Prof.. Drª Angela Mendes Abreu/DESP/NAIAT CEPRAL/UFRJ

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1 Prof.. Drª Angela Mendes Abreu/DESP/NAIAT CEPRAL/UFRJ
Políticas Publicas para Álcool e Drogas Método de Intervenção Breve na atenção básica/ESF Prof.. Drª Angela Mendes Abreu/DESP/NAIAT CEPRAL/UFRJ

2 Consumo de álcool puro em litros per capita por adulto 2000 (dados da OMS)
O álcool é muito consumido no mundo (apesar de que existem mais pessoas que não bebem do que bebem). O Brasil tem um consumo em litros per capita da população adulta intermediário quando comparado aos outros países. Similarmente o tabaco é muito consumido no mundo. No Brasil seu consumo também é intermediário, com uma redução marcante nos últimos 20 anos, fruto de efetivas políticas de saúde pública, que pouco ou nada se desenvolveram por conta do alcool.

3 Padrões de consumo 2000 (dados da OMS)
1.00 to 2.00 2.00 to 2.50 2.50 to 3.00 3.00 to 4.00 No entanto o padrão de risco está na escala dos mais altos do mundo. As pessoas bebem tipicamente em fins de semana, para se embriagar (seja qual for o motivo), e não tem o habito de beber pequenas quantidades (1-2 doses) várias vezes por semana, com as refeições, e sem se intoxicarem. A população é jovem e não tem outros riscos para doenças cardíacas (exceto tabagismo). Assim, o possível efeito protetor do álcool para a doença coronariana praticamente não existe, e o que vemos são consequencias agudas muito prevalentes (violencia, acidentes), mas também cronicas, pois uma parte significativa das pessoas bebem em excesso cronicamente e se tornam dependentes ou tem danos cronicos pelo beber continuado (cirrose, dependencia, cancers, etc). Em verde está o padrão de consumo da Europa, que é em média mais alto que no Brasil, mas a população é mais velha, e bebe quase todos os dias, em maiores quantidades, mas sem embriagar-se ou envolver-se em situações de alto risco. Por outro lado, o consumo médio mais elevado está relacionado a mortalidade por dependencia, cirrose, ao mesmo tempo que uma parte da população se beneficia do consumo moderado de álcool. Mesmo na Europa, o efeito total do consumo é negativo, ou seja, causa mais mortes e doenças do que salva.

4 Importância do álcool para a carga global de doenças
Proportion of DALYs attributable to selected risk factor <0.5% % 1-1.9% 2-3.9% 4-7.9% 8-15.9% World Health Organization

5 Produção e consumo no Brasil de bebidas alcoólicas

6 Política Nacional sobre álcool
OBJETIVO 1. A Política Nacional sobre o Álcool contém princípios fundamentais à sustentação de estratégias para o enfrentamento coletivo dos problemas relacionados ao consumo de álcool, contemplando a intersetorialidade e a integralidade de ações para a redução dos danos sociais, à saúde e à vida causados pelo consumo desta substância, bem como as situações de violência e criminalidade associadas ao uso prejudicial de bebidas alcoólicas na população brasileira.

7 Política Nacional sobre Álcool
 DO CONCEITO DE BEBIDA ALCOÓLICA . Para os efeitos desta Política, é considerada bebida alcoólica aquela que contiver 0.5 grau Gay-Lussac ou mais de concentração, incluindo-se aí bebidas destiladas, fermentadas e outras preparações, como a mistura de refrigerantes e destilados, além de preparações farmacêuticas que contenham teor alcoólico igual ou acima de 0.5 grau Gay-Lussac.

8 DIRETRIZES . Algumas diretrizes da Política Nacional sobre o Álcool:
ampliar e fortalecer as redes locais de atenção integral às pessoas que apresentam problemas decorrentes do consumo de bebidas alcoólicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); promover programas de formação específica para os trabalhadores de saúde que atuam na rede de atenção integral a usuários de álcool do SUS;  - regulamentar a formação de técnicos para a atuação em unidades de cuidados que não sejam componentes da rede SUS;  - promover ações de comunicação, educação e informação relativas às conseqüências do uso do álcool;  privilegiar as iniciativas de prevenção ao uso prejudicial de bebidas alcoólicas nos ambientes de trabalho; - fomentar o desenvolvimento de tecnologia e pesquisa científicas relacionadas aos danos sociais e à saúde decorrentes do consumo de álcool e a interação das instituições de ensino e pesquisa com serviços sociais, de saúde, e de segurança pública;

9 2) Política Nacional sobre o Álcool
Principais medidas Regulamentação propaganda bebida alcoólica Ampliar o acesso ao tratamento no SUS Campanhas de informação e sensibilização Álcool e trânsito Capacitação profissionais rede básica saúde e da segurança pública Restrição do acesso

10 Leitos de atenção integral
3) Ampliação do tratamento do consumo/dependência de álcool e outras drogas no SUS Plano Emergencial para Álcool e outras Drogas (PEAD) Atenção básica ESF Matriciamento: NASF e CAPS Ambulatórios CAPSad, CAPSi e CAPS I Acolhimento Projeto terapêutico individualizado Leitos de atenção integral

11 Política de Promoção da Saúde
Redução do consumo de álcool e outras drogas Campanhas educativas Campanhas do MS desde 2007 Campanhas em parceria com Ministério das Cidades/DENATRAN e outros órgãos

12 5) Medidas legislativas
Lei Seca (11.705/2008) Estabelece alcoolemia 0 (zero) e impõe penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influência do álcool; Proíbe a venda de bebida alcoólica nas rodovias federais (ou contíguas) para consumo local; Decreto nº de 19/06/2008: fixa nível de tolerância para alcoolemia 0,2 g/l

13 Análise da Mortalidade por Acidentes de Transporte Terrestre (Acidente de Trânsito):
Ao se comparar o período pós “Lei Seca” (2º semestre/2008) com o mesmo período do ano anterior (2º semestre/2007) Houve a redução de 796 óbitos por acidentes de trânsito, representando queda de 22,5%. Região Sudeste teve a maior redução.

14 Perspectivas Relevância do álcool na agenda da saúde pública
Consolidar estratégias intersetoriais para lidar com o tema Estratégia global sobre álcool (OMS)

15 LEI Nº , DE 23 DE AGOSTO DE 2006. Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad; prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas; estabelece normas para repressão à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas e define crimes. Ficam proibidas, em todo o território nacional, as drogas, bem como o plantio, a cultura, a colheita e a exploração de vegetais e substratos dos quais possam ser extraídas ou produzidas drogas...

