Guias – Versão Guia de Consulta Guias assistenciais / Faturamento Guia de Consulta Guia de Solicitação Serviço Profissional/SADT e de Execução.

Guias – Versão 2.02.03 Guia de Consulta
Guias assistenciais / Faturamento Guia de Consulta Guia de Solicitação Serviço Profissional/SADT e de Execução de SP/Serviço Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SP/SADT) Guia de Solicitação de Internação Guia de Resumo de Internação Guia de Honorário Individual Outras Despesas Guia de Odontologia (Solicitação e Execução)

Guia de Consulta

Guia de Serviço Profissional
SP-SADT Guia de Serviço Profissional

Guia de Serviço Profissional
SP-SADT Guia de Serviço Profissional Verso

Guia de Solicitação de Internação

Guia de Solicitação de Internação
Continuação

Guia de Resumo de Internação

Guia de Resumo de Internação
Verso

Guia de Outras Despesas

Guia de Honorário Individual

Padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar – TISS
A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida como um padrão Obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os Agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de Planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde. O padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e, ainda, a redução da assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Encontra-se em vigência, desde 09 de outubro de 2012 a versão , com prazo de Implantação até 30 de novembro de A versão encontra-se vigente até 30 de novembro de 2013, data após a qual não mais deverá ser praticada pelo mercado. Padrão TISS A versão está vigente e tem o prazo máximo para implantação até 30 de novembro de 2013.

Padrão TISS A versão está vigente até 30 de novembro de final do período de implantação da versão Coordenador TISS A operadora de planos privados de assistência à saúde deve designar um profissional técnico responsável pela utilização do Padrão TISS e denominado Coordenador de Troca de Informação de Saúde Suplementar – Coordenador TISS, e seu respectivo suplente. Radar TISS O Radar TISS é uma pesquisa desenvolvida para acompanhar a implantação do padrão TISS pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e pelos prestadores de serviços de saúde. Além disso, a pesquisa busca orientar novos estudos e planos de ação da ANS e do Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar (COPISS). COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar O COPISS é um grupo de trabalho criado para: propor à ANS o aprimoramento do Padrão TISS, revisar os termos integrantes do componente de representação de conceitos sem saúde e analisar as solicitações de inclusões na TUSS, promover a divulgação e acompanhar a adoção do Padrão TISS, analisar os sistemas de informação da saúde suplementar, coordenados pela ANS, visando a adequação do padrão TISS e promover, fomentar e recomendar estudos relativos à tecnologia de informação e comunicação em saúde.

Padrão TISS Versão 3.0 Padrão TISS Versão 3.0
O padrão TISS está organizado em cinco componentes: 1) Organizacional O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais. 2) Conteúdo e estrutura O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. 3) Representação de Conceitos em Saúde O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS. 4) Segurança e Privacidade O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação. 5) Comunicação O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens Eletônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.

PADRÃO TISS Nova Versão Seminário Padrão TISS - CNS 20 20

Padrão TISS – Nova Versão
Aspectos Principais Escopo - dados de atenção à saúde em beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde. Finalidade ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas; ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial dos planos privados de assistência à saúde; Seminário Padrão TISS - CNS

Aspectos Principais Agentes envolvidos Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde; Prestador de Serviços de Saúde; rede de serviços de saúde contratada, referenciada ou credenciada, de forma direta ou indireta; rede própria da operadora; de entidade ou empresa controlada pela operadora; de entidade ou empresa controladora da operadora e profissional assalariado ou cooperado da operadora. Seminário Padrão TISS - CNS

Aspectos Principais Agentes envolvidos Beneficiário de Plano Privado de Assistência à Saúde ou seu representante legal ou ainda a terceiros formalmente autorizado por ele; Agência Nacional de Saúde Suplementar. Seminário Padrão TISS - CNS

Aspectos Principais Troca Eletrônica Reforço da Interoperabilidade Componente Organizacional Seminário Padrão TISS - CNS

Fluxo de envio de informações na saúde suplementar

Informações de Atenção à Saúde Conteúdo e estrutura; Representação de Conceitos em Saúde (Terminologias); Comunicação; Segurança e privacidade dos dados; Organizacional. Seminário Padrão TISS - CNS

PADRÃO TISS Organizacional 27

Componente Organizacional
Nomeação do documento do Padrão TISS - versão e data de atualização. Exposição de motivos de atualização Histórico de alteração – em relação à versão anterior Componente organizacional Objeto Finalidade Formato – identificação da regra, descrição da regra, data de início da vigência, data de fim de implantação e data de fim da vigência. Padrão TISS Diretriz Agentes de trocas de informações de atenção à saúde na Saúde Suplementar Estabelecimento do Padrão TISS – normativos (RN e IN) e demais regras operacionais Comprovação de atendimento Diagrama do padrão TISS com os componentes, categorias, elementos e itens. Seminário Padrão TISS - CNS

Componente – Conteúdo e estrutura Objeto Formato de apresentação – mensagens Lista de mensagens Relação entre as mensagens Condições de aplicação – obrigatória, condicional e opcional Entidade de referência Identificação e arquitetura do arquivo que dispõe o componente – Conteúdo e estrutura Componente – Representação de conceitos de saúde Objeto Identificação e arquitetura do arquivo que dispõe o componente – representação de conceitos de saúde Uso das terminologias em tabelas de remuneração de itens e eventos de atenção à saúde Seminário Padrão TISS - CNS

Componente – Comunicação Objeto Formato de apresentação Lista de mensagens Plano de contingência Entidade de referência Identificação e arquitetura do arquivo que dispõe o componente – comunicação Componente – Segurança e privacidade Formato de apresentação – legislação e requisitos Lista dos requisitos Identificação e arquitetura do arquivo que dispõe o componente – segurança e privacidade Seminário Padrão TISS - CNS

Aprimoramento do Padrão TISS Regras de atualização Solicitação de alteração Solicitação de inclusão de um termo na TUSS Fluxo de análise das solicitações de alteração do padrão TISS Fluxo de análise das solicitações de alteração da TUSS Disponibilização do resultado da análise de solicitação de alteração Outras pertinentes ao aprimoramento do padrão TISS Regra de identificação Descrição da identificação da versão Validação da versão Divulgação de novas versões Seminário Padrão TISS - CNS

Representação de Conceitos em Saúde
PADRÃO TISS Representação de Conceitos em Saúde 32

Componente de Representação de Conceitos em Saúde
Terminologia Diversificada Faturamento Terminologia Unificada Terminologia Padronizada Clínica Saída para Faturamento

Terminologia Unificada em Saúde Suplementar - TUSS Termo - código e descrição de um item assistencial O uso do termo deve obrigatoriamente atender as normas de aplicabilidade vigentes, definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde. Seminário Padrão TISS - CNS 34 34

