10 November 2010 Escolhas anticoncepcionais e HIV Jerusalem Makonnen

Apresentação em tema: "10 November 2010 Escolhas anticoncepcionais e HIV Jerusalem Makonnen"— Transcrição da apresentação:

1 10 November 2010 Escolhas anticoncepcionais e HIV Jerusalem Makonnen

2 Objectivos Comprender os beneficios de serviços de Planificação Familiar e HIV integrados Descrever as caracteristicas de anticonceptivos disponíveis, incluindo segurança, eficácia e uso duplo de métodos. Explicar as opções de anticonceptivos para pessoas que vivem com HIV Reconhecer os valores pessoais sobre a decisão da escolha de anticonceptivo.

3 Caso 1 Mulher 24 anos e HIV+ que veio à clinica hoje para seguimento. O seu CD4 mais recente é 400, ela mãe de duas crianças. Vive a 2 horas da clínica e deixou as suas crianças a cuidado duma vizinha. Ela está interessada em anticoncepção. Quantos de vocês poderiam proporcionar-lhe opções de planeamento familiar hoje? Quais são alguns das vantagems e desvantagens de oferecer PF neste contexto?

4 Beneficios da PF e Barreiras de Accesso
Opções sobre gravidez involuntária Opções prenatais/postnatais para diminuír a transmissão de HIV Benefícios de Saúde Pública, mortalidade materna e infantil diminuída Custo e conveniência Estigma Influências marital e familiar Atitudes dos trabalhadores de saúde Efectos sobre a transmissão de ITSs Potenciais interações medicamentosas

5 Bulletin of the World Health Organization 2009

6 Necessidade insatisfeita para CONTRACEPÇÃO segura e efectiva
A Maioria das mulheres que vivem com HIV estão em idade reprodutiva Só 27% das que estão casadas (vivem em união de facto) ou co-habitam, usam contracepção versus para uma média mundial que é 61% Índices altos de gravidez involuntária em HIV mulheres positivas

7 Como ajudar a um paciente a escolher um metodo?
segurança Eficácia É aqui onde você entra como provedor; estabelecer a importância de (rapport) um bom relacionamento, confiança empatia e confidencialidade para um Aconselhamento preciso, completo e atempado sobre o uso correcto é essencial para a eficácia da contracepção. Também é preciso considerar a conveniência, duração de acção, reversibilidade e tempo para voltar à fertilidade, efeito no sangramento uterino, frequência de efeitos colaterais e efeitos adversos, acessibilidade, proteção contra ITS. Preferência do paciente 7

8 Uma escolha informada e consentimento
a relativa efectividade do método o método de acção riscos e beneficios do método uso correcto do método efeitos colaterais do método reversibilidade e tempo de retorno à fertilidade efeito no sangramento uterino

9 Eficácia da contracepção
≠ Uso Perfeito Uso Tipico Menor taxa de falha esperada A partir de ensaios clínicos O que acontece na vida real Uso perfeito- usado correctamente em cada ocasião- teórico. Uso tipico – uso inconsistente ou incorrecto - real. Número de gravidezes não planeadas num periodo de tempo de exposição especificado índice de Pearl- # gestações per 100 exposição de anos mulher. (#de gravidezes não planeadas por 100 mulheres por ano) Não tem em conta tempo diferencial de exposição. Então os índices de fracasso decaem com a duração do uso, porque aqueles que fracassam, retiram primeiro o anticonceptivo e tornam-se grávidas. Life table analysis 9

10 Categorias MEC 1 Pode usar o método Sem restrições 2
As vantagens geralmente excedem riscos teóricos ou provados. 3 O critério clínico que o paciente pode usar com segurança método Riscos teóricos ou provados, geralmente excedem vantagens 4 Não deve usar o método Risco inaceitável de saúde Crítico - fazer uma boa história, uso de medicamentos, história menstrual, história contracepção, prévios efeitos colaterais. Condições médicas, caracteristicas pessoais que podem afectar a escolha de contracepção. Critério de elegibilidade médica …OMS