16 Decreto 7179/10 | Decreto Nº 7.179, de 20 de maio de 2010
Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, cria o seu Comitê Gestor, e dá outras providências. São objetivos do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas: I - estruturar, integrar, articular e ampliar as ações voltadas à prevenção do uso, tratamento e reinserção social de usuários de crack e outras drogas, contemplando a participação dos familiares e a atenção aos públicos vulneráveis, entre outros, crianças, adolescentes e população em situação de rua; II - estruturar, ampliar e fortalecer as redes de atenção à saúde e de assistência social para usuários de crack e outras drogas, por meio da articulação das ações do Sistema Único de Saúde - SUS com as ações do Sistema Único de Assistência Social - SUAS; III - capacitar, de forma continuada, os atores governamentais e não governamentais envolvidos nas ações voltadas à prevenção do uso, ao tratamento e à reinserção social de usuários de crack e outras drogas e ao enfrentamento do tráfico de drogas ilícitas;

17 PORTARIA Nº 2.197/GM Em 14 de outubro de 2004:
Redefine e amplia a atenção integral para usuários de álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Considerando as determinações do documento “A Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas” que prioriza que as ações de caráter terapêutico, preventivo, educativo e reabilitador, direcionadas a pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas (e seus familiares) sejam realizadas na comunidade

18 Componentes da atenção integral
Art. 2º  Estabelecer que o Programa de Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas tenha como seus principais componentes: I - componente da atenção básica; II - componente da atenção nos CAPS-AD, ambulatórios e outras unidades extra-hospitalares especializadas; III - componente da atenção hospitalar de referência; e IV - componente da rede de suporte social (associações de ajuda mútua e entidades da sociedade civil), complementar à rede de serviços disponibilizados pelo SUS. Componente da atenção básica

19 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA Pacto pela Saúde, 2006
5 - DO PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA São características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica: I - definição do território de atuação das UBS; II - programação e implementação das atividades, com a priorização de solução dos problemas de saúde mais freqüentes, considerando a responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea; III - desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida; IV - desenvolvimento de ações focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manutenção de doenças e danos evitáveis;

20 Componente da atenção básica
Refere-se à atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas em: unidades de atenção básica; ambulatórios não-especializados; Programa Saúde da Família e; Programa de Agentes Comunitários de Saúde I - atuação articulada ao restante da rede de atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas, bem como à rede de cuidados em saúde mental, devendo ainda ser implicada a rede de cuidados em DST/AIDS; II - atuação e inserção comunitárias, em maior nível de capilaridade para ações como detecção precoce de casos de uso nocivo e/ou dependência de álcool e outras drogas, de forma articulada a práticas terapêuticas/ preventivas/ educativas, tais como aconselhamento breve e intervenções breves voltadas para a redução ou o cessar do consumo, contemplando ainda o encaminhamento precoce para intervenções mais especializadas, ou para a abordagem de complicações clínicas e/ou psiquiátricas decorrentes de tal consumo; PORTARIA Nº 2.197/GM Em 14 de outubro de 2004

21 Definição de Intervenções Breves
Intervenções breves são procedimentos simples, baseados em conceitos cognitivo-comportamentais, voltados para educação e motivação do paciente para mudança de atitudes e hábitos (Furtado, E. 2009)

22 INTERVENÇÕES BREVES PARA PROBLEMAS RELACIONADOS AO ALCOOL
O Alcoolismo esta entre os dez mais importantes problemas de saúde selecionados para compor a lista de prioridades do Programa Nacional de Saúde da Família. A Equipe de Saúde da Família é a unidade mais frontal neste sistema de saúde baseado na comunidade. A ESF é basicamente composta por : Um medico Um enfermeiro Dois auxiliares de enfermagem Seis agentes comunitários de saúde

23 Intervenções breves Breve histórico
A IB foi proposta como uma abordagem psicoterapeuta para dependentes de álcool , em 1972, no Canadá. No Brasil os primeiros relatos de bons resultados surgiram na literatura especializada ao final da década de 80 e início de 90. Seus autores observaram uma redução imediata do consumo de álcool em dependentes graves e , conseqüentemente uma melhora na saúde quando comparados a pacientes sem tratamento. Pressupostos teóricos das Ibs são : 1- O comportamento disfuncional pode ser mudado; 2- A motivação precisa ser avaliada e adequada para a ação; 3- A percepção do paciente quanto á sua responsabilidade no processo de equilíbrio deve ser desenvolvido

24 INTERVENÇÕES BREVES A unidade de Atenção básica de saúde é o ambiente onde o estigma é menor e , conseqüentemente , também será menor a resistência do individuo a abordagem e orientação sobre o problema. Em poucos minutos, os profissionais nestas Unidades podem aplicar Intervenções Breves, investigando sobre o uso problemático e aconselhando a diminuir o consumo.

25 Razões para o uso dos Instrumentos de Investigação & de Métodos de Intervenção Breve
Problemas relacionados ao abuso de Substâncias Psicoativas estão difundidos pelo mundo inteiro Estes problemas estão associados a índices de morbidade e mortalidade significativos Identificação e Intervenção precoces podem ajudar a reduzir problemas relacionados ao abuso destas substâncias Early recognition of alcohol-and-drug related problems can allow intervention to occur before dependence or irreversible damage has developed, or before problems become more complex and difficult to treat. However, alcohol and drug (AOD) problems can be difficult to detect, especially in the early stages (Commonwealth of Australia, 2002).

26 Workshop 1: Razões para o uso do Screening & do Método de Intervenção Breve

27 Workshop 1: Razões para o uso do Screening & do Método de Intervenção Breve
O GLOBO 20/10/2009

28 Epidemiologia Global: os 10 fatores de risco mais comuns
1. Perda de peso 2. Sexo inseguro 3. Pressão de sangue elevada 4. Consumo de tabaco 5. Consumo de álcool 6. Água contaminada, saneamento e higiene precários 7. Deficiência de Ferro 8. Inalação de fumaça derivada da queima de combustíveis sólidos 9. Colesterol Alto 10. Obesidade The 2002 World Health Report identified the 10 leading risk factors globally (not including risk factors associated with infectious diseases). Together, these account for more than one third of all deaths worldwide (WHO, 2002a). Fonte: WHO, 2002a

29 Perfil do consumo de bebida alcoólica/ Brasil
10% dependência 10% abstinência 20% abuso 60% uso Lima 2003

30 Uso de drogas injetáveis e HIV
O compartilhamento de seringas entre Usuários de Drogas Injetáveis (UDI) teve um papel importante na difusão global da infecção do HIV. Globalmente, 5% e 10% das infecções de HIV são relacionados ao uso de drogas injetáveis, devido ao compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas. Na Ásia e Europa esse índice alcança 70%. A utilização de seringas e agulhas contaminadas, entre UDI, é a principal via de transmissão do vírus da hepatite C. Injection drug use (IDU) is an important source of the spread of HIV, HCV and HBV. All of the paraphernalia linked to injecting use has the potential to transmit blood-borne infectious agents. Even if sharing of equipment does not occur, poor cleaning of personal equipment and contaminated drug supplies can still expose the individual user to infections from bacteria and fungi (WHO, 2003a). Fonte: UNDCP 2004

31 Drogas injetáveis: riscos
No geral: injetar drogas aumenta o risco de danos pelo uso da substância Aumenta o risco de adquirir doenças através de contaminação sanguínea , como HIV e Hepatite B & C, por compartilhamento de material infectado. Aumenta o risco de overdose Aumenta o risco de infecção e danos à pele e às veias, como abscessos, por conta do uso de equipamento contaminado. Injecting of any drug is a significant risk factor for contracting blood borne diseases such as HIV/AIDS and Hepatitis B and C. Injectors are also at risk of infection and damage to the skin and veins as a result of poor injection technique, repeated injections, and dirty equipment. People who inject drugs have a higher risk of dependence and are likely to have more severe dependence than those who do not inject. Injecting of stimulant drugs such as amphetamines and cocaine increases the risk of drug related psychosis. Vein problems are very common among people who inject cocaine because cocaine causes numbness and makes the veins smaller. This makes it very difficult to inject correctly and increases the risk of subcutaneous injection (injecting just under the skin), abscesses and cellulitis (WHO, 2003a).