Entidades de Referência: AMB – Associação Médica Brasileira (procedimentos médicos) CFO – Conselho Federal de Odontologia (procedimentos odontológicos) ANVISA – (Medicamentos, materiais e OPME) CNS – Confederação Nacional de Saúde (diárias, taxas e gases medicinais) Conselhos das entidades – (outras áreas da saúde)

Terminologia: Caráter do Atendimento (exemplos) Código do Termo Terminologia 1 Eletivo 2 Urgência/Emergência Terminologia: Finalidade do Tratamento (exemplos) Código do Termo Terminologia 1 Curativa 2 Neoadjuvante 3 Adjuvante 4 Paliativa Seminário Padrão TISS - CNS 36 36

TERMINOLOGIAS 18 Diárias, taxas e gases medicinais 35 Indicador de Acidente 51 Tipo de atendimento 19 Materiais e OPME 36 Indicador de débito ou crédito 52 Tipo de Atendimento em Odontologia 20 Medicamentos 37 Mensagens (glosas, negativas e outras) 53 Tipo de consulta 22 Procedimentos e eventos em saúde 38 Metástases 54 Tipo de Demonstrativo 23 Caráter do Atendimento 39 Motivo de saída da internação 55 Tipo de doença 24 Código Brasileiro de Ocupação (CBO) 40 Nódulo 56 Tipo de Faturamento 25 Código da Despesa 41 Óbito em mulher 57 Tipo de internação 26 Conselho profissional 42 Regime de Internação 58 Tipo de Quimioterapia 27 Débitos e créditos 43 Regiões da Boca 59 Tipo obstétrica 28 Dentes 44 Sexo 60 Tumor 29 Diagnóstico por imagem 45 Situação Inicial do Dente 61 Unidade de Medida 30 Escala de Capacidade Funcional (ECOG 46 Status da Solicitação 62 Unidade de tempo 31 Faces do dente 47 Status do Cancelamento 63 Via de acesso 32 Finalidade do Tratamento 48 Status do protocolo 64 Via de administração 33 Forma de Pagamento 49 Técnica utilizada 87 Tabelas de domínio 34 Grau de participação 50 Tipo de acomodação Seminário Padrão TISS - CNS 37 37

Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Exemplo - construção Gas Uso/Aparelho Local de uso Vazão Unidade de tempo ar comprimido nebulização/mascara UTI /semi 1 hora (corrida ou subsequente) oxigenio inalaçao centro cirurgico 2 sessao / uso nitrogenio respirador/ventilador fora da UTI e do centro cirurgico 3 dia (corrido ou subsequente) oxido nitroso cateter 4 instalação / primeira hora oxido nitrico incubadora 5 instalação / primeiro dia gas carbonico macronebulização 6 helio tenda 7 vacuo capacete 8 nitrogenio liquido nebulização aquecida 9 RPPI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Seminário Padrão TISS - CNS

Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Exemplo - construção Taxa de lavagem UTI vesical Centro cirúrgico genital fora UTI e centro cirurgico reto/intestinal gastrica ocular ouvido traqueal ostomias peritonial drenos em geral Seminário Padrão TISS - CNS

Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Código do termo – Termo - DIÁRIA COMPACTA DE APARTAMENTO SIMPLES Descrição detalhada do termo – A diária compacta compreende: Aposentos com móveis padronizados (cama, berço) Roupa de cama e banho para o acompanhante (no caso de apartamento privativo com direito a acompanhante),conforme padrão interno; Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente; Dieta, do paciente, por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas (via: sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais; Higiene pessoal do paciente, incluindo materiais como: espátula, gaze, dentifrício, sabonete e higienizante bucal. Seminário Padrão TISS - CNS

Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Descrição detalhada do termo – continuação Serviços/procedimentos de enfermagem como: preparo, administração e instalação de medicamentos, por qualquer via de acesso, assim como trocas de frascos para soroterapia ou para dietas tanto enterais como parenterais; controle de sinais vitais (pressão arterial não invasiva, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura por qualquer via); controle: hídrico, de drenos, de diurese, antropométrico, de PVC e de gerador de marca-passo; banho: no leito, de imersão ou de aspersão; instalação e controle de: monitorização cardíaca, irrigações vesicais, sondagens, aspirações, inalações, curativos e de glicemia; manutenção da permeabilização de cateteres; tricotomia; curativos; mudança de decúbito e locomoção interna do paciente; Paramentação (máscara, gorro, propé, avental) descartável ou não, utilizada pela equipe multidiciplinar e paciente; Seminário Padrão TISS - CNS

Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Descrição detalhada do termo – continuação Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas; anti-séptico (álcool 70%), cotonetes para a higiene ocular, ouvido e nariz; Avaliação nutricional da alimentação ao paciente, pela nutricionista; Serviços e taxas administrativas (registro do paciente, da internação, documentação do prontuário, troca de apartamento, transporte de equipamentos) , cuidados pós morte. Luvas de procedimentos não estéril; Atendimento médico por plantonista de intercorrências clínicas à beira do leito (primeiro atendimento). Seminário Padrão TISS - CNS

Terminologia de Medicamentos Base ANVISA Terminologia de Materiais e OPME Referência ANVISA Registro ANVISA --- Vários códigos TUSS Seminário Padrão TISS - CNS

PADRÃO TISS Conteúdo e Estrutura 44

Componente de Conteúdo e Estrutura
Aspectos Principais: Conceito de padrão eletrônico X Conteúdo das guias Dificuldades na conciliação dos pagamentos pela Rede Campos desnecessários Veiculação de anexos sem padronização Solicitação de recursos de glosas sem padronização Dificuldade da cobrança de honorários pelas equipes médicas

Objeto Conjunto de variáveis, contendo: denominação, descrição, formato e tamanho correspondente, utilizado em mensagens eletrônicas ou não eletrônicas, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

Apresentação Termos Legendas Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento Número do campo na guia Nome do campo na guia

Mensagem : Verificação da elegibilidade (verificaElegibilidade) - Fluxo : Prestador para Operadora Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento Código do contratado executante na operadora String 14 Código identificador do prestador executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Obrigatório. Nome do contratado executante 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Número da carteira do beneficiário 20 Número da carteira do beneficiário na operadora Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde Identificador biométrico do beneficiário Binário Código biométrico de identificação do beneficiário Opcional. Data de validade da carteira Date 8 DDMMAAAA Data da validade da carteira do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso a informação conste na carteira do beneficiário.

