OSTEOPOROSE NA PÓS MENOPAUSA

Apresentação em tema: "OSTEOPOROSE NA PÓS MENOPAUSA"— Transcrição da apresentação:

1 OSTEOPOROSE NA PÓS MENOPAUSA
Serviço de Ginecologia da Maternidade Bissaya-Barreto Directora: Drª Ondina Campos OSTEOPOROSE NA PÓS MENOPAUSA 3ª Reunião Ibérica Vilamoura, 03/02/2006 Fernanda Geraldes

2 DEFICIÊNCIA ESTROGÉNICA
A curto prazo Sintomatologia vasomotora 70% das mulheres 50% durante mais de 5 anos 40% a intensidade dos sintomas é incapacitante

3 DEFICIÊNCIA ESTROGÉNICA
A curto / médio prazo: Sintomas vaginais Secura vaginal Dispareunia Prurido vulvar Alteração do humor Irritabilidade Depressão Diminuição da líbido

4 DEFICIÊNCIA ESTROGÉNICA
A médio prazo: Atrofia da pele e mucosas Envelhecimento / Rugas Alterações nos alveólos dentários e gengivas Dores músculo-esqueléticas Alterações da visão Queratoconjuntivite seca

5 DEFICIÊNCIA ESTROGÉNICA
A longo prazo: Osteoporose Doença Cardiovascular

6 Definição de Osteoporose
Doença óssea caracterizada pela diminuição da resistência do osso que predispõe a um aumento do risco de fractura. NIH Consensus Statements, March Doença caracterizada por redução da massa óssea e deterioração da micro-arquitectura do tecido ósseo que leva a uma maior fragilidade óssea e, ao consequente aumento do risco de fractura. Organização Mundial de Saúde (OMS), 1993 Osteo not only bone quantity but also bone quality Age Phsyiology of osteo from Vienna kit

7 Risco Fractura/Vida: mulher caucasiana 50 anos...
>50% EUA ~ 1.5 milhões fracturas osteoporóticas/ ano Distribuição1,2 700,000 Vertebrais 250,000 Antebraço 250,000 Anca 300,000 Outra Questão chave: Centenas de milhares de mulheres são vítimas de fracturas osteoporóticas todos os anos. Nestas incluem-se das mais graves… as da anca. 1.Riggs BL, Melton LJ III. Bone. 1995;17(Suppl):505S-511S. 2.National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle Mead, NJ: Exerpta Medica, Inc.; 1998 Cummings et al. Arch Intern Med 1989; 149: Meunier et al. Clin Ther 1999; 21: 1025:44

8 Fracturas Vertebrais EPOS (European Prospective Osteoporosis Study)
36 Centros europeus (Escandinávia, Europa do Sul, Leste e Ocidental) 14011 mulheres e homens 29,3 17,9 13,6 6,3 12,3 9,5 8,7 5,5 5,5 4,8 1,1 0,9 Incidência: 1,1% na mulher e 0,6% no homem (50 a 79 anos) Portugal: fracturas vertebrais/ano ( ) 8 777 sintomáticas (2 633 internamentos) EPOS Study Group. J Bone Miner Res, 2002

9 Fracturas Anca Aumentam a Nível Mundial
Nº Anual de Fracturas da Anca (milhões) Aumento devido sobretudo ao envelhecimento da população Cooper et al. Osteoporosis Int 1992; 2: 285-9

10 COMPOSIÇÃO DO OSSO Mineral - 65% (Hidroxiapatite)
Matriz % (Colagénio tipo I) Células (Osteocitos; Osteoblastos; Osteoclastos) Água

11 Localização do Osso Cortical e Trabecular
Coluna dorsal e 75% trabecular Lombar 25% cortical Rádio distal 25% trabecular 75% cortical Colo do fémur 25% trabecular 75% cortical Região intertrocantérica % trabecular 50% cortical

12 FACTORES DO DINAMISMO ÓSSEO
Fisiológicos / Patológicos Biomecânicos Bioquímicos Hormonais Funções ósseas: Estrutural Metabolismo fosfo-cálcico

13 “Remodeling is a normal, natural process that maintains skeletal strength, enable repair of microfractures and is essential for calcium homeostasis.” Guidelines Osteoporosis Society of Canada, 2002

14 Remodelação Óssea normal
Osso Ca Ca During normal remodeling, bone goes through several phases: (1) a resting phase, during which lining cells protect the surface of the bone; (2) a bone resorption phase, during which osteoclasts invade and erode the surface of the bone, dissolve the bone matrix, and create a cavity on the surface of the bone; and (3) a repair phase, during which osteoblasts fill the cavity with new bone matrix (osteoid) that fully restores the surface of the bone. Up to 10% of the skeleton undergoes remodeling at any time. Osteoblasto Osteoclasto

15 Remodelação Óssea na Osteoporose
Ca Osso Ca When osteoporosis occurs, more bone is resorbed than restored. Osteoclast activity increases because of decreased estrogen levels. The increased activity causes the osteoclasts to dig a deeper than usual resorption pit, causing greater bone removal at a single site. This activity also occurs at a greater number of sites. When the osteoblasts lay down the new bone matrix, the resorptive cavity is not completely filled. The imbalance in bone remodeling and the increase in bone turnover eventually lead to osteoporosis. Osteoclasto Osteoblasto

16 REMODELAÇÃO ÓSSEA Normal Aumento de frequência Aumento de profundidade
Aumento de frequência e de profundidade

17 FACTORES DE RISCO Genéticos Hábitos de Vida Endócrinos
História familiar Raça Sexo Idade Baixo Peso (IMC< 19) e Estatura Baixa Endócrinos Menopausa Andropausa Hábitos de Vida Dieta pobre em Ca++ Álcool Cafeína Tabagismo Pouca actividade física Hábitos Medicamentosos Corticosteróides Hormona tiroideia ( doses) Heparina, Antiepilépticos, Imunossupressores

18 SINAIS E SINTOMAS Esmagamento vertebral Colo do fémur Antebraço Anca
PERDA DE ALTURA DOR = Fracturas Esmagamento vertebral Colo do fémur Antebraço Anca Outras

19 O diagnóstico precoce continua a basear-se nos valores de BMD obtidos por DENSITOMETRIA

20 Diagnóstico da Osteoporose: DENSITOMETRIA
A medição da DMO (DEXA) como predictora do risco de fractura é: equivalente à medição da pressão arterial para prever o risco de AVC substancialmente melhor do que a medição do colesterol plasmático para prever o risco de doença cardiovascular Marshall et al. BMJ 1996; 312:

