Seminário Orientado nº 23

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1 Seminário Orientado nº 23
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Bioquímica II - 1º Ano Seminário Orientado nº 23 Frederico Rodrigues Gonçalo Alves Gonçalo Godinho Gonçalo Fernandes Gonçalo Nogueira Helena Ribeiro Henrique Arruda Hugo Cordeiro Hugo Seixas Inês Conde Desidratação

2 Objectivos Importância da água em sistemas biológicos
Modificações electrolíticas e compromisso funcional Principais órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico e principais alvos de disfunções hidroelectrolíticas

3 Água Constituinte Fundamental dos Seres Vivos
Organismo humano  70 a 80% H2O Distribuição Variável entre os tecidos Compartimentos celulares Intracelular (28 L) Extracelular (14 L) Fluídos Fluído intersticial (11 L) Plasma sanguíneo (3 L)

4 Importância Meio onde se processam as reacções biológicas
Veículo de transporte de substâncias a excretar e de nutrientes Meio onde se encontram os componentes celulares Solvente universal

5 Electrólitos Substâncias que em solução aquosa têm carga.
Funções Principais - Manutenção da pressão osmótica do sangue - Criar potencial de membrana essencial à passagem do impulso eléctrico

6 Distúrbio electrolítico
Níveis anormais de electrólitos no corpo, podendo conduzir a problemas cardíacos, mal funcionamento neuronal, mal funcionamento orgânico e em última instância a morte Eletrólito Fórmula iónica Elevação Redução Sódio Na+ hipernatremia hiponatremia Potássio K+ hiperpotassemia hipopotassemia Cálcio Ca2+ hipercalcemia hipocalcemia Magnésio Mg2+ hipermagnesemia hipomagnesemia Cloro Cl- hipercloremia hipocloremia Fosfato PO43- hiperfosfatemia hipofosfatemia Bicarbonato HCO3- hiperbicarbonatemia hipobicarbonatemia

7 Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico
Rins Mantem a concentração de electrólitos no sangue constantes Regula volume de líquido corporal Complexo hipotálamo-hipófise Controla o funcionamento do organismo

8 Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico
Glândulas Supra-renais Produz hormonas necessárias ao controlo do equilíbrio hidroelectrolítico Intestino Absorção de água, nutrientes e sais

9 Desidratação Desidratação é a contracção do volume extracelular causada por perdas hidroelectrolíticas. A gravidade está intimamente relacionada com a amplitude do défice em relação às reservas corporais e da relação entre o défice de água e de electrólitos Leve (1º grau) Moderada (2º grau) Grave (3º grau) Estado geral Irritada, com sede, Mais agitada, muita sede, Deprimida, comatosa, dorme mal e pouco raramente dorme não chora mais Boca Seca, lábios vermelhos, Muito seca, lábios Lábios cianóticos língua seca e saburrosa às vezes cianóticos Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausentes Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida Pele Quente, seca, Extremidades frias, Pele fria, acinzentada, elasticidade normal elasticidade diminuída elasticidade muito diminuída Pulsos Finos Muito finos Enchimento Lentificado Muito lentificado capilar* (até 3 s) (3 a 10 s) (mais de 10 s) Perda de peso 2,5 a 5% 5 a 10% Acima de 10% Déficit estimado 25 a 50 ml/kg 50 a 100 ml/kg > 100 ml/kg

10 Desidratação Tipos de Desidratação Vasos Fluído Intersticial Células
Hipotónica (8-20%) perda de electrólitos + significativa do que de água + hipotónico Concentração mantém-se Isotónica (70-90%) perda de electrólitos e água Hipertónica (2-10%) Perda de água + significativa do que de electrólitos + hipertónico Movimento de água Movimento de água

11 Desidratação Hipotónica Isotónica Hipertónica
Caracterizada por sódio sérico menor que 130 mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional excessiva de sódio em relação à perda hídrica. Isotónica Caracterizada por sódio sérico entre 135 mEq/l e 150mEq/l. Há uma perda de electólitos e água na mesma proporção Hipertónica Caracterizada por sódio sérico maior que 150 mEq/l. Há depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional maior de água.

