Sinvastatina Vinblastina Neurolépticos Cinarizina Asparaginase Benzodiazepínicos Flunarizina Hexametilamina Medicamentos Oncológicos Mais de 100 medicamentos têm mostrado uma relação mais clara de causalidade. Edição: Montar tabela conforme a locução. Destacar com highlight conforme a locução. Locução: Além da possibilidade de algumas doenças clínicas desencadearem um episódio depressivo, o mesmo tem sido atribuído a alguns medicamentos. O aparecimento da depressão, como efeito colateral, tem sido atribuído a mais de 100 medicamentos. Entre os mais freqüentemente citados estão: a reserpina, a clonidina, o propranolol, a alfa-metildopa, os esteróides, a indometacina, a cimetidina, a cinarizina, a flunarizina, a efedrina, a pseudoefedrina, os medicamentos oncológicos, entre outros. Destes, apenas a reserpina, os corticosteróides, o interferon, a retirada de psicoestimulantes têm mostrado uma relação mais clara de causalidade. Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B. Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p

27 TRATAMENTO Sir Robert Hutchison
«From inability to let well alone; from too much zeal for the new and contempt for what is old; from putting knowledge before wisdom, science before art, and cleverness before common sense, from treating patients as cases, and from making the cure of the disease more grievous than the endurance of the same, Good Lord, deliver us.» Sir Robert Hutchison British Medical Journal, 1953; 1: 671.

28 Fundamentos da boa prática clínica:
Boa relação médico-paciente Diagnóstico correto Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos

29 Conceitos essenciais:
Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à prescrição de medicamentos O uso de MEDICAMENTO é PARTE do tratamento Outros ingredientes: Relação médico-paciente baseada em confiança Psico-educação Psicoterapia – individual, grupo e família Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas (esporte, dança etc) Edição: conforme a locução Locução: Antes de mais nada, alguns conceitos básicos da farmacoterapia dos transtornos depressivos. O tratamento farmacológico, não se restringe à prescrição de medicamentos. O uso de um medicamento é parte do tratamento dos transtornos de humor. A outra parte, fundamental para boa adesão e o sucesso da intervenção, é a relação medico paciente baseada em confiança. A psicoeducação e a psicoterapia são outros componentes do tratamento. E, por psicoeducação entenda-se: informações a respeito da doença, sua evolução e complicações, também do tratamento, seus objetivos, fases e duração, que são fornecidas ao paciente e deve ser feita pelo médico sempre que possível. Se escolher um antidepressivo e utilizá-lo corretamente para obter o efeito terapêutico máximo já é trabalhoso, o que dizer de usar mais de um, sem que isso seja necessário. É trabalho dobrado e dor de cabeça na certa.

30 "O amor que move o sol, como as estrelas
"O amor que move o sol, como as estrelas." O verso de Dante é uma verdade resplandescente, e curvo-me ante a sua magnitude. Ouso insinuar, sem pretensão a contribuir para que se desvende o mistério amoroso: Amar se aprende amando Sem omitir o real cotidiano, também matéria de poesia Carlos Drummond de Andrade

31 ...tratar se aprende tratando
Assim como amar se aprende amando ... ...tratar se aprende tratando

32 Não se aprende, Senhor, na fantasia, Sonhando, imaginando ou estudando, Senão vendo, tratando e pelejando. Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas” Canto Décimo estrofe 153

33 Nós, médicos — inclusive todos os senhores — , portanto, praticamos constantemente a psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem tenhamos essa intenção; só que constitui uma desvantagem deixar tão completamente entregue aos enfermos o fator psíquico da influência que os senhores exercem sobre eles. Dessa maneira, ele se torna incontrolável, impossível de dosar ou de intensificar. Assim, não será um esforço legítimo o do médico dominar esse fator, servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a psicoterapia científica lhes propõe. Obras Psicológicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA (1905) [1904]

34 JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:
"Não há base científica para determinar que tipo de terapeuta alguém irá se tornar e nem o tipo que se consideraria ideal. Certamente um psicoterapeuta deve ter um treinamento em medicina somática e em psicopatologia, ambos com embasamento científico. Se ele não tiver tal treinamento, ele será apenas um charlatão; como também, com apenas este treinamento, ele não será um psicoterapeuta.

35 JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:
"A ciência é apenas parte de seu equipamento necessário, muito mais tem que ser acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais, tem parte a amplidão de seu próprio horizonte, assim como a habilidade de se afastar de qualquer julgamento de valor, ser receptivo e totalmente livre de preconceitos ( uma habilidade só encontrada naqueles que possuem valores bem definidos e personalidade madura). .