11 Métodos controle de natalidade
Condições médicas Categoria MEC

12 Tablas resumo: MEC OMS Condição Cu IUD I C Alto risco de HIV 1 2
COC CIC P/R POP DMPA LNG Cu IUD I C Alto risco de HIV 1 2 Infectado HIV SIDA 3 Clinicamente bem em TARV

13 Comparação de métodos de planeamento familiar
Qualquer destes metodos pode ser usado Condom masculino Efectivo mas deve usar sempre que tiver sexo Condom feminino Muito efectivo mas deve se usar como indicado Mais efectivo e fácil de usar Esterilização feminina (permanente) Injectaveis Vasectomia (permanente) IMPORTANTE! So condons— usados consistente e correctamente— podem prevenir gravidez e ITS/HIV IUD Pilula Implantes OMS, Family Planning Handbook

14 Dos seguíntes métodos de contracepção, qual é o mais efectivo (uso tipical use) para prevenir a gravidez? a. Depo Provera b. Contraceptivo oral combinado pílulas c. IUD d. Método de barreira

15 Dos seguintes métodos de contracepção, qual é o mais efectivo (uso tipico) para prevenir gravidez?
a. Depo Provera b. Contraceptivo oral combinado pílulas c. IUD d. Método de barreira

16 Comparação da efectividade dos métodos
Mais efectivo Menos que1 gravidez por 100 mulheres num ano Como fazer o seu metodo o mais effective Vasectomia Apos o procedimento, as vezes ou nao se lembra de o fazer Vasectomia :Use outro método nos primeiros 3 meses Implantes Esterilização Feminina IUD Injecções: Tem de repetir as injeccoes periodicamente LAM (por 6 meses): Amamentar sempre dia e noite Pilulas:Tome 1 pilula todos os dias Injectaveis LAM Pilulas Condoms, diafragma: Use correctamentesempre que tiver relações sexuais Fertility-awareness based metodos: Abstinencia ou use condoms no periodo fertil. Newest metodos (Standard Days metodo and TwoDay metodo) may be easier to use. Preservativo masculino Preservativo feminino Diafragma Fertility-Awareness Based metodos Withdrawal, espermicida: Use correctamente sempre que tiver relações sexuais Menos efectivo Withdrawal-coito interrp? Espermicida A volta de 30 gravidezes por mulheres num ano Appendix 4: Effectiveness chart- WHO, Family Planning Handbook 36

17 Caso 2 Uma jovem de 19 anos, que conhece recentemente o seu diagnóstico de HIV na clinica. Ela não tem criancas, ( e estudante)esta actualmente na escola. Que opcoes de contracepção voce irá oferecê-la? Que informação adicional precisa?

18 Anticoncepcionais Orais combinados
8% falha com uso tipico/ 0.3% com uso perfeito Estrogen/Progestin Inibe ovulação Beneficios de saúde Fluxo menstrual diminuído Dor menstrual diminuído Menos acne & hirsutismo Proteção contra cancro Control predecibel do ciclo Indices de falha para todos as diapositivas sao as percentagems de casals que engravidarem durante o primeiro ano douso tipico e perfeito do metodo a menos que seja notado diferente (pagina 39 no Managing Contraception). 0 mecanismo de acção primário dos contraceptivos orais combinados é a inibição da ovulação. Os contraceptivos orais combinados, diminuem o sangramento menstrual e a anenia. Diminuindo as cólicas menstruais, e a dor associada a ovulação e a endometriose. O risco de carcinoma no endométrio e ovárico também e reduzido. Warner Chilcott

19 - Primeiro dia da menstruação ou Domingo após a menstruação.
Anticoncepcionais Orais combinados 1. De 3 exemplos de como comecar a tomar os contraceptivos orais - Primeiro dia da menstruação ou Domingo após a menstruação. - Imediatamente - QUICKSTART - Imediatamente depois do aborto O dia que usa a contracepço de emergência Paginas , 114 em Managing Contraception. A resposta a, “ Qual de estes é mais facil de explicar?” pode variar de proveedor a proveedor. Se comeca no primeiro dia de periodo menstrual ou inmendiatamente depois do aborto, nao se precisa nenhum método de apoio. Se não, use um método de apoio por 7 dias. Com o método de inicio rápido (Quickstart), a primera pilula deve ser dada no consultório o primera visita a clinica se: está seguro que não esta grávida, ou estava a utilizar método hormonal ou não-hormonal correcta e consistentemente. Para mulheres postparto, contraceptivos orais combinados devem se iniciar após 3 semanas para permitir que diminue o estado de hipercoagulabilidade de gravidez. Contudo, mulheres que contam com aleitamento materno exclusivamente, podem querer usar o método de só progesterona pelos primeiros 6 meses já que o estrogenio pode diminuir a produção de leite. Para mais contracepção de emergência, veja pergunta #’s 4 e 9. - 3 semanas postpartum Warner Chilcott

