Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina

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1 Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina
Lívia Diogo Sousa Consulta de doenças desmielinizantes HUC

2 O que é a Esclerose Múltipla?
Doença inflamatória, desmielinizante específica para o SNC Início no adulto jovem Padrão mais frequente - evolução por surtos Maior causa de incapacidade por doença neurológica não traumática Prevalência Portugal  50/ (Dr João Sá)

3 EM Patologia J.Cruveillier ( ) Charcot R. Carswell ( ) Placas de desmielinização multifocal distribuidas principalmente na substância branca do SNC (periventricular, nervos ópticos, tronco, cerebelo, medula espinhal)

4 Condução nervosa normal e na EM

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6 Doenças desmielinizantes
SNP Sindroma de Guillain Barré Polineuropatia Inflamatória Crónica Polineuropatia Inflamatória Crónica Recorrente SNC Encefalomielite pós infecciosa (ADME) Esclerose múltipla forma primária progressiva ±15% Esclerose múltipla protótipo forma Surto-Remissão

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8 Sintomas iniciais na EM
Fraqueza em 1 ou + membros 40% Nevrite óptica 22% Parestesias 21% Diplopia 12% Vertigem 5% Alterações da micção 5% Outros < 5%

9 Sintomas “major” na MS / sistemas envolvidos
Nevrite óptica N. Óptico Espasticidade e  FM Sist. Motor Disestesias,formigueiros,queimar Sist.sensitivo Incoodenação desequilíbrio e tremor Cerebelo Diplopia,disfagia disfonia Tronco cerebral Disfunção da bexiga, intestino e sexual Autonómicos Depressão,euforia,alt cognitivas...neurocomportamentais Fadiga e sintomas paroxísticos

10 Quem sofre de Esclerose múltipla ?

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14 Distribuição Mundial da EM

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17 ESTUDOS GENÉTICOS EM GÉMEOS
IRMÃOS

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20 Esclerose Múltipla - formas clínicas
Surto -Remissão Seundária Progressiva a seguir à Surto-Remissão Primária Progressiva Progressiva com Surtos

21 Secondary Progressive
Relapse Remitting Secondary Progressive Disability Clínical threshold Axonal Loss Cerebral Volume Inflammation Axonal loss Inflammation, Plasticity and Remyelinization Axonal loss Infammation Remyelinization Compston A, Coles A. Lancet. 2002;359: Early inflammation and axonal lesion  Early treatment

22 Forma Surto-Remissão Mais frequente  80-85% casos
Evolui por episódios de agravamento neurológico “surtos” (24H a 1 Mês) Após um surto a recuperação espontânea “parcial” é a regra Há tendência a um acumular da incapacidade ao longo do tempo Não há relação directa entre o nº de surtos e a incapacidade

23 Critérios essenciais de diagnóstico de MS
Duas ou mais lesões disseminadas no tempo e espaço Exclusão de condições capazes de originar quadro clínico semelhante

24 Diagnóstico diferencial
Doenças Infecciosas Lyme Sífilis HIV Doenças Autoimunes Encefalomielite Aguda Dessiminada LES S Sjögren Behecet Poliarterite Nodosa Sarcoidose Outras Adrenoleucodistrofia Citopatias Mitocondriais Malformação Arnold Chiari Déficit de B12 AVC Trauma

25 MS-critérios de diagnóstico Mc Donald
Clínica Lesões objectivas Exames Complementares 2 ou ou desejável consistentes c/ MS 2 ou RMNce+++ / LCR + e RMNce  2 ou outro surto c/ outra localização ou disseminação no tempo por RMN ou 2º surto 1 ( CIS ) disseminação no espaço por RMN ou LCR + e MRI  2 consistente c/ MS Progressiva LCR + e RMNce  9 lesões T2 ou RMN medular 2 ou RMN ce  4-8 lesões T2 e RMN medular 1 ou RMN ce  4-8 lesões T2 e VEP+ ou RMN ce < 4 lesões T2 e RMN medular 1 e PEV+

26 Diagnóstico diferencial exames complementares
Ressonância Magnética Nuclear Estudo do Liquor Cefalorraquideo citoquímico e electroforético Potenciais Evocados Visuais Somatossensitivos Auditivos Motores Estudos bioquímicos e serológicos do sangue

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38 Bandas Oligoclonais no liquor cefalorraquídeo
normal anormal Bandas Oligoclonais ausentes Bandas Oligoclonais presentes LCR LCR

39 Potenciais Evocados Visuais
normal anormal

40 O que causa a Esclerose Múltipla?

41 Características da EM Autoimune?
Lesões desmielinizantes espalhadas pelo SNC “placas” Diferentes sítios atingidos em tempos diferentes

42 Dois fenómenos patológicos essenciais:
Inflamatório – responsável pelos surtos Degenerativo – responsável pela fase progressiva  a outras doenças Qual é o 1º ?