Termo Num. do Campo na guia Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS 1 String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Obrigatório. Número da guia no prestador 2 20 Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número da guia atribuído pela operadora 3 Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário 4 Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora Data de validade da carteira 5 Validade da carteira Date 8 DDMMAAAA Data da validade da carteira do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Indicador de atendimento ao recém-nato Atendimento a RN Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Nome do beneficiário 7 Nome 70 Cartão Nacional de Saúde 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde

Conteúdo e Estrutura – Comparativo das Versões
Mensagens Eletrônicas Versão Nova Versão Verificação de Elegibilidade X Resposta de Elegibilidade Solicitação de autorização para realização de procedimentos Solicitação de autorização para realização de exames e serviços profissionais Solicitação de autorização para internação Solicitação de prorrogação de internação Solicitação de tratamento odontológico Solicitação de autorização - anexos Situação inicial em odontologia Solicitação de tratamento de radioterapia Solicitação de tratamento de quimioterapia Solicitação de OPME

Mensagens Eletrônicas Versão Nova Versão Autorização para realização de procedimentos Autorização para internação X Autorização de outros serviços Autorização de serviços de odontologia Autorização de prorrogação de internação Protocolo de recebimento - Lote de anexos de solicitação enviado pelo prestador de serviço Solicitação de status de autorização Situação do status de autorização Comunicado de internação/alta de beneficiário Confirmação de comunicado de internação/alta Lote de Guias para envio de cobrança Cobrança de SP/SADT Cobrança de internação Cobrança de honorários profissionais Cobrança de consulta Cobrança de odontologia

Mensagens Eletrônicas Versão Nova Versão Protocolo de recebimento - Lote de cobrança enviado pelo prestador de serviço X Solicitação de status de protocolo Situação do protocolo enviado pelo prestador Solicitação de cancelamento de cobrança x Confirmação do cancelamento da cobrança Solicitação de demonstrativo de retorno Demonstrativo de retorno para o prestador Demonstrativo de análise de conta Demonstrativo de pagamento Demonstrativo de pagamento de odontologia

Mensagens Eletrônicas Versão Nova Versão Envio de recurso de glosa Recurso de glosa X Recurso de glosa - odontologia Protocolo de recebimento - Recurso de glosa enviado pelo prestador Responde solicitação de recurso de glosa Responde solicitação de recurso de glosa - odontologia X Solicitação do status do recurso de glosa X

Guias existentes 1 Guia de Consulta 2 Guia de SP/SADT 3 Guia de Honorário Individual 4 Guia de Solicitação de Internação 5 Guia de Resumo de Internação 6 Anexo de Outras Despesas 7 Demonstrativo de Análise de Conta 8 Demonstrativo de Pagamento 9 Guia de Comprovante Presencial Novas Guias 10 Anexo de Solicitação de OPME 11 Anexo de Solicitação de Quimioterapia 12 Anexo de Solicitação de Radioterapia 13 Guia de Prorrogacao e Complementação do Tratamento 14 Guia de Recurso de Glosa

Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de Consulta Número da guia atribuído pela operadora CID

Guia de Consulta Exclusão de campos 1 Data de Emissão da Guia 2 Plano 3 Dados do endereço do prestador 4 Tipo de Doença 5 Tempo da Doença 6 CID 7 Tipo de Saída 8 Datas, mantendo apenas as assinaturas Inclusão de campos Atendimento a RN Valor do procedimento Número da guia atribuído pela operadora Alteração de campos Numero de guia referenciada para numero de guia no prestador Obs: Guia atual com 39 campos, guia proposta com 25 campos

Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de SP/SADT Número da guia atribuído pela operadora CID Retirado o verso da guia Informações de vários profissionais

Guia de SADT Exclusão de campos 1 Data de emissão 2 Plano 3 Hora da solicitação 4 CNES solicitante 5 CID 6 Dados de endereço do contratado Executante 7 Tipo de Doença 8 Tempo de Doença 9 Campos 86 ao 89 - Excluído apenas as datas 10 Campos 72 e 73 – OPM solicitados (verso do formulário) Inclusão de campos Atendimento a RN Número da guia atribuído pela operadora Alteração de campos Data e assinatura do solicitante, foi para o campo (21), pois refere-se a solicitação, a qual o profissional deve datar e assinar Tipo de atendimento: 01 -Remoção;06-Domiciliar; 07-SADT Internado; 12-Pronto Socorro; 11 - Ambulatorial e 13-Ocupacional - De dez posições passou a ter apenas 06 tipos de atendimentos Tipo de saída - Excluir: 1-Retorno; 2-Retorno SADT e 3-Referência Equipe - possibilidade de informar a participação de mais de um profissional na realização do procedimento. Obs: Guia atual com 89 campos, guia proposta com 68 campos

Mensagem – Lote de guias para cobrança Anexo de outras despesas Cobrança de OPME

Anexo de Outras Despesas Exclusão de campos 1 Total de Taxas Diversas Inclusão de campos Unidade de medida 2 Número de registro do material na ANVISA 3 Código de referência do material no fabricante 4 Número da autorização de funcionamento da empresa 5 Total de OPME Alterações de campos Unificação dos campos Total taxas diversas e total aluguéis para Total de taxas e aluguéis Obs: Guia atual com 23 campos, guia proposta com 27 campos.

Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de honorário individual Número de guia atribuído pela operadora Alteração do grau de participação

Guia de Honorários Individuais Exclusão de campos 1 Plano 2 Número do cartão nacional de saúde 3 Tipo de acomodação 4 Assinatura beneficiário Inclusão de campos Atendimento a RN Número da guia atribuído pela operadora Código CBO Data inicio e fim de faturamento Alterações de campos Alguns campos tiveram apenas a mudança no nome. Alterações na sequência numérica dos Campos Campos de data agora com o formato DDMMAAAA. Antes o formato era DDMMAA Grau de participação passa a ser informado ao lado do procedimento, possibilitando a cobrança da equipe, quando o referenciado for clinica ou cooperativa Obs: Guia atual com 38 campos, guia proposta com 38 campos

Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de Solicitação de Internação Número de guia atribuído pela operadora Exclusão das OPME Exclusão das informações de prorrogação

Guia de Solicitação de Internação Exclusão de campos 1 Código CNES 2 Tipo de Doença 3 Tempo de Doença Referida pelo Paciente 4 Quadro referente a solicitação de OPME - criação de guia específica para solicitação de OPME 5 Informações de prorrogação (verso) - criação de guia específica para Prorrogação da internação Inclusão de campos Atendimento de RN Número da guia atribuído pela operadora Data sugerida para internação Previsão de uso de OPME Previsão de uso de quimioterápico Alterações de campos Alguns campos tiveram apenas a mudança no nome Obs : Guia atual com 71 campos, e guia proposta com 49 campos

Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de Resumo de Internação Número de guia atribuído pela operadora Exclusão das OPMEs utilizadas

Guia Resumo de Internação Exclusão de campos 1 Data de Emissão da Guia 2 Plano 3 Dados de endereço do contratado executante 4 Tipo de Acomodação Autorizada 5 Campos relativos as informações de internação obstétrica 6 Data e Assinatura dos Auditores da Operadora (excluído data) 7 OPM utilizados (verso) Inclusão de campos Número da declaração de nascido vivo Número da guia atribuído pela operadora Atendimento a RN Qtd RN em UTI neonatal Total OPME Alterações de campos Alguns campos tiveram apenas a mudança no nome. Identificação da equipe, trocando o CPF para CBOS Obs : Guia atual com 83 campos, guia proposta com 65 campos

