Diabetes do tipo 2 Maria I. Constantino.

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1 Diabetes do tipo 2 Maria I. Constantino

2 Sr. Samuel Mestre O Sr. Mestre é um homem de 62 anos diagnosticado com o diabetes do tipo 2 há seis semanas. A HbA1c no diagnóstico era de 10,1% e a glicemia hoje é de 180mg/dl (10 mmol/L). O IMC é 30 e apresenta creatinina e pressão arterial normais. Parou de ingerir doces e está tentando ter refeições menores. Só bebe nos fins de semana em que suas filhas aparecem para jantar. Afirma ter perdido cerca de 4 kg e o IMC agora é de 29.

3 Quais aspectos de controle você deveria abordar com esse paciente?
Dieta Educação Medicação Exame: qual a freqüência, quem deve estar envolvido Quais metas de controle (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você estabeleceria para esse homem e por quê? Avaliação das complicações Qual poderia ser o primeiro medicamento? Como iniciar Qual a dose Como a dose deveria ser determinada Quais são os efeitos colaterais comuns

4 Sra. Mariana Afonso A Sra. Afonso é uma mulher de 56 anos com diabetes do tipo 2 desde A HbA1c aumentou recentemente para 7,8%. Ela percebeu que sua glicemia pós-prandial era superior a 225mg/dl (12,5 mmol/L). A glicemia antes do jantar era geralmente ~ 162 mg/dl (9 mmol/L). Apresenta IMC de 25. Ela se orgulha da sua forma e não quer ganhar peso. Medicações Glifage 1000 mg (Metformina) 3x/dia Dilacoron (Verapamil) 240 mg pela manhã Aspirina (Ácido Acetil Salicilico) 100 mg por dia Coversyl (Perindopril) 5 mg por dia

5 Quais aspectos do controle você deveria abordar com essa paciente?
Dieta Educação Medicação Exame: qual a freqüência, quem deve estar envolvido Quais metas de controle (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você estabeleceria para essa paciente e por quê? Avaliação das complicações Com qual medicamento iniciar o tratamento? Como iniciar Qual a dose Como a dose deveria ser determinada Quais são os efeitos colaterais comuns

6 Sr. Andrade O Sr. Andrade é um homem de 70 anos. Apresenta fortes antecedentes familiares de diabetes e foi diagnosticado há dois anos, quando passou por uma pequena cirurgia após sofrer fratura no braço, ao cair da escada enquanto limpava o telhado. Sua glicemia 396mg/dl (22 mmol/L) após a cirurgia e comecou o tratamento com Diamicron (Gliclazida). Desde o diagnóstico, continuou a perder peso e se queixava de estar muito cansado. A HbA1c era de 11% e a maior parte dos testes de glicemia estavam altos. O Diamicron foi aumentado, mas os níveis glicêmicos continuavam altos. Os níveis glicêmicos na semana anterior são mostrados a seguir:

7 Valores em mg/dl (mmol/l)
Data Antes do Café Depois Antes do Almoço Depois do Jantar Antes de Dormir Segunda 238 (13,2) 233 (12,9) Terça 223 (12,4) 175 (9,7) Quarta 250 (13,9) 200 (11,1) 140 (7,8) 274 (15,2) Quinta 194 (10,8) 185 (10,3) 228 (12,7) 227 (12,6) Sexta 256 (14,2) 284 (15,8) Sábado 293 (16,3) Domingo 218 (12,1) 252 (14,4) 302 (16,8) 216 (12,0) 313 (17,4) 234 (13,0) mg/dl (mmol/l)

8 Quais são os aspectos de controle você deveria abordar com esse paciente?
Dieta Educação Medicação Exame: qual a freqüência, quem deve estar envolvido avaliação das complicações Com qual medicamento iniciar? Como iniciar Qual a dose Como a dose deveria ser determinada Quais são os efeitos colaterais comuns Existe algum histórico relevante que possa indicar cautela ao utilizar a metformina nesse paciente? Quais metas de tratamento (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você estabeleceria para esse homem e por quê?