21 Critérios da OMS T - score Normal > – 1.0 Osteopénia – 1.0 e – 2.5
(low bone mass) Both the NOF and the World Health Organization (WHO) have developed an operational definition of osteoporosis based upon bone mineral density. The T-score is the standard deviation above or below the average peak bone mass of a healthy 30-year-old woman. By these criteria, patients with BMD that is within 1 standard deviation below the young normal mean as measured by DEXA (T-score of >-1) are considered to have normal BMD, while those more than 1 SD below but less than 2.5 SD below are considered to have low bone mass (that is, to be osteopenic). Subjects with BMD more than or equal to 2.5 SD below the young normal mean (T-score of less or equal than -2.5) are considered osteoporotic. Subjects with T-scores of less than -2.5 and a history of osteoporotic fracture are considered to have severe or established osteoporosis. Osteoporose – 2.5 Osteoporose grave (estabelecida) – 2.5 com fractura T-score de massa óssea: desvio standard da densidade mineral óssea (BMD) - quando comparada com o pico de massa óssea num adulto jovem do mesmo sexo Physicians Guide to Prevention & Treatment of Osteoporosis , 1998

22 O que é Qualidade do Osso?
características do osso que lhe conferem capacidade de resistência à fractura R1, p 5, ¶1, L1 Slide 22 Ref 1, p 5, ¶1, L7-9 Ref 2, p 324, C2, ¶1 Ref 3, p 687, C2, ¶2, L1-9 Ref 4, p 349, C1, ¶1 R1, p 5, ¶1, L1-3 R1, p 29, ¶10 R2, p 326, ¶3, L3 Bone quality is reflected in the bone’s turnover, mineral density, architecture, and mineralization.1-4 Bone quality is a reflection of bone strength, and when bone strength is compromised, patients face an increased risk of fracture. In fact, osteoporosis itself is defined by a compromise in bone strength that predisposes people to fracture according to the US National Institutes of Health Consensus Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy.1 Preventing risk of fracture should be the primary goal of treating osteoporosis.1 A key to the reduction of fracture risk is the reduction of bone turnover. In fact, high bone turnover is an independent predictor of fracture risk.2 As bone turnover is elevated, bone mineral density (BMD) declines further, thus impacting the strength and quality of bone. Adapted from Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement. 2000;17(1):1–45; Miller PD et al J Clin Densitom 1992;2(3):323–342; Boivin GY et al Bone 2000;27(5):687–694; Dempster DW Osteoporos Int 2002;13(5):349–352. References: 1. National Institutes of Health. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health. NIH Consensus Statement. 2000;17(1):1–45. 2. Miller PD, Baran DT, Bilezikian JP et al. Practical clinical application of biochemical markers of bone turnover. Consensus of an expert panel. J Clin Densitom 1999;2(3):323–342. 3. Boivin GY, Chavassieux PM, Santora AC et al. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralization of bone tissue in osteoporotic women. Bone 2000;27(5):687–694. 4. Dempster DW. The impact of bone turnover and bone-active agents on bone quality: Focus on the hip. Osteoporos Int 2002;13:349–352.

23 Qualidade do Osso: resistência à Fractura
R1, p 5, ¶1, L1 Propriedades do osso que podem contribuir para a sua resistência: taxa de turnover ósseo densidade mineral óssea (DMO) grau de mineralização microarquitectura óssea Slide 23 Ref 1, p 5, ¶1, L7-9 Ref 2, p 324, C2, ¶1 Ref 3, p 687, C2, ¶2, L1-9 Ref 4, p 349, C1, ¶1 R1, p 5, ¶1, L1-3 R1, p 29, ¶10 R2, p 326, ¶3, L3 Bone quality is reflected in the bone’s turnover, mineral density, architecture, and mineralization.1-4 Bone quality is a reflection of bone strength, and when bone strength is compromised, patients face an increased risk of fracture. In fact, osteoporosis itself is defined by a compromise in bone strength that predisposes people to fracture according to the US National Institutes of Health Consensus Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy.1 Preventing risk of fracture should be the primary goal of treating osteoporosis.1 A key to the reduction of fracture risk is the reduction of bone turnover. In fact, high bone turnover is an independent predictor of fracture risk.2 As bone turnover is elevated, bone mineral density (BMD) declines further, thus impacting the strength and quality of bone. Adapted from Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement. 2000;17(1):1–45; Miller PD et al J Clin Densitom 1992;2(3):323–342; Boivin GY et al Bone 2000;27(5):687–694; Dempster DW Osteoporos Int 2002;13(5):349–352. References: 1. National Institutes of Health. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health. NIH Consensus Statement. 2000;17(1):1–45. 2. Miller PD, Baran DT, Bilezikian JP et al. Practical clinical application of biochemical markers of bone turnover. Consensus of an expert panel. J Clin Densitom 1999;2(3):323–342. 3. Boivin GY, Chavassieux PM, Santora AC et al. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralization of bone tissue in osteoporotic women. Bone 2000;27(5):687–694. 4. Dempster DW. The impact of bone turnover and bone-active agents on bone quality: Focus on the hip. Osteoporos Int 2002;13:349–352.

24 Turnover e Resistência Óssea
Medido não-invasivamente pelos valores dos biomarcadores de remodelação óssea: Reabsorção (++ - CTx e NTx) Formação (++ – osteocalcina e FAO) Turnover ósseo elevado aumenta a fragilidade por: Acumulação de osteóide Diminuição da mineralização secundária Aumento de lacunas de erosão Accelerated bone turnover increases fragility because of osteoid accumulation, decreased secondary mineralization, and increased erosion bays that represent temporarily weakened, focal cancellous lesions, which are especially dangerous in load-bearing, vertically oriented vertebral trabeculae. Weinstein RS. J Bone Miner Res. 2000;15:

25 MARCADORES ÓSSEOS Marcadores de reabsorção: Marcadores de formação:
piridinolina/ desoxipiridinolina amostra da 2ª urina da manhã, sem dieta prévia, enviar as amostras ao abrigo da luz Cálcio e hidroxiprolina (U) Telopeptídeos N eC do colagénio tipo I (NTX, CTX) Marcadores de formação: osteocalcina amostra de soro (sensível ao calor, enviar as amostras a baixa temperatura ou efectuar a colheita em laboratório) fosfatase alcalina específica do osso amostras de soro Peptídeos terminais N ou C do procolagénio tipo I