Mensagem – Lote de anexos Anexo de Radioterapia Anexo de Quimioterapia Anexo de OPME Solicitação e autorização Mensagem específica – vinculado a uma guia Protocolo de envio

Demonstrativos para o prestador de serviços Mensagem – Solicitação de demonstrativos de retorno Protocolo de solicitação Mensagem – Demonstrativos de retorno para o prestador Exclusão do número da fatura Inclusão do número do protocolo

Formulários relativos ao Pagamento Demonstrativo de Pagamento Inclusões 1 Valores totais do demonstrativo – Bruto 2 Demais créditos e débitos ( não tributáveis) 3 Impostos 4 Totais do Demonstrativo – Líquido Demonstrativo de Análise de Conta Médica Valor Informado Valor Informado da Guia (somatório do campo 25) Valor informado do Protocolo(somatório do campo 31)

Recurso de Glosas Mensagem – Envio de recurso de glosa Mensagem – Protocolo de recebimento de recurso de glosa Mensagem – Solicitação de status do recurso de glosa Mensagem – Resposta ao recurso de glosa

Segurança e Privacidade
PADRÃO TISS Segurança e Privacidade 84

Componente de Segurança e Privacidade
Aplicação da Segurança: Comunicação segura com interoperabilidade Armazenamento e tratamento seguro Validade jurídica da mensagem

Comunicação segura (privacidade e confidencialidade) Uso de Certificado Digital de Servidores (SSL) 1. Interoperabilidade Webservices ou Site/Página de Internet Login e senha podendo ser utilizado a certificação digital. Utilizar certificado digital sempre dentro do período de validade. Não aceitar o certificado se estiver revogado pela AC.

Utilizar certificado digital que: Identifique o endereço eletrônico para o qual foi emitido. Contemple em sua estrutura a identificação da autoridade certificadora emissora. Utilize protocolo criptográfico SSL ou TLS Utilize criptografia de, no mínimo, 128 bits Implemente autenticação por algoritmo HASH

Armazenamento e tratamento seguro Atualmente, não há controles. Recomendação da SBIS em certificar os sistemas (Prestadores e Operadoras).

Validade jurídica da mensagem Probidade (força probante) desses documentos: Produção do efeito de prova da informação eletrônica

Quatro requisitos para eficácia probatória de documentos: Autenticidade Certeza de que o documento provém do autor nele indicado Integridade Certeza de que o documento não foi adulterado ou corrompido, durante o seu envio, recebimento e armazenamento; não pode o documento ser passível de adulteração, ou quando o for, deve ser possível a identificação da alteração sofrida

Perenidade Refere-se à validade da informação ou do conteúdo do documento ao longo do tempo; na preservação de documentos digitais é necessária a adoção de ferramentas que protejam e garantam a sua manutenção. Tempestividade Viabilidade de se obter com certeza a data em que o documento foi produzido ou elaborado.

Validade jurídica da mensagem Quais as soluções tecnológicas para suportar esses requisitos? Assinatura Digital e Carimbo de tempo Nova versão inclui campo para assinatura digital dos prestadores. Carimbo de tempo ainda em estudo (nova versão do manual SBIS aborda essa questão).

Identificação do requisito Descrição Condição de utilização RSP01 Identificar e autenticar todo usuário antes de qualquer acesso a dados com identificação do beneficiário. Obrigatório RSP02 Utilizar para autenticação de usuários a site e páginas da Internet (portais) login e senha podendo opcionalmente, desde que acordado entre as partes, ser utilizada a certificação digital. RSP03 Utilizar para autenticação de usuários, via utilização de webservices, login e senha podendo opcionalmente, desde que acordado entre as partes, ser utilizada a certificação digital. RSP04 Verificar a qualidade de segurança da senha no momento de sua definição pelo usuário obrigando a utilização de, no mínimo, 8 caracteres dos quais, no mínimo, 1 caractere deve ser não alfabético. RSP05 Definir o período máximo de troca de senha como controle do sistema. Este período não deve ser superior a um ano. O sistema deve permitir que o usuário troque sua senha a qualquer momento. RSP06 Armazenar a senha dos usuários utilizando qualquer algoritmo HASH.

Identificação do requisito Descrição Condição de utilização RSP07 Bloquear, ao menos temporariamente, o usuário após um número máximo de tentativas inválidas de login. Este número de tentativas não deve ser superior a cinco. Obrigatório RSP08 Possuir controles de segurança na sessão de comunicação a fim de não permitir o roubo de sessão do usuário RSP09 Oferecer os seguintes serviços de segurança na sessão de comunicação entre o componente cliente e o componente servidor: autenticação do servidor, integridade dos dados e confidencialidade dos dados. RSP10 Encerrar a sessão do usuário após período de tempo configurável de inatividade. Este tempo não deve ser superior a trinta minutos. RSP11 Registrar log de acessos e de tentativas de acesso ao sistema de informação. RSP12 Utilizar certificado digital sempre dentro do período de validade além de não aceitar o certificado se o mesmo estiver na lista de certificados revogados da AC. RSP13 Utilizar certificado digital que identifique o endereço eletrônico para o qual foi emitido RSP14 Utilizar certificado digital que contemple em sua estrutura a identificação da autoridade certificadora emissora. RSP15 Utilizar certificado digital que contemple em sua estrutura a identificação do titular do certificado

Identificação do requisito Descrição Condição de utilização RSP16 Utilizar certificado digital que utilize protocolo criptográfico SSL ou TLS Obrigatório RSP17 Utilizar certificado digital que utilize criptografia de, no mínimo, 128 bits RSP18 Utilizar certificado digital que implemente autenticação por algoritmo HASH RSP19 Solucionar a interrupção do serviço de troca eletrônica de informações entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos privados de assistência à saúde em até 48 (quarenta e oito) horas, salvo em caso fortuito ou de força maior devidamente justificado. RSP20 Possuir certificado digital de aplicação única emitido por uma Autoridade Certificadora nos sistemas das operadoras de planos de saúde para as transmissões remotas de dados identificados. RSP21 Resolução Normativa 21 de 12/12/2002 da ANS que dispõe sobre a proteção das informações relativas à condição de saúde dos consumidores de planos privados de assistência à saúde RSP22 Colocar a assinatura digital do prestador de serviços na guia de cobrança de internações para assegurar a autenticidade e o não repúdio das informações ali contidas. Opcional RSP23 Colocar a assinatura digital do prestador de serviços na guia de cobrança de SP/SADT para assegurar a autenticidade e o não repúdio das informações ali contidas RSP24 Colocar a assinatura digital do prestador de serviços na guia de cobrança de consultas para assegurar a autenticidade e o não repúdio das informações ali contidas

Identificação do requisito Descrição Condição de utilização RSP25 Colocar a assinatura digital do prestador de serviços na guia de cobrança de serviços de odontologia para assegurar a autenticidade e o não repúdio das informações ali contidas Opcional RSP26 Constituir proteções administrativas, técnicas e físicas para impedir o acesso eletrônico ou manual impróprio à informação de saúde, em especial a toda informação identificada individualmente. Recomendado RSP27 Seguir os itens de segurança descritos na Cartilha Sobre Prontuário Eletrônico para sistemas de registro eletrônico de saúde construída através de convênio, entre o CFM e a SBIS. RSP28 Observar a Resolução CFO-91/2009 que aprova as normas técnicas concernentes à digitalização, uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, quanto aos Requisitos de Segurança em Documentos Eletrônicos em Saúde. Obrigatório RSP29 Observar a RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 que aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. OU em substituição a RSP28 e RSP29 Observar as resoluções emitidas pelos Conselhos de Classe das categorias dos profissionais que executam tarefas de atenção à saúde nos itens referentes a sigilo e privacidade das informações dos pacientes. OU Retirar estas linhas referentes a conselhos uma vez que o profissional deve seguir estas determinações independente de TISS ou qualquer outro sistema de informações em saúde. Esta seria a minha opção.

