O que o Brasil pode aprender com o atendimento primário à saúde do Canadá. Michael M. Rachlis MD MSc FRCPC LLD www.michaelrachlis.com Brasilia Brazil CONASS,

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1 O que o Brasil pode aprender com o atendimento primário à saúde do Canadá.
Michael M. Rachlis MD MSc FRCPC LLD Brasilia Brazil CONASS, 24 de abril de 2012

2 Sumário Introdução: o Canadá, seu sistema de saúde e de atendimento primário à saúde; Os problemas do sistema canadense de atendimento primário à saúde, diagnóstico e tentativas de soluções; O que o Brasil pode aprender com o Canadá?

3 Tommy Douglas, o Pai da Medicare Canadense

4 Canadá EUA Alemanha Brasil 9.984.670
(Data 2012 est. from CIA World Fact Book) Canadá EUA Alemanha Brasil População 34 milhões 314 milhões 81 milhões 206 milhões Superfície (km2) PIB ($US per capita) $40.300 $48.100 $37.900 $11.600 Dívida pública (em % do PIB) 84% 69% 82% 54% Coeficiente Gini (quanto mais alto, maior a desigualdade) 32 45 27 52

5 O Canadá é um país com cada vez menos tributação

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8 5,7 Canadá EUA Alemanha Brasil 4,9 6.0 3,5 20,5 Esperança de vida
(All data 2012 est. from CIA World Fact Book) Canadá EUA Alemanha Brasil Mortalidade infantil/103 4,9 6.0 3,5 20,5 Esperança de vida M 84,2 H 78,9 M 81,1 H 76,1 M 82,6 H 77,9 M 76,5 H 69,2 Idosos > 65 anos 15,9 % 13,1% 20,6% 6,7% Imigrantes/1000 5,7 3,6 0,7 - 0,1 Taxa de natalidade/1000 10,3 13,7 8,3 17,5

9 Canadá: Organização Política
Governo parlamentar inglês Carta dos Direitos e Liberdades no estilo americano Dez províncias e três territórios A Constituição de 1982 consagra a igualdade entre as províncias Federação mais descentralizada do mundo – O governo federal só representa cerca de 40% do setor público O governo federal é responsável pelas relações exteriores, a defesa e o código penal As províncias são responsáveis pela assistência em saúde, a educação e os serviços sociais A província de Quebec goza de um status especial 9

10 Canadá: Organização Política
O governo federal e as províncias compartilham a autoridade no tocante à saúde pública, ao meio ambiente e a outros setores chaves da política Os governos canadenses estão sempre brigando Já nos viram jogando hóquei? Less than 20 federations in the world and Canada’s federal government spends < 50% of government expenditures 10

11 Histórico do Seguro de Saúde no Canadá
1947: Saskatchewan regulamenta o seguro hospitalar 1957: Legislação federal sobre o seguro hospitalar 1962: Saskatchewan regulamenta o seguro médico 1968: Legislação federal sobre o seguro médico Final dos anos 1970 e início dos anos 1980: em várias províncias, os médicos e hospitais começam a cobrar dos pacientes acima dos valores do seguro público 1984: O governo federal edita o Canada Health Act proibindo as cobranças “por fora” Cobertura apenas das despesas com médicos e cuidados hospitalares Combination of Tommy Douglas rural agrarian social democracy and Justice Emmett Hall’s Red Toryism = Canadian values 11

12 Os princípios do Canada Health Act
Universalidade Todos as pessoas que residem no Canadá são cobertas Abrangência Todos os médicos e serviços hospitalares “medicalmente necessários” são cobertos Acessibilidade Nenhum custo para os usuários dos serviços segurados Administração Pública Portabilidade

13 O seguro de saúde no Canadá
Cobertura universal para cuidados médicos e hospitalares – Sem custo para os usuários no ponto de atendimento Em geral, cobertura privada para odontologia e oftalmologia Cobertura mista pública/privada para remédios, cuidados de longa duração, atendimento domiciliar, e equipamentos médicos duráveis Exceto para hospitais e médicos, a cobertura varia consideravelmente de uma província à outra As províncias mais ricas – Ontário e o Oeste do país – têm uma cobertura muito melhor para os serviços fora do Canada Health Act 13