32 Metanfetamina (Meth) e Comportamento Sexual de Risco
O uso de Meth está associado ao comportamento sexual de alto risco. Ex: sexo sem proteção, vários parceiros. Usuários de Meth tem maior risco de infecções de DST e HIV Methamphetamine is one of a closely related family of drugs called amphetamines, which have psychostimulant properties. Fonte: Mansergh et al., 2006

33 Problemas relatados devido uso de substâncias (1)
Intoxicação Aguda (efeitos imediatos): físicos Overdose Febre, vômitos comportamental Acidentes e ferimentos Agressão e violência Sexo involuntário e inseguro Performance no trabalho reduzida Clinical staff should be aware that, in general, people use substances because they have pleasurable or desirable effects for the user. However, substance use problems can arise as a result of acute intoxication, regular use or dependence, and from the way in which substances are used. It is possible for a person to have problems from all three of these factors (WHO, 2003a). Fonte: WHO, 2003a

34 Problemas relatados devido uso de substâncias (2)
Uso regular: Problemas físicos e mentais específicos Risco elevado para doenças infecciosas Ansiedade e depressão Problemas para dormir (insônia) Dificuldades financeiras Problemas Legais, de relacionamento e no trabalho Pode levar a dependência Sintomas de Abstinência durante uso são reduzidos ou param A variety of different problems can occur from using substances regularly, ranging from physical problems to mental health and social problems. There is not always a clear distinction between these effects, and it is worth noting that mental health and social problems can be as debilitating as physical problems for some people. The kinds of problems relating to regular use and dependence develop over a period of time and may include: Withdrawal Symptoms Withdrawal symptoms vary depending on the drug involved but generally include craving (strong desire for the psychoactive substance or its effects), anxiety, irritability, gastrointestinal upsets, and problems sleeping. Symptoms are more severe for some drugs than others. Withdrawal from alcohol, benzodiazepines, and opioids may require medical management, while withdrawal from other drugs can usually be managed with supportive care. Route of Administration Harms Substance related problems can result from the way in which substances are used; for example, many of the harms associated with tobacco and cannabis occur because these substances are smoked and the smoke is harmful. Using substances by injection can cause serious health problems no matter which substance is injected. Use of illicit drugs places the user at particularly high risk of legal problems and the consequent social, financial and employment difficulties associated with having a criminal record. These problems cause stress which is also associated with an increased risk of health and family problems independently of the substances used (WHO, 2003a).

35 O que é um Screening? Uma rol de técnicas e procedimentos de avaliação / investigação Uma avaliação preliminar que indica a probabilidade do fenômeno procurado estar presente Uma investigação que envolve um único procedimento. Screening is a process that identifies people at risk for the "disease" or disorder. As such, screening refers to a brief procedure used to determine the probability of the presence of a problem, substantiate that there is a reason for concern, or identify the need for further evaluation (SAMHSA, 1999a). Fonte: SAMHSA, 1994

36 Benefícios da Investigação
Fornece oportunidade de prover informação / orientação: prevenção Alerta os profissionais para os riscos de interações medicamentosa e outros aspectos do tratamento (possibilidade de ampliação da clínica) Amplia oportunidade de adesão da clientela Para os não dependentes, a informação pode fornecer benefícios com relação à redução de riscos e vulnerabilidades. Screening aims to detect health problems or risk factors at an early stage before they have caused serious disease or other problems. Fonte: NCETA, 2004

37 Por que realizar Screenings na Rede Básica?
A Rede Básica é a porta de entrada para o Sistema de saúde Pesquisas apontam para a efetividade da Investigação e da Intervenção Breve na Rede de Atenção Básica Clientes esperam dos trabalhadores da Rede Básica: Aconselhamento sobre estilo de vida (mudança) Questionamento sobre seu uso de álcool e outras drogas Many common health problems seen in primary care may be related to substance use or may be made worse by substance use. Screening provides important information for the primary health care worker that can help in the diagnosis and treatment of the patient’s health problems (WHO, 2003a). Fonte: WHO, 2003a, & NCETA, 2004

38 Programa de EDIBs em ambiente de atenção básica
Objetivos: 1- Identificar e referenciar usuários com dependência de álcool em um estágio inicial do uso, prevenindo também o aumento da dependência . 2- Identificar e ajudar usuários de risco e nocivos que podem ou não vir a desenvolver a síndrome da dependência do álcool , mas que precisam reduzir os riscos de danos devido ao álcool . Babor,2005

39 Uso , Abuso e Dependência
Uso- refere-se a qualquer ingestão de álcool Uso de baixo risco- uso não resultando em problemas relacionados ao álcool Abuso de álcool – é um termo geral usado para qualquer sinal de risco indo do uso a dependência. -risco, -Nocivo -dependência Babor,2005 Babor,2005 Babor,2005 Babor,2005

40 Abuso Uso de risco é um padrão de consumo de álcool que aumenta o risco de conseqüências perigosa para quem usa e para os que cercam. Uso nocivo refere-se ao padrão de consumo de álcool que resulta em danos físicos , mentais e sociais para a saúde do individuo Dependência refere-se a um conjunto de fenômenos comportamentais ,cognitivos e fisiológicos que podem desenvolver depois do uso repetido de álcool Babor,2005

41 Candidatos à Investigação
Clientela em geral Grupos específicos, tais como: gestantes, indivíduos em situação de rua, prisioneiros e populações vulneráveis em geral. Clientela dos Programas Sociais em geral Clientes de Serviços de Referência para Moléstias Infecciosas Crianças em situação de rua Pessoas que cometeram delito relacionados ao consumo de álcool ou outras drogas. Por exemplo: dirigindo sob efeito dos mesmos

42 Benefícios das ferramentas de auto-avaliação
Coleta um histórico de vida De baixo custo Não invasivo Altamente sensível pra detectar problemas sérios ou dependência

43 Instrumentos de Triagem Breve
AUDIT AUDIT-C CAGE TWEAK DAST-10 CRAFFT ASSIST Divide participants into 2-4 groups depending on number of people and time available. The more groups, the more time this activity will take. Assign each group 1-2 of the screeners below. Determine which screeners to use based on relevance of the screener to the population and time available. A minimum of 2 screeners plus the ASSIST should be reviewed. Provide each group with the handout pertaining to their assigned screeners. This handout gives basic information about the screener and lists the questions contained in each screener. Each group will have 5 minutes per screener assigned to review the information and prepare to present this information to the larger group. Each group will spend 2 minutes per screener presenting information to all participants. Slides review information on each of these instruments and can be used if lecture format rather than group activity is used.

44 O que é o AUDIT ? Questionário de dez perguntas Desenvolvido pela OMS
Utilidades do AUDIT: Identifica uso excessivo de álcool Identifica Zonas de Risco Ferramenta auxiliar para Intervenções Breves Auxilia a identificar dependência de álcool e algumas conseqüências do uso nocivo Últimos doze meses ! (exceto duas últimas questões)

45 UMA DOSE-PADRÃO É IGUAL A:
O conceito de “dose”, no contexto do AUDIT, corresponde à quantidade em gramas de álcool contida na forma mínima, típica de consumo de alguma bebida alcoólica. NÃO É UMA MEDIDA EXATA ! É UMA ESTIMATIVA MÉDIA ! UMA DOSE-PADRÃO É IGUAL A: 120 ml de vinho 350 ml de cerveja 1 coquetel Uma dose de destilado (whisky, vodka, pinga): 40 ml Uma dose-padrão contêm 12g de álcool puro

46 Teor de álcool das bebidas
Tipo de Bebida Teor Alcoólico Dose Padrão Quantidade por Dose Padrão Quantidade de Álcool Puro por d.p. (g/álcool) Taxa de álcool no Sangue /litro (Alcoolemia) Cerveja 4 - 5 % 1 lata 350 ml 10 a 12 g 0,2 g/l Vinho 12-14 % 1 taça 150 ml Cachaça 40-50 % 1 dose 40 ml Fonte: Lima, J. M. B (2003).