Terminologia Unificada em Saúde Suplementar
TUSS Terminologia Unificada em Saúde Suplementar

INCONSISTÊNCIAS TUSS Base cálculos – CH’s/ US/ Portes/ Bandas
Qualitativos – CH’s/ US Horários Especiais – Urgência e emergência HM em Day’s/ UTI’s Horários Especiais X Inicio do Ato Cirúrgico Procedimentos por Vídeo Cuidados Pré e Pós Operatórios HM Auxiliares Instrumentadores

TUSS - MANUTENÇÕES Dos Contratos Dos Pacotes
Dos Acordos Regionais// Bandas Das dobras do HM Das Vias de Acesso Dos Códigos específicos para o conjunto Das Equipes Distintas

Convênios que não estão obrigados aplicar TISS/ TUSS
TUSS - MANUTENÇÕES PLANSERV Ministério Exercito Marinha Outros

Dificuldades na Implantação
Procedimentos Modificados Preços Alterados Interpretações Diversas

Verticalizações Clientes/ Pacientes; Operadoras;
Prestadores de Serviços; Fornecedores.

Reflexões Domínio predominante de um ator; Controle no Custo MAT/MED;
Gerenciamento do paciente; Pagamento por evento; Controle e Direcionamento dos pacientes.

Verticalizações Oportunidade ou Ameaça?

Auditoria Pró Ativa e Eletrônica

Os 4 Pilares das Empresas Médico-Hospitalares
INSTALAÇÕES FÍSICAS EQUIPAMENTOS QUADRO TÉCNICO CAPACIDADE GERENCIAL

Fiel cumprimento das obrigações acordadas.
Papel da Auditoria Fiel cumprimento das obrigações acordadas.

Auditoria Médica Conceito:
Conjunto de ações utilizadas na avaliação e fiscalização do desempenho , médico e na conferência de contas relativas a serviços médico e hospitalares prestados. Avaliação do desempenho médico: Técnico: se há adequada aplicação dos conhecimentos científicos e tecnológicos no atendimento ao usuário / paciente. Ético: como se conduz na sua relação com paciente, colegas, auxiliares e superiores. Administrativo: se observa as normas do Serviços onde exerce suas atividades.

Legitimidade da Auditoria
A AUDITORIA MÉDICA É UMA ATIVIDADE INDISPENSÁVEL PARA QUALQUER TIPO DE SISTEMA DE SAÚDE, SEJA ELE PÚBLICO OU PRIVADO.

Evolução da Auditoria Surgimento Crescimento Normatização
Especialização

Perfil dos Auditores Apresentação Postura Comunicação Perspicácia
Disciplina Diplomacia Liderança Flexibilidade Relacionamento Firmeza

Visões da Auditoria Auditorias Internas Auditorias Externas
Auditorias de Conciliação

Auditorias Internas In Loco Conferência Treinamentos

Auditorias Externas Auditoria Prévia Auditoria Operacional
Auditoria de Contas

Auditoria Prévia Autorização X Auditoria (Liberação Guias)
Análise Procedimento Perícia Médica

Autorizações Prévias- Relatório Médico
Data de internação; CID ou Diagnóstico, por extenso; Terapêutica instituída; Data provável da alta; Procedimento solicitado, por extenso; Justificativa para prorrogação e código liberado na 1° autorização; Indicar qual o lado quando solicitar procedimento em órgãos bilaterais. Anestésia Especificar nos casos de extremidades ou órgãos bilaterais.

Auditoria Prévia Liberação de Procedimentos Tipos de análise:
ADMINISTRATIVA MÉDICA Verificar se o médico e/ou o serviço Verifica se o Código é pertinente são Credenciados Verificar se há cobertura contratual Verificar se o procedimento é devido: indicação técnica, ética e contratual Verifica se o usuário está em carência

Auditoria Prévia Liberação de Procedimentos Instrumentos utilizados
=> Cadastro => Contrato/Aditivo(s) => Relação da Rede Credenciada => Normas Internas => Tabela de Honorários Médicos => CID => Pareceres das Sociedades Científicas

Auditoria Operacional
ANALISE DO PROCEDIMENTO 1-Visita ao Hospital/Serviço Objetivo: Reavaliar Credenciamento existente ou Credenciar. Objetos de análise: 1.1. Condições Físicas - acesso, espaço instalações do ponto de vista de higiene e adequação à especialidade proposta 1.2. Condições Técnicas - Capacitação (Médicos, Técnicos e Apoio) e Equipamentos. 1.3. Condições Administrativas - Capacitação para firmar convênios, negociar custos e garantir a qualidade do atendimento ao usuário. 1.4. Visita Hospitalar ao paciente internado ANÁLISE DO PRONTUÁRIO Objetivos: Subsidiar com segurança a Análise das Faturas de Honorários Médicos e/ou Fatura Hospitalar(Contas Médicas), e respostas a eventuais “Recursos de Glosas”por parte do Credenciado. Fechamento de Faturas no Hospital.

Critérios para Auditoria Operacional
Hospitais de difícil relacionamento. Hospitais com elevado número de pacientes internados. Hospitais com internações via Pronto Socorro. Hospitais/Clínicas com solicitações repetidas de prorrogações. Hospitais/Clínicas com faturamento de alto custo Pacientes com tempo de permanência prolongado. Pacientes internados em UTI Reclamações do Usuário e/ou Familiares relativa ao atendimento ou custo (quando participa do pagamento).