12 Causas Causas ambientais Doenças infecciosas Malnutrição
Actividade fisíca prolongada com sudorese e sem o consumo adequado de água, especialmente num ambiente quente e/ou seco. Perda de sangue ou hipotensão devido a trauma fisico. Diarreia Hipertermia Choque hipovolemico Vómitos Queimaduras Uso de metafetaminas,anfetaminesm cafeína e outros estimulantes Consumo excessivo de álcool Doenças infecciosas Cólera Gastroenterite Febre amarela Malnutrição Distúrbios electrolíticos Jejum prolongado Hiperglicémia severa, especialmente em diabetes mellitus Diabetes insipidus

13 Perda de água corporal Urina – é excretada pelos rins e maioritariamente constituída por água. O principal mecanismo pelo qual o corpo mantém um equilíbrio entre a ingestão e a excreção de água. Fezes – é também uma das formas de perder água, embora seja num volume muito reduzido. Esta perda torna-se grave em caso de diarreia intensa. Perdas insensíveis – respiração, libertação de vapor de água, e através da pele, por difusão. Sudorese – esta perda também é variável, porque depende muito do nível de actividade física e da temperatura ambiente. Quanto mais intensa for a actividade física e mais elevada for a temperatura do ar, maior é a necessidade de hidratação.

14 Tratamento Para uma desidratação hipotónica, o tratamento consiste em repor, rapidamente, a perda excessiva de eletrólitos no organismo. Administra-se soro fisiológico à base de citrato de sódio, cloreto de potássio e cloreto de sódio. O tratamento indicado para restabelecer a hiponatrémia, passa pela administração de 100 ml de NaCl a 3%. Para restabelecer a hipocaliémia deve-se administrar potássio entre 0,2 a 0,4 mEq/kg/h durante 4 a 6 horas. A desidratação hipotónica é a forma mais grave de desidratação, caracterizada por uma perda de eletrólitos superior a de água, leva a que o meio extracelular fique hipotónico em relação ao intracelular, o que leva a passagem de água para o interior das células. Este tratamento é o indicado para o nosso patiente ART. Agora, não sei se era para uma pessoa com desidratação hipotónica em geral, ou não…

15 Caso clínico Identificação Sintomas Exame Objectivo
Indivíduo caucasiano do sexo masculino com 41 anos de idade Constituição robusta Sintomas Fraqueza muscular, confusão mental, sudação abundante, cãimbras, hematoma na coxa direita e respiração acelerada Exame Objectivo Diminuição da pressão arterial (58/45 mmHg N:120/70mmHg), Bradicardia (43 bat/min; N:60-90), Hipotermia(35,7 ⁰C), ECG: arritmia, redução do intervalo T/U, aumento da amplitude da onda U e depressão S-T Dados demográficos Foi imediatamente colocado sob perfusão com soro fisiológico

16 Caso clínico Sentiu-se mal depois de correr o seu jogging matinal num dia quente de Julho sem tomar pequeno-almoço. Ficou apavorado ao ver o carro da amante em casa. Decidiu fugir e deu uma pancada forte com a coxa num carro. Pouco depois, ainda aflito, anormalmente cansado e com muitas dores na perna, começou a sentir-se tonto. Não se lembra como foi para o hospital. Teve diarreia na noite anterior. Antecedentes pessoais

17 Exame Complementar Hematócrito aumentado(69% ; N:45-52%)
Hemoglobina(22g/dL; N:14-18g/dL) Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L, N:0) Hiperuricémia (7,6 μmol/L; N: 1,6-6,7 μmol/L) Hiperlactémia (2,1mEq/L; N:0,5-1,5mEq/L) Hiponatrémia(127mEq/L; N: mEq/L) Hipocalémia (2,8mEq/L; N:035-4,8mEq/L) pO2 ↓(63 mmHg; N: mmHg) ALT e AST: 4,3 g/dL (N:3,5-5,0g/dL) Creatininémia: 80 μmol/L (N:35-105μmol/L )

18 Diagnóstico e tratamento
Desidratação hipotónica e consequente choque hipovolémico Perfusão de soro fisiológico durante 6h Recomendação de consultar um nefrologista

19 Na história de ART, o que poderá ter contribuído para o seu estado de marcada desidratação?
Pergunta 1

20 Perda hidro-electrolítica Não reposição de electrólitos Perda H2O
Diarreia Falta pequeno-almoço Sudação Hematoma Perda hidro-electrolítica Não reposição de electrólitos Perda H2O Alteração da pressão oncótica A diarreia fez com se perdesse não só agua em grandes quantidades, mas também inúmeros sais, tais como Potássio e Sódio. A ausência de pequeno-almoço contribuiu também para a desidratação, devido à inexistência da reposição de água e sais, perdidos na diarreia. Por último, o exercício físico conduziu a uma perda acrescida de água por sudorese, pelo que agravou ainda mais o estado de desidratação.