26 Turnover ósseo e Risco de Fractura
R2, p 326, ¶1, L1 Turnover mais elevado tem correlação com aumento da taxa de perda de massa óssea e aumento do risco de fractura Doentes com elevado turnover tiveram 4,1 vezes maior risco de fractura Maiores reduções no turnover ósseo associam-se a maiores reduções do risco de fracturas Slide 26 Bone turnover is an important determinant of bone strength and it affects all other components that comprise bone quality.1 In fact, studies show that both low BMD and high levels of bone turnover are important predictors of fracture risk.2 In one study, based on findings of FIT, bone turnover marker data were available for a total of 5480 women, and showed that greater reductions in bone turnover were associated with greater reductions in fracture risk.3 Ultimately alendronate is able to balance bone formation and resorption, thus maintaining bone turnover levels within the premenopausal range.4 Comparative data for alendronate versus risedronate on bone turnover are available in a separate, three-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of 549 postmenopausal women with double-blind extensions to 12 months.5 In this trial, alendronate produced a 52% greater reduction in bone resorption (urinary NTx level) at three months than risedronate. In the EFFECT trial, alendronate produced a greater reduction in bone resorption (measured by NTx and BSAP) and larger increases in BMD at both six and 12 months versus raloxifene.6 Furthermore, alendronate has been shown to maintain bone turnover to within the premenopausal range for a full 10 years of treatment in a long-term study of the efficacy and tolerability of alendronate 10 mg daily in 247 postmenopausal women.4 Alendronate reduced bone turnover to stable nadir levels within the normal premenopausal range at one year and maintained these results throughout treatment. R1, p 349, ¶1, L9 R2, p 326, ¶3, L3 R3, Results, ¶1 R3, Results, Table 2, L5-14 R4, pp , ¶Last, L1 R5, p 391, ¶3, L15 R5, p 384, ¶5, L1 R5, p 386, ¶5, L1 R6, p 507, ¶3, L2 R6, p 507, ¶4, L1 R6, p 507, F3a-b R6, p 506, ¶1, L1 R4, p 1193, F2f-g R4, p 1190, ¶2, L5 R4, p 1194, ¶4, L1, ¶5, L1 R4, p 1190, ¶3, L4 Adapted from Miller PD et al J Clin Densitom 1999;2(3):323–342; Santora A et al. Poster presented at the 2004 International Society of Clinical Densitometry meeting, Miami, Florida, January 28–31, 2004; Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):1189–1199; Hosking D et al Curr Med Res Opin 2003;19(5):383–394; Sambrook PN et al J Intern Med 2004;255(4):503–511. References: 1. Dempster DW. The impact of bone turnover and bone-active agents on bone quality: Focus on the hip. Osteoporos Int 2002;13(5):349–352. 2. Miller PD, Baran DT, Bilezikian JP et al. Practical clinical application of biochemical markers of bone turnover. Consensus of an expert panel. J Clin Densitom 1999;2(3):323–342. 3. Santora A, Bauer DC, Hochberg MC et al. Alendronate reduces fracture risk in lowest bone turnover group. Poster presented at the 2004 International Society of Clinical Densitometry meeting, Miami, Florida, January 28–31, 2004. 4. Bone HG, Hosking D, Devogelaer J-P et al. Ten years’ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004;350(12):1189–1199. 5. Hosking D, Adami S, Felsenberg D et al. Comparison of change in bone resorption and bone mineral density with once-weekly alendronate and daily risedronate: A randomised, placebo-controlled study. Curr Med Res Opin 2003;19(5):383–394. 6. Sambrook PN, Geusens P, Ribot C et al. Alendronate produces greater effects than raloxifene on bone density and bone turnover in postmenopausal women with low bone density: Results of EFFECT (Efficacy of Fosamax™ versus Evista® Comparison Trial) International. J Intern Med 2004;255(4): 503–511.

27 DMO O maior  da DMO está associado a uma maior  do risco de fractura
Os fármacos com maior  da DMO foram duas vezes mais eficazes do que os que não provocaram  da DMO Os resultados indicam que as terapêuticas anti-reabsortivas que induzem maiores aumentos da DMO tendem a proporcionar uma maior eficácia anti-fractura. Esta relação poderá ter sido substimada devido a erros na determinação e enviesamentos das publicações, entre outros factores. Os enviesamentos das publicações, por exemplo, poderão resultar da publicação selectiva de ensaios de pequenas dimensões que revelaram um efeito pequeno ou nulo sobre a DMO, mas que detectaram, por mero acaso, uma redução aparente do risco de fractura. Não se poderá concluir que os tratamentos que produzem maiores aumentos da DMO serão eficazes – os efeitos sobre a resistência óssea podem variar em função da localização e qualidade do tecido ósseo recém-formado, que pode divergir de fármaco para fármaco. Os resultados confirmam, no entanto, a teoria segundo a qual não se podem obter níveis clinicamente importantes de eficácia antifractura sem que se verifique um aumento adequado e concomitante da DMO. Wasnich RD, Miller PD, J Clin Endocrinol Metab 2000;85:231-6.

28 A densidade mineral óssea continua a ser um dos principais factores de risco individual de fracturas osteoporóticas: O risco de fractura de uma mulher com 30% de perda de massa óssea é cinco vezes mais elevado do que uma mulher da mesma idade com 10% de perda de massa óssea GEUSENS P: Osteoporosis in Clinical Practice. Springer-Verlag 1998

29 Directivas da OMS Objectivos terapêuticos Medicamentos
Redução da primeira fractura vertebral e de fracturas vertebrais adicionais Redução de fracturas do colo do fémur Redução de outras fracturas Redução de hospitalizações Medicamentos Utilização fundamentada nos resultados publicados de estudos prospectivos, com distribuição aleatória, com dupla ocultação sobre a terapêutica da osteoporose pós-menopáusica OMS: „Os clínicos gerais e outras pessoas responsáveis pelo sector da saúde devem orientar-se mais pelos resultados da investigação clínica e pré-clínica e menos pela sua experiência pessoal.“ WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)

30 Avaliação da eficácia dos tratamentos para a Osteoporose
Medicamentos e indicações aprovadas (FDA/EMEA/INFARMED) e: Aumento de DMO de qualidade normal Redução do risco de fractura vertebral e da anca Redução do turnover ósseo Evidência de eficácia precoce e sustentada no tempo Segurança e tolerabilidade Cortical and trabecular bone Turnover, BMD, fractures Radiographic/clinical Separate studies, different populations Short- and long-term efficacy

31 Quando iniciar o tratamento?
Perfil do doente T-score NOF AACE Sem factores risco < -2.0 <-2.5 Com factores† risco <-1.5 † Fractura de fragilidade, historia familiar de fractura, tabagismo, peso <57 Kg National Osteoporosis Foundation American Association of Clinical Endocrinologists 2001.