20 Pilulas Anticoncepcionais Combinadas (CoCs)
2. Como escolhe a pilula adequada? Toda a mulher pode tomar COCs? Tipo de Pílula” Monofasica vs. Multifasica Precauções de prescrição: - Fumadora de mais de 35 anos - Enfermedade coronária ou de coração - História ou risco de coágulo sanguineo ou H/O - Hipertensão, Diabetes Mellitus com mudanças vasculares - Migrains com sintomas neurológicos Problemas activos de fígado/vesícula Sangramento uterino não diagnosticado História de tumor dependente de estrógeno Páginas 101, 106, 115. Pilulas Monofásicas tem a mesma dose de hormonas em cada pilula activa. Nas pilulas multifásicas, a quantidade de estrogéno e/ou progesterona sera diferente para cada semana das pilulas activas. As precauções de prescrições indicam que as condições nas quais o estrogénio deve ser evitado. Uma mulher que é capaz de tomar estrogénio pode usar qualquer das pilulas com menos de 50 mcg. OCs=oral contraceptives, H/O=history of, CAD=coronary artery disease, HTN=hypertension, DM=diabetes mellitus Ortho-McNeil

21 Anticoncepcionais Orais Combinados (CoCs)
3. sinais de alerta para os anticoncepcionais orais. ? A C H E S Dor abdominal Dor de peito Dor de cabeca Páginas A-29, 104, parte inferior da página 112. COCs tem beneficios de saúde tanto como contraceptivos ou no-contraceptivos. Contudo, raramente as pílulas causam complicações como o coágulo de sangue ou infarto. As mulheres devem ligar ou voltar onde o seu provedor se experimentam os sintomas acima mencionados, mudancas severas de disposição ou depressão, icterícia, ou sinais de gravidez. Problemas nos olhos Dor severa nas pernas

22 Após recepcção de CoCs, pergunta-se quanto tempo depois de começar a pilula, ela estará protegida, você responde: Ela precisa usar um metédo de apoio por 3 semanas b. Todas as mulheres estão protegidas 7 dias apos iniciar o CoC c. Se ela começa na segunda semana do ciclo, ela precisa um método de apoio até a próxima menstruação d. Ela não está protegida até o seu próximo ciclo

23 Apos recepcao de CoCs, o seu pergunta quanto tempo depois de comecar a pilula ela estara protegida, voce responde: Ela precisa usar um metodo de apoio por 3 semanas b. Todas as mulheres estao protegidas 7 dias apos iniciar o CoC c. Se ela comeca na segunda semana do ciclo, ela precisa um metodo de apoio ate a proxima menstruacao d. Ela nao esta protegida ate o seu proximo ciclo

24 Caso 3 Mulher de 30 anos HIV+ que esta na sua clínica para uma consulta de 6 semanas post partum. O seu CD4 = 460, ela está em boa saúde. Ela está interessada num método hormonal, estava em COCs antes da sua gravidez e tinha dificuldades para se lembrar de tomá-las diáriamente. Quais são as suas opções?

25 Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais frecuentemente por:
Gravidez Sensibilidade no peito Menstruação irregular d. Depressão

26 Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais frecuentemente por:
Gravidez Sensibilidade no peito Menstruação irregular d. Depressao

27 Depo Provera (DMPA) Medoxyprogesterone acetate 150mg IM
Uma injecção cada semanas Muito efectiva! Índice de fracasso no uso típico = 3% Efectos colaterais Retorno atrasado a fertilidade(9-10 meses) Sangramento irregular, amenorrea 1ano) Ganho de peso(5 1ano, 16 5 anos) Diminuição da densidade mineral óssea por 1-2%

28 Caso 4 Mulher de 34 anos com SIDA, consulta para seguimento e para reabastecer o seu TARV. Ela esta em boa saúde, aderente ao seu tratamento com AZT, 3TC e Efavirenz. O seu mais recente CD4 ‘e Ela não esta interessada em engravidar. Quais são as suas escolhas de contracepção?