47 DOSE PADRÃO /OMS O beber de baixo risco recomendado pela OMS é de não mais que 20 gramas de álcool por dia , 5 dias da semana ( recomenda-se 2 dias sem beber )

48 Domínios e Conteúdos do AUDIT – I - Avaliação do uso de risco (Questões 1, 2 e 3)
Em geral, um ponto ou mais nas Questões 02 e 03 indica consumo de risco

49 Domínios e Conteúdos do AUDIT – II - Sintomas de Dependência (Questões 4, 5 e 6)
A pontuação acima de 0 nas Questões 04, 05 e 06 (especialmente presença de sintomas semanais ou diários) pode significar a presença ou a propensão para a dependência de álcool

50 Domínios e Conteúdos do AUDIT – III - Uso Nocivo de Álcool (Questões 7, 8, 9 e 10)
Pontos acima de 0 nas Questões de 07 a 10 indicam que algum dano já foi causado pelo uso de álcool

51 - Avaliei com AUDIT. E agora o que fazer ?
O ponto de corte do AUDIT é 7, o que significa que oito ou mais pontos indicam beber de risco ou nocivo, como também a possibilidade de dependência  Nível de Risco Padrão de Uso Pontuação do AUDIT Intervenção Zona I Uso de Baixo Risco 0 – 7 Educação para o Álcool Zona II Uso de Risco 8 – 15 Orientações Básicas Zona III Uso Nocivo 16 – 19 Orientações Básicas Aconselhamento Breve Monitoramento Continuado Zona IV Provável Dependência 20 – 40 Encaminhamento para avaliação do Diagnóstico e Tratamento

52 Intervenções Breves Zona I Todos Zona II Zona III Monitoramento
Zona IV Encaminhamento

53 Atividade 2: Role-play usando o AUDIT
Instruções Pratique o AUDIT com um colega Profissionais usam AUDIT em branco “ Pacientes” será alguém que você já atendeu Discussão em grupo Instructions Ask participants to get with their partner from Workshop 1 and role-play the brief intervention. Each group should use the same example they used in Workshop 1. If there is more time, the group can try doing another role-play using a different example. 30 Min.

54 Dicas para Investigação (Screening)
Aproximação: sem julgamento; motivacional Não use linguagem estigmatizada. Encaixe questões de ampla avaliação dos hábitos de saúde In order to enhance the truthfulness of the client’s self report and get accurate information, it is important to make the client feel comfortable and in a safe environment. Ask the questions in a very gentle way and avoid embarrassing the clients.

55 Garantindo a exatidão do instrumento auto-aplicado
Instrumentos auto-aplicáveis são mais eficazes quando as pessoas estão… Em abstinência alcoólica quando entrevistadas Providas de garantias escritas de Confidencialidade Sendo entrevistadas em ambientes que encorajam-nas a um relatório honesto Recebendo questões objetivas; transparência Providas de guias de memória como calendários, cartões de resposta This slid shows some more tips to enhance accuracy of the client’s response. Stress on confidentiality, it is very important for all clients Fonte: Babor 1990, 2000

56 O que acontece após a investigação?
Resultados da investigação podem ser dados aos pacientes, formando uma base de conversação sobre os impactos do uso de substâncias Intervenção Breve não é uma orientação intensiva, é de curta duração para os que a aplicam corretamente Usar estilo de entrevista motivacional Incorpora prontidão para mudar modelo de abordagem Inclui feedback e aconselhamento For more information on brief interventions, see: Sue Henry-Edwards, Rachel Humeniuk, Robert Ali, Maristela Monteiro, & Vladamir Poznyak . Brief intervention for substance use: A manual for use in primary care. (Draft Version 1.1 for Field Testing). Geneva, World Health Organization, 2003. Fonte: McGree, 2005

57 Componentes da Intervenção Breve (1)
ENQUADROS (FRAMES) Feedback é dado ao indivíduo sobre riscos e prejuízos pessoais Responsabilidade para mudar é colocada para o paciente Advice (conselho) para mudar é dado pelo profissional Menu de alternativa de auto-ajuda ou opções de tratamento são oferecidos ao paciente Empathic (Empatia) é usada no aconselhamento Self-efficacy (Potencial para mudar) ou empoderamento otimista é estimulado no paciente. Sentimento de auto -eficácia Feedback can include information about the individual’s drug use and problems from a screening instrument such as the ASSIST, information about personal risks associated with current drug use patterns, and general information about substance related risks and harms. Responsibility: A key principle of intervention with substance users is to acknowledge that they are responsible for their own behavior and that they can make choices about their substance use. Advice: Providing clear advice that cutting down or stopping substance use will reduce their risk of future problems will increase their awareness of their personal risk and provide reasons to consider changing their behavior. Menu of options: providing the patient with a range of alternative strategies to cut down or stop their substance use allows the patient to choose the strategies which are most suitable for their situation and which they feel will be most helpful. Providing choices reinforces the sense of personal control and responsibility for making change and can help to strengthen the patient’s motivation for change (WHO, 2003b). Empathy: Use of a warm, empathic style is a significant factor in the patient’s response to the intervention and leads to reduced substance use at follow up Self efficacy: The final component of effective brief interventions is to encourage patients’ confidence that they are able to make changes in their substance use behavior. People who believe that they are likely to make changes are much more likely to do so than those who feel powerless or helpless to change their behavior (WHO, 2003b).

58 Quem pode administrar Intervenção Breve e Screening?
Serviços de Cuidados Primários Profissionais do tratamento de uso abusivo de substâncias Membros da equipe de funcionários do departamento da emergência psiquiátrica Enfermeiros Assistentes Sociais Trabalhadores da Saúde Mental Educadores da Área de Saúde Fonte: WHO, 2003a

59 Desenvolvido pela OMS (WHO)
Teste de Avaliação do Envolvimento com Álcool, Tabaco e outras Substâncias (ASSIST) Alcohol, Smoking, and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) Desenvolvido pela OMS (WHO) 8 questões sobre álcool, tabaco e drogas ilícitas, incluindo uso de drogas injetáveis Dá informação sobre o quanto é perigoso; o quanto é prejudicial; ou sobre uso dependente (incluindo o uso de drogas injetáveis) Desenvolvido para o Cuidado Primário Apenas uma Entrevista Adaptação Cultural estudada em 8 países Conjoint screen for primary care. ASSIST is the offspring of the AUDIT. More on the ASSIST in workshops 2 and 3 Fonte: WHO, 2003a

60 O desenvolvimento do ASSIST (1)
Desenvolvido por uma equipe de pesquisadores Internacional, em 1997 Reconhecido pela OMS o Departamento Comunitário de Saúde e Envelhecimento da Austrália Coordenado pelos Drs. Robert Ali e Rachel Humeniuk do Serviços de Drogas e Álcool do Sul da Austrália (DASSA) Baseado no modelo do AUDIT de screening & intervenção breve para o álcool (também patrocinado pela OMS) The ASSIST was designed specifically for international use in primary care settings to identify: • those whose patterns of substance use put them at risk of problems, • those who have already developed problems related to their substance use, • those at risk of developing dependence (WHO, 2003a). Source: WHO, 2002b & WHO, 2003a

61 O desenvolvimento do ASSIST(2)
Fase I ( ; 236 iniciativas) Planejamento e desenvolvimento do ASSIST; Estudo internacional de aplicabilidade e confiabilidade Estudo conduzido em locais na Austrália, Brasil, Irlanda, Índia, Israel, O Território Palestino, Porto Rico, O Reino Unido, & Zimbábue Os Artigos do ASSIST eram confiáveis e os procedimentos aplicáveis em ambientes de Serviços de Atenção Básica ASSIST Technical report which describes phase 1 and phase 2 studies is available at

62 O desenvolvimento do ASSIST(3)
Fase II ( , iniciativas) Estudo de Validação Internacional do ASSIST; Viabilizado estudo de Intervenção Breve ligado ao ASSIST Conduzido internacionalmente em 7 locais ASSIST fornece uma medida válida de risco relacionado ao consumo de substância ASSIST distingue os indivíduos que são: de baixo risco ou abstinentes; usuários de risco ou problemáticos e dependentes

63 Em Geral, o ASSIST fornece informações sobre:
Substâncias usadas no decorrer da vida (lifetime) do cliente Substâncias usadas nos últimos 03 meses Problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas Risco de dano atual ou futuro Dependência Uso de droga Injetável The ASSIST can help warn people that they may be at risk of developing problems related to their substance use in the future and it can provide an opportunity to start a discussion with a client about their use. It can identify substance use as a contributing factor to the presenting illness. The ASSIST can be linked to a brief intervention to help high risk substance users cut down or stop their use and so avoid the harmful consequences of their use (WHO, 2003a).