14 O sistema de atendimento em saúde no Canadá
Não se trata de “Medicina Socializada” O atendimento em saúde do Canadá, como outros aspectos de nossa política social, é “meio-Atlântico” O Medicare canadense é caracterizado por “Consultório Particular: Pagamento Público” (CD Naylor. 1986) A maioria dos médicos são autônomos e cobram os planos de saúde provinciais com base em serviços prestados e Os médicos têm pouca renda particular Na maioria das províncias, as autoridades de saúde regionais possuem e administram hospitais, cuidados de longa duração e domiciliares, saúde mental, e saúde pública 14

15 Quebec Superfície: 1.542.056 km2 (Maior Província) População:
(2ª província mais populosa) Montreal 2ª maior cidade do Canada. População urbana: 4 Milhões

16 Sistema de saúde do Quebec
Um Ministério da Saúde e das Questões Sociais Outras províncias têm 2 ministérios separados 18 agências regionais de saúde (Agência de saúde e dos serviços sociais ou ASSS) Coordenação e controle regionais 95 agências locais de saúde (Centros de saúde e serviços sociais ou CSSS) Inclui todos os serviços, exceto os consultórios privados dos médicos Os CSSS empregam ±15% dos médicos

17 O atendimento primário à saúde no Quebec
Dos anos 1980 até 2004, a província tinha uma rede de 160 Centros Comunitários de Saúde (CCS) com médicos assalariados, outros profissionais, e um foco na melhoria da saúde da população Como parte das reformas de 2004, os CCSs foram integrados com hospitais menores e instalações de cuidados de longa duração para criar os 95 CSSSs locais Cerca de 15% dos médicos de família são empregados dos CSSSs Muito mais que nas outras províncias do Canadá

18 O atendimento primário à saúde no Quebec
Como na maioria das províncias, a maioria dos médicos de família do Quebec tem seus próprios consultórios, porém 99% de sua renda vêm dos honorários que recebem dos planos de seguro de saúde provinciais pelos seus serviços A maioria dos consultórios são pequenos (< 3 médicos); em geral, não tem enfermeira nem outros profissionais da saúde Cerca de 20 a 30% dos médicos de família fazem parte dos 230 Grupos de Medicina da Família, com prontuários eletrônicos e um pequeno número de enfermeiras - 1 enfermeira para cada 5 a 10 médicos

19 Objetivo dos Grupos de Medicina da Família
Aumentar as horas de acesso a médicos da família; Garantir que os médicos da família estão mais disponíveis através do trabalho em grupos e do compartilhamento das atividades com enfermeiras dentro de um grupo de medicina da família; melhorar o acompanhamento dos pacientes e a continuidade dos serviços, fortalecendo os vínculos com outros profissionais da saúde, tais como as clínicas públicas de medicina da família administradas pelos CSSSs.

20 O sistema do Quebec tem obtido bons resultados
O Quebec tem integrado os serviços sociais e de saúde melhor do que as outras províncias O Quebec tem uma saúde pública sólida Todas as políticas provinciais devem ser revistas pela saúde pública O Quebec tem excelentes resultados em saúde, melhores que das outras províncias nos últimos 50 anos. O Quebec tem listas de espera bastante longas para atendimento O Quebec gasta mais em programas para a primeira infância e tem um excelente sistema de educação. A política social e de saúde do Quebec é mais europeia e menos americana que nas outras partes do Canadá

21 Ontario Toronto Superfície: 1.076.395 km2 (2ª maior província)
População: (Maior província) Toronto Maior cidade do Canadá. População urbana: 5 Milhões

22 Política de saúde do Ontário
14 Redes Locais de Integração da Saúde (RLISs) – Versão Ontário das autoridades regionais O Ontário possui um sistema de serviços de saúde privados, PORÉM sem fins lucrativos + de 140 hospitais 585 casas para idosos e serviços comunitários + de 80 centros de saúde comunitários 32 Conselhos de Saúde Pública

23 Principais mudanças recentes nos modelos de financiamento dos médicos da família
> médicos da família em tempo integral equivalente > financiamentos principais por prestações 450 assalariados em 80+ Centros Comunitários de Saúde (CCS) 2.000 com 10 a 20% do pagamento por prestação 2.000 com pagamento integral por serviço > 10 modelos diferentes de financiamento de atendimento primário à saúde As avaliações indicam que os CCSs fornecem cuidados de alta qualidade, mas a associação médica provincial (sindicato) apoia os consultórios independentes de propriedade dos médicos