Auditoria de Contas Auditoria de Contas (Médicas)
Médico: avalia as indicações de procedimentos ou de materiais ou dos medicamentos. Análise de Contas (Não Médicas) Analista:(faturista ou auxiliares de Contas Médicas) confere contrato, diária, taxas quantidades e preços de mat../med.. Efetua cálculos e ajuste das Glosas

Auditoria de Conciliação
Auditor Externo X Auditor Interno Conhecimento das Regras Conciliação X Rebate

Elementos Chaves na Qualidade da Auditoria
Informação Padronização Trabalho em Equipe Plano de Meta e Ações Relacionamento - Com usuários - Posto de serviço - Médicos - Enfermagem - Demais profissionais - Pessoal Administrativo - Serviço Social Educação Continuada

Conhecimento da Estrutura Organizacional
Público Assistido Produto Oferecido Contratos com usuários Perfil Convênios Estratégias Organizacionais Poder de barganha Perfil de seu representante Análise dos seus indicadores

Prontuário Médico – Indicadores de Qualidade
Prontuário Organizado Prontuário Completo Ficha de Admissão Evolução Clínica. Prescrição Médica Folha de Cirurgia. Relatório do Anestesista Interconsultas Plantonistas em Intercorrências Exames Complementares Tempos de Permanência Sumário de Alta Registro de Enfermagem Registro de Fisioterapia

Conselho Federal de Medicina
Norma de Auditoria do Conselho Federal de Medicina A FIGURA DO MÉDICO AUDITOR TEM ASSUMIDO UMA IMPORTÂCIA CADA VEZ MAIOR, O QUE LEVOU À NECESSIDADE DO ESTABELECIMENTO DE NORMAS CLARAS PARA DISCIPLINAR À FISCALIZAÇÃO DOS ATOS MÉDICOS PELOS SERVIÇOS CONTRATANTES DE SAÚDE. PARA SUPRIR ESSA NECESSIDADE, O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA APROVOU A RESOLUÇÃO N.º 1.614/2001, CUJA ÍNTEGRA PUBLICAMOS A SEGUIR.

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n.º 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n.º , de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO a necessidade de disciplinar a fiscalização praticada nos atos médicos pelos serviços contratantes de saúde; CONSIDERANDO que a auditoria do ato médico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços; CONSIDERANDO que a auditoria médica caracteriza-se como ato médico, por exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão; CONSIDERANDO que o médico investido da função de auditor encontra-se sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica, em especial o constante nos artigos 8º, 16, 19, 81, 108, 118 e 121; CONSIDERANDO o disposto no Decreto n.º /32; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária de 8 de fevereiro de 2001,

RESOLVE: Art. 1º - O médico, no exercício de auditoria deverá estar regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado. Art. 2º - As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de Medicina das jurisdições onde seus contratantes estiverem atuando. Art. 3º - Na função de auditor, o médico deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina. Art. 4º - O médico, na função de auditor, deverá apresentar-se ao diretor técnico ou substituto da entidade, antes de iniciar suas atividades.

Art. 5º - O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe auditora todas as condições para um o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessários. Art. 6º - O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no protuário do paciente. Parágrafo 1º – É vedada ao médico, na função de auditor, divulgar suas observações, conclusões ou recomendações, exeto por justa causa ou dever legal. Parágrafo 2º – O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções.

Parágrafo 3º – Poderá o médico, na função de auditor, solicitar por escrito ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades. Parágrafo 4º – Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina. Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessaria, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo se necessário examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal. Parágrafo 1º – O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.

Parágrafo 2º – O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou do seu médico assistente. Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedéuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente. Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações. Art. 10º - O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra de sigilo médico.

Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transfirir sua competêcia a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe. Art. 11º - Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assistência médica. Art. 12º - É vadado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restrições ou limitações ao exercício da Médicina, bem como aspectos pecuniários. Art. 13º - O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou gratificado por valores vinculados á glosa. Art. 14º - Esta resolução aplica-se a todas as auditorias assistênciais, e não apenas à aquelas no âmbito do SUS.

Art. 15º - Fica revogada a Resolução CFM nº 466/96.
Art. 16º - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília (DF), 8 de fevereiro de 2001 Edson de Oliveira Andrade Presidente Rubens dos Santos Silva Secretário Geral Fonte: Revista do CFM (Conselho Federal Médicina) – Fevereiro/2001.

Um Instrumento de Gestão
Glosas Um Instrumento de Gestão

O que é Glosa? É a diferença entre os itens e valores cobrados e os efetivamente pagos.

Fatos Geradores das Glosas
Internos Externos

Tipos de Glosas Técnicas Administrativas Sem Justificativa
Por omissão de contratos/ tabelas

Glosas Técnicas Oriundas de divergências entre os procedimentos médicos adotados e os autorizados e/ou pagos Ex.: 1. Quantidade seções de fisioterapia 2. Exames solicitados e sua indicação 3. Tratamento adotado X Autorização 4. Tempo de permanência 5. Medicamentos prescritos 6. Relatório inexistentes ou incompletos 7. Prontuários incompletos 8. Divergências de diagnósticos

SERVIÇOS MÉDICOS ALTAS E PRESCRIÇÕES EM HORÁRIOS IMPRÓPRIOS FALTA AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS NOS ATENDIMENTOS ELETIVOS FALTA DE PREENCHIMENTO BUROCRACIAS ( PRONTUARIOS, RELATÓRIOS, JUSTIFICATIVAS E BOLETINS) FALTA DE SOLICITAÇÕES DAS PRORROGAÇÕES AVALIAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS x REALIZADOS PREENCHIMENTO NO SISTEMA DOS SADT’S SOLICITADOS FALTA DE RELATÓRIO DE MUDANÇA DE PROCEDIMENTO MAT/MED SEM COBERTURA CONTRATUAL BOLETIM ANESTESICO SEM POSOLOGIA DOS MEDICAMENTOS BOLETIM ANESTESICO FALTANDO MATERIAIS USADOS PELO ANESTESISTA BOLETIM OPERATÓRIO FALTANDO MAT/MED USADOS PELO CIRURGIÃO MUDANÇA DE PROCEDIMENTO NO ATO CIRURGICO

SERVIÇOS DE ENFERMAGEM
FALTA DE JUSTIFICATIVA MÉDICA AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA MEDICAÇÃO SEM CHECAGEM MEDICAÇÃO SEM PRESCRIÇÃO CURATIVO SEM CHECAGEM OXIGÊNIO SEM CHECAGEM NEBULIZAÇÃO SEM CHECAGEM CHECAGEM COM RASURA CURATIVO SEM REGISTRO MEDICAÇÃO SEM JUSTIFICATIVA OU REGISTRO OXIGÊNIO SEM JUSTIFICATIVA DE USO CHECAGEM DO PRONTUÁRIO SÓ APÓS A ALTA

Como Eliminar Glosas Técnicas
Conhecendo contratos e tabelas Organizando prontuários e seus anexos Melhorando prescrição e evolução médica Envolvendo enfermagem / nutrição / etc. Criando pré-auditoria Registro de enfermagem completo Bom relacionamento (médico assistente, diretor técnico, pré-auditoria e auditoria externa) Treinamento pessoal