9 Glifage 1000 mg (Metformina) 3x/dia Diamicron 160 mg (Gliclazida) 2x/d
Sr.Francisco Santos O Sr.Santos é um homem de 69 anos que tem diabetes do tipo 2 há muitos anos. Apresenta níveis glicêmicos pós-prandiais altos na parte da manhã, acima de 288 mg/dl (16mmol/L). Os níveis glicêmicos antes lanche são geralmente ~ 180mg/dl (~10mmol/L). Medicações Glifage 1000 mg (Metformina) 3x/dia Diamicron 160 mg (Gliclazida) 2x/d Actos (Pioglitazona) 30 mg manhã Dilacoron (Verapamil) 240 mg manhã Aspirina 100 mg /por dia Coversyl (Perindopril) 5 mg /por dia Apresenta noctúria, que está afetando seu sono. O Diamicron foi aumentado para a dose superior, para melhorar o problema de hiperglicemia pós-prandial e noctúria, mas sem efeito. Os níveis glicêmicos na semana anterior são apresentados a seguir:

10 Valores em mg/dl (mmol/l)
Data Antes do Café Depois Antes do Almoço Depois do Jantar Antes de Dormir Segunda 292 (16,2) 232 (12,9) Terça 126 (7,0) 223 (12,4) 175 (9,7) 182 (10,1) Quarta 200 (11,1) 140 (7,8) 274 (15,2) Quinta 158 (8,8) 185 (10,3) 228 (12,7) 191 (10,6) Sexta 111 (6,2) 284 (15,8) Sábado 254 (14,1) 239 (13,3) 263 (14,6) Domingo 128 (7,1) 303 (16,8) 124 (6,9) 277 (15,4) 169 (9,4) 162 (9,0) mg/dl (mmol/l)

11 Quais são os aspectos de controle você deveria abordar com esse paciente?
Dieta Educação Medicação Exame: qual a freqüência, quem deve estar envolvido avaliação das complicações Com qual medicamento iniciar? Como iniciar Qual a dose Como a dose deveria ser determinada Quais são os efeitos colaterais comuns Existe algum histórico relevante que possa indicar cautela ao utilizar metformina nesse paciente? Quais metas de tratamento (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você estabeleceria para esse homem e por quê?

12 Sra. Santana - Apresentação
A Sra.Santana é uma mulher de 48 anos que não sabia que tinha diabetes. Sua mãe e várias tias têm diabetes. Apresenta, também, antecedente familiar de doença cardiovascular. Trabalha o dia todo como professora primária e leva uma vida sedentária. Não fuma e não bebe. Apresenta queixas de letargia há 3 ou 4 meses. Quando inquirida, relatou também aumento de sede, poliúria e turvação visual. Na consulta, parece bem nos demais aspectos, sem infecção evidente. A glicemia pós-prandial aleatória é de 216 mg/dl (12mmol/L). A análise da urina mostra glicosúria importante. Seu peso atual é de 90 kg (IMC = 32). Por esse motivo, seu médico recomendou-lhe que fizesse o teste oral de tolerância à glicose. Os resultados mostraram glicemia de jejum de 130 mg/dl (7,2 mmol/L) e um valor de 2 horas de 218 mg/dl (12,1 mmol/L). Com base na apresentação e nos resultados do teste oral de tolerância à glicose, a Sra. Santana tem diabetes?

13 Sra. Santana - Apresentação
Ela foi encaminhada para o Centro de diabetes para orientação e tratamento. Os achados da consulta inicial seguem abaixo: HbA1c 7,5% IMC 32 PA 140/90 mmHg Colesterol: 189 mg/dl (4,9 mmol/L) Triglicérides: 274 mg/dl (3,1 mmol/L) HDL: 46 mg/dl (1,2 mmol/L) Que orientação dar à Sra. Santana em relação à dieta e exercícios? Iniciaria com medicamentos? Se sim, quais medicamentos poderiam ser dados e por quê? Que orientação poderia ser dada em relação ao monitoramento da glicemia? Quais metas poderiam ser estabelecidas para a Sra. Santana em termos de níveis glicêmicos e HbA1c?