36 JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:
Finalmente, há necessidade de ser fundamentalmente caloroso e ter uma natural sensibilidade. Fica claro que um bom terapeuta pode ser apenas um raro fenômeno e mesmo assim ele só é usualmente bom para um certo tipo de pessoas às quais ele se adapta bem. Um psicoterapeuta para todas pessoas é uma impossibilidade. Contudo, a força da circunstância faz com que, na sua tarefa, o psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que procura a sua ajuda. Este fato deve ajudá-lo a manter suas aspirações em níveis modestos".

37 Tipos de Tratamento + Como tratar? Depressão Maior
Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu tratamento é fundamental o tratamento desses fatores causais Depressão Maior Transtorno de Ajustamento + Depressão leve Farmacológico ou ECT Intervenção psicoterápica

38 PSICOTERAPIA MODALIDADES PRINCIPAIS
COGNITIVA-COMPORTAMENTAL INTERPESSOAL PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005 W. E. PIPER . Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49:

39 Psicoterapia Estudos clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia cognitiva-comportamental e interpessoal. Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January

40 Medicamento mais psicoterapia
Um dos maiores estudos-controle randomizados sobre depressão mostrou vantagens significativas do tratamento combinado sobre a monoterapia. 681 pacientes com depressão crônica, foi comparado tratamento conjunto de nefadozona mais TCC e os dois tratamentos isolados Tratamento combinado 85% de resposta Com nefazodona 55% Com TCC 52%

41 Medicamento mais psicoterapia
Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de 6 protocolos padronizados mostrou que pacientes com depressão grave respondem em melhor e em menos tempo ao tratamento combinado do que a monoterapia (antidepressivo ou terapia interpessoal). No entanto, para aqueles com depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado Thase et al, 1997

42 Qual antidepressivo utilizar?
É preferível utilizar um medicamento "velho" do que um novo com o qual ainda não se esteja bem familiarizado. A experiência clínica que vai sendo obtida com o uso de um medicamento, de seus efeitos colaterais, interações e índice de melhora obtido com pacientes, é muito mais importante do que prescrever o último lançamento. Quando há história de boa resposta à determinado antidepressivo, ele automaticamente se torna o de primeira escolha. Daí a importância de anamnese bem feita, incluindo resposta a tratamentos anteriores.

43 Antidepressivos Escitalopram Nortriptilina Imipramina Sertralina
Mianserina Venlafaxina Bupropiona Trazodona Fluoxetina Escitalopram Maprotilina Amineptina Citalopram Reboxetina Milnaciprano Paroxetina Edição: as palavras (nomes dos antidepressivos) vão aparecendo aleatoriamente enquanto o autor fala. Locução: Existem atualmente, no mercado nacional, vinte e quatro antidepressivos disponíveis, aqui relacionados sem qualquer tentativa de organização. À primeira vista pode parecer complicado. – Será que eu vou ter que decorar, tudo isso, um a um? – Não. Depois de agrupados, de acordo com algumas características comuns, o panorama muda. Hypericum Tranilcipromina Fluvoxamina Tianeptina Amitriptilina Selegilina Nefazodona Clomipramina Mirtazapina

44 Antidepressivos Escitalopram Nortriptilina Imipramina Sertralina Mianserina Venlafaxina Apesar do grande número de antidepressivos, não há uma diferença significativa de eficácia entre eles. Bupropiona Trazodona Fluoxetina Escitalopram Maprotilina Amineptina Citalopram Reboxetina Milnaciprano Paroxetina Edição: as palavras (nomes dos antidepressivos) vão aparecendo aleatoriamente enquanto o autor fala. Locução: Existem atualmente, no mercado nacional, vinte e quatro antidepressivos disponíveis, aqui relacionados sem qualquer tentativa de organização. À primeira vista pode parecer complicado. – Será que eu vou ter que decorar, tudo isso, um a um? – Não. Depois de agrupados, de acordo com algumas características comuns, o panorama muda. Hypericum Tranilcipromina Fluvoxamina Tianeptina Amitriptilina Selegilina Nefazodona Clomipramina Mirtazapina