32 Terapêutica da Osteoporose
THS – estrogéneos Tibolona Fitoestrogénios SERM’s – raloxifeno Calcitonina Bisfosfonatos Alendronato de sódio Risedronato Ibandronato Zolendronato Teriparatídeo (rh 1-34 PTH) Estrôncio

33 TERAPÊUTICA HORMONAL

34 TERAPÊUTICA HORMONAL

35 TERAPÊUTICA HORMONAL

36 TIBOLONA e os seus metabolitos
Isómero-D4 3b-OH tibolona HO 3-OH tibolona OH tibolona O NOTAS • A tibolona (Org OD 14), o princípio activo de Livial®, pode ser convertida em diferentes metabolitos activos. Os três principais metabolitos activos existentes no corpo humano são o isómero Δ4 e os metabolitos hidroxi 3- e 3-. • A diferença da molécula inicial para o isómero 4 é a isomerização da dupla ligação da posição C5–10 para a posição C4–5. • Os metabolitos hidroxi revelam uma hidroxilação no C3. o  e o  referem-se à posição tri-dimensional do grupo hidroxi apontando para cima ou para baixo, respectivamente. Referência 1. Kloosterboer HJ. Tibolone and its metabolites: pharmacology, tissue specificity and effects in animal models of tumors. Gynecol Endocrinol 1997;11 (Suppl 1):63–8

37 Tibolona e o Osso Dados pré-clínicos Dados clínicos
A tibolona aumenta a densidade mineral óssea através da redução do turnover ósseo e previne a osteoporose de um modo semelhante aos estrogénios Dados clínicos Aumenta a densidade óssea em mulheres osteoporóticas Previne a perda de osso em Mulheres tratadas com agonistas GnRH Mulheres em menopausa recente e tardía

38 Tibolona em mulheres osteoporóticas pós-menopausicas
Coluna lombar (L1–L4) Colo do fémur Alteração da DMO (%) Alteração da DMO (%) Tibolona (n = 31) Placebo (n = 36) 12 ** 12 * 8 8 4 4 NOTES • The effect of Livial® on trabecular and cortical BMD in osteoporotic postmenopausal women was compared with that of placebo in a randomized, double-blind study. All subjects received 800 mg calcium daily1. • Trabecular BMD of the lumbar spine (L1–L4) and cortical BMD at the femoral neck were measured by dual energy X-ray absorptiometry at baseline and at six-monthly intervals over two years1. • After two years, BMD at the lumbar spine had increased by 6.9% in the Livial® group compared with 2.7% in the placebo group (p=0.005), while at the femoral neck the increases were 4.5% and 1.4%, respectively (p=0.046)1. Reference 1. Studd J, Arnala I, Kicovic PM, Zamblera D, Kröger H, Holland N. Tibolone increases bone mineral density in osteoporotic post-menopausal women in a randomized study. Obstet Gynecol 1998:92:574–9. –4 –4 Meses Meses * p = 0.046; ** p = 0.005 Studd et al., Obstet Gynecol 1998

39 A Tibolona é eficaz na prevenção da perda de massa óssea da pós-menopausa
% alteração desde o início do tratamento n = 770 2.5 DMO da anca ao fim de 24 meses * 2 * 1.5 * 1 0.5 -0.5 NOTES This randomized, double-blind, placebo-controlled trial was conducted to confirm the efficacy of Livial® and determine its minimum effective dose for prevention of bone loss in early postmenopausal women. Seven hundred seventy healthy postmenopausal women were randomly assigned receive one of the following five treatments: 0.3 mg, mg, 1.25 mg or 2.5 mg Livial® daily or placebo. All subjects took supplemental calcium carbonate (500 mg). BMD was measured by dual-energy absorptiometry for up to 2 years. At each dose level, except for the 0.3 mg, Livial® resulted in an increase in lumbar spine and total hip BMD over 2 years of treatment. The differences in mean percent change from baseline in spine and total hip density were significant (p<0.05) for all Livial® doses compared with placebo at all time points. Only the doses of 1.25 and 2.5 mg resulted in a progressive increase in femoral neck BMD. References 1. Gallagher JC; Baylink DJ; Freeman R; McClung M. Prevention of bone loss with tibolone in postmenopausal women; results of two-randomised, double-blind, placebo-controlled, dose finding studies. J Clin Endocrinol Metab, 2001; 86: -1 -1.5 -2 Placebo Tibolona 0.3 mg Tibolona Tibolona 1.25 mg Tibolona 2.5 mg 0.625 mg * p < vs. placebo Adapted from Gallagher et al., J Clin Endocrin Metab 2001

40 A Tibolona é eficaz na prevenção da perda de massa óssea da pós-menopausa
% alteração desde o início de tratamento n = 770 3 DMO da coluna ao fim de 24 meses * 2.5 * 2 1.5 * 1 0.5 * -0.5 NOTES This randomized, double-blind, placebo-controlled trial was conducted to confirm the efficacy of Livial® and determine its minimum effective dose for prevention of bone loss in early postmenopausal women. Seven hundred seventy healthy postmenopausal women were randomly assigned receive one of the following five treatments: 0.3 mg, mg, 1.25 mg or 2.5 mg Livial® daily or placebo. All subjects took supplemental calcium carbonate (500 mg). BMD was measured by dual-energy absorptiometry for up to 2 years. At each dose level, except for the 0.3 mg, Livial® resulted in an increase in lumbar spine and total hip BMD over 2 years of treatment. The differences in mean percent change from baseline in spine and total hip density were significant (p<0.05) for all Livial® doses compared with placebo at all time points. References 1. Gallagher JC; Baylink DJ; Freeman R; McClung M. Prevention of bone loss with tibolone in postmenopausal women; results of two-randomised, double-blind, placebo-controlled, dose finding studies. J Clin Endocrinol Metab, 2001; 86: -1 -1.5 -2 -2.5 Placebo Tibolona 0.3 mg Tibolona Tibolona 1.25 mg Tibolona 2.5 mg 0.625 mg * p < 0.05 vs. placebo Adapted from Gallagher et al., J Clin Endocrinol Metab 2001

41 Estudo randomizado de 2 anos, dupla ocultação, comparativo da Tibolona com 17-Estradiol e Acetato Noretindronel Percentagem de alteração desde o início do tratamento (média DP) na DMO aos 24 meses (ITT, LOCF) Tibolona 2.5 mg Tibolona 1.25 mg E2/NETA ( n = 70) ( n = 73) ( n = 68) Coluna lombar (L2–L4) 3.62±2.91 1.93±3.47 1.11±2.49 0.98±4.28 1.97±3.23 6.79±4.51 3.40±3.07 3.39±4.56 5.13±3.60 Anca 2.57±2.63 NOTES This 2-year, randomized study was designed to compare the efficacy and tolerability of Livial® 2.5 mg (n = 75), Livial® 1.25 mg (n = 76) and estradiol 2 mg plus norethindrone acetate 1 mg (E2/NETA; n = 74) in preventing bone loss in postmenopausal women. BMD, measured by dual-energy X-ray absorptiometry, and bone remodeling markers were assessed every 6 months. Side-effects were assessed quarterly. Treatment with Livial® 2.5 mg, Livial® 1.25 mg and E2/NETA each effectively increased BMD in postmenopausal women. Although the magnitudes of the changes with Livial® were lower than with E2/NETA, efficacy with Livial® was achieved with markedly lower incidences of vaginal bleeding and breast pain, both of which are factors known to influence long-term user acceptability. The overall benefit of long-term treatment may therefore be greater with Livial® than conventional HT1. References 1. Roux et. al. Randomized, double-blind, 2-year comparison of tibolone with 17-estradiol and Norethindrone acetate in preventing postmenopausal bone loss. Osteoporosis Int 2002; 13: Colo do fémur 2.50±3.99 Trocanter Femural 4.11±3.30 E2/NETA, mg Estradiol 2 mg e acetato noretindronel 1 Roux et al., Osteoporis Int 2002