64 Aprendendo a usar a ferramenta de investigação ASSIST
For most people, the ASSIST can be completed in about five or ten minutes and can be incorporated into the normal consultation (WHO, 2003a). Ask participants to look at their copy of the ASSIST so that they can follow along as you review the questions.

65 Introduzindo o ASSIST (1)
Use a abordagem de não-confrontação Descreva o propósito da investigação “Muitas drogas e medicações podem afetar sua saúde. É importante para mim ter informação precisa sobre seu uso de várias substâncias, visando ofertar o melhor cuidado possível.” Enfatize o período de tempo em questão “As perguntas a seguir abordam sua experiência em uso de álcool, tabaco e outras drogas, durante o decorrer de sua vida e os últimos 03 meses” The ASSIST should be introduced carefully with a brief explanation of the reasons for asking and instructions for responding. The ASSIST questionnaire comes with a card which a list of the drugs covered by the questionnaire, and a list of appropriate responses for each question. For patients whose drug use is prohibited by law, culture or religion it may be necessary to acknowledge the prohibition and encourage honest responses about actual behaviour. “I understand that others may think you should not use alcohol or other drugs at all but it is important in assessing your health to know what you actually do.” (WHO, 2003a). Source: McGree, 2005

66 Introduzindo o ASSIST (2)
Esclareça as substâncias que deverão ser consideradas na investigação “Algumas das substâncias listadas podem ser prescritas por um médico. Para essa entrevista nós não iremos considerar medicações prescritas por seu médico. Todavia, se você tem usado essas medicações por razões outras que as da prescrição ou usado mais freqüentemente ou em doses mais altas que as prescritas, por favor, me diga.” Enfatize a confidencialidade “Como também estamos interessados em saber sobre seu uso de várias drogas ilícitas, por favor, tenha certeza de que essas informações serão tratadas com absoluta confidencialidade.” During the introduction and instructions for the ASSIST the health worker should clarify which substances are to be covered in the interview and ensure that they are referred to by names which are familiar to the patient (WHO, 2003a). Emphasize that the patient’s confidentiality will be maintained. Source: McGree, 2005

67 CARTÃO DE RESPOSTA (LISTA DE DROGAS)
Produtos do Tabaco ( cigarros, cachimbo, charuto...) Bebidas alcoólicas (cerveja, vinho, cachaça....) Maconha Cocaína (crack, pó...) Anfetamina tipo estimulante (speed, remédio para emagrecer, ecstasy...) Inalantes (cola, thiner, tinta...) Sedativos ou remédio para dormir (valium, diazepan...) Alucinógenos (LSD, cogumelos, skank...) Opióides (heroína, morfina, codeína, metadona...) Outras (especificar_____________________________)

68 CARTÃO RESPOSTA (ÍTENS DE RESPOSTA)
Respostas para as questões 2-5 NUNCA (não usou nos últimos 03 meses) UMA OU DUAS VEZES (01 ou 02 vezes nos últimos 03 meses) MENSALMENTE (01 a 03 vezes no último mês) SEMANALMENTE (01 a 04 vezes por semana) DIARIAMENTE (05 a 07 dias por semana) Respostas para as questões 6-8 NÃO, nunca. SIM, mas não nos últimos 03 meses SIM, nos últimos 03 meses.

69 Questão 1: Uso na Vida Na sua vida, quais das substâncias abaixo você já experimentou? (somente uso não-prescrito) Não (0) Sim (3) Pergunte por todas as substâncias Lembre de qualquer uso (até se foi uma única vez) Pergunte: Nem em uma festa? Se “Não” para todas as substâncias, encerre a entrevista. Question 1 asks about lifetime use of substances, i.e., those drugs the patient has ever used, even if it is only once. Every patient should be asked this question for all the substances listed. If the patient answers ‘No’ to every substance the interviewer should ask a probing question “Not even when you were in school?”. If the response is still ‘No’ to all the substances then the interview should be stopped. If the patient answers ‘Yes” to Question 1 for any of the substances listed then move on to Question 2 which asks about substance use in the previous three months (WHO, 2003a). Source: Humeniuk, 2005

70 Questão 2: Uso recente Freqüência de uso nos últimos 03 meses
Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você usou as substâncias que mencionou (primeira droga, segunda droga, etc)? Nunca (0) 01 ou 02 vezes (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Diariamente ou quase diariamente (6) (If the patient answers ‘Yes” to Question 1 for any of the substances listed then move on to Question 2 which asks about substance use in the previous three months.) Question 2 asks about the frequency of substance use in the past three months, which gives an indication of the substances which are most relevant to current health status. Question 2 should be asked for each of the substances ever used. If the response is ‘Never’ to all of the items in Question 2, move on to Question 6. If any substances have been used in the past three months then continue with Questions 3, 4 and 5 for each substance used (McGree, 2005).

71 Questão 3: Forte necessidade de usar
Freqüência que experimentou um forte desejo ou urgência para usar cada substância nos últimos 03 meses Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você sentiu forte desejo ou sensação de urgência para usar (primeira droga, segunda droga, etc)? Nunca (0) 01 ou 02 vezes (3) Mensalmente (4) Semanalmente (5) Diariamente ou quase diariamente (6) Question 3 asks about the frequency of experiencing a strong desire or urge to use each substance in the last three months (WHO, 2003a). This question refers to a strong desire or cravings for the drug. A high score on this question is usually associated with high risk dependent use rather than hazardous risky use. For example, if the person is a daily smoker they are likely to be experiencing these cravings daily. In this case, one could use cigarette cravings as an example when asking about cravings for other drugs. One could ask the question as follows: “You know the level of craving that you get for a cigarette - how often would you experience that level of craving for alcohol, for marijuana etc?“(Humeniuk, 2005).

72 Questão 4: Problemas de Saúde, Sociais, Legais ou Financeiros
Freqüência que experimentou problemas de saúde, sociais, legais ou financeiros relacionados ao uso da substância, nos últimos 03 meses Durante os últimos 03 meses, quantas vezes seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc.) resultou em problemas de saúde, sociais, legais ou financeiros? Nunca (0) 01 ou 02 vezes (4) Mensalmente (5) Semanalmente (6) Diariamente ou quase diariamente (7) Question 4 asks about the frequency of health, social, legal or financial problems related to substance use in the last three months (WHO, 2003a). It is important to provide examples of the kinds of problems that are associated with each drug. Alcohol, for example, can lead to bad hangovers, gastrointestinal problems, and/or doing things when you're drunk that you later on regret. For amphetamines, one could ask about a bad come-down where they feel depressed, anxious, and irritable. For cocaine, one could ask about irrational thoughts, anxiety, and feeling angry and irritable. Doing this helps the client to understand what you mean - for some of them it may be the first time they have realized that their use is causing them problems (Humeniuk, 2005).