45 Antidepressivos (por grupos)
Tricíclicos Outros antidepressivos ISRS 6 Imipramina Amitriptilina Clomipramina Nortriptilina Maprotilina Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Amineptina Bupropiona Hypericum Mianserina Mirtazapina Reboxetina Tianeptina IRSN Venlafaxina Milnaciprano Duloxetina Edição por grupos. Dar destaque conforme a locução: 1- Tricíclicos (em azul); 2- IMAOs (em rosa); 3- ISRS (em verde), 4- IRSN (em vermelho), 5- antagonistas de receptores Serotonina 2 e 6- outros antidepressivos. Os números não devem aparecer, foram utilizados apenas como orientação da seqüência de destaque. Locução: Fazendo desse modo, nós temos: os antidepressivos Tricíclicos assim denominados pela sua estrutura química, mas que também tem em comum o mecanismo de ação, eles aumentam a neuro-transmissão serotoninérgica e Norodrenérgica sem interferir com Dopamina , e o perfil de efeitos colaterais. Os inibidores da monoamino Oxidase que, como próprio nome diz, inibem a enzima monoamino Oxidase, responsável pela inativação dos neuro-transmissores após sua interação com os receptores. Estes dois grupos são hoje considerados clássicos, mas seu uso diminuiu consideravelmente com o advento dos novos antidepressivos, melhor tolerados e com eficácia comparável. Dentre esses novos compostos temos: os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, os inibidores de recaptação de Serotonina e Noradrenalina, os antagonistas de receptores Serotonina 2, e os outros antidepressivos com mecanismos de ação primários exclusivos. Inibidores de 5HT2 Nefazodona Trazodona IMAOs Selegilina Tranilcipromina

46 Psicofarmacoterapia Os antidepressivos – atuam de forma semelhante
Eficácia x efetividade Aumentar, potencializar, associar, trocar Quando usar ECT Outros recursos – não estão autorizados

47 Escolha do antidepressivo
Custo Administração/Posologia Facilidade para se determinar dose ótima Necessidade de titulação Número de tomadas diárias Necessidade de monitorização Confiança Número de pacientes expostos Qualidade dos dados de literatura Variedade de pacientes tratados Edição: conforme a locução Quando o custo é algo que pode interferir no tratamento, na sua viabilidade, e não nos esqueçamos que é tratamento prolongado, seis a oito meses no mínimo, os antidepressivos tricíclicos são a melhor alternativa. Eles são muito baratos. Caso contrário, os inibidores de recaptação de Serotonina, e outros antidepressivos, oferecem eficácia equivalente com menos efeitos colaterais. Outro parâmetro importante é a administração posológica. Demora muito para se determinar a dose ótima? É necessário o aumento gradual da dose? Quantas tomadas diárias? Sabe-se que quanto maior o número de tomadas menor a adesão, principalmente a médio e longo prazo. Há necessidade de monitorização dos níveis plasmáticos? A confiança no medicamento é também muito importante. Ela em geral é derivada do número de pacientes expostos, da qualidade dos estudos clínicos dos dados da literatura, bem como, da variedade de pacientes tratados. Neste quesito, os antidepressivos clássicos, antidepressivos tricíclicos e IMAO são muito fortes, seguidos de perto pelos inibidores de recaptação de Serotonina e pela Venlafaxina.

48 Escolha do antidepressivo
Outros parâmetros úteis: Experiência do profissional Resposta a tratamento prévio Nível de ansiedade/agitação psicomotora Edição: conforme a locução Outros parâmetros úteis na escolha de um antidepressivo: a sua experiência com um determinado medicamento. Nada de modismos. Preferível prescrever antidepressivo velho entre aspas, a um novo com o qual ainda não esteja familiarizado. Resposta a tratamento prévio: quando há história prévia de boa resposta a um antidepressivo, ele automaticamente se torna a primeira escolha. Nível de ansiedade, agitação psicomotora: nos casos em que a ansiedade é proeminente, em princípio contra indica-se o uso de antidepressivos estimulantes, alguns inibidores de recaptação de Serotonina, a Bupropiona, Reboxetina, por exemplo. Nesses casos, os efeitos colaterais anticolinérgicos,m principalmente, boca seca e os tremores causados pelos tricíclicos, podem ser confundidos pelo paciente com piora do quadro, levando a uma perturbação da adesão. Também levar em conta a presença de comorbidades conseqüentemente de medicamentos, já em uso pelo paciente, que podem também interferir na escolha do antidepressivo.

49 Na prática, então, como proceder após ter escolhido o antidepressivo
Na prática, então, como proceder após ter escolhido o antidepressivo? Uma vez atingida a dose terapêutica do antidepressivo, e se a medicação for bem tolerada, aguarde pelo menos 4 semanas.

50 Se houver resposta seguida de remissão, passar para a fase de continuação. Caso não haja resposta, mudar para outro antidepressivo, de preferência com mecanismo de ação diferente.

51 Repetir esse procedimento ainda mais uma vez, sempre aguardando pelo menos 4 semanas para se fazer uma mudança em caso de ausência de resposta. A ausência de resposta a três tratamentos com antidepressivos de classes diferentes, administrados por tempo suficiente e em dose adequada, que caracteriza a depressão resistente.

52 Nos casos de depressão resistente em geral é necessária a associação de antidepressivos - sempre mantidos por 4 semanas se houver boa tolerabilidade - e o uso de estratégias de potencialização. Se houver boa resposta seguida de remissão, mantém-se o esquema que foi necessário para a resolução do quadro nas fases de continuação e de manutenção. A ausência de resposta a várias tentativas de associação e de potencialização é uma das indicações de eletroconvulsoterapia.