42 OPAL : Estudo randomizado, dupla ocultação comparando os efeitos da tibolona, EEC/AMP e placebo em mulheres pós-menopausicas. Percentagem de alteração na densidade mineral óssea desde o início do tratamento até 36 meses de tratamento (ITT) Tibolona 2.5 mg EEC/AMP Placebo ( n = 247) ( n = 255) (n = 257) Coluna lombar (L2–L4) +4.22% +4.56% + 3.01% + 3.31% + 5.61% - 1.96% - 1.05% - 0.27% + 0.36% Anca + 3.61% NOTES The OPAL study is a randomized, placebo-controlled, double-blind study to determine the effects of 3 years of treatment with tibolone, or CEE/MPA, on carotid intima media thickness and BMD. Design: OPAL was conducted in 866 healthy postmenopausal women aged years old. Women were randomized to 2.5 mg tibolone (Tib), mg CEE plus 2.5 mg MPA (EP) or placebo (C). All subjects received 500 mg calcium per day. BMD was assessed by DEXA at the lumbar spine (LS) and in the total hip (TH), femoral neck (FN) and trochanteric (Troch) regions of the proximal femur and were obtained at baseline and after 12, 24 and 36 months of treatment. The preliminary BMD data are presented as the mean percent change from baseline after 3 years treatment using the LOCF approach in the ITT group (N=759). Demographic characteristics at baseline were: age 58.8 years, 10.6 years since menopause, BMI 25.2 kg/m2. Table presented. The differences between the active groups and the placebo group were highly significant (P<0.0001). No differences were observed between Tib and EP. Compared with EP, T was associated with less breast pain (Tib=15.0%, EP=31.3%, C=4.5%) and less vaginal bleeding (Tib=10.8%, EP=26.4%, C=3.1%) p<0.001. Tibolone and CEE/MPA improved bone mineral density to a similar degree. The incidence of vaginal bleeding and breast pain in the Tibolone group was half that observed in the CEE/MPA group suggesting that Tibolone may be better tolerated. References 1. Langer et al. The OPAL study: BMD data from a three-year, double- blind, randomized study comparing the effects of tibolone, CEE/MPA and placebo in postmenopausal women.Menopause 2003;10(6):586. Colo do fémur + 3.10% Trocanter femural + 6.18% 0.625 mg estrogénios equinos conjugados/ 2.5 mg acetato medroxiprogesterona EEC/AMP Langer et al., 2003

43 LIFT To obtain the indication “treatment of osteoporosis” for tibolone 1.25 mg. A Multinational, multicenter, randomized, double-blind, parallel group, ca/vitamin-D-controlled clinical trial of the effects of 1.25 mg tibolone on the incidence of new vertebral fractures in osteoporotic postmenopausal women.

44 Design 3 year study with 2 year extension
Number of subjects recruited: 4532 , pmw > 60 years Primary end-point: number of new vertebral fractures Secondary-endpoints: number of hip fractures, total number of fractures, bone markers, BMD lumbar spine and femur. and…VTE, CVD, Breastcancer incidence 50 investigational sites worldwide first results end of 2006

45 FITOESTROGÉNIOS

46 FITOESTROGÉNIOS Compostos não esteróides
Ligam-se a receptores estrogénicos Exercem efeito estrogénico e antiestrogénico dependente dos orgãos alvo e das concentrações a esse nível Outros efeitos não mediados por receptores The Role of Isoflavones in Menopausal Health Consensus of The North American Menopuse Society Menopause, Vol 7, Nº4, 2000

47 FITOESTROGÉNIOS ISOFLAVONAS Genisteína LIGNANS COUMESTANS Daidzeína
Gliciteína Biocanina A LIGNANS COUMESTANS Apresentam estrutura fenólica que parece ser um pré-requisito para se ligar aos receptores β The Role of Isoflavones in Menopausal Health Consensus of The North American Menopuse Society Menopause, Vol 7, Nº4, 2000

48 FITOESTROGÉNIOS OSSO A baixa incidência de fractura da anca nas mulheres asiáticas – papel protector? No entanto, taxa de fractura vertebral mais alta e DMO mais baixa que na raça caucasiana Algum efeito só com doses elevadas de isoflavonas (> 56 mg) The Role of Isoflavones in Menopausal Health Consensus of The North American Menopuse Society Menopause, Vol 7, Nº4, 2000

49 FITOESTROGÉNIOS OSSO (estudos) Potter SM Am J Clin Nutr 1998
66 mulheres pós menopáusicas 6 meses de tratamento Estudo duplamente cego RESULTADOS: Aumento significativo de DMO na coluna, no grupo a efectuar terapêutica com 90 mg/dia de isoflavona em comparação com o grupo placebo que consumia 40gr/dia de caseína e leite em pó desnatado. Não houve aumento no grupo a efectuar terapêutica com 56 mg/dia. Nenhum grupo mostrou alterações na DMO da anca.

50 FITOESTROGÉNIOS OSSO (estudos)
mg de extrato de isoflavonas de trevo roxo 12 semanas de tratamento Estudo duplamente cego RESULTADOS: Não apresentou qualquer efeito a nível do turnover ósseo The Role of Isoflavones in Menopausal Health Consensus of The North American Menopuse Society Menopause, Vol 7, Nº4, 2000

51 RALOXIFENO

52 Conceito de SERM’S S elective M odulador E strogen S electivo dos
R eceptor R eceptores de M odulator E strogénios Não-hormonal Liga-se aos receptores de estrogénios Tem efeitos semelhantes aos dos estrogénios sobre alguns tecidos Bloqueia os efeitos dos estrogénios em alguns tecidos

53 O Raloxifeno enquanto SERM Estrutura benzotiofeno
Modelo Tridimensional do Raloxifeno Antagonista dos Estrogénios Útero Mama Cadeia Lateral Básica Estrutura benzotiofeno Agonista dos Estrogénios Osso Lípidos séricos Endotélio vascular Sistema nervoso central

