Tópicos Especiais em Análise Clinica do Comportamento

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1 Tópicos Especiais em Análise Clinica do Comportamento
Flávio da Silva Borges

2 Alcance e Limites das Técnicas Comportamentais
Expectativa de que o uso de técnicas e estratégias definam a Análise Comportamental Aplicada (ACA). O que define a AAC é o uso da metodologia que abrange diferentes estratégias, técnicas e filosofia (conceitos). Tem um compromisso com a avaliação e a intervenção fundamentados em pressupostos científicos. Portanto o uso de técnicas não necessariamente caracterizam um terapeuta comportamental: mais importante são a metodologia e a filosofia.

3 Psicoterapia Funciona? (Otero, 2005)
Melhoras espontâneas em pacientes é mais comum do que e imaginava. 50 a 60 % dos pacientes melhoram de seus problemas emocionais apenas com a passagem do tempo. Um “terapeuta incompetente” - que não faz mais do que sentar em silêncio e se coçar – terá, no mínimo 50% de sucesso com seus pacientes. Não fazendo absolutamente nada estes resultados serão atingidos de qualquer maneira.

4 Psicoterapia Funciona?
Considerando estes dados retornamos a pergunta: Psicoterapia Funciona? A resposta curta e direta seria, sim. Claro que funciona e o terapeuta precisa fazer pouca coisa para obter sucesso. Aliás o sucesso ou insucesso, depende de um conjunto de comportamentos do terapeuta. A questão é quais são os comportamento de um terapeuta que podem resultar em fracasso?

5 A arte de ser um fracasso em terapia (Jay Haylle, 1998)
Qualquer terapeuta pode fracassar, basta seguir um conjunto de 12 passos: Seguir um conjunto de idéias que usadas em combinação resultam fracassos: Insista que o problema que leva o paciente à terapia não é importante, “é apenas um simples sintoma”. Recuse-se a tratar o problema de forma direta, “procure as raízes do sintoma”. Insista na tese de que, “se o problema for resolvido, outra coisa pior vai acontecer”.

6 O fracasso em terapia Qualquer terapeuta vai fracassar caso não leve a sério o problema trazido pelo paciente, não tente mudar nada e por fazê-lo temer que a solução do problema resulte em um desastre maior.

7 Outros passos necessários para o Fracasso
Confundir diagnóstico e terapia. Usando uma linguagem de diagnóstico impossibilitando intervenções terapêuticas. Enfatize um único método de tratamento, não importando a diversidade de problemas– Privilegie os o método aos resultados.

8 Outros passos necessários para o Fracasso
Deixe claro que é antiterapêutico dar diretivas ao paciente para mudar: A mudança deve ser uma alteração que acontece no interior do paciente; Deve envolver apenas a relação terapeuta-cliente; O Terapeuta deve ajudar o cliente “ver as coisas por si só”; deve “trazer o inconsciente à consciência”.

9 Outros passos necessários (cont.)
Insista que somente anos de terapia é que realmente mudam um paciente. Destaque o fato da natureza humana ser frágil e necessitar de constante cuidado e que a qualquer momento podem entrar em colapso caso melhorem. Focalizar o passado do paciente.

10 Outros passos necessários (cont.)
Pode descobrir algo detestável sobre o paciente e que desperte a sua culpa para depois tratá-la. Ignore o mundo real em que o paciente vive e destacando a importância: Vital da infância, das dinâmicas internas e das fantasias De falar sobre os sonhos e interpretar fantasias. Fazer experiências sobre diferentes tipos de comprimidos

11 Outros passos necessários (cont.)
Evite os pobres, eles querem resultados e não podem ser distraídos com divagações. Evite definir os objetivos da terapia e avaliar os resultados Se for necessário definir objetivos utilize uma linguagem ambígua e exotérica. Evite avaliar os resultados da terapia e/ou qualquer busca sistematizada que possam esclarecer os mistérios sobre os resultados.

12 Cinco mandamentos que garantem o fracasso
Seja Passivo Seja Inativo Seja Reflexivo Seja Silencioso Seja Cauteloso

13 Terapia Comportamental – como ser um sucesso

14 Quando um cliente procura terapia (Conte & Brandão, 2002)
Quando necessita de reformular conceitos e regras impróprias. Para expor-se e vivenciar mais intensamente, de forma protegida e produtiva, as contingências de sua vida. Para desenvolver outros recursos e habilidades que eventualmente estão lhe faltando.

15 Quando um cliente procura terapia
Com o objetivo de parar de evitar e fugir de contingências negativas e aversivas. Para criar um ambiente mais gratificante e positivo.

16 Quando um cliente procura terapia
É um recurso que todos podem buscar em muitos momentos da sua vida. Uma orientação psicológica preventiva é algo que todos deveriam ter acesso. Para desenvolver alto-estima, autoconfiança, competência e responsabilidade por si mesmos e com seus semelhantes.

17 Quando um cliente procura terapia
Nem sempre o cliente sente necessidade de buscar espontaneamente terapia. Ela pode ser sugerida por um médico, colega, familiar, um supervisor do trabalho, ou a escola do filho.

18 Relação Terapêutica Busca uma relação de uma pessoa que busca ajuda (cliente) e outra que dispõe a ajudar (terapeuta), usando, para isso, seus conhecimento científico sobre o comportamento humano. Realiza-se análise do problema e de seu padrão comportamental, identificando os determinantes de usa conduta, de seus sentimentos, pensamentos e sensações.

19 Relação Terapêutica A relação do terapeuta com seu cliente deve ser de afetividade e confiança , deve dar suporte para análise e realização de mudanças pessoais desejadas.

20 Identificação da Queixa
A queixa em geral é uma descrição das dificuldades apresentadas pelo cliente. A queixa descreve os motivos pelos quais o cliente procura a terapia. Em geral é mantida por contingências aversivas. A queixa inicial pode mudar ao longo do processo terapêutico, dependendo da relação terapêutica.

21 Identificação da Queixa
A queixa pode ser um único fator que necessite de alteração ou pode referir-se a um conjunto de fatores que necessitem ser alterados Análise Funcional das Queixas apresentadas.

22 Estabelecimento do Mandato (Vandenberghe, 1998)
O que é o mandato terapêutico? Consiste dos poderes que o cliente delega ao terapeuta para resolver o problema ou alcançar o alvo dele. Estabelece o campo dentre o qual o terapeuta deve atuar. Queixa X Mandato Como se estabelecer o mandato terapêutico. Importância do atendimento do mandato terapêutico.

23 Estabelecimento do Mandato
Desistência da terapia Pode ocorrer quando não tem correspondência entre a atuação do terapeuta e o mandato oferecido pelo cliente. Em outros casos, a terapia pode se tornar improdutiva, o cliente pode perder a motivação por se sentir mal- entendido, etc... (Macedo, 1998) Importância do Mandato Torna a terapia mais rápida e objetiva, pois o campo de atuação será direcionado para o alvo do cliente. Importância do atendimento do mandato terapêutico.

24 Contrato em Terapia Comportamental (Ferreira, 2003)
Terapia consiste em uma relação profissional de ajuda. Relação - Processo que envolve pelo menos duas pessoas, onde o comportamento de um modifica o comportamento do outro.

25 Contrato em Terapia Comportamental
Relação profissional – Envolve contingências específicas. Contingências diferentes daquelas que especificam as relações informais. O terapeuta é o agente controlador da relação. É quem presta ajuda e estabelece as regras nas quais o processo vai se basear. O comportamento do terapeuta deve ser assertivo, discutindo as questões referentes a disponibilidade de tempo, forma de pagamento, etc. Deve-se evitar os comportamentos de fuga ou esquiva da situação de contrato. Por exemplo: atribuir este papel exclusivamente à secretária.

26 Contrato Terapêutico: Conjunto de Regras
Explicitar para o cliente estas contingências,ou seja discutir com ele as regras nas quais a Relação Terapêutica vai se basear. O contrato é como um conjunto de Comportamento governado por regras.

27 Contrato Terapêutico: Conjunto de regras
São as contingências e não as regras, que mantém o comportamento. As regras devem ser explicitadas e as contingências precisam ser criadas e mantidas. Deve-se definir claramente as regas e ajudar o cliente a responder de forma adequada.

28 Contrato Terapêutico: Conjunto de regras
Deve-se explicar ao cliente as razões pelas quais certas consequências são contingentes a determinados comportamentos. Não existem regras fixas. Existem regras gerais que podem ser adaptada às suas próprias regras. O terapeuta precisa responder ele próprio às regras estabelecida por ele.

29 Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões
Quanto fazer: Preferencialmente nas primeiras sessões, mas não necessariamente na primeira ou segunda sessão. Os contratos usualmente são verbais entretanto alguns terapeutas optam por firmar contrato por escrito.

30 Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões
O que faz parte do contrato: Periodicidade: Frequência dos encontros terapêuticos. (número de sessões semanais) Tempo de duração: Em geral são 50 minutos. Sessões fora do consultório: De acordo com a necessidade algumas sessões poderão ocorrer fora do consultório. O valor é o mesmo de uma sessão normal, o tempo da sessão poderá variar de acordo com a necessidade e qualquer gasto nestas sessões são por conta do cliente

31 Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões
O que faz parte do contrato – continuação: Faltas: Do Terapeuta: Devem ser avisadas com antecedência. Do Cliente: As faltas que não forem avisadas previamente serão cobradas. O terapeuta poderá deixar de cobrar as faltas de acordo com seus critérios. Mudanças no horário são possíveis, desde que o terapeuta tenha disponibilidade, neste caso só será cobrada a sessão realizada.

32 Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões
Sigilo: Sigilo absoluto no que se refere ao ocorrido em situação de consultório e ao conteúdo das sessões. Formas de pagamento: Cabe ao terapeuta definir o preço da sessão. Recomenda-se o pagamento por sessão, mas de comum acordo outros arranjos podem ser feitos.

33 Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões
Férias: Do Terapeuta: Devem ser avisadas com antecedência e definir se serão cobradas (Não é usual cobrar por suas férias). Do Cliente: Se o cliente tirar férias que não coincidam com as do terapeuta, caberá ao terapeuta definir se manterá ou não o horário do cliente.

34 Passos do Contrato Terapêutico: Sugestões
Atraso nas sessões: Do Terapeuta: ele deverá completar os 50 min., ou repor este horário de comum acordo com o cliente Do Cliente: A sessão deverá terminar no horário combinado e o cliente deve ser informado que atrasos superiores a 20 min. comprometem a sessão.

35 Entrevista Comportamental (Edelstein & Yoman, 1999)
É o procedimento de avaliação comportamental mais frequentemente utilizado. Definição: É tipicamente uma interação didática entre o paciente e o terapeuta, através da qual este busca a informação necessária para realizar a análise do problema do cliente. A forma de se realizar varia consideravelmente entre os entrevistadores.

36 Entrevista Comportamental
Objetivos da entrevista: Pode ter numerosos objetivos, que vão desde o estabelecimento da relação, até a intervenção. Começa no primeiro encontro com o cliente e termina com o estabelecimento de comportamentos-objetivos para a intervenção.

37 Entrevista Comportamental
Objetivo 01: Estabelecimento de uma relação terapêutica com o paciente. Isto inclui o desenvolvimento de uma relação harmoniosa e o ensinar ao cliente comportamentos apropriados para colabora no processo de entrevista. Objetivo 02: É o acumulo de informação necessária para uma análise funcional precisa do(s) problema(s) presente(s) no cliente. Objetivo 03: Identificação dos comportamentos-meta para a intervenção.

38 Entrevista Comportamental
Estabelecimento de uma relação terapêutica É um ingrediente importante do processo de entrevista e merece uma consideração séria. Ela consiste em uma relação mútua do cliente e do terapeuta. Obter a colaboração do paciente é um processo complexo de influência social e a modelagem pode ser um processo útil para obter a colaboração do cliente.

39 Entrevista Comportamental
Terapeuta e o cliente estão constantemente mudando seu comportamento em resposta ao comportamento do outro. A questão crítica é se os entrevistadores conseguem seus objetivos e chegam a uma análise confiável e válida do(s) problema(s) do cliente.

40 Análise Funcional Relação funcional entre eventos
O que é contingência? Conceito Instrumento de análise A evolução do conceito de contingência.

41 Análise Funcional Possibilita a identificação de relações de controle do comportamento. Ferramenta essencial para o processo terapêutico. Avaliação inicial e final – separação didática, ocorrer ao longo de todo processo

42 Análise Funcional Etapas da análise funcional:
Identificação de comportamentos relevantes (CCR); FAP descrição de características do comportamento; Identificação das relações de controle dos CCR; (antecedentes e conseqüentes)

43 Avaliação analítico-comportamental
Ausência de explicações mentalistas. Programa de intervenção individualizado Busca das variáveis de controle na história de interações entre o indivíduo e o ambiente (predição e controle)

44 analítico-comportamental
Avaliação analítico-comportamental Definição: Tomada de decisão: Valor da Avaliação: Confiabilidade - observadores; Validade – precisão de medida; Padronização – uso em ciência;

45 analítico-comportamental
Avaliação analítico-comportamental Tipos de Avaliação: Níveis de explicação; Funcional x Topográfica;

46 Avaliação em terapia analítico-comportamental
Comportamento em si mesmo Ausência de rótulos Análise funcional: identificação das variáveis de controle

47 Avaliação Topográfica do DSM - IV
Conjunto de sinais e sintomas (terminologia mentalista) .. Processos subjacentes ao comportamento Utilização de “rótulos” .. Negligência das diferenças individuais .. A descrição é vista como explicação (circularidade)

48 Função (variáveis de controle) Manipulação das contingên-
Topografia X Função Descrição Classificação Explicação Tratamento DSM Topografia Sinais e sintomas ----- Análise do Comporta- mento Função (variáveis de controle) Relações de controle Manipulação das contingên- cias

49 Processo de Avaliação Comportamental
Principais fases: Análise do motivo de consulta 2. Estabelecimento das últimas metas do tratamento 2.1. Variáveis das quais dependem as últimas metas do tratamento

50 Processo de Avaliação Comportamental
3. Análise dos comportamentos-problema 4. Estudo dos objetivos terapêuticos 4.1. A escolha dos comportamentos-meta 4.2. A prioridade nos comportamentos-objetivo

51 Processo de Avaliação Comportamental
5. Analisar a duração do problema: 5.1 Há quanto tempo este problema persiste? 5.2 Neste tempo houve piora, melhora ou estabilidade deste problema? 6. A compreensão: 6.1 Quanto entende do que está acontecendo? 6.2 Qual o grau de clareza que tenho sobre a situação?

52 Processo de Avaliação Comportamental
7. As tentativas e os resultados: 7.1 Que tentativas já foram feitas para superar o problema? 7.2 Qual foi o resultado? 7.3 Quanto tempo duraram os bons resultados? 7.4 Que outros resultados, secundários e negativos, acompanham a mudança?

53 Processo de Avaliação Comportamental
8. As consequências do problema: 8.1 O quanto o problema afeta a sua vida atual? 8.2 Em quais áreas da vida? 8.3 Trabalho, escola, relações de amizade, relacionamento social, saúde física, etc.? 8.4 Tempo perdido, atrasado ou deixado de aproveitar boas oportunidades de desenvolvimento devido ao problema? 8.5 Como ele afeta o sentimento de bem estar, confiança pessoal e auto-estima? 8.6 Quais as consequências a médio e a longo prazo?

54 Processo de Avaliação Comportamental
9. Alcance do problema: 9.1 O problema ocorre sozinho ou é acompanhado de outros que são menores? 9.2 O problema ocorre apenas em casa ou também em outros ambiente?

55 Processo de Avaliação Comportamental
A medida em que as respostas a tais questões forem aparecendo, será possível avaliar os processos comportamentais e suas variáveis causais.

56 Diagnóstico Comportamental (Torós, 2003)
Não apresenta nenhum compromisso com o diagnóstico psiquiátrico tradicional. Difere das avaliações e diagnósticos das abordagens subjetivas – compreendendo o comportamento como “sintoma” de uma dinâmica subjacente. Se torna irrelevante quando não define o problema de cada indivíduo.

57 Referências Bibliográficas
Ferreira, L. H. S. (2001) O que é contrato em terapia comportamental? Em: M. Delitti (org.), Sobre comportamento e Cognição: A prática da análise do comportamento e da terapia cognitivo-comportamental. (pp ). Santo André, SP: ESETec. Torós, D. (2001) O que é diagnóstico comportamental? Em: M. Delitti (org.), Sobre comportamento e Cognição: A prática da análise do comportamento e da terapia cognitivo- comportamental. (pp ). Santo André, SP: ESETec.

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