53 A eletroconvulsoterapia (popularmente conhecida como eletrochoque) apesar do grande estigma que carrega, continua sendo um tratamento utilizado nos principais centros psiquiátricos do mundo.

54 O tratamento por eletroconvulsoterapia é hoje feito sob anestesia e com monitoramento cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à eletroconvulsoterapia dos pacientes com depressão grave está entre 80 a 90% dos casos, algo que nenhum outro tratamento é capaz de oferecer.

55 Quando e como se deve fazer a interrupção do tratamento medicamentoso de uma depressão? Somente depois de atingida a remissão sustentada do quadro e a recuperação do paciente. A suspensão abrupta de um antidepressivo está associada a sintomas de descontinuação.

56 ECT A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão grave tipo melancólica*. *King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in Depression. Journal of ECT 19(3):139–147, 2003

57 ECT: antigo aparelho

58 Aparelho de onda sinusoidal
ECT: Aplicação da ECT Aparelho de onda sinusoidal

59 Aparelho de pulso breve / onda quadrada
ECT: Aplicação da ECT Aparelho de pulso breve / onda quadrada

60 Equipamento de pulso breve / onda quadrada
ECT: Aplicação da ECT Sala de ECT Equipamento de pulso breve / onda quadrada

61 Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser Considerada como Primeira Escolha
Depressão: com sintomas psicóticos; com sintomas de estupor; Pacientes: com risco grave de suicídio; que recusam alimentação na qual o estado nutricional esteja seriamente debilitado; grávidas que necessitam de resposta terapêutica rápida; com boa resposta prévia à ECT; BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005.

62 A presença de sintomas residuais tem relação direta com a ocorrência de recaídas/recorrências. Deve-se, portanto, procurar sempre livrar o paciente de qualquer resíduo depressivo.

63 A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual
A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual. Mas o que é lenta? Se o tratamento se estende por meses, eventualmente anos, em dose plena, a retirada também costuma demorar meses. E o que se deve entender por gradual? Reduções de um quarto ou mesmo de um oitavo da dose de cada vez, a cada 2 meses.

64 Farmacoterapia dos TranstornosDepressivos
Dose terapêutica de AD (pelo menos 4 semanas) Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação Manter por 6-9 meses (depois retirar aos poucos) Sem resposta Boa resposta Depressão resistente Edição: Construir o esquema conforme a locução. Locução: Na prática então, como fazer após ter escolhido o antidepressivo e já ciente das fases do tratamento? Do seguinte modo: acompanhe o esquema ao lado. Uma vez atingida a dose terapêutica do antidepressivo e, se a medicação for bem tolerada, aguardar pelo menos quatro semanas. Se houver boa resposta, passar para a fase de continuação e manutenção. Caso não haja resposta, mudar para outro antidepressivo, de preferência, com mecanismo de ação diferente. Repetir este procedimento ainda mais uma vez, sempre aguardando quatro semanas para se fazer a mudança em caso de ausência de resposta. A ausência de resposta a pelo menos dois tratamentos com antidepressivos de classes diferentes, administrados por tempo suficiente e em doses terapêuticas, caracteriza o que se chama depressão resistente.

65 Farmacoterapia da Depressão Resistente
Potencialização (pelo menos 3 semanas) Associação de ADs (pelo menos 4 semanas) Depressão resistente Boa resposta Sem resposta Manter por anos (depois retirar aos poucos) Potencialização (pelo menos 3 semanas) Associação de ADs (pelo menos 4 semanas) Depressão resistente Boa resposta Sem resposta Manter por anos (depois retirar aos poucos) Edição: Construir o esquema conforme a locução. Locução: E nestes casos, de depressão resistente, faz-se necessária a associação de antidepressivos, sempre mantidos por pelo menos quatro semanas se forem bem tolerados. E o uso de estratégias de potencialização. Se houver boa resposta, mantem-se o esquema que foi necessário para resolução do quadro, nas fases de continuação e manutenção. A ausência de respostas a várias tentativas de associação e potencialização é uma das indicações de eletro-convulso-terapia. ECT

66 The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)
Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ? Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 25% Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram Mirtazapina até 60mg/dia 12,3% Nortriptilina até 200mg 19,8%

67 The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)
Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ? Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 25% Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram Mirtazapina até 60mg/dia 12,3% Nortriptilina até 200mg 19,8%

68 STAR*D: What Have We Learned? Am J Psychiatry 164:2, February 2007
Clube de Revista STAR*D: What Have We Learned? Am J Psychiatry 164:2, February 2007

69