54 MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)
Estudo multicêntrico, duplamente cego, controlado com placebo 25 países, 180 centros, 3 anos mais 1 ano de extensão 7705 mulheres pós-menopáusicas com osteoporose Idade média 66,5 anos Raloxifeno (60 mg, 120 mg) ou placebo Todas as doentes receberam suplementos diários de cálcio (500 mg) e vitamina D ( IU) Objectivos primários: Fractura vertebral radiológica, DMO Objectivos secundários: Todas as fracturas osteoporóticas, segurança, saúde cardiovascular, cancro da mama, função cognitiva MORE study is a multicenter, randomized double blind, placebo controlled study to demonstrate the effect of raloxifene in treatment of postmenopausal osteoporosis. Women were randomly assigned to groups receiving daily placebo, raloxifene 60 mg or raloxifene 120 mg. All women received calcium 500 mg/day and vit.D IU/day The primary objective of this study was to determine the effect of raloxifene therapy on risk of vertebral fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis, both in women without fractures at baseline and in those with fractures at baseline. The secondary objective of the study was to evaluate the effect of raloxifene on risk of non-vertebral fractures, cardiovascular disease, breast and uterine cancer. Risk of non-vertebral fractures, cardiovascular Ettinger et al. JAMA 1999; 282:637-45 Cummings SR et al., JAMA 1999;281:

55 Características no ínicio do estudo MORE
Sem Fracturas Prevalentes Com Fracturas Prevalentes Placebo (n=1629) Ralox 60 mg/d (n=1574) Placebo (n=663) Ralox 60 mg/d (n=975) Idade (anos) Índice de massa corporal kg/m2) T-Score cabeça do fémur† T- Score coluna lombar História familiar de cancro da mama (%) -2, , , ,83 -2, , , ,76 MORE study is a multicenter, randomized double blind, placebo controlled study to demonstrate the effect of raloxifene in treatment of postmenopausal osteoporosis. Women were randomly assigned to groups receiving daily placebo, raloxifene 60 mg or raloxifene 120 mg. All women received calcium 500 mg/day and vit.D IU/day The primary objective of this study was to determine the effect of raloxifene therapy on risk of vertebral fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis, both in women without fractures at baseline and in those with fractures at baseline. The secondary objective of the study was to evaluate the effect of raloxifene on risk of non-vertebral fractures, cardiovascular disease, breast and uterine cancer. Risk of non-vertebral fractures, cardiovascular Adaptado de Ettinger et al. JAMA 1999; 282: * Dados médios salvo indicação em contrário † Com correcção de NHANES

56 Efeito do Raloxifeno nas Mulheres com ou sem Fracturas Existentes
Estudo MORE - 4 Anos % de Mulheres com Incidência de Fracturas Vertebrais 5 10 15 20 25 30 Com Fracturas Vertebrais Prevalentes Sem Fracturas Vertebrais RR 0,51 (95% CI = 0,35, 0,73) RR 0,66 (95% CI = 0,55, 0,81) Raloxifeno 60 mg/d Placebo 49% 34% Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2000;15(suppl 1):S229.

57 % de Mulheres com Indicência de Fracturas Vertebrais
Efeito do Raloxifeno sobre a Incidência de Novas Fracturas Vertebrais no 1º Ano 0,5 1 1,5 RR 0,32* (95% CI = 0,13, 0,80) 68% Placebo N=2576 Raloxifeno 60 mg/d N=2775 % de Mulheres com Indicência de Fracturas Vertebrais Maricic M, et al.Arthritis Rheum. 2000;43(9 suppl):S197 *P=0,01

58 Raloxifeno: Efeito nas Fracturas Não Vertebrais e da Anca (MORE)
Fracturas da Anca 15 3 Placebo Percentagem de Doentes com Novas Fracturas Não Vertebrais 10 2 Raloxifeno Agrupados Raloxifeno Agrupados 5 1 O Estudo MORE O estudo MORE (Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation) é um ensaio clínico realizado com dupla ocultação, controlado com placebo, destinado a avaliar o efeito do raloxifeno sobre o risco de fracturas vertebrais no qual 7705 mulheres pós-menopausa ( 2 anos) com 31 a 80 anos de idade foram divididas por dois grupos: G1. pontuação t da DMO do colo do fémur ou da coluna lombar  2,5 DP; G2. - DMO baixa e uma ou mais fracturas vertebrais moderadas a graves ou 2 fracturas vertebrais ligeiras; ou 2 fracturas vertebrais moderadas independentemente da DMO. Dentro de cada grupo as doentes foram aleatoriamente distribuídas por 3 grupos de tratamento durante 3 anos: - raloxifeno 60 mg/dia; - raloxifeno 120 mg/dia; ou - placebo.A análise interina dos 36 meses revelou que o raloxifeno reduziu a taxa de nova fracturas vertebrais em 30% (dose 60 mg dose terapêutica aprovada) em 50% (dose 120 mg), o endpoint primário, independentemente das doentes apresentarem ou não fracturas prévias. O raloxifeno reduziu o risco de fracturas da tibio-társica (p<0,05) mas não do punho ou da anca. Placebo 6 12 18 24 30 36 6 12 18 24 30 36 Meses Meses *Dose não aprovada pela FDA JAMA. 1999;282:637–645 Dados Agrupados (60 mg and 120 mg*)

59 BISFOSFONATOS

60 P-C-P é essencial para a ligação à hidroxiapatite
BISFOSFONATOS Quando R1 está no grupo OH, a ligação à hydroxiapatite está aumentada OH R1 OH P-C-P é essencial para a ligação à hidroxiapatite O P C P O OH OH R2 O lado R2 da cadeia determina a potência inibidora Adapted from Russell G, et al. Osteoporos Int. 1999;(Suppl. 2):S66–80

61 A descoberta dos bisfosfonatos
1865 Sintese do 1º bisfosfonato na Alemanha 1930s Polifosfatos inibem a cristalização dos sais de cálcio 1960s Pirofosfatos inorgânicos previnem a calcificação dos tecidos moles e regulam a mineralização óssea 1970s and 1980s Bisfosfonatos, análogo do pirofosfato, previne a calcificação in vitro e in vivo e inibe o osteoclasto mediando a reabsorção. Estudo do osteoclasto e das doenças com aumento da reabsorção óssea.

