Avaliaçao de pacientes em COMA

Apresentação em tema: "Avaliaçao de pacientes em COMA"— Transcrição da apresentação:

1 Avaliaçao de pacientes em COMA
Fernanda Valerio

2 COMA- Do que vamos falar:
Definiçoes basicas Anatomia MUITO simples Avaliaçao neurologica p/ DX Coisas que parecem coma mas não sao!

3 Definiçao de COMA “Estado de arresponsividade no qual o individuo esta de olhos fechados e não é possível acorda-lo mesmo com estimulos vigorosos” Plum and Posner

4 CONSCIENCIA Definiçao: Estado de plena CIENCIA de si e do meio
COMPONENTES: ATIVAÇAO: Surgimento da vigilia CONTEUDO: A Soma de todas as respostas cognitivas e afetivas mediadas no cortex Conteudo depende da ativaçao, mas a ativaçao NORMAL nao garante conteudo NORMAL

5 Anatomia SIMPLES Ativaçao da consciencia: ONDE ESTÁ????
SARA: Sistema Reticular Ativador Ascendente Esta No tronco cerebral Entrada de varias aferencias somaticas Saida para talamo (que por sua vez se projeta para o Cortex). É um Sistema de modulaçao de estimulos que vao subir para o cortex e os que deve descer do cortex

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7 Anatomia SIMPLES Conteudo da consciencia: ONDE ESTA??? CORTEX

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9 Avaliaçao neurologica do COMA
HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1 NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

10 3- SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
1-HISTORIA 2- COTEXTO CLINICO 3- SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1 NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

11 HISTORIA-CONTEXTO- PRESCRIÇAO
INSTALAÇAO DA DOENÇA SUBITO X PROGRESSIVO SINTOMA NEUROLOGICO ASSOCIADO??? DOENÇAS DE BASE ANTIGA E ATUAL PROGRESSAO DOS SINTOMAS ESTILO DE VIDA MEDICAÇOES/ HORARIOS/DOSES FLUTUAÇAO??? OCORRENCIAS METABOLIZAÇAO FIGADO/RIM E INTERAÇOES PROCURE ATIVAMENTE POR DICAS QUE EXPLIQUEM TOTAL OU PARCIALMENTE O COMA

12 1 2 3 4 NIVEL DE CONSCIENCIA HISTORIA COTEXTO CLINICO
SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1 NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

13 AVALIAÇAO NEUROLOGICA
Nível de Consciência Fundo de Olho e Pupilas Ritmo Respiratório Movimentação Ocular Extrínseca 3. Padrão de Resposta Motora

14 ALTERAÇAO DE NIVEL DE CONSCIENCIA
COMPONENTES: ATIVAÇAO (AROUSAL)  SARA CONTEUDO  CÓRTEX COMO ALTERAR SUA CONSCIENCIA 1- LESAO FOCAL – NO SARA ou DIFUSA NO CORTEX 2- CAUSANDO UMA DISFUNÇAO (CORTEX)

15 Requisitos para a ATIVAÇAO
Funçao do sistema SARA-TALAMO-CORTEX depende: Integridade ANATOMICA das estruturas Integridade CIRCULATORIA das estruturas Integridade COMUNICAÇAO entre as estruturas (funçao de neurotransmissores)

16 LESAO FOCAL 1- DIRETA NO SARA-(INTEGRIDADE ANATOMICA/CIRCULATORIA)

17 LESAO FOCAL 2- INDIRETA NO SARA - SUPRATENTORIAL COM HERNIAÇAO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA

18 LESAO FOCAL 3- INDIRETA NO SARA -INFRATENTORIAL + HERNIAÇAO ( INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA)

19 LESAO FOCAL 4- CORTICAL DIFUSA -SARA PRESERVADO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA

20 DISFUNÇAO DIFUSA- INTEGRIDADE COMUNICAÇAO ENTRE AS ESTRUTURAS
Disfunção da Consciência - Metabólica Insuficiência Hepática Insuficiência Renal DHE (Na+ / Cai) Disfunção Glicêmica (Hipo / EHH) Insuficiência Endócrina (Tireóide / Adrenal / Hipófise) Deficiência de Tiamina (Encefalopatia de Wernick) Drogas (intoxicação / Iatrogenia) Sepse * EME – não convulsivo

21 Espectro da consciencia
Vigil/Orientado Coma COMA: “Estado de arresponsividade no qual o individuo esta de olhos fechados e não é possível acorda-lo mesmo com estimulos vigorosos” Estados intermediarios: confuso/ sonolento/ obnubilado/ torporoso

22 Quantificaçao da Profunidade do COMA
1- Descriçao clinica: melhor descrever como está o paciente que usar termos imprecisos 2- Escalas de consciencia: Glasgow, Jouvet, FOUR Abertura Ocular (4) Resposta Verbal (5) Resposta Motora (6) 4 – Espontânea 5 – Orientado 6 – Obedece ordens 3 – Aos chamados 4 – Desorientado 5 – Localiza Estímulos 2 – Aos estímulos dolorosos 3 – Palavras desconexas 4 – Resposta inespecífica 1 - Ausente 2 – Sons 3 – Decorticação * Sono 1 – Nenhuma 2 – Descerebração * Tubo 1 - Nenhuma GLASGOW GLASGOW: de cima p/ baixo: AO/ MRV/ MRM

23 Escala FOUR Resposta Ocular 4. pálpebras abertas; os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou obedecem a ordem de piscamento. 3. pálpebras abertas, mas os olhos não seguem o movimento dos dedos do examinador. 2. pálpebras fechadas, mas abrem ao comando verbal. 1. pálpebras fechadas, mas abrem ao estímulo dolorolo. 0. pálpebras permanecem fechadas, mesmo com estímulo doloroso. Resposta Motora 4. faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mão ou faz o sinal de paz (dedos indicador e médio esticados na forma de V). 3. localiza o estímulo doloroso. 2. resposta à dor em flexão (decorticação) 1. resposta à dor em extensão (descerebração) 0. nenhuma resposta à dor ou presença de estado de mal mioclônico generalizado Reflexos do Tronco Encefálico 4. reflexos pupilar e corneano presentes bilateralmente 3. uma pupila midriática e fixa 2. reflexo pupilar ou corneano ausentes bilateralmente. 1. reflexos pupilar e corneano ausentes 0. reflexos pupilar, corneano e da tosse ausentes. Respiração 4. não intubado, padrão regular de respiração 3. não intubado, respiração de Cheine-Stokes 2. não intubado, respiração irregular 1. respira num ritmo superior ao da ventilação mecânica 0. respira no ritmo da ventilação mecânica ou apnéia

24 COMA DESPERTAR COMA CRONICO MORTE ENCEFALICA (ATIVAR O SARA)
(NÃO É POSSÍVEL ATIVAR O SARA LESIONADO) MORTE ENCEFALICA Estado Vegetativo Persistente Estado Consciência Mínima Sequelas Boa Recuperação CONTEÚDO

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26 ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
ATIVAÇAO recuperada porem GRAVISSIMO disturbio do CONTEUDO Olhos Abertos (quando acordado) Ciclo Sono-Vigília Ausência de interação com o meio (sem linguagem ou movimentaçao voluntaria) Incontinência fecal e urinária

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28 Estado Minimamente Consciente
ATIVAÇAO recuperada porem GRAVE disturbio do CONTEUDO Olhos abertos + Contato Visual (vira a cabeça quando chamado) Segue objetos Verbalizações simples eventuais

29 ESTADOS PSEUDO COMATOSOS
LOCKED IN CATATONIA REAÇOES CONVERSIVAS MUTISMO ACINETICO

30 LOCKED IN (sd Cativeiro/ encarceramento)
ATIVAÇAO E CONTEUDO PRESERVADOS (PORTANTO NAO É COMA!) Desenferentação (lesão das vias piramidais / SARA Preservado) Tetraplegia + Anartria + paralisia olhar Horizontal (Ponte Ventral) Preserva Olhar VERTICAL e PISCAMENTO EEG NORMAL

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33 REFLEXOS DE TRONCO (pupilas/ MOE/ VOR? Resp)
HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1 NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO (pupilas/ MOE/ VOR? Resp) FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

34 Reflexos de tronco 1-Pupilas- estado inicial e reaçao a luz
2- Movs espontaneos do olhar/ Desvios do olhar/ Nistagmos/ 3- VOR- Reflexo oculo cefalico O Exame deve ajudar a investigar causas primarias e secundarias de SNC e influenciar na investigaçao e ajudar a definir prognostico do pct

35 (Fotorreagente / Paralítica)
PUPILAS Tamanho (Médio / Miose / Midríase) Simetria (Isocoria) Reatividade à luz (Fotorreagente / Paralítica) Simpático Parassimpático Horner (M/SP/A) Midríase Anatomia extensa Diencéfalo / III par Parassimpático Simpático

36 Anisocoria (Lesão Focal)
Lesão Símpático Horner - Semiptose / Miose / Anidrose - Pior no escuro ANISOCORIA + Coma = AVC tronco / Dissecção de carótida Lesão Parassímpatico Midríase unilateral – Pior no Claro Pode ter III par associado (ptose / estrabismo divergente) Síndrome de Herniação Uncal / Aneurisma COP

37 HERNIAÇAO UNCAL Progressão Temporal (rápida): 1- RNC progressivo
2- Midríase ipsilateral 2 – III completo ipsilateral 4- HMP 5 – Posturas Patológicas 6- Morte

38 Anisocorias benignas 1- FISIOLÓGICA
- Contexto / Claro – Escuro (proporcional) 2- DISCORIA - Pupila sequelar pós cirurgia oftalmológica - Formato e posição exótica 3- COLÍRIO MIDRIÁTICO Evitar em doentes comatosos ou sedados Se usar – colocar aviso

39 Pupilas Simétricas (Midriáticas ou Mióticas)
- Fotorreativas = Sugere patologia NÃO – FOCAL (Tóxico – metabólica) - Sem Forreação = Sugerem patologias FOCAIS bilaterais Lesão Focal Não lesional Sem fotorreação Fotorreação presente Mesencéfalo (Méd / Dil.) Adrenérgicas / Atropina Morte Encefálica ?? Sedação Lesão Focal Não lesional Ponte bilateral (puntiforme) Uso de Substâncias (Organofosforado/ Opióide) Sem fotorreação Fotorreação presente*

40 Desvios do olhar Sinal de FOVILLE SUPERIOR
OLHAR contrário a Hemiparesia Lesão SUPRATENTORIAL (frontal) - FEF Olha para lesão !! INFERIOR OLHAR para a Hemiparesia Lesão INFRATENTORIAL (Ponte) - PPRF Olha para Hemiparesia

41 Reflexo Óculo - Cefálico
Olhos se movem contralateral ao movimento da cabeça Mesma Velocidade / Direção / Sentido contrário Não realizar se trauma cervical !! Se alterado = Disfunção FOCAL (Ponto – Bulbar) – Sedação Pesada

42 VOR Olhos Cabeça

43 VOR Cabeça Olhos

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46 REFLEXO OCULO CEFALICO
OLHOS DE BONECA

47 REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA
Cabeça

48 REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA
Cabeça

49 REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA
Água Fria Paciente a 30º OTOSCOPIA antes Desvio para lado hipofuncionante com nistagmo contralateral

50 REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA
Água Fria

51 1 2 3 4 HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

52 RESPOSTA MOTORA 1- Movimentação espontânea (Voluntária)
- Oposição / Deficitária / Velocidade do movimento / Destreza - Coordenação Resposta motora a DOR 1 – Simetria Lesões difusas Vs Focais 2- Localiza a dor Vias Sensitivas / Motoras 3- Resposta inespecífica 4- Decorticação Lesão supratentorial grave 5- Descerebração Lesão grave tronco 6- Nula Med. / Lesão focal / L-in

53 Posturas Patológicas (Uni ou Bilaterais)
Hiperextensão + Pronação MMSS Extensão MMII Flexão MMSS Extensão MMII DECORTICAÇÃO Lesão acima do Núcleo RUBRO (Mesencéfalo) Prognóstico Ruim DESCEREBRAÇÃO Lesão entre o Núcleo Vestibular e o Rubro Disfunção de TRONCO cerebral Prognóstico péssimo

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