24 Os Centros Comunitários de Saúde (CCS) no Ontário
Um pouco semelhantes aos centros de atendimento primário à saúde do Brasil Administrados por conselhos comunitários eleitos Fornecem atendimento de saúde pessoal de alta qualidade e envolvem as comunidades nos determinantes da saúde As equipes incluem médicos, enfermeiras, assistentes sociais, agentes comunitários de saúde, promotores de saúde, e às vezes dentistas, terapeutas e outros O programa Caminhos para a Educação do CCS de Regent Park reduziu a taxa de evasão escolar de 56% para 14%

25 Em geral, os CCSs fornecem um atendimento de melhor qualidade
“No ano passado, informamos que centros comunitários de saúde fizeram comprovadamente o melhor trabalho na gestão de doenças crônicas na província, apesar de trabalhar com as pessoas mais desfavorecidas. O tipo de atenção cuidadosa que os centros comunitários de saúde dão rotineiramente para o diabetes e as doenças cardíacas pode manter as pessoas fora dos hospitais e ajudá-las a viver por mais tempo.” CHCs FFS FHN HSO Percentage of patients with income under $35, Patients where English is not language at home Percentage with solo family physician (Ontario Health Quality Council 2009)

26 Em geral, os CCSs fornecem um atendimento de melhor qualidade
“Comparando com a população de Ontário, os CCSs atenderam populações de bairros de menor renda, que tinham uma maior quantidade de recém-chegados e de dependentes da assistência social, que tinham doenças mentais e problemas crônicos de saúde mais graves, e apresentavam maiores taxas de morbidade e de comorbidade. Tanto nas áreas urbanas quanto rurais, as Salas de Emergências dos CCSs tiveram taxas de utilização muito mais baixas do que esperado.”

27 Qual é o desempenho do sistema de saúde do Canadá?

28 Canadá EUA Alemanha Brasil
World Health Org Data 2012 (Most data 2009.) ( Canadá EUA Alemanha Brasil Gastos em Saúde (% do PIB) 10,9% 16,2% 11,4% 9,0% Gastos Públicos em Saúde (% do total) 68,7% 48,6% 78,8% 45,7% (US $/capita) $4.380 $7.410 $4.629 $734 Médicos/103 2,0 2,4 3,6 1,8 Enfermeiras e parteiras/103 10,4 9,8 11,1 6,4 Leitos de hospital/103 3,4 3,1 8,2

29 Canada x EUA: sem comparação!
Todos os canadenses estão cobertos, mas 47 milhões de americanos não têm seguro, e outras dezenas de milhões estão subsegurados O Canadá gasta muito menos que os EUA De maneira geral, os canadenses recebem um pouquinho menos serviços Os resultados do Canadá são tão bons ou melhores Os canadenses vivem 3 anos a mais que os americanos e nossa taxa de mortalidade infantil é 20% menor. O seguro público impulsiona os negócios no Canadá Os custos do atendimento à saúde representam 1,5% da folha salarial da indústria no Canadá contra 9% nos EUA 29

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31 Na média, os resultados da atendimento à saúde do Canadá são tão bons ou melhores que aqueles dos EUA Guyatt et al publicaram uma revisão de diversos estudos individuais comparando o atendimento em saúde nos EUA e no Canadá. Eles concluíram que, globalmente, o serviço no Canadá era tão bom ou superior àquele dos EUA. Consulta: There were 38 studies comparing populations of patients in Canada and the United States. Studies addressed diverse problems, including cancer, coronary artery disease, chronic medical illnesses and surgical procedures. Of 10 studies that included extensive statistical adjustment and enrolled broad populations, 5 favoured Canada, 2 favoured the United States, and 3 showed equivalent or mixed results. Of 28 studies that failed one of these criteria, 9 favoured Canada, 3 favoured the United States, and 16 showed equivalent or mixed results.

32 Contudo, o Canadá não se sai tão bem em comparação com o resto do mundo

33 Atendimento depois do expediente e utilização da sala de emergência
Dificuldade de conseguir atendimento depois do expediente sem ir para a sala de emergência Utilização da sala de emergência nos dois últimos anos % Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.

34 Pacientes com médico regular vs equipe de atendimento
% Pacientes com uma equipe de atendimento têm um médico regular, que é acessível, os conhece e ajuda na coordenação de seus cuidados médicos. Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.

35 Consultórios com sistema eletrônico avançado de informações de saúde
% Percent reporting at least 9 of 14 clinical IT functions* * Count of 14 functions includes: electronic medical record; electronic prescribing and ordering of tests; electronic access test results, Rx alerts, clinical notes; computerized system for tracking lab tests, guidelines, alerts to provide patients with test results, preventive/follow-up care reminders; and computerized list of patients by diagnosis, medications, due for tests or preventive care. Source: 2009 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians.

36 Problemas do sistema de saúde do Canadá, diagnóstico e soluções

37 O Medicare canadense foi projetado para uma outra época
Ele foi projetado para doenças agudas e o sistema canadense de tratamento agudo se equipara a outros em nivel internacional Porém agora, os principais problemas são as doenças crônicas e o Canadá não se sai bem a esse respeito, nem do ponto de vista da equidade, das filas de espera e dos atrasos

38 Poderíamos evitar a maioria das doenças crônicas
> 80% das doenças isquêmicas do coração, dos cânceres de pulmão, das doenças pulmonares crônicas, e dos casos de diabetes poderiam teoricamente ser evitados com aquilo que sabemos hoje Isso liberaria mais de leitos hospitalares em todo o Canadá

39 No Canadá, as disparidades em saúde entre os diferentes grupos são responsáveis ​​por 20% dos custos dos cuidados de saúde Health Disparities Task Group of the Federal Provincial Territorial Advisory Committee on Population Health and Health Security. Health Disparities: Roles of the Health Sector

40 Taxas de prevalência do diabetes por bairro – Toronto 2001
From: R Glazier. Neighbourhood environments and resources for healthy living Taxas de prevalência do diabetes ajustadas por idade e gênero 2.8 – 4.0 4.1 – 5.0 5.1 – 6.0 6.1 – 6.5 6.5 – 7.6

41 Por que existem diferentes taxas de diabetes e de complicações do diabetes de acordo com o bairro?
Quase todas estão ligadas a diferenças socioeconômicas, genéticas e de vizinhança. Os aborígines canadenses e os sul-asiáticos apresentam taxas mais elevadas O planejamento urbano e os transportes públicos são fatores importantes Em certos bairros, é difícil encontrar alimentos saudáveis ​​a preços acessíveis

42 Quais são os obstáculos para ter um atendimento primário à saúde mais eficaz?
As definições são importantes. Elas refletem diferentes visões e valores para prestação do atendimento à saúde. O atendimento à saúde é principalmente um bem público ou uma mercadoria privada? O atendimento à saúde é essencialmente focado nas necessidades individuais ou nas populações? O atendimento à saúde é principalmente a propriedade de médicos ou dos canadenses e de suas comunidades?

43 “O SPS é a assistência médica essencial universalmente acessível à comunidade por meios aceitáveis ​​para ela, através da sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podem pagar .... é o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde ... e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção à saúde ... O SPS trata dos principais problemas de saúde na comunidade, oferecendo serviços de promoção, prevenção, terapêuticos, de apoio e de reabilitação em função de cada caso.” (Organização Mundial da Saúde 1978)

44 “A atenção primária à saúde representa o primeiro ponto de contato para os indivíduos com o sistema de saúde, e é a chave para um atendimento eficiente, oportuno e de qualidade à família e à comunidade, baseado na continuidade e na coordenação, na detecção e na ação precoces, e em melhores informações sobre as necessidades e os resultados." First Ministers’ Accords; 2000, 2003, 2004

45 Declaração de Montevidéu – 2005 (http://www. paho
Aprovada por todos os países da Organização Pan-Americana da Saúde O SPS deveria ser integrado aos sistemas de saúde E não implementado como programa separado Compromisso com a inclusão social e a equidade Recomendações para fortalecer a participação e a supervisão da comunidade sobre o SPS

46 A implantação no Canadá de uma visão estreita da atenção primária à saúde está relacionada principalmente à contínua preponderância médica sobre as políticas de saúde.

47 As associações médicas provinciais e os governos consideram o dinheiro do seguro médico público como pertencendo aos médicos e a ser dividido pela Associação

48 No Canadá, as associações médicas (sindicatos de médicos), controlam principalmente o planejamento da atenção primária à saúde através da negociação de modelos de atendimento com os governos provinciais – excluindo a maioria das evidências.

49 “Há uma coerência e uma repetição notáveis nas conclusões e recomendações para as melhorias em todas as informações que analisamos. As apresentações atuais e os relatórios anteriores ressaltam a necessidade de dar maior ênfase à atenção primária, de integrar e coordenar os serviços, para alcançar um foco para a saúde na comunidade e aumentar a ênfase na promoção da saúde e na prevenção de doenças. Esse painel registra com preocupação que recomendações bem fundamentadas feitas por grupos dignos de crédito ao longo de quinze anos têm sido raramente traduzidas em ações.” Ontario Health Review panel 1987

50 “No entanto, como descrito nos relatórios dos cinco grupos de trabalho, e de acordo com uma série de relatórios, documentos estratégicos e atas de conferências recentes, existem oportunidades perdidas em colher os benefícios dos investimentos no Ontário, produzindo qualidade e custos, tanto no setor do atendimento primário quanto ao nível do sistema. Houve um consenso geral em todos os relatórios dos grupos de trabalho de que convém mobilizar os recursos do setor de atenção primária para melhorar a qualidade do atendimento oferecido à população do Ontário, e aumentar o valor para o sistema.” Strengthening Primary Care in Ontario Integrated Report of the Primary Healthcare Planning Group. Draft report. September 2011.

51 O sistema de saúde ideal teria que enfatizar a prevenção da saúde
O sistema de saúde ideal teria que enfatizar a prevenção da saúde. Ele seria centrado no paciente e caracterizado pela coordenação ao longo de todo o continuum de cuidados de que um paciente pode precisar. A atenção primária seria o principal ponto de contato, mas haveria muito menos ênfase no tratamento de pacientes em hospitais. Todos os profissionais praticariam suas habilidades em toda sua extensão no seu trabalho; por exemplo, enfermeiras administrariam vacinas, e profissionais de enfermagem cuidariam do tratamento de doenças crônicas como o diabetes e a pressão alta. Esquemas de pagamento e coleta de informações apoiariam esse conceito de serviço centrado no paciente. Comissão para a Reforma dos Serviços Públicos do Ontário p 18

52 Muitos médicos individuais QUEREM uma reforma verdadeira
Muitos médicos individuais QUEREM uma reforma verdadeira. Mas o processo atual de tomada de decisão lhes oferece pouco apoio.

53 Precisamos mudar nossa forma de prestar os serviços
“Eliminar os obstáculos financeiros entre o prestador de serviços de saúde e o beneficiário é uma questão menor, uma questão legal, uma questão de tributação. O problema real é saber como nós vamos reorganizar o sistema de prestação de serviços de saúde. Temos um sistema de prestação de serviços de saúde que, lamentavelmente, está ultrapassado.” Tommy Douglas 1982

54 Entender a segunda etapa do Medicare
“Estou preocupado com a Medicare – não com seus princípios fundamentais – mas com os problemas que sabíamos que iriam surgir. Aqueles de nós que falavam sobre Medicare nos anos 1940, 1950 e 1960 lembravam sempre ao público que havia duas fases para Medicare. A primeira era eliminar os obstáculos financeiros entre aqueles que fornecem os serviços de saúde e aqueles que deles necessitam. Muitas vezes, chamamos a atenção para o fato que essa fase era o mais fácil dos problemas aos quais iríamos ser confrontados.” Tommy Douglas 1979

55 “A fase dois seria muito mais difícil, que era modificar nosso sistema de prestação de serviços para reduzir os custos e dar ênfase à medicina preventiva... Os canadenses podem se orgulhar de Medicare, mas temos que nos dedicar agora àquilo que ainda não nos aplicamos com seriedade nessa segunda fase.” Tommy Douglas 1979

56 A segunda etapa do Medicare está fornecendo serviços de saúde de forma diferente para manter as pessoas em boa saúde. É a Tripla Meta do Planejamento de Saúde da População e do Instituto para a Melhoria do Atendimento à Saúde.

57 Características de Sistemas de Saúde de Alto Desempenho – Ontario Health Quality Council. Abril de ( Seguro Efetivo Centrado no Paciente Acessível Eficiente Equitativo Integrado Adequadamente financiado Focado na Saúde da População

58 Saúde da População “O sistema de saúde deve trabalhar para prevenir as doenças e melhorar a saúde do povo de Ontário.” Health Quality Ontario

59 A Tripla Meta do Instituto para a Melhoria da Saúde
Melhorar a experiência de atendimento dos pacientes Melhorar a saúde da população Controlar os custos globais dos serviços de saúde

60 O Canadá poderia eliminar as filas de espera e os atrasos.
Poderíamos ter acesso ao atendimento primário à saúde em menos de 24 horas Poderíamos ter acesso a consultas especializadas em menos de 1 semana Poderíamos ter acesso a cirurgias eletivas em menos de 2 meses

61 Atrás da medalha de ouro: Reengenharia dos serviços para os imigrantes em Toronto
O Access Alliance Community Health Centre de Toronto contrata agentes comunitários de saúde (ACS) para as comunidades de imigrantes Os ACS recebem 3 meses de estágio remunerado e contratos de 3 anos Os ACS dão oficinas educativas e ajudam no atendimento para o bem-estar de crianças e mulheres Os ACS forneceram serviços para mais de mulheres e seus filhos 85% dos ACS conseguem um emprego em serviços sociais ou de saúde após o fim de seus contratos

62 Atrás da medalha de platina: Planejamento da Saúde da População em Saskatoon, Saskatchewan
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64 O que o Brasil pode aprender com a experiência do Canadá?
Somente o financiamento público pode controlar os custos E fornecer um acesso universal O financiamento público é o melhor amigo dos negócios O seguro de saúde público melhora a equidade e eficiência, mas não leva automaticamente a um melhor desempenho do sistema de saúde Os países precisam mudar radicalmente a arquitetura de seus sistemas para alcançar as metas de saúde para a população

65 O que o Brasil pode aprender com a experiência do Canadá?
O planejamento da saúde da população é fundamental para garantir que o sistema público atenda necessidades e não desejos A atenção primária à saúde é a parte mais importante do sistema A atenção primária à saúde integra a saúde pública com o atendimento à saúde O baixo desempenho internacional do Canadá quanto ao acesso ao sistema e à gestão de doenças crônicas se deve a uma atenção primária à saúde inadequada A atenção primária à saúde é a chave para o acesso, a equidade e as ações intersetoriais para reduzir as desigualdades na saúde

66 O que o Brasil pode aprender com a experiência do Canadá?
As principais questões em torno da atenção nacional à saúde estão ligadas à capacidade do Estado para conseguir: As finanças públicas como único pagador A reorganização do sistema de atenção à saúde As finanças públicas como único pagador se opõe normalmente ao setor de serviços financeiros, aos prestadores de serviços de saúde e, às vezes, aos empregadores A reorganização do sistema de saúde para focar a atenção primária à saúde, a prevenção de doenças e a promoção da saúde se opõe normalmente à profissão médica

67 O que o Brasil pode aprender com a experiência do Canadá?
O sistema do Canadá tem evoluído lentamente desde os anos 1960, mas está agora prestes a realizar mudanças importantes Contudo, o Canadá ainda está longe da Segunda Fase para o Medicare de Tommy Douglas A formulação de políticas para o atendimento à saúde no Canadá “não é para principiantes!”

68 Resumo O Brasil pode aprender do Canadá:
O Canadá é uma federação rica, descentralizada, que tem 14 sistemas de saúde O sistema de saúde do Canadá supera o dos EUA O Brasil pode aprender do Canadá: Sistemas com pagador único controlam os custos e proporcionam um acesso universal Mas é preciso reorganizar o sistema de atendimento para melhorar a qualidade e a saúde da população Foco na saúde da população e na atenção primária

69 Coragem, meus amigos, não é tarde demais para construir um mundo melhor!
Tommy Douglas (parafraseando Tennyson)