62 BISFOSFONATOS RISEDRONATO

63 VERT Norte-Americano (NA) e Multinacional (MN)
Risedronato 2,5 mg ou 5 mg ou placebo Tratamento com a duração de 3 anos O braço da dose de 2,5-mg foi interrompido após 1 ano (NA) ou 2 anos (MN) visto ter demonstrado noutros estudos „ser menos eficaz”1,2 Mulheres pós-menopáusicas há 5 anos (n=3684) Idade máxima 85 anos (média ~69 anos) 1 fractura vert. + pontuação T da coluna lombar < -2 DP (apenas NA, nível 1) OU 2 fracturas vertebrais prevalentes (MN & NA, nível 2) (Média: 3 fracturas vertebrais prevalentes) Endpoint: Fracturas vertebrais por avaliação morfométrica (redução da altura em 15%!) Átlagos kiindulási csigolyatörésszám: Harris. Csoportonkénti átlagok: 2,3 (n=820), 2,7 (n=817), 2,5 (n=821) Reginster: Összátlag: 4 (n=1226) Súlyozott átlag: törés/3684 beteg=3,00 törés/beteg 1. Harris ST, e col. JAMA 1999;282: és 2. Reginster J-Y, e col. Osteoporos Int 2000; 11:83-91

64 Actonel reduz o risco de fracturas vertebrais em 3 anos de tratamento
Norte-Americano VERT Multinacional Controlo Risedronato 5.0 mg 5 10 15 20 25 30 12 24 36 5 10 15 20 25 30 12 24 36 - 3 anos: 49% - 3 anos: 41% These figures summarize the effects of treatment on new vertebral fractures over the entire 3 years of the studies. Plotted for each study is the cumulative proportion of patients experiencing a new vertebral fracture over the 3-year duration of the studies. The Multinational study population had more advanced osteoporosis at baseline, and somewhat higher incidence of fracture during the trials. NOTE: The apparent differences between the reductions after 1 year and those after 3 years do not reflect a loss of efficacy. Time to first fracture was the primary study endpoint (time-to-event analysis). Therefore, once a patient experienced their first study fracture, additional fractures were not included in the primary analysis. Keep in mind that patients who did experience this first fracture continued to receive drug and were followed for other measures. At the beginning of the study, the placebo and risedronate groups were well balanced for the future fracture risk based on a similar number of prevalent fractures. The placebo group did not receive the benefit of risedronate treatment, so those at greatest risk tended to fracture earlier. By the start of the 3rd year, the remaining placebo group (containing those who had not yet fractured) had a smaller proportion of patients at “highest-risk” compared to the risedronate group, so the two groups were no longer balanced for fracture risk. Since the risedronate group was being compared to a placebo group with a lower underlying risk of fracture, this reduced the relative difference between the 2 groups during the 3rd year. Due to the changing fracture risk in the placebo patients over time, results from the 1st year of therapy, when the groups were well-balanced, may provide the best measure of risedronate’s fracture protection. Doentes (%) Meses Meses Redução Absoluta do Risco 5.0% Redução Absoluta do Risco 10.9% 30 Harris et al, JAMA 1999; 282: 1344 - 52 Reginster et al, OI 2000; 11:83 - 91

65 Incidência de Novas Fracturas
Vertebrais: 0-3 e 4-5 anos VERT-MN 49% p<0.001 59% p=0.011 0-3 anos 4-5 anos Placebo Risedronato 5 mg Sorensen, et al, ISCD abstract, 2/03 annual meeting.

66 VERT-NA+MN - Resultados ( 5 mg vs. placebo)
Fracturas não vertebrais: -36% no ano 33 49 fracturas da anca— Ausência de redução do risco,4 Placebo: 2,1%, risedronato 5 mg: 2,0%3,4 1. Reginster J-Y. Clin Exp Rheumatol 2001;19: Harris ST & Reginster J-Y. Clin Exp Rheumatol 2001;19: Actonel US label, Actonel FDA Medical Review.

67 Risedronato: HIP Risedronate Hip Fracture Study (HIP)
Risedronato 2,5 mg ou 5 mg, ou placebo tratamento com a duração de 3 anos Mulheres pós-menopáusicas há 5 anos (n=9331) Grupo etário anos (n=5445) Pontuação T do colo do fémur < -4 OU Pontuação T do colo do fémur < factor de risco de fractura da anca Grupo etário 80 anos (média: 83 anos, n=3886) 1 factor de risco de fractura da anca OU Pontuação T do colo do fémur < comprimento do eixo da anca > 11 cm Endpoints: Endpoint primário : fracturas da anca Endpoint secundário: fracturas não vertebrais McClung MR, e col. NEJM 2001;344:333-40

68 Risedronato: HIP Risedronate Hip Fracture Study (HIP)
Objectivo primário do estudo: fracturas da anca: redução de 30%; P = 0,02 Redução do risco de fracturas em 2 populações estudadas: Mulheres com anos de idade: redução de 40%, P=0,02 Mulheres com  80 anos de idade com factor de risco de fractura da anca 1: redução de 20%, P=0,35 McClung MR., Geusens P., Miller PD. e col. Effects of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. . N Engl J Med 2001;344 (5): ,

69 Actonel reduz o risco de fractura da
anca 60% p=0.003 Estudo HIP - Fractura da Anca Efeito no Grupo I (doentes com Osteoporose estabelecida) 47doentes com fractura da anca McClung, M, et al. NEJM 2001

70 BISFOSFONATOS ALENDRONATO

71 Alendronato - FIT Braço das Fracturas Vertebrais (BFV) e Braço das Fracturas Clínicas (BFC)
Alendronato (5 mg durante 2 anos, seguindo-se 10 mg) versus placebo Tratamento com a duração de 3 anos (BFV) e 4,25 anos (BFC) Mulheres pós-menopáusicas há 2 anos Todas as doentes (N=6549) Doentes osteoporóticas (N=3658) BFV: com fractura vert., N=2027 N=2027 BFC: sem fractura vert., N=4432 N=1631 (BFC/OP) Pontuação T do colo do fémur: < -1,6 < -2.5 Idade Média etária: 70 Endpoints primários nas duas categorias: BFV: fracturas vertebrais morfométricas. BFC: fracturas clínicas* A prevalens csigolyafracturával induló csoport képezte a Vertebral Fracture Arm-ot, mivel itt a végpont az újabb vertebral törés volt. A meglévő vertebral törés nélküliek csoportja képezte a Clinical Fracture Arm-ot, mivel itt a végpont az összes klinikai törés volt, amibe fájdalmas vertebral fractures plusz a non-vertebral fractures tartoznak. * Todas as fracturas sintomáticas (não-vertebrais + fracturas vertebrais dolorosas) Black DM, e col. J Clin Endocrin Metab 85: , 2000

72 Fracturas vertebrais após 3 anos % de doentes com fracturas
Alendronato: Eficácia a nível da Coluna Vertebral Alendronate Fracture Intervention Trial (FIT)1 Fracturas vertebrais após 3 anos Radiográficas Clínicas Radiográficas múltiplas 16 Redução de 47% P < 0,001 12 % de doentes com fracturas 8 Redução de 55% P < 0,001 Redução de 90% P < 0,001 N = 2027 Média etária = 71 Pontuação T média do CF = –2.6 % c/ FVx no início do estudo = 100% Média das FVx no início do estudo= 1 Taxa de abandonos = 12% Radiografias não obtidas no ano 1 4 PLA 965 ALN 981 PLA 965 ALN 981 PLA 965 ALN 981 n = 1Black DM. Lancet. 1996;348:

73 Fracturas da anca após 4 anos
Alendronato: Eficácia a nível da Anca Alendronate Fracture Intervention Trial (FIT)1 Doentes com Pontuação T do colo do fémur < – 2,5 ou uma fractura vertebral pré-existente Fracturas da anca após 4 anos 0,4 1,2 2 2,4 PLA 812 ALN 10 mg 819 % de doentes com fracturas n = Redução de 56% P = 0,044 1,6 0,8 1817 1841 54% P = 0,005 Ramo das Fracturas Clínicas1 Coorte Combinada 2 N = 1631 Idade = 55 a 80 anos Pontuação T do CF < –2,5 FVx no início do estudo = 0 N = 3661 Pontuação T do CF < –2,5 ou FVx pré-existente 1Cummings SR. JAMA. 1998;280:2077–2082. J Bone Miner Res Supplement.