73 Questão 5: Falha em cumprir responsabilidades
Freqüência com que cada substância tem interferido em suas responsabilidades, nos últimos 03 meses Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você falhou em cumprir o que é normalmente esperado de você por causa de seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc)? Nunca (0) 01 ou 02 vezes (5) Mensalmente (6) Semanalmente (7) Diariamente ou quase diariamente (8) Question 5 asks about the frequency with which use of each substance has interfered with role responsibilities in the past three months. It should be noted that Q5 is not asked for tobacco because it is unlikely that failure to fulfil role obligations would be experienced by tobacco users. Here again, it is important to give the client examples of what failing to fulfill role obligations means, and that normally it is indicated by consequences, e.g., missing work and getting into trouble from the boss, losing pay, failing to look after your children properly, or failing to maintain your relationship with your partner. Normally, one would not consider the occasional mild hangover to be a significant consequence, even if it involved missing one day of work (Humeniuk, 2005 & McGree, 2005 ).

74 Questão 6: Preocupação dos outros
Levantamento sobre preocupação de alguém, se ocorreu, sobre o uso de substância do cliente Um amigo, parente ou qualquer outra pessoa já expressou preocupação sobre seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc.)? Não, nunca (0) Sim, nos últimos 03 meses (6) Sim, mas não nos últimos 03 meses (3) Question 6 refers to substances ever used and asks whether anyone has ever expressed concern about the patient’s use of each substance and how recently that occurred. All patients reporting ever having used any substance in their lifetime in Question 1 should be asked Questions 6, 7 and 8. Questions 6 and 7 should be asked for each substance endorsed in Question 1 (McGree, 2005).

75 Questão 7: Falha nas tentativas de controlar o uso da(s) substância(s)
Levantamento das tentativas fracassadas do cliente de controlar o uso da (s) substância (s) Você já tentou e falhou em controlar, diminuir ou parar seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc.)? Não, nunca (0) Sim, nos últimos 03 meses (6) Sim, mas não nos últimos 03 meses (3) Question 7 asks whether the patient has ever tried and failed to cut down or give up their use of each substance and how recently that occurred. Questions 6 and 7 should be asked for each substance endorsed in Question 1 (WHO, 2003a). Question 7 tends to be the most confusing for people. It is helpful to ask the question like this: “Have you ever tried to cut down on drinking alcohol, but failed?" Note that clients can score zero on this for 3 reasons: 1. They have never tried to cut down because it is not an issue (e.g.. only tried speed once, drink alcohol in moderation, etc.) 2. They have never tried to cut down because, even though they may be using in a risky way, they are “precontemplators.” 3. They have tried to cut down and they were successful in that attempt. If they were successful the first time they tried to cut down, they score 0. If they made several attempts to cut down and were eventually successful, then one needs to capture when the last time was that they tried and failed, and record that (Humeniuk, 2005).

76 Questão 8: Uso de droga injetável
Você já usou alguma droga por via injetável? (somente uso não-prescrito) Não, nunca (0) Sim, nos últimos 03 meses (2) Sim, mas não nos últimos 03 meses (1) Se “sim”, pergunte sobre padrão de uso injetável: Question 8 is focused on injecting and asks whether the patient has ever injected any drug. Injection is treated separately because it is a particularly high risk activity associated with increased risk of dependence, blood borne viruses such as HIV and hepatitis C and with higher levels of other drug related problems (WHO, 2003a).

77 Padrão de uso injetável
01 vez por semana ou menos ou menos de 03 dias seguidos Conduta: Intervenção Breve, incluindo orientação sobre riscos associados ao uso injetável Mais de uma vez por semana ou 03 ou mais dias seguidos Conduta: Ampliar investigação e tratamento intensivo

78 Pontuando o ASSIST Para cada substância , some as contagens recebidas para as perguntas 2 a 7 inclusivos. Não inclua os resultados de Q1 ou de Q8 nesta contagem . Questão 2c Semanalmente Pontuação = 4 Questão 3c 01 ou 02 vezes Pontuação = 3 Questão 4c Mensalmente Pontuação = 5 Questão 5c Questão 6c Sim, mas não nos últimos 3 meses Questão 7c Não, nunca Pontuação = 0 Substancia pontuada Cannabis 20 Each question on the ASSIST has a set of responses to choose from, and each response has a numerical score. The interviewer simply circles the numerical score that corresponds to the patient’s response for each question. At the end of the interview these scores are added together to produce an ASSIST score. Note: The scores are weighted – endorsement of question items get increasingly higher scores. It should be noted that Q5 is not asked for tobacco because it is unlikely that failure to fulfil role obligations would be experienced by tobacco users. (Note that Q5 for tobacco is not coded, and is calculated as: Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a (WHO, 2003a).

79 Orientações para avaliar nível risco usando o ASSIST
Álcool Todas as outras substâncias Nível de risco 0-10 0-3 Baixo risco (Oferte informação / educação) 11-26 4-26 Risco moderado (Intervenção Breve) 27+ Alto risco ( IB + Encaminhamento) Be careful! A patient can score a 6 by answering yes to the last two “ever” questions about External Concern and failure to control use in the past. Although they still score in the “moderate risk” category, tailor your BI to acknowledge their past use (but current abstinence) (McGree, 2005). Nota: Cuidado! Não interprete a pontuação cegamente. Um cliente pode pontuar em “risco moderado” por causa do uso no passado(i.e., respondeu “sim, mas não nos últimos 03 meses” questões 6 & 7), e pode não estar usando.

80 Registrando pontuação para cada substância específica
27 10 6 All patients screened using the ASSIST should receive feedback regarding their scores and level of risk and be offered information about the substances they use. This is the minimum level of intervention for all patients. For patients whose ASSIST score indicates that they are at low risk of substance related harm for all substances this level of intervention is sufficient. Patients whose ASSIST score indicates that they are at moderate risk of harm should be offered a brief intervention. Patients whose Specific Substance Involvement score is 27 or more for any substance, and/or have regularly injected drugs in the last 3 months are likely to be at high risk and substance dependent and require more than just a brief intervention. These people require further assessment and more intensive treatment (WHO, 2003a). 3 18 * further assessment and more intensive treatment may be needed

81 Patient Feedback Form The ASSIST Feedback form is completed at the end of the ASSIST interview and is used to provide personalized feedback to the patient about their level of substance related risk (WHO, 2003a).

82 Intervenção Breve Quais são os ingredientes de uma Intervenção Breve Bem sucedida? Inclui feedback para riscos pessoais e aconselhamento para mudança Oferece um menu de opções de mudança Coloca a responsabilidade da mudança para o paciente Se Baseia em um estilo de orientação com entrevista motivacional e normalmente incorpora o Modelo de Etapas de Mudança Instructions Read the slide to your audience. The common components of brief interventions were highlighted in Workshop 1. You are now going to review this process in more detail.