Glosas Administrativas
Ocorrem em função de falhas administrativas e/ou desconhecimento dos contratos e seus anexos. Ex.: 1. Validade da carteira 2. Recibo não quitado 3. Uso inadequado de tabelas e CH’s 4. Atendimento de especialidade diferente da contratada 5. Falta de autorização prévia/senhas 6. Falta extensão contratos para serviços e exames 7. Carências e serviços não cobertos 8. Erros de cálculo e digitação 9. Médicos não cadastrados 10. Ausência de folha despesa e/ou similares 11. Preenchimento formulários/identificação incompleta e/ou incorreta 12. Utilização inadequada de guias 13. Credenciamento usado por terceiros

Como resolver Glosas Administrativas
Conhecendo contratos e tabelas Melhorando Processos Elaborando Manuais Treinando Pessoal Informatizando Controlando Adequando fluxo de informação Melhorando comunicação interna/externa

Decorrentes da falta de caixa, desorganização ou ma fé
Glosas Sem Justificativas Decorrentes da falta de caixa, desorganização ou ma fé Ex.: 1. Glosa linear 2. Para ganhar tempo 3. Por devolução total ou parcial

Como Evitar Glosas Sem Justificativas
Avaliando os riscos na assinatura do contrato Politicamente Suspendendo atendimento Exigindo justificativa de GLOSA Evitando convênios com estas características

Glosas Por Omissão Contratos
Decorrentes da omissão de contratos e tabelas, acordados entre compradores e prestadores de serviço, que possibilitam interpretações de lado a lado gerando os pontos conflitantes. H. M. no Day Margem e quantidade de MAT/MED Intervalos entre consultas Uso de materiais descartáveis Consulta Pré-anestésica Cobranças de Taxas Instrumentador

Como resolver Glosas por Omissão
Negociando pontos conflitantes Elaborando contratos completos Usando poder de barganha Através do diálogo entre as partes Conhecendo os custos Profissionalizando os serviços Fortalecendo especialidades Evitando imposição de manuais leoninos Com a participação do topo da empresa Agregação das Associações de classe

RECEPÇÃO / INTERNAMENTO
COBRANÇAS EM GUIAS INDEVIDAS AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA NÚMERO DE CNPJ INFORMADO C/ ERRO NA GUIA FALTA DE GUIA DE ATENDIMENTO FALTA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA FALTA DA ASSINATURA DO USUÁRIO NÚMERO DA MATRÍCULA DO USUÁRIO INCORRETO NA GUIA EVENTO NÃO AUTORIZADO NA SENHA UTILIZAÇÃO DA MESMA SENHA EM OUTRO SERVIÇO SENHA INCORRETA CARTEIRA VENCIDA PLANO DO SEGURADO SEM CORBETURA P/ O EVENTO GUIA SEM PREENCHIMENTO DOS DADOS ORTESE/PROTESE SEM AUTORIZAÇÃO FALTA DE IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO NA GUIA AUSÊNCIA DA DATA DA SOLICITAÇÃO MÉDICA E DO ATENDIMENTO AUSÊNCIA DE DATAS NAS SESSÕES DE RADIOTERAPIA PRAZO DE ENTREGA DA GUIA SUPERIOR A 60 DIAS MAT/MED SEM COBERTURA CONTRATUAL

FARMACIA MEDICAÇÃO COM DIFERENÇA DE QUANTIDADE MEDICAÇÃO COM ERRO DE DIGITAÇÃO MEDICAÇÃO COM DIFERENÇA DE PREÇO MEDICAÇÃO SEM PREÇO EM BRASINDICE CONTAS MÉDICAS / FATURAMENTO CODIGO INFORMADO DIVERGE DO LIBERADO FALTA DE PRORROGAÇÃO FALTA DE ASSINATURA E CARIMBO DO PRESTADOR ACOMODAÇÃO COBRADA DIVERGE DA LIBERADA SENHA LIBERADA PARA DAY CLINIC DIFERENÇA CH ERRO NO VALOR APRESENTADO COBRANÇA SUPERIOR A 60 DIAS DA REALIZAÇÃO ERRO NO VALOR DE TAXAS SENHA INCORRETA FALTA DE NOTA FISCAL (ORTESE/PROTESE) EXAMES SEM LAUDOS

CENTRO CIRURGICO / UTI’s
TAXAS COM ERRO DE DIGITAÇÃO DIGITAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO LIBERADO HONORÁRIOS MEDICOS COM ERRO DE DIGITAÇÃO FISSIOTERAPIA COM ERRO DE DIGITAÇÃO BOMBA DE INFUSÃO COM ERRO DE DIGITAÇÃO NEBULIZAÇÃO COM ERRO DE DIGITAÇÃO TAXAS DE EQUIPAMENTOS SEM JUSTIFICATIVA FALTA DE PRESCRIÇÃO DA POSOLOGIA DOS MEDICAMENTOS E DESCRIÇÃO DE MATERIAL NO BOLETIM ANESTÉSICO FALTA REGISTRO ABERTURA E FECHAMENTO DO OXIGÊNIO PRESCRIÇÃO MANUAL OXIGÊNIO SEM PRESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO BOMBA DE INFUSÃO SEM PRESCRIÇÃO MATERIAIS DESCARTÁVEIS SEM PEDIDO NO SISTEMA EVOLUÇÕES DE EM ENFERMAGEM SEM REGISTRO DE OXIGÊNIO AUSÊNCIA DE EVOLUÇÃO DE OXIGÊNIO AUSÊNCIA DE LAUDOS DE EXAMES COMPLEMENTARES ATRASO NA ENTREGA DE PRONTUÁRIOS ATRASO NA ENTREGA DE PRESCRIÇÕES MÉDICAS DE ENTERAL E PARENTERAL

ORAÇÃO DOS GLOSADOS SÃO TARARÉM: NÃO PERMITA QUE O AUDITOR VENHA HOJE;
SE ELE VIER, NÃO PERMITA QUE ELE ME GLOSE; SE ELE ME GLOSAR, NÃO PERMITA QUE A GLOSA SEJA ALTA; SE A GLOSA FOR ALTA, NÃO PERMITA QUE SEJA IRRECURSÁVEL; SE FOR IRRECURSÁVEL, NÃO PERMITA QUE TENHA SIDO GERADA NO MEU SETOR; SE FOR GERADA NO MEU SETOR, NÃO PERMITA QUE SEJA MINHA CULPA; MAS SE FOR INEVITÁVEL – QUE ELE RELAXE E GLOSE! AMÉM!!!