21 Explique a razão para cada um dos sintomas de ART (fraqueza muscular, confusão mental, diminuição da pressão arterial, hipotermia, respiração acelerada, modificações electrocardiograma) Pergunta 2

22 Fraqueza muscular esforço físico
Gasto de ATP e acumulação de ácido láctico Alteração do potencial de repouso das membranas Distúrbio electrolítico Alteração de propagação do estimulo nervoso através da membrana celular diminuição da velocidade de repolarização- respostas ao estímulo nervoso mais lentas

23 Confusão Mental Desidratação Hipotónica Células Túrgidas
Edema cerebral Confusão mental Alteração do potencial de repouso das membranas Distúrbio electrolítico Alteração de propagação do estimulo nervoso através da membrana celular diminuição da velocidade de repolarização- Confusão mental

24 Diminuição do volume de H2O circulante Diminuição da pressão arterial
Diminição do volume sanguíneo e do débito cardíaco Diminuição do volume de H2O circulante Desidratação Diminuição da pressão arterial

25 Hipotermia Desidratação Diminuição do volume sanguíneo
Menor fluxo sanguíneo Desidratação Tentativa de preservação dos órgãos internos Menor distribuição de calor pelo corpo O organismo preocupa-se em manter a temperatura dos órgãos internos em detrimento da manutenção da temperatura à periferia. abrandamento da actividade enzimática; vasoconstrição periférica; ineficiência das vias metabólicas de oxigénio (redução de 6% no consumo de oxigénio para cada diminuição de 1ºC). Inicialmente pode existir taquipneia mas à medida que a hipotermia se torna mais pronunciada ocorre depressão do centro respiratório com redução da ventilação alveolar e consequentemente da PO2. a diminuição da perfusão tecidular e do aporte de oxigénio leva ao sofrimento celular e pode progredir para uma falência multiorgânica. O ar condicionado da ambulância, conjuntamente com a menor capacidade de distribuição corporal e sudorese justificam o estado hipotérmico do ART.

26 Respiração Acelerada Diarreia Perda de Bicarbonato
+ Jejum associado ao exercício Formação de corpos cetónicos e lactato Diarreia Hiperventilação (para diminuir a pCO2) Acidose metabólica

27 Modificações no Electrocardiograma
Aumento onda U, depressão do segmento S-T Indicadores de hipopotassémia ( hipocalémia)

28 Explique a razão subjacente ao aparecimento de valores bioquímicos anormais.
Pergunta 3

29 Hematócrito aumentado (69%)
H2O no plasma Volume sanguíneo Glóbulos vermelhos mantêm-se Aumento do Hematócrito

30 Hemoglobina aumentada (22g/l)
pO2 Necessidades energéticas Rim Eritropoietina Glóbulos vermelhos e hemoglobina

31 Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L)
Jejum; exercício físico Uso de reservas energéticas (triglicerídeos) β -oxidação ácidos gordos 2 AcetilCoA Acetoacetil-CoA sintetase Os corpos cetónicos são formados a partir de acetil-CoA (figura 1) produzido na etapa final do processo da b-oxidação dos ácidos gordos, que ocorre em condições de jejum prolongado (fome) AcetoacetilCoA HMG-CoA sintetase β-Hidroxi- β-metilglutaril-CoA (HMG-CoA)

32 Hiperuricémia (7.6 μmol/L)
Excreção renal Lactato compete com ácido úrico Lactato Ácido úrico no plasma

33 Hiperlactémia (2,1 mEq/L)
Exercício físico/diminuição aporte de oxigénio às células Lactato

34 Hiponatrémia (127 mEq/L) Hipocaliémia (2,8 mEq/L)
Diarreia Falta de pequeno-almoço Perda de electrólitos Sudação Possível desregulação supra-renal

35 pO2 diminuída (63 mmHg) Choque hipovolémico Fluídez do sangue
Capacidade de circulação O2 nas trocas pulmonares O2 sanguíneo

36 Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas?
Pergunta 4

37 ALT e a AST são transaminases, indicadores de lesão celular.
Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas? ALT e a AST são transaminases, indicadores de lesão celular. A creatinina é um indicador da função renal Insuficiência pré-renal Desidratação grave A elevação da creatinémia é geralmente um indicador obrigatório de insuficiência glomerular renal, que pode ter três tipos de causas: - Pré-renal (choque por hemorragia) ou desidratação grave - Renal (doença parenquimatosa renal, como glomerulonefrite) - Pós-renal (obstrução urinária por cálculos ou tumores) ↑ Creatininémia Como os valores de ALT, AST e creatininémia estão normais, pode-se concluir que a desidratação não se deve a problemas renais.