43 ? MS initiation Inflammatory CNS injury Degenerative CNS injury

44 Padrões de Demielinização
C.F. Lucchinetti, H. Lassmann II – Demielinazação 58% Anticorpos e complemento ( imunidade celular +humural) inflamação mediada por Células T - activação dos macrofagos e microglia + Anticorpos activação do complemento dirigidos contra componentes da mielina I – Demielinização 15% mediada por macrofagos ( imunidade celular) inflamação mediada por Células T - activação dos macrofagos e microglia

45 Padrões de Demielinazação fase precoce activa
C.F. Lucchinetti, H.Lassmann IV- Lesão Primária do Oligodendrocito 1% Desimelinização secundaria associada a Macrófagos (inflamação  Tipo I, mas… periplaca) Degenerescência extensa dos OG! Causa: Defeito Genético dos OG? III – Distrofia Distal do Oligodendrocito 26% Inflamação Cels T +Macrófagos + vasculite + Degenerescência distal OG -apoptosis OG -remielinização limitada Causa : Hypoxia, Virus? (PML)

46 Reação inflamatória e destruição da mielina
4 padrões 1-desmielinização  por macrofagos 2-desmielinização  por macrofagos  imunoglobulinas e complemento 3-desmielinização c/ alteração da parte mais distal dos oligodendrócitos e apotosis destes 4-degeneração primária dos oligodendrócitos c/destruição secundária da mielina

47 Pathology studies demonstrate transected axons in active MS lesions.
Axonal transection corresponds to sites of active tissue inflammation, regardless of the disease duration

48 EM - alterações observáveis nos estudos patológicos:
Edema Inflamação Desmielinização Remielinização Gliose (esclerose- cicatriz) Lesão do axónio Consequência da inflamação trans-secção axonal Processo degenerativo

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50 Cel. Β, ac. Neutralizantes e IgE
Imunomodulação na EM Th2 Th1 INF- β, TGF β INF-γ, TNF α/β IL-4, 5, 6 e 10 IL-1, 2 e 12 Cel. Β, ac. Neutralizantes e IgE Macrófagos CÉLULAS REPARADORAS CÉLULAS PRO-INFLAMATÓRIAS

51 Abordagem terapêutica da MS
Tratamento Modificador da Doença CIS, RRMS, RPMS, SPMS, PPMS, CATASTROFICA MS Tratamento dos Surtos Tratamento dos Sintomas Reabilitação - multidisciplinar

52 Fármacos Modificadores da MS
Immunomoduladores Interferons and Copaxone Imunoglobulina G IV Immunosupressores Mitoxantrone Ciclofosfamida Azatioprina, Metotrexato, Mycophenolato mofetil Plasmaferese Terapêutica Imuoablativa Anticorpos Monoclonais Natalizumab Rituximab, Alentizumab..... + 64 ensaios clinicos

53 Fármacos Aprovados para MS
Imunomuduladores (benefício relativo!$$$) ( nº Surtos 30%  Carga lesional RM) Interferões 1b Betaferon 1 amp sc dias alternados 1a Avonex – 1 amp IM / sem Rebif 22 e 44 1 amp sc 3x semana Copaxone 4 aa  à Proteina básica da mielinadesvio imunidade (1 amp sc diária) Natalizumab – inibe moleculas de adesão VL4 (+ eficaz  nºSurtos 68%  carga lesional $$$$$)

54 Apenas ligeiramente diminuído (estudos mais recentes)
PROGNÓSTICO VITAL Apenas ligeiramente diminuído (estudos mais recentes)  75% de sobrevivência aos 25 anos Redução da esperança de vida  15% aos 25 anos  fumar 1 maço cigarros /dia Estudo Dinamarquês T.médio: 28A - Masc 33 A - Fem

55 Indicadores de prognóstico Características demográficas e clínicas
Favorável Recuperação completa Frequência dos surtos baixa Intervalo 1º-2º surtos > 1 ano Tempo para EDSS 3 longo Desfavorável Recuperação incompleta Frequência dos surto alta Intervalo 1º-2º surtos < 6 meses Tempo para EDSS 3 baixo

56 Indicadores de prognóstico Características demográficas e clínicas
Favorável Sexo – Fem Idade início jovem < 40 anos Sintomas iniciais nevrite óptica sintomas sensitivos diplopia / vertigem piramidal “agudo” “aferentes” monorregionais Desfavorável Sexo – Masc ? Idade início velho >40 anos Sintomas iniciais polirregionais sintomas cerebelosos psiquiátricos piramidal “insidioso” “ eferentes”, polirregionais

57 50% dos doentes atingiram EDSS 6 = marcha com apoio bilateral
Indicadores de prognóstico Frequência dos surtos é controversa, mas…. 50% dos doentes atingiram EDSS 6 = marcha com apoio bilateral 7 anos se  5 surtos nos 2 primeiros anos n=34 13 anos se 2 a 4 surtos “ “ n=244 18 anos se < “ “ “ n=452 (Weinshenker e al Brain 112: ,1989 )