74 FIT - Resultados Fracturas vertebrais: Redução nas mulheres osteoporóticas e não osteoporóticas: BFV: -47%1 BFC/OP: -50%1 BFC/sem OP: ~ -38%2 Fracturas não vertebrais:* Redução nas mulheres com OP mas não nas mulheres sem OP: BFV: -32%1 BFC/OP: -40%1 BFC/sem OP: ausência de efeito2 * ”Fracturas osteoporóticas típicas”, semelhantes às avaliadas nas análises de subgrupos (fracturas do punho, antebraço, clavícula, bacia, anca e perna) do VERT, HIP e MORE. 1. Black DM, e col. J Clin Endocrin Metab 2000;85: Cummings SR, e col. JAMA 1998;280:

75 Efeito na incidência de fracturas a 10 anos
Years 1 to 3* Years 8 to 10 NEJM, 18 Março, 2004

76 PARATORMONA

77 HORMONA PARATIRÓIDE HUMANA
1-34 and 1-84 1 10 H2N- Ser Val Glu Ile Gln Leu Met His Asn Gly Lys Arg Trp Asp Phe 20 30 40 50 70 60 80 COOH -

78 PTH J Bone Miner Res. 2003 Nov;18(11):1932-41.
Related Articles, Links Recombinant human parathyroid hormone (1-34) [teriparatide] improves both cortical and cancellous bone structure. Jiang Y, Zhao JJ, Mitlak BH, Wang O, Genant HK, Eriksen EF. Osteoporosis and Arthritis Research Group, Department of Radiology, University of California, San Francisco, California , USA.

79 TERIPARATIDE (h PTH 1-34) Hormona sintética recombinante que consiste no fragmento 1-34 da hormona paratiróide humana Primeira droga aprovada pela FDA para tratamento da osteoporose pós menopausa com caracteristicas anabolizantes (aumentam a massa óssea estimulando a formação de osso novo) A recomendação da FDA posicionou esta terapêutica como tratamento de 2ªlinha, apenas em mulheres com situações muito graves.

80 TERIPARATIDE (h PTH 1-34) Injecção subcutânea diária Dose de 20 e 40g
Redução de risco de novas fracturas vertebrais em 65 e 69% Redução de risco de novas fracturas não vertebrais em 35 e 40% Redução de risco de novas fracturas vertebrais moderadas ou severas em mais de 90% Aumenta a DMO na coluna em 10 a 14% Aumenta a DMO no colo do fémur em 3 a 5% N.England J. Med 2001

81 RANELATO DE ESTRÔNCIO

82 Ranelato de estrôncio Combina o efeito inibidor da reabsorção óssea e estimulador da formação óssea Administração oral Aumento da massa óssea por deposição no esqueleto Reduz o risco de novas fracturas vertebrais em 49% no 1ºano e de 41% ao fim de 3 anos (Soti study) Aumento da DMO a nível da coluna em14,7% (Soti study) Canalis e Al. Bone,1996

83 Ranelato de estrôncio Reduz o risco de fracturas da anca em 36% ao fim de 3 anos. Aumento da DMO a nível do colo do fémur em 8,3% Bem tolerado (Tropos Study)

84 IBANDRONATO Estudo MOBILE (Monthly Oral iBandronate In LadiEs)
1609 mulheres menopausicas 2 anos Comparação da eficácia do regime diário (2,5mg) com o regime mensal (150mg) Aumento de DMO de 6,6% na coluna lombar Aumento de DMO de > de 3% na anca Efficacy and tolerability of once-monthlyoral ibandronate In postmenopausal osteoporosis:2-year results from the Mobile study Ann.Rheum.Dis, 8 Dezembro de 2005; Doi: /ard

85 NOVAS TERAPÊUTICAS BISFOSFONATOS
Mais potentes e com maior comodidade posológica Ibandronato 1 mg ev 2/2 meses 2 mg ev 2/2 meses 3 mg ev 3/3 meses Clodronato 100mg im/ semana Zoledronato 4mg ev dose única 12 meses (fase2)

86 NOVAS TERAPÊUTICAS SERM’S Mais potentes e específicos que os actuais
Alguns sobretudo o LASOFOXIFENO tem acção na sintomatologia vasomotora Os outros serm’s em estudo são: Arsoxifeno, Ospemifeno e Basedoxifeno.

87 NOVAS TERAPÊUTICAS Cálcio e Vitamina D
Reduz o risco de fractura da anca em mulheres idosas em 30% aos 18 meses A correcção do déficit de vitamina D pode ser o mais importante factor isolado na redução do risco de fractura Alendronato com vitamina D

88 NOVAS TERAPÊUTICAS Intervenção no sistema RANKL-RANK-Osteoprogeterina
Actuação no processo de diferenciação e activação osteoclástica Dos dados disponíveis, de destacar que uma única administração de proteína de fusão like-OPG em mulheres com osteoporose pós menopausa induz marcada e mantida supressão da remodelação óssea Inibidores do receptor vitronectin

89 NOVAS TERAPÊUTICAS Estrogénios- E4 (Estetrol)
Produzido na gravidez pelo fígado fetal Natural SERM Usado em contracepção e THS Baixas e ultra baixas dosagens do estradiol Progesterona micronizada b

90 Antifracture Efficacy of Antiosteoporotic Agents
Incident vertebral fractures - Relative risk RLX 60 (MORE)* RLX 60 (MORE)** ALN 5/10 (FIT1)* ALN 5/10 (FIT2)** RIS 5 (VERT - NA)* RIS 5 (VERT - MN)* CT 200 (PROOF)* Teriparatide 20µg Strontium ranelate (SOTI)* Strontium ranelate (SOTI + TROPOS)** 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 RR ± 95% CI * with prev vert fracture(s) ** without prev vert fractures Updated from Delmas, Lancet 2002

91 ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
Exercício físico Alterar hábitos alimentares Alterar hábitos de vida Parar de fumar Evitar as quedas Minimizar a intensidade do impacto

92 Estilo de Vida saudável
Risco Cardiovascular Sintomas Pós-Menopáusicos Risco de cancro Osteoporose Bisfosfonatos HRT Raloxifeno Teriparatida Anos após a menopausa Estilo de Vida saudável