PREVENÇÃO Arma contra as GLOSAS

Escolha a ferramenta mais adequada para cada situação
Atrasado Bêbado Batom

Ações Gerenciais 1) Padronizações 2)Adaptações 3) Indicadores

1. Padronizações Prescrições; Cobranças; Listas de Verificação.

Prescrições

Cobranças

Facectomia com Lio Honorários Médicos - Com Tabela 90
Cirurgião CH’s 1 Auxiliar CH’s 2 Auxiliar CH’s Instrumentador s/n CH’s Anestesista CH’s

Diárias e Taxas Diária XXX Taxa de Sala XXX Taxa Instrumental XXX
Taxa Rec. Pós Anestesia XXX Inst. Solução Endovenosa XXX Assistente Enfermagem XXX Facoemulsificador s/n XXX Microscopio com Zoom XXX Oximetro XXX Monitor Cardíaco XXX Desfibrilador s/n XXX Cautério s/n XXX

Cirurgia 1 – Facectomia com LIO ( com facoemulsificador)
MATERIAIS: Descrição do Produto Valor Unit. Qtde Valor Total ÁGUA DESTILADA 500 ML (S/N) UN ÁGUA OXIG. 20 VL OU POVIDINE DEGERMANTE 100ML ÁLCOOL ABSOLUTO 96 GL 1000ML 50ML ÁLCOOL IODADO 1000ML / POVIDINE SOLU. 20ML ESCOVA CIRÚRGICA DESCARTÁVEL UN POVIDINE DEGERMANTE ML BISTURI 3.0 MM UN BISTURI 5.2 MM ( S/N) UN BISTURI 15º UN KIT FACO (pelo equipamento) UN LÂMINA CRESCENTE UM KIT CATARATA (Fio cirúrgico) UN CAMPO DE MESA DESCARTÁVEL UN AVENTAL DESCARTÁVEL (por porte) UN CAMPO CIRÚRGICO DESCARTÁVEL UN GORRO DESCARTÁVEL UN LUVAS DESCARTÁVEIS (par) UN MÁSCARAS DESCARTÁVEIS UN PROPÉS DESCARTÁVEIA (par) UN

Continuação Materiais da Cirurgia 1:
COMPRESSAS CIRÚRGICAS 45 X UN COMPRESSAS GAZE 7,5 X 7, UN JELCO # 20 ( S/N ) UN ESPARADRAPO PEQUENO 10 X 4,5 (S/N) 20 CM SERINGA DESCARTÁVEL 0,1 ML S/AG 02 UN SERINGA DESCARTÁVEL 0,5 ML S/AG 02 UN SERINGA DESCARTÁVEL 10 ML S/AG 03 UN AGULHA DESCARTÁVEL 13 X 4, UN AGULHA DESCARTÁVEL 30 X UN EQUIPO DE SORO C/ INJETOR LATERAL 01 UN MICROPORE 50 X 10 (S/N) CM PENSO OCULAR (S/N) UN MICRO ESPONJA OU COTONETE 10 UN ATADURA CREPOM 10 CM (S/N) 02 UN ELETRODOS UN GEL PARA ELETRODOS 0,1 PROTETOR OCULAR (S/N) UN OXIGÊNIO P/HORA TOTAL

Obs.: O que ultrapassar será acrescentado com relatório.
S/N = Sim ou Não Para quantificar: ESCOVAS – cirurgião + auxiliares + instrumentador + anestesista LUVAS – cirurgião + auxiliares + instrumentador + anestesista MÁSCARAS – cirurgião + auxiliares + instrumentador + anestesista + circulante GORRO E PROPÉS – cirurgião + auxiliares + instrumentador + anestesista + circulante + paciente

MEDICAMENTOS: Descrição do Produto Valor Unit. Qtde Valor Total COLÍRIO ANESTALCON 10 ML FRC 01 UN ADRENALINA AMPOLA (S/N) 01 UN CICLOPLÉGICO 5 ML FRASCO (S/N) 01 UN MYDRIACYL 1% 5 ML FRASCO 01 UN FENILEFRINA 10% 5ML FRASCO (S/N) 01 UN OCUFEN COLÍRIO FRASCO 01 UN BIAMOTIL D POMADA UN HYALOZYMA U.I. AMPOLA 01 UN MARCAÍNA 0,75% S/VASOCONS 01 UN VOLTAREN RETARD COMPRIMIDO (S/N) 01 UN SORO FISIOLÓGICO 0,9% 250ML ( S/N ) 01 UN SOLUÇÃO RINGER LACTATO 500 ML (S/N) 01 UN BSS 500 ML UN DIAMOX 250 MG COMPRIMIDO ( S/N ) 01 UN DECADRON 4 MG AMPOLA 01 UN MIOSTAT AMPOLA 1,5 ML 01 UN VISCOELÁSTICA: HYALURONATO 02UN ETILCELULOSE GARAMICINA 40 ou 60 ou 80 ou UN DORMONID 15 MG AMPOLA OU VALIUM 01 UN FENTANIL 2 ML AMPOLA UN DOLANTINA 2 ML ( S/N ) UN SORO GLICOSADO 500 ML ( S/N ) 01 UN MANITOL 500 ML (S/N) UN TOTAL Obs.: Quando utilizar outros anestésicos, acrescentar com relatório. S/N = Sim ou Não

Listas de Verificações

Recepções Guias Relatórios Autorizações Preenchimento cabeçalho Senhas

CC Boletim Anestésico Boletim Médico Folha de Consumo
Solicitação de Procedimentos Mudança de Procedimentos Prontuário Médico Relatórios Médicos Extras Autorizações (Procedimento MAT/MED/OPME)

MAT/MED Prescrito Utilizado Cobrado Recebido

2. Adaptações Processos; Funções; Formulários; Auditoria Preventiva.

Processos

Planejamento Liderança Comprometimento Gestão Profissional Treinamentos Decisão com base em Dados e Fatos Acreditação

Funções Adaptadas

Acompanhamento e Recurso Glosa;
Auditoria Autorização Prévia; Contas a Receber; Equipe Médica; Equipe Enfermagem; Faturamento; Recepção; Suprimentos; Tecnologia da Informação.

Formulários

Auditoria Preventiva Evitar a geração dos erros
Negociação pontos dúbios Auditoria in loco Auditoria multi profissional Parceria

Auditoria Interna In Loco
Urgências/ Emergências Centros Cirúrgicos UTI´s Ambulatórios Consultórios

“A melhor forma de confiar é conferir”

3. Indicadores do Faturamento
Perfil Clínico// Cirúrgico e Complexidade; Tempo Médio de permanência útil// leitos; Ticket Médio – CC//UTI’s// Leitos; Taxas de Ocupação; Rotatividade; Participação por convênio// Especialidade// Serviço; Tempo de tramitação das contas – PA//CC//UTI’s//Leitos; Faturamento per capita; Percentual de Glosas por serviço// convênio// setor// acatadas e externas; Itens de glosas mais freqüentes; Percentual Glosas recuperados; Preços médios por comprador (pacotes e contas abertas).

Combatendo Perdas Invisíveis

Considerações Gerais Gestão de Processos Conhecimentos das Regras
Parametrizações Treinamentos Padronizações Auditorias Preventivas Medições Negociações

Geração Retrabalho

Muricy Consultoria e Treinamentos
“ os analfabetos do século 21 não serão aqueles que não sabem ler e escrever, mas aqueles que não sabem aprender, desaprender e reaprender.” Alvin Toffler Tel.: (71) / ;

Guias – Versão Guia de Consulta Guias assistenciais / Faturamento Guia de Consulta Guia de Solicitação Serviço Profissional/SADT e de Execução.

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