83 Estágios de Mudança Saída Permanente Manutenção Pré-contemplação Ação
Instructions Read the slide to your audience. Explain that the Stages of Change model is a way of understanding and conceptualising the process of behaviour change and is a basis for developing treatment interventions that are tailored to the needs of individual patients. Review the Stages: Pre-contemplation stage: People at this stage are the “happy users.” They are unconcerned about their drug-use behaviour and do not recognize any need to make changes. Contemplation stage (considering whether to change): At this point in the cycle, patients are contemplating change. They feel two ways about their behaviour. On the one hand, it is an enjoyable, exciting, or pleasurable activity. But on the other hand, they are starting to experience some adverse consequences. They are ambivalent about continuing their drug use. Determination/preparation stage (considering how to change): Individuals in this stage have decided they will make the indicated change. They are making decisions about what kind of help they may need, what resources they will need, and what preparatory changes they need to make before they begin to make the identified change. Action stage: At this stage, people have resolved to change and have committed themselves to that process. They have embarked on the road to change their drug-use behaviour. It is important to remember that they still may experience some ambivalent feelings at this time. Maintenance stage: In the maintenance stage, people have successfully made a change and have sustained the change for a significant period of time. This stage generally occurs at least 6 months after the behaviour has changed. People who have not used drugs for up to 5 years are considered “maintainers.” 4. Explain that stages of change are cyclical and dynamic. People can go back and forth from one stage of change to the other. In addition to this, people can be in different stages at the same time if they have a problem with more than one substance. For example, a person can be in the action stage of change for alcohol use but in pre-contemplation on stopping or reducing the use of tobacco. (Source: SAMHSA, 1999c. Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse Treatment.) Notes: For further information, exercises, and case samples on the “Stages of change” and “Motivational Interviewing,” please review Volume B, Module 2 (Motivating Clients for Treatment and Addressing Resistance), which provides information, exercises, and case samples. Manutenção Pré-contemplação Ação Contemplação Preparação

84 Estágios de Mudança Reconhecer a necessidade de mudança e entender que a mudança não ocorre toda de uma vez, é algo que requer tempo e paciência. As pessoas geralmente atravessam uma série de etapas que começam com o reconhecimento de um problema e a consideração de que têm que fazer algo para superá-lo Instructions Read the slide to your audience. Additional Information The Stages of Change model, developed originally by Prochaska and DiClemente (1982) and subsequently modified, shows how people generally change their behaviour. It is a particularly useful tool for clinicians in the drug abuse field. The model is a way of understanding and conceptualising the process of behaviour change and developing treatment interventions that are tailored to the needs of individual patients. The stages apply equally well to self-change as to therapy-assisted change. As Miller and Rollnick (1991) point out, people seem to pass through similar stages and employ similar processes of change whether they are in or out of treatment. (Sources: Adapted from Addy, Ritter, Lang, Swang & Engelander, 2000; SAMHSA, 1999c. Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse Treatment.)

85 Ajudando as pessoas a mudarem (1)
Ajudar as pessoas a mudar implica em aumentar sua consciência sobre sua necessidade de mudança e motivá-la a empreender as etapas da mudança. Comece “de onde o paciente está” Tente ver as coisas do ponto de vista do paciente Abordagens positivas são mais efetivas que confrontação – particularmente com pacientes ambulatoriais Instructions Read the slide to your audience. Remind participants that motivational interviewing is one of many approaches to helping people change.

86 Ajudando as pessoas a mudarem (2)
Entrevista Motivacional é um processo de ajudar as pessoas a avançarem através de Etapas de Mudança. Instructions Read the slide to your audience.

87 Principios da Entrevista Motivacional
Entrevista Motivacional está fundada em 4 princípios básicos: Expressar empatia Desenvolver discrepância (inconsistência entre meta e comportamento) Lidar com a Resistência Apoiar no sentido de auto-eficácia Instructions Read the slide to your audience. Explain to your audience that you will review each one of principles and provide examples of them in the upcoming slides (do not review them at this point).

88 Princípio 1: Expressar empatia
A atitude crucial é a aceitação A escuta reflexiva é fundamental Ambivalência do paciente é normal; O profissional deve demonstrar compreender a perspectiva do paciente Instructions Read the slide to your audience. Explain that an attitude of acceptance should not prohibit the clinician from differing with the patient’s views. It is important for the clinician to respectfully listen to the patient, with a desire to understand their perspective. Providing empathy and using reflective listening is the key to demonstrating that the listener is intent on thoroughly understanding what the patient is attempting to communicate. In being nonjudgemental and fully present, clinicians build a working therapeutic alliance with the patient and support the patient’s self-esteem – an important condition for change. (Source: Miller & Rollnick, 1991.)

89 Exemplos de expressão de empatia
Eu estou tão cansado, mas tenho problemas para dormir… assim eu tomo um pouco de vinho. Você bebe vinho para te ajudar a dormir. …Quando eu acordo…Estou sempre atrasado para o trabalho. Ontem meu chefe me despediu. Então você está preocupado por não ter trabalho. Instructions Use the slide as an example of expressing empathy through reflective listening. Ask somebody from the audience to read the patient’s words (person on the right). Read the words of the clinician (person on the left) or ask a participant to play that role as well. ...Mas eu não tenho problemas com bebida

90 Princípio 2: Desenvolver Discrepância
Ressalte objetivos importantes para o paciente Explore as conseqüências ou potenciais conseqüências do atual comportamento do paciente Crie e amplie na mente do paciente uma discrepância ou inconsistência entre seus objetivos e comportamentos Instructions Read the slide to your audience. Explain that motivational interviewing gives the clinician the potential to help the patient see the discrepancy between their drug use and their goals, without the patient feeling pressured or coerced. When done successfully, this results in the patient presenting the reasons for change, rather than the counsellor doing so. It is important to get the patient to tell you that they need to change. People are more persuaded by what they hear themselves say than by what other people tell them. When motivational interviewing is done well, it is not the clinician but the patient who explicitly states concerns about their behaviour and their intent to change. (Source: Miller & Rollnick, 1991.)

91 Exemplos de desenvolvimento de discrepância
Eu só me divirto tomando uns drinques com meus amigos…É só. Beber me ajuda a relaxar e me divertir…Creio que mereço isso… Então, beber tem trazido algumas coisas boas para você…Agora, me fale sobre coisas não-tão-boas que você tem vivido por causa de beber. Bem…como eu disse, Eu perdi meu emprego por problemas com a bebida e às vezes me sinto doente. Instructions Use the slide as an example of developing discrepancy. Ask somebody from the audience (different from the previous person) to read the patient’s words (right side). Read the words of the clinician (left side) or ask a participant to play that role as well. Ask the audience how the patient has changed the way that they refer to their drinking from the previous slide.

92 Princípio 3: lidar com a Resistência
Evite resistência Se ela surge, pare e busque outro caminho para continuar Evite confrontação Mude percepções Convide, mas não imponha novas perspectivas Valorize o paciente como potente para encontrar soluções de problemas Instructions Read the slide to your audience. Explain how avoiding resistance, or dealing with it if it arises, is one of the defining characteristics of motivational interviewing. Resistance is a signal that the patient views the situation differently. This requires you to understand your patient's perspective and proceed from there. Resistance is a signal to you to change direction or listen more carefully. Adjusting to resistance is similar to avoiding an argument in that it offers another chance to express empathy by remaining nonjudgemental and respectful, encouraging the patient to talk and stay involved. (Source: Miller & Rollnick, 1991, SAMHSA, 1999c. Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse Treatment.)

93 Princípio 4: Apoio no sentido de auto-eficácia
A crença do paciente em sua habilidade para mudar é importante motivador O paciente é responsável por decidir e sustentar as mudanças pessoais Lembre ao paciente que mudar seu comportamento muda sua vida Instructions Read the slide to your audience. Explain that many patients who have problems with drug and/or alcohol use have tried unsuccessfully to stop using on their own. They are ashamed and embarrassed about their problem and many have been harshly judged by family members and others. They have lost a sense of hope. Restoring their self-esteem and their self-efficacy is an incredible gift that can be provided by therapists. One way to do that is by using motivational interviewing to communicate unconditional positive regard. (Source: Miller & Rollnick, 1991).