29 Contraceptivo intrauterino liberador de cobre
Source: Barr Pharmaceuticals, Inc. Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, Mirena®) Inhibe fertilização Engrossa o muco do colo do útero Inhibe a função da esperma Afina e suprime o endométrio Contraceptivo intrauterino liberador de cobre (ParaGard® T380A) Inhibe fertilização Liberta íons de cobre (Cu2+) que reduzem a mobilidade do espermatizóide Pode interromper a divisão normal de oócitos e na formação de óvulos fertilizável Contraceptivos intrauterinos: Mecanismos de Acção O método primário de acção nos IUDs é inibir a fertilização do ovulo, que é apoiado pela baixa taxa de gravidez ectópica entre as usuárias. Os mecanismos de acção do Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, Mirena®) São similares aos implantes de levonorgestrel ou mini pílulas de levonorgestrel. O LNG-IUS tem diferentes acções contraceptivas: Engrossa o muco do colo do útero; inhibir a capacitação, subrevivência e mobilidade da esperma; interrumpir a ovulação em algumas mulheres; afinamento do endométrio; e estimulação da reacção inflammatória que pode impedir a função do esperma e inibindo a implantação. Uma alta concentração de levonorgestrel no endométrio leva a aumento da atrofia endometrial que, a sua vez, resulta na redução substancial do fluxo menstrual ou em amenorrea em algumas usuárias. A libetação de íons de cobre (Cu2+) do ParaGard® IUD acredita-se que afecta a mobilidade e viabilidade da esperma que prejudica a fertilização, e interrompe a divisao normal de oocytes e a formação do óvulo fertilizavel. Também occorrem mudanças no endométrio que podem interferir na implantação do ovo fertilizado, o que explica que este dispositivo é particularmente efectivo como método de contracepção de emergência. Referências: Jonsson B, Landgren BM, Eneroth P. Effects of various IUDs on the composition of cervical mucus. Contraception. 1991;43: Videla-Rivero L, Etchepareborda JJ, Kesseru E. Early chorionic activity in women bearing inert IUD, copper IUD and levonorgestrel-releasing IUD. Contraception. 1987;36: Kulier R, Helmerhorst FM, O'Brien P, Usher-Patel M, d'Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD

30 Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, Mirena®)
Liberta 20 µg de levonorgestrel cada 24 hrs Duração de uso: 5 anos 0.1% das mulheres experimentam gravidez involuntária dentro do primer ano de uso tipico Contraceptivo intrauterino liberador de cobre (ParaGard® T380A) Dispositivo de polietileno com 380 mm3 de cobre exposto Duração de uso : 10 years 0.7% das mulheres experimentam gravidez involuntaria dentro do primer ano de uso tipico Contraceptivos intrauterinos comercializados nos Estados Unidos The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) has been available in the United States since 2000 and is marketed by Berlex under the name Mirena®. The LNG-IUS provides highly effective contraception for up to five years. It acts by thickening cervical mucus and, thereby, exerting local effects on the endometrium; it may also alter tubal motility. The LNG-IUS releases 20 µg of levonorgestrel every 24 hours from a polymer cylinder mounted on a T-shaped frame that is covered with a release rate-controlled membrane. Levonorgestrel, a highly potent progestin, can provide effective treatment when released directly into the uterine cavity in small, predictable, daily doses. The efficacy rate of the LNG-IUS is high, with only 0.1% of women experiencing an unintended pregnancy within the first year of typical use. In four clinical studies, representing more than 10,000 woman-years of use, the average Pearl Index was The United States Food and Drug Administration has approved the TCu 380A, a copper-releasing intrauterine device marketed as ParaGard® T380A by FEI Women’s Health, Inc., for 10 years of use; some clinical data suggest, however, that this IUD may be effective for as long as 12 years. This T-shaped polyethylene device contains 380 mm3 of exposed copper. In clinical trials of the TCu 380A, the cumulative 12-year failure rate with the device was only 2.2 pregnancies per 100 women. In general, the copper IUD has a high efficacy rate, with 0.7 pregnancies per 100 women within the first year of typical use. In a randomized trial conducted by the Population Council in which the LNG-IUS was compared to the TCu 380A, the respective 7-year cumulative failure rates were 1.1 and 1.4 per 100 women when compared to a 10-year failure rate of 1.9 per 100 women for all tubal sterilization metodos used in the United States. References: Kulier R, Helmerhorst FM, O'Brien P, Usher-Patel M, d'Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD Trussel J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2004;70: Lahteenmaki P, Rauramo I, Backman T. The levonorgestrel intrauterine system in contraception. Steroids. 2000;65: Sivin I, Stern J, Coutinho E, et al. Prolonged intrauterine contraception: a seven-year randomized study of the levonorgestrel 20 mcg/day (LNG 20) and the Copper T380 Ag IUDs. Contraception. 1991;44: Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, et al. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the US Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:

31 Candidatas para DIU Mulheres saudáveis em qualquer idade reprodutiva
Mulhers nulíparas ou multíparas Mulheres com risco baixo de ITS Mulheres que procuram um método reversivel de contracepção a longo prazo. Mulheres que desejam um contracepção muito efectiva Candidatas para Contracepcao Intrauterina Os Dispositivos Intrauterinos de contracepção (DIUs) são apropiados para mulheres saudáveis que desejam um contraceptivo muito conveniente a longo prazo ou que consideram esterilização. Mulheres que estão em alto risco de ITS podem ainda escolher DIU se usam correcta e consistentemente preservativos. Estas mulheres devem ser aconselhadas em practicas de sexo seguro, e o uso do preservativo deve ser incentivado. A adequação de uso de DIU em mulheres nullipara tem sido controverso, baseado em grande parte na preocupação que o dispositivo causaria infertilidade; esta preocupacao não esta apoiada por estudos recentes. Um estudo de 4 anos em usuarios de DIU com cobre encontrou que as taxas de fracasso e expulsão foram mais baixas para nuliparas que para mulheres multiparas. Segundo o Critério Medico de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos desenvolvido pela OMS, a nuliparidade é uma condição para que as vantagens de usar contracepção intra-uterino geralmente excede os riscos teóricos ou provados (risco categoria 2). Referencia: World Health Organization. Intrauterine devices. In: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 3rd ed. Geneva: World Health Organization; Available at: Accessed January 14, 2007. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. FFPRHC Guidance (April 2004): the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in contraception and reproductive health. J Fam Plann Reprod Health Care. 2004;30: Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. FFPRHC Guidance (January 2004): the copper intrauterine device as long-term contraception. J Fam Plann Reprod Health Care. 2004;30:29-41.

32 Case 4 continuacao…. Alguma potencial interacção de medicamentos? Que se este paciente estava também em Rifampin? Quais seriam as suas opções a este ponto?

33 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS : ANTIRETROVIRALTHERAPY
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Categoria 1 Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Categoria 2 para a maioria hormonais excepto para DMPA (1) Metabolismo da hormona esteroidea aumentado. Ritonavir-boosted protease inhibitors Categoria 3 para a maioria hormonais excepto para DMPA (1) Metabolismo da hormona esteroidea diminuido.

34 Resumo O acesso a cuidados abrangentes de planeamento familiar é o direito reprodutivo das mulheres vivendo com HIV A maioria dos anticoncepcionais são seguros para mulheres vivendo com HIV A dupla proteção é a escolha ideal de contraceptivo Contracepção = a prevenção do HIV

35 Recursos (WHO Medical Eligibility Criteria) (Association of Reproductive Health Professionals)

36 Listserv: itechdistlearning@uw.edu

37 Grace John-Stewart, MD, PhD
Proxima sessao : Nov 18 PMTCT Current Issues Grace John-Stewart, MD, PhD This will appear on the virtual classroom in between sessions.