14 Guia de Conversão de Unidades
Glicemia: mmol/dl para mg/dl = multiplicar por 18 Creatinina: micro mol/l para mg/dl = multiplicar por 0,0113 Ureia: mmol/l para mg/dl = multiplicar por 2,8 Colesterol (total ou frações): mmol/l para mg/dl = multiplicar por 38,61 Triglicerides: mmol/l para mg/dl = multiplicar por 88,5

15 Sra. Santana - depois de 12 meses
A Sra. Santana retornou ao Centro de diabetes 12 meses depois, para uma avaliação de complicações. Relata, inicialmente, que fez algumas mudanças no seu modo de vida, que incluem fazer caminhadas de 30 minutos 4 dias por semana, ficar atenta à alimentação e comer regularmente. Conseguiu emagrecer 10 kg. Seu IMC é agora de 28. Iniciou metformina 500 mg 2x/dia há três semanas. Foi aumentado para 1000 mg 2x/dia na semana anterior. Sua pressão arterial estava acima da meta e, portanto foi iniciado também o tratamento com Triatec (Ramipril). Sentiu certo desconforto abdominal e começou a ter uma tosse incômoda. Qual é o efeito da perda do peso no controle da glicemia? Qual a orientação em relação ao desconforto abdominal? Qual é sua orientação em relação à tosse?

16 A HbA1c 3 meses após o início do tratamento com metformina foi de 6,5%
A HbA1c 3 meses após o início do tratamento com metformina foi de 6,5%. No entanto, nos últimos meses ela não estava se exercitando com regularidade e relaxou mais com a dieta. Ganhou peso e seu IMC aumentou para 32. Os níveis glicêmicos também aumentaram. Seu médico aumentou a dose de metformina para 1 grama 3x/dia e a encaminhou novamente ao centro de diabetes para mais orientação. A HbA1c é de 8,0 % e a glicemia aleatória é de 166 mg/dl (9,2 mmol/L). A pressão arterial está bem controlada com Atacand (Candesartan) 8 mg e a relação creatina/ albumina está normal em 2,3 mg/mmol. O perfil lipídico está normal também (colesterol 185 mg/dl ou 4,8 mmol/l e triglicérides 221 mg/dl ou 2,5 mmol/L). Você iniciaria um segundo agente para reduzir a glicemia? Se sim, quais medicamentos poderiam ser dados e por quê? Quais níveis glicêmicos e HbA1c deseja atingir?

17 5 anos após o diagnóstico
A Sra. Santana retornou ao centro de diabetes para o exame anual. Está com diabetes há 5 anos. A HbA1c atual é de 9,1%. Está tomando doses máximas de Diamicron (Glicazida) e metformina e Avandia (rosiglitazona) 8 mg foram adicionados ao regime de tratamento há três ou quatro meses. Aumentou muito de peso e seu IMC é de 34 agora. No exame, ela apresentou um edema no tornozelo. Relatou, também, sentir falta de ar ao fazer esforço. Sua PA é de 140/90 mmHg com Atacand (Candesartan) 16 mg e a razão creatina/albumina aumentou para 4,1 mg/mmol. Iniciou Lipitor 40 mg desde o seu último exame. O colesterol está normal em 154 mg/dl (4,0 mmol/l), triglicérides 80 mg/dl (0,9 mmol/L), HDL: 66 mg/dl (1,6 mmol/L) e LDL 77 mg/dl (2,0 mmol/L). As glicemias na semana anterior foram as seguintes:

18 Valores em mg/dl (mmol/l)
Data Antes do Café Depois Antes do Almoço Depois do Jantar Antes de Dormir Segunda 212 (11,8) 182 (10,1) Terça 223 (12,4) 157 (8,7) Quarta 250 (13,9) 200 (11,1) 140 (7,8) Quinta 284 (15,8) Sexta Sábado 256 (14,2) 176 (9,8) Domingo 203 (11,3) 113 (6,3) 184 (10,2) 97 (5,4) mg/dl (mmol/l)

19 Qual é a estratégia de tratamento mais apropriada e por quê?
Se essa mulher fosse começar a tomar insulina, que tipo de regime de insulina você escolheria e por quê? Continuaria ou não seus inúmeros agentes orais e por quê? Qual conselho lhe daria em relação ao monitoramento da glicemia e quais seriam seus alvos de glicemia? Qual acompanhamento recomendaria para Sra. Santana? Qual nível de HbA1c visaria e por quê? Existem outras áreas do tratamento que precisam ser consideradas?

20 Valores em mg/dl (mmol/l)
Data Antes do Café Depois Antes do Almoço Depois do Jantar Antes de Dormir Segunda 182 (10,1) Terça 223 (12,4) 175 (9,7) 184 (10,2) Quarta 88 (4,9) 200 (11,1) 97 (5,4) Quinta 104 (5,8) 265 (14,7) Sexta 157 (8,4) Sábado 93 (5,2) 229 (12,7) Domingo 113 (11,3) 139 (7,7) 146 (8,1) 250 (6,3) (8,7) 187 (10,4) 140 (7,8) (11,0) 212 (11,8) mg/dl (mmol/l)

21 Valores em mg/dl (mmol/l)
Data Antes do Café Depois Antes do Almoço Depois do Jantar Antes de Dormir Segunda 212 (11,8) 182 (10,1) Terça 223 (12,4) 157 (8,7) 178 (9,9) 288 (16,7) Quarta 250 (13,9) 200 (11,1) 176 (9,8) 175 (9,7) 277 (15,4) Quinta 284 (15,8) Sexta 263 (14,6) 283 (15,7) Sábado 256 (14,2) 290 (16,1) Domingo 203 (11,3) 149 (8,3) 193 (10,9) mg/dl (mmol/l)

22 Glicose: ++++ Proteína + peso 94 kg , 100 kg em dezembro passado
Sr. Quintal O Sr.Quintal é um fazendeiro de 48 anos, muito ativo. Jogava futebol profissionalmente no clube local, mas depois que se aposentou, deixou de se exercitar com regularidade. Bebe bastante quando se encontra com os amigos nos fins de semana e, durante a semana muitas vezes bebe 2 a 3 cervejas por dia. Apresenta um histórico de 2 meses de sede, micção freqüente em grandes volumes, cansaço, dores musculares e câimbras. Os achados na apresentação foram: peso 94 kg , 100 kg em dezembro passado altura:1,77 m IMC: 30 PA: 140/90 mmHg (sentado e deitado) Urina: Glicose: ++++ Proteína + Glicemia aleatória na ponta do dedo 19,1 mmol/l (342 mg/dl) A1c: 14,3% ALT: 75 U/l (N<40) 600 mg de proteína na urina em 24 horas Lipídeos de jejum: colesterol total 4,8 mmol/L (185 mg/dl) triglicérides: 2,8 mmol/l (247 mg/dl) LDL: 2,8 mmol/l (108 mg/dl) HDL: 0,9 mmol/l (34 mg/dl)

23 Quais são os aspectos do controle você deveria abordar com esse paciente?
Dieta Educação Medicação Exame: qual a freqüência, quem deve estar envolvido Quais metas de controle metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você estabeleceria para esse homem e por quê? avaliação das complicações Com qual medicamento iniciar? Como iniciar Qual a dose Como a dose deveria ser determinada Quais são os efeitos colaterais comuns Existe algum histórico relevante que possa indicar cautela ao utilizar metformina nesse paciente? Quais metas de tratamento (como metas para a glicemia, HbA1c, etc.) você estabeleceria para esse homem e por quê ?