38 Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação?
Pergunta 5

39 Movimento de água devido a distúrbio electrolítico
Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação? Situação de desidratação hipotónica > Quantidade de electrolitos no sangue relativamente a uma situaçao normal perda -> diarreia Diminuição osmolaridade plasmática Aumento da pressão osmótica Movimento de água devido a distúrbio electrolítico

40 Menor movimento de água
Se ART tivesse tomado o pequeno almoço Reposição de electrólitos ao tomar o pequeno almoço Aumento osmolaridade plasmática pressão osmótica menos elevada Menor movimento de água

41 Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê? Pergunta 6

42 Exercício físico e Jejum
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê? Exercício físico e Jejum [Glucose] [Insulina] [Glucagon] [Adrenalina]

43 Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê? Diarreia; Exercício físico; Calor Desiquilíbrio hidroelectrolítico Na+; Volume sanguíneo ADH e Aldoesterona

44 Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê?

45 Stress Cortisol Adrenalina
Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê? Stress Cortisol Adrenalina

46 Porque deixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Não chegariam 2 horas?
Pergunta 7

47 Porque deixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Não chegariam 2 horas?
O cérebro é o orgão mais sensivel a variações electroliticas A hiponatrémia desencadeia uma resposta no cérebro que, lentamente, tenta atingir um equilíbrio com o líquido extracelular através da secreção de osmoles idiogénicas para o liquido extra-celular Osmoles idiogénicas – substâncias osmoticamente activas formadas para controlar a extra osmolaridade do plasma (por exemplo glicina, glutamina, sorbitol, inositol) Normalmente demora alguns dias para que as células do cérebro fiquem em equilíbrio osmótico com o fluido extra-celular.

48 A hiponatremia pode ultrapassar a lenta resposta do cerebro → a água vai do meio extracelular hipotónico para o meio hipertónico intracelular (neurónios) levando a um edema, como já foi explicado anteriormente

49 Hipernatrémia deriva da perfusão demasiado rápida
O fenómeno contrário ocorre se a hiponatrémia for rapidamente corrigida. O cerebro é lento a repor os equilibrios osmóticos pois necessita de tempo para regenerar os osmoles idiogénicos. Como o meio extracelular torna-se hipertónico em demasia, num curto espaço de tempo, a água passa do meio intracelular para o extracelular, causando plasmólise das celulas cerebrais podendo ocorrer desmielinização das mesma → Sindrome de desmielinização osmótica , que pode ter consequencias graves para o SNC

50 Por que foi recomendado a ART que fizesse uma visita a um nefrologista?
Pergunta 8

51 A perda de água é uma das principais causas de distúrbio renal
Hipernatrémia derivada da perfusão rápida demais Funções dos rins: Eliminação de metabolitos e substâncias exógenas; Regulação do equilíbrio ácido-base; Regulação da osmolaridade e volume de líquido corporal; Produção de hormonas: Eritropoetina, renina, vitamina D, cininas e prostaglandinas; Manutenção do equilíbrio electrolítico; Produção de urina. A perda de água é uma das principais causas de distúrbio renal Hipovolémia Suprimento sanguíneo insuficiente aos rins distúrbio renal Acumulação de substâncias tóxicas no sangue Fadiga Cansaço fácil Comprometimento do estado mental Sintomas nervosos e musculares 6 - tais como: sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, bicarbonato, hidrogênio, cloro e outras; Sangue insuficiente devido a uma perda de sangue, à desidratação ou a uma lesão física que obstrui os vasos sanguíneos Pressão arterial extremamente baixa Hipotermia Em animais de laboratório injecções de urina, ureia ou outros metabólicos tóxicos retidos podem induzir hipotermia,, com diminuição da produção basal de calor logo apôs a nefroctomia. Como transporte activo do sódio através da membrana celular é responsável por grande parte da produção basal de energia acredita-se que a relação inversa entre a temperatura corporal e o grau de azotemia seja devido, em parte, a inibição da bomba de sódio Os pacientes com apresentam comprometimento dos mecanismo renais envolvidos na conservação de sódio e de água. Quando existe uma causa extra-renal de perda aumentada de líquidos (vómitos, diarreia e febre), esses pacientes tornam-se propensos à depleção de volume.