94 Estratégias de Entrevista Motivacional (1)
Faça perguntas abertas “Me fale sobre seu uso de cigarro em um dia comum?” (aberta) vs. “Quantos cigarros você fuma em um dia comum?” (fechada) “Qual é sua opinião sobre fixar uma data para parar de fumar?” (aberta) vs. “Você gostaria de fixar uma data para parar de fumar?” (fechada) Instructions Explain to the audience that motivational interviewing makes use of five specific strategies or skills, and that you will review each of them. These strategies are used together to encourage patients to talk, to explore their ambivalence about their substance use, and to clarify their reasons for reducing or stopping their substance use. The first strategy is to ask open-ended questions. Explain that open-ended questions facilitate dialogue. They cannot be answered with a single word or phrase. Read the examples on the slide. 3. Ask participants to give you other examples of closed- and open-ended questions. (Source: McGree, 2005.) Additional Information Here are a few examples you could use with your audience. Ask participants to determine if the following questions are open or closed. If they are closed, ask them to reword them as open questions: “Would you like to stop smoking?” (Closed) “Tell me what kind of exercise you like better; hiking, swimming, or riding a bicycle?” (Closed) “What is your biggest concern about stopping smoking?” (Open) (Source: McGree, 2005)

95 Estratégias de Entrevista Motivacional (2)
Afirmação “Eu acho ótimo que você queira coisas positivas para você.” “Isso deve ser muito difícil para você.” “É uma boa sugestão.” “Fico contente que queiras falar comigo sobre seu uso de drogas.” Instructions Explain to your audience that “affirmation” means including statements of appreciation and understanding for your patient in your sessions with them. By including affirmations, you create a more supportive atmosphere. Affirming the patient’s strengths, past accomplishments, and efforts to change helps build their confidence. Read the examples of affirmations included in the slide. (Source: McGree, 2005)

96 Estratégias de Entrevista Motivacional (3)
Escuta reflexiva “É muito importante para você manter seu relacionamento com seu namorado.” “Você não se sente bem em falar sobre isso.” “Você está surpreso que sua pontuação indica que você está em risco por seus problemas.” Instructions Explain to your audience that reflective listening involves responding to the patient with statements guessing at what they meant. (Point out that the speaker’s voice goes DOWN when forming a reflection and UP when forming a question.) It is important to reflect back the underlying meanings and feelings the patient has expressed as well as the words they have used. Explain that reflective listening shows the patient that the clinician understands what is being said, or it can be used to clarify what the patient means. Effective reflective listening encourages the patient to keep talking, and you should allow enough time for that to happen. Explain that in motivational interviewing, reflective listening is used actively to highlight the patient’s ambivalence about their substance use, to steer the patient towards a greater recognition of their problems and concerns, and to reinforce statements indicating that the patient is thinking about change. Provide some examples of reflective listening statements such as: • “You are surprised that your score shows you are at risk of problems.” • “It’s really important to you to keep your relationship with your boyfriend.” • “You’re feeling uncomfortable talking about this.” • “You’re angry because your wife keeps nagging you about your substance use.” • “You would like to cut down your substance use at parties.” • “You really enjoy your substance use and would hate to give it up, and you can also see that it is causing some financial and legal problems.” (Source: McGree, 2005)

97 Estratégias de Entrevista Motivacional (4)
Motivar a “conversa sobre mudança” “Quais seriam as coisas boas sobre diminuir seu uso de substâncias.” “O que acha que funcionaria para você se decidisse mudar?” “O que o preocupa sobre seu uso de substâncias?” Instructions 1. Explain to your audience that there are certain kinds of questions that tend to elicit “change talk,” or self-motivational statements from patients. 2. Read the examples to the audience. 3. Ask participants for more examples of questions that may help to elicit change talk. Additional Information Using “change talk” is a strategy for helping patients resolve their ambivalence and enable them to present the arguments for change. There are four main categories of change talk: • Recognising the disadvantages of staying the same • Recognising the advantages of change • Expressing optimism about change • Expressing an intention to change To elicit change talk: Ask the patient to imagine the worst consequences of not changing or the best consequences of changing. Explore the patient’s goals and values to identify discrepancies between the patient’s values and their current substance use. For example, ask: “What are the most important things in your life?” (Source: WHO, 2003b. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care.) (Source: McGree, 2005)

98 Estratégias de Entrevista Motivacional (5)
Sumario /Resumo “De um lado, você se diverte usando ectasy em festas e você não está usando mais que seus amigos. Por outro lado, você está gastando muito dinheiro com drogas e isso o preocupa. Você está com dificuldades de pagar as contas e seus cartões de crédito foram cancelados.” Instructions Read the slide to your audience. Explain that summarising adds to the power of reflective listening, especially in relation to concerns and “change talk.” First, patients hear themselves say it, then they hear the clinician reflect it, and then they hear it again in the summary. The clinician chooses what to include in the summary and can use it to change direction by emphasising some things and not others. It is important to keep the summary succinct and to reflect both sides of the ambivalence whenever possible. (Source: McGree, 2005)

99 Aprendendo a conduzir Intervenção Breve a partir do ASSIST
Instructions Tell participants that you will now discuss the ASSIST brief intervention.

100 Associar a pontuação do ASSIST com a intervenção apropriada
Baixo risco Risco moderado Alto risco Feedback e I B Feedback e IB Feedback, IB e Encaminhamento Instructions 1. Explain that this slide shows how the ASSIST can be linked to an appropriate intervention for each patient depending on their Specific Substance Involvement scores. (Source WHO, 2003b. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care.)

101 Como se conduz Intervenção Breve a partir do ASSIST?
FEEDBACK: use o cartão de resultados ACONSELHAMENTO RESPONSABILIDADE PREOCUPAÇÃO – sobre a pontuação BOAS COISAS SOBRE USAR COISAS NÃO-TÃO-BOAS SOBRE USAR RESUMO PREOCUPAÇÕES sobre as coisas não-tão-boas INFORMAÇÃO PARA O CLIENTE LEVAR COM ELE Instructions Introduce the 9 steps for conducting the ASSIST brief intervention by reading the items to the audience. Additional Information The 9-step model was developed by the Department of Clinical & Experimental Pharmacology, University of Adelaide, South Australia. (Source: Humeniuk, 2005)

102 Oferte feedback Use o cartão de resultados para ofertar feedback ao paciente “ Eu gostaria de partilhar com você os resultados do questionário que você acabou de responder. Esta é sua pontuação para cada substância sobre as quais falamos. Você pontuou 14 par álcool, o que o põe no grupo de risco moderado para esta substância. Você ficou no grupo de baixo risco para as outras substâncias.” (Dê ao paciente informações sobre álcool e outras drogas ou o formulário de feedback). Instructions Explain that the ASSIST report card is completed at the end of the ASSIST interview and is used to provide personalised feedback to the patient about their level of substance-related risk. 2. Explain that another way of starting the conversation is to ask the patient if they are interested in seeing the results. You can ask, “Are you interested in seeing how you scored on the questionnaire that you just did?“ This allows the patient to maintain personal control over the situation and serves to reduce patient resistance. After giving feedback on the patient’s scores, the clinician can elicit discussion from the patient by saying something like, “How concerned are you by your score?“ Note: The reference to the scores comes from the “Chloe” role-play. (Source: WHO, 2003b. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care; Humeniuk, 2005.)

103 Ofereça aconselhamento
“A melhor forma de reduzir seus riscos relacionado ao consumo de álcool é diminuir ou parar de usar, o que o tiraria do grupo de risco moderado (relacionado à sua pontuação) para a categoria de baixo-risco.” Oriente o paciente sobre os limites de beber com base nos percentuais de referência do NIAAA