Biara Araújo Anastácio Arruda Coordenação: Luciana Sugai

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1 Biara Araújo Anastácio Arruda Coordenação: Luciana Sugai
6ª série – Medicina Escola Superior de Ciências da Saúde INTERNATO 2 Pediatria – HRAS/SES/DF Tatiane de Lima Takami Biara Araújo Anastácio Arruda Coordenação: Luciana Sugai 11/7/2007

2 Enfermaria - ALA A CASO CLÍNICO

3 IDENTIFICAÇÃO W.M.D.S. 01 ano 08 meses Masculino
Natural de Brasília – DF Procedente de Valparaíso – GO. Registro: Enfermaria: 506-4

4 QUEIXA PRINCIPAL “Febre e convulsão” Há 04 dias.

5 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Mãe refere que há 07 dias a criança iniciou quadro de febre de 37,8ºC a 39,9ºC associado à coriza hialina, tosse produtiva, espirros, dispnéia e hiporexia (só aceita leite). Após 03 dias, evoluiu com 01 episódio de crise convulsiva febril, tônico-clônica generalizada, com desvio ocular, perda da consciência e liberação esfincteriana, de duração de cerca de 15 minutos, enquanto esperava atendimento no pronto-socorro do hospital de Valparaíso.

6 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Foi administrada medicação sintomática e transferido para o hospital do Gama onde foi medicada novamente, realizado hemograma completo, dado alta hospitalar após com medicação sintomática e orientada a retornar à unidade em caso de persistência da febre ou piora clínica.

7 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Durante esse período, apresentou também 03 episódios de diarréia com fezes líquidas, sem sangue, muco ou pus, seguido de 03 dias sem evacuar. Evoluiu com normalização do ritmo intestinal e da consistência das fezes. Nega vômitos em todo o período. Relata urina amarelo escuro. Após 04 dias, procurou o HMIB onde foi internado e iniciado tratamento clínico.

8 REVISÃO DE SISTEMAS Refere perda de peso Astenia
Não sabe quantificar Astenia Nega cianose e dor torácica Nega sintomas cardiovasculares Nega refluxo Nega sintomas genitourinários Nega dor ou limitação na movimentação dos membros. Nega deformidades

9 GESTAÇÃO/PARTO/NEONATAL
G1P1C0A0 Pré-natal: 07 consultas Parto hospitalar, eutócico IG = 41 sem 01 dia PN = 3625 g E = 49 cm PC = 37 cm Apgar: 9 / 9 Sem intercorrência perinatais

10 ANTECEDENTES PESSOAIS
Desenvolvimento neuropsicomotor normal Vacinação atualizada Aleitamento materno Exclusivo: 05 meses Total: 11 meses Início do leite de vaca: 5º mês Dieta atual: variada e balanceada Nega patologias prévias Nega internações, cirurgias, traumas, hemotransfusões anteriores Nega alergias medicamentosas e alimentares

11 ANTECEDENTES FAMILIARES
Mãe: 40anos Do lar Nega tabagismo Ex-etilista Vômitos após ingerir comida muito gordurosa Pai: 41 anos Aposentado Nega tabagismo e etilismo Portador de doença de Behçet controlada com uso de prednisona.

12 ANTECEDENTES FAMILIARES
02 irmãos: Hígidos Avô materno: Falecido devido AVC, HAS Avó materna: Patologia tireoidiana e asma na infância Avô paterno:Falecido devido IAM Avó paterna: HAS

13 ANTECEDENTES SOCIOECONÔMICOS
Moradia: Alvenaria 05 cômodos 04 moradores Saneamento básico adequado Animais domésticos: pássaros e cachorro

14 EXAME FÍSICO Ectoscopia: Orofaringe: Otoscopia: Pele e anexos:
Regular estado geral, acianótico, anictérico, hipocorado (+/4+), hidratado, febril ao toque, taquipneico, hipoativo, reativo. Orofaringe: Presença de hiperemia em orofaringe. Otoscopia: Não realizada. Pele e anexos: Ausência alterações mucocutâneas.

15 EXAME FÍSICO Aparelho respiratório: Tórax simétrico
Moderada tiragem subcostal e retração de fúrcula esternal Murmúrio vesicular rude à E Murmúrio vesicular discretamente diminuído em terço superior e inferior de hemitórax D Presença de roncos disseminados Ausência de sibilos e creptos FR = 68 irpm

16 EXAME FÍSICO Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2T
Bulhas cardíacas normofonéticas Sem sopros FC = 138 bpm

17 EXAME FÍSICO Abdômen: Moderadamente distendido
Ruídos hidroaéreos presentes Pouco depressível Indolor Fígado a 1,0 cm do rebordo costal D Baço impalpável

18 EXAME FÍSICO Extremidade: Sistema nervoso: Sem edema
Enchimento capilar = 3 segundos Sistema nervoso: Ausência de sinais meníngeos

19 EXAMES LABORATORIAIS 08/06 12/06 14/06 Ht 31,0 26,4 26,6 Hb 10,7 9,1
8,9 Hm 3.71 3.06 Plaquetas Linfócitos totais - 9.700 10.000 Leucócitos 00 16.200 19.700 Basófilos 02 Eosinófilos 01 03 Mielócitos Metamielócitos Bastões 10 Segmentados 75 65 Linfócitos 20 15 12 Monócitos

20 EXAMES LABORATORIAIS 08/06 12/06 14/06 VHS - 61 Glicemia 105
Ca ionizado 8,8 Na 128 134 K 4,5 4,8 Cl 108 107

21 EXAMES

22 EVOLUÇÃO E agora???

23 EVOLUÇÃO E agora??? Pneumonia???

24 EVOLUÇÃO Persistência da febre
Iniciou tratamento com penicilina cristalina e após 03 dias Melhora discreta da taquidispnéia Melhora da ausculta respiratória Ainda com presença de creptos, roncos e sinais de esforço respiratório Saturando bem em ar ambiente 96% - 97% Persistência da febre

25 EVOLUÇÃO E agora??? Complicação??? Resistência bacteriana???

26 EXAMES LABORATORIAIS 15/06 Ht 26,4 Hb 8,8 Hm 3,06 Plaquetas 218.000
Linfócitos totais 5.900 Leucócitos 34.100 Basófilos 00 Eosinófilos 01 Mielócitos Metamielócitos Bastões 10 Segmentados 71 Linfócitos 07 Monócitos 11

27 EXAMES

28 EVOLUÇÃO Realizado novo RX de tórax Derrame pleural à D

29 EVOLUÇÃO E agora???

30 EVOLUÇÃO Drenagem torácica
Permaneceu com o dreno de tórax durante 06 dias RX de tórax de controle Pouca melhora do padrão radiológico, mas sem derrame pleural

31 EXAMES

32 EXAMES LABORATORIAIS Líquido pleural – 15/06/07 Cultura: negativa
Bacterioscopia: ausência de bactérias Bioquímica: ?

33 EXAMES LABORATORIAIS EAS – 28/06/07 Densidade: 1010 pH: 5,0
Células: 6 a 8/ campo Leucócitos 2 a 3/campo Flora bacteriana: escassa Muco: +

34 EXAMES LABORATORIAIS 18/06 Ht 26,8 Hb 9,0 Hm 3,12 Plaquetas 464.000
Linfócitos totais 10.400 Leucócitos 21.400 Basófilos 00 Eosinófilos Mielócitos Metamielócitos Bastões 04 Segmentados 80 Linfócitos 12 Monócitos

35 EVOLUÇÃO E agora??? Resistência bacteriana???

36 Ampicilina + sulbactam
EVOLUÇÃO Antibioticoterapia foi substituída Ampicilina + sulbactam

37 EVOLUÇÃO Picos febris diários Evoluiu com melhora clínica
Ausculta respiratória normal Porém persistência: Tosse produtiva esporádica Coriza hialina Picos febris diários Vespertinos e noturnos

38 EVOLUÇÃO Lesão em MSE e MIE Em local de punção venosa Bem delimitada
Sinais flogísticos intensos Sem sinais de flutuação

39 EVOLUÇÃO E agora???

40 EVOLUÇÃO Novo RX de tórax Opacificação em lobo superior D

41 EXAMES

42 EXAMES LABORATORIAIS 29/06 Ht 29,7 Hb 9,7 Hm 3,51 Plaquetas 377.000
Linfócitos totais 18.600 Leucócitos 11.900 Basófilos 00 Eosinófilos Mielócitos Metamielócitos Bastões 02 Segmentados 71 Linfócitos 24 Monócitos 03

43 EVOLUÇÃO E agora???

44 EVOLUÇÃO E agora??? Tuberculose???

45 EXAMES LABORATORIAIS Lavado gástrico PPD – 05/07/07 BQ normal
Cultura: ? PPD – 05/07/07 Zero Não reagente

46 EVOLUÇÃO Afebril Persistência da melhora do padrão respiratório
Drenagem de secreção purulenta na lesão de MSE

47 EXAMES

48 EVOLUÇÃO Hipótese diagnóstica Alta há 02 dias Pneumonia bacteriana
Produtora de beta-lactamase Abscesso de partes moles em membros Alta há 02 dias Completar esquema antibiótico em casa Retorno para avaliação da lesão em MIE

49 PNEUMONIAS

50 PNEUMONIAS DEFINIÇÃO EPIDEMIOLOGIA
Inflamação do parênquima dos pulmões EPIDEMIOLOGIA 3-4% < 4 anos; 1-2% pré-escolares e escolares Principal causa de morbidade e mortalidade infantil (IRA inferiores) > 2 milhões de morte/ ano no mundo 10-15% das mortes (subdesenvolvidos) 1-3% das mortes (desenvolvidos)

51 PNEUMONIAS FATORES DE RISCO Idade < 09 meses
Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência paterna Idade materna < 20 anos, berçário e creche Peso ao nascer < g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Doenças pulmonares pré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas imunodeficiências

52 PNEUMONIAS FISIOPATOLOGIA ETIOLOGIA Aspiração de patógenos das VAS
Hematogênica Disseminação por contigüidade ETIOLOGIA Microorganismos (bactérias, vírus, fungos, protozoários) Aspiração (alimentos, ácido gástrico, corpo estranho) Induzida por droga ou radiação

53 PNEUMONIAS ETIOLOGIA Recém-nascido
Gram negativos, estreptococo grupo B, listeria, VRS 2-12 semanas Chlamydia trachomatis, CMV, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Pneomocystis jirovecil Lactentes graves Staphylococcus aureus Lactentes até 6 meses Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae Lactentes 6 m a 2 anos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vírus respiratórios Pré-escolares Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae Escolares e adolescentes Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae

54 PNEUMONIAS CLASSIFICAÇÃO
Bacterianas (S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, S. pyogenes) Virais (VRS, Influenza, Parainfluenza, Adenovírus) Atípicas (Mycoplasma, Clamidia, Moraxella) Alveolar tipo lobar/ segmentar Compromete homogeneamente lobo (s), segmentos pulmonares, broncograma aéreo Alveolar tipo broncopneumonia Quadro multiforme, não respeita segmentação pulmonar, limites irregulares Intersticial Aumento trama vascular, espessamento peribrônquico, hiperinsuflação

55 PNEUMONIAS QUADRO CLÍNICO História anterior de IVAS
Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório Febre, prostração, tosse, taquipnéia, esforço respiratório Gemência, ansiedade, irritabilidade, apreensão Taquicardia, cianose e fadiga Dor torácica, dor abdominal Assintomáticos

56 PNEUMONIAS QUADRO CLÍNICO Assimetria do murmúrio vesicular
Estertores “creptantes” finos e teleinspiratórios, localizados ou disseminados Abundantes fase inicial e de resolução Roncos, estertores grosseiros mesoinspiratórios e expiratórios, sibilos Comprometimento brônquico associado Sinais de consolidação (lobares e segmentares) Sopro tubário, macicez ou submacicez,  frêmito tóraco vocal

57 PNEUMONIAS EXAMES COMPLEMENTARES HC Radiografia de tórax (PA e perfil)
Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda Normal Leucopenia: pior prognóstico Radiografia de tórax (PA e perfil) Mais importante Não são suficientes para diagnóstico etiológico

58 PNEUMONIAS EXAMES COMPLEMENTARES TC tórax Identificação de etiologia
Avaliar complicações, massas mediastinais, pneumopatias associadas Identificação de etiologia Hemocultura Cultura do líquido pleural ou do lavado broncoaveolar Biópsia pulmonar

59 PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Alimentação Respeitar a anorexia
Incentivar dieta leves, quantidades pequenas e freqüentes Manter aleitamento materno Sonda nasográstrica se insuficiência respiratória

60 PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Hidratação Secreções
 perda febre e taquipnéia Manter hidratação por via oral, nasogástrica ou parenteral conforme necessidade Secreções Mobilização de secreções brônquicas com hidratação Não usar expectorantes Higienização nasal

61 PNEUMONIAS TRATAMENTO GERAL Oxigenoterapia Derrame pleural
Hipóxia, Sat O2 ≤ 91% ou PaO2 ≤ 60 mmHg (cateter) Derrame pleural Sempre realizar toracocentese Drenagem torácica: mais conservador com indicações específicas

62 PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO Menores de 02 meses
Cobrir Gram-negativas e estreptococo β-hemolítico grupo B Penicilina cristalina ou ampicilina com gentamicina ou amicacina Se sugestivo de estafilococo, oxacilina com gentamicina ou amicacina

63 PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO 02 a 12 semanas
C. trachomatis e Ureaplasma: eritromicina por 14 dias Pneumocystis: sulfametoxazol+trimetoprim CMV: ganciclovir por 6 semanas Escolar e adolescente Azitromicina, claritromicina ou eritromicina

64 PNEUMONIAS TRATAMENTO ANTIMICROBIANO 02 meses a 5 anos
Pneumococo: ambulatorial com penicilina procaína ou amoxacilina por 07 dias Hospitalização: penicilina cristalina IV Sem melhora em 48-72h: avaliar troca para ceftriaxona ou cefuroxima (produtor de β-lactamase) Manter IV até h afebril Continuar via oral até completar 07 dias ou dias (complicação) S. aureus: oxacilina por 03 semanas Oral com cefalexina ou cefuroxima Resistente: vancomicina

65 PNEUMONIAS TRATAMENTO – indicação de internação Menor de 02 meses
Derrame pleural ou empiema, PNM extensa RX Pós-sarampo Paciente com doença de base Presença de tiragem, batimento de asa de nariz, cianose ou gemidos Internação prévia recente Comprometimento do estado geral Broncoespamo importante associado Condições sócio-econômicas inadequadas para o tratamento

66 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana Calonização de nasofaringe: 20-40% crianças saudáveis Principal fator de risco: idade Resposta imune iandequada aos polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos) Aspiração das VAS ou nasofaringe

67 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Lactentes Infecção leve do trato respiratório superior Obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite Duração de vários dias Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão Dificuldade respiratória Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem, taquicardia e taquipnéia Exame físico tórax é variável

68 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Crianças e adolescentes Infecção respiratória alta leve e breve Início de calafrio e febre alta Tosse e dor torácica Retrações costais, batimento de asa de nariz, MV ↓ e estertores creptantes Sinais clássicos de consolidação (2°-3° dia) Pode haver derrame pleural

69 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae PADRÃO RADIOGRÁFICO Classicamente: lobar com hepatização Broncopneumonia (disseminação parede bronquiolar ou hematogênica) Resolução radiográfica pode levar semanas Não é necessário radiografias seriadas durante doença Derrame pleural (principal agente): parapneumônico Empiema: retardo do ATB Pode ocorrer pneumatoceles

70 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae TRATAMENTO Domiciliar Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias Reavaliação em 48 horas Internação Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema Penicilina cristalina Sensibilidade intermediária:  doses (20%) Resistência: avaliar associação de vancomicina (raro)

71 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Staphylococcus aureus Infecção grave e rapidamente progressiva Morbidade prolongada e alta mortalidade NÃO é causa habitual de PNM em cianças hígidas Mais comum em menores de 01 ano Furunculose, abscessos, osteomielite, hospitalização recente

72 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Staphylococcus aureus MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Infecção respiratória alta (01 semana antes) Mudança abrupta da condição clínica Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia Distúrbios gastrintestinais (diarréia, vômitos, distensão abdominal) Progressão rápida dos sintomas Febre persistente (>2 sem), mesmo com ATB

73 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Staphylococcus aureus PADRÃO RADIOGRÁFICO Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax Derrame pleural em 50% casos Pneumatoceles em 30% casos Pode haver formação de abscesso pulmonar Radiografias de tórax seriadas

74 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Staphylococcus aureus TRATAMENTO Antibioticoterapia Oxacilina, cefalotina, cefazolina Seqüencial oral: cefalexina, clindamicina Drenagem pleural ou de coleção purulenta Oxigênio

75 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Haemophilus influenzae Causa freqüente de infecção bacterian grave em lactentes não vacinados Precedido por infecção nasofaríngea Atualmente rara pelo tipo b (vacinação) Quando ocorre, cepas não encapsuladas

76 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Haemophilus influenzae Quadro clínico insidioso, durando vários dias Padrão radiológico Não há típico Geralmente tipo lobar Pode cursar com empiema Complicações são freqüentes (< 2 anos) Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite, pioartrose

77 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Haemophilus influenzae Tratamento Ampicilina Pode ser usado ceftriaxona ou cefuroxima (empírico) Manter por 10 a 14 dias

78 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Mycoplasma pneumoniae Principal responsável em crianças e adolescentes Relacionado à idade e ao quadro imune do paciente A infecção não é muito contagiosa Propagação de gotículas da via respiratória Incubação de 1-3 semanas Indutor comum de sibilância em asmáticos

79 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Mycoplasma pneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Síndrome de broncopneumonia Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia, dor de garganta Progressão dos sintomas respiratórios baixos com rouquidão e tosse Piora nas 2 primeiras semanas e remissão gradual dentro de 3 a 4 semanas

80 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Mycoplasma pneumoniae PADRÃO RADIOGRÁFICO Inespecífico Geralmente, intersticial ou broncopulmonar Mais comum em lobos inferiores Pode ser unilateral TRATAMENTO Azitromicina, claritromicina, eritromicina

81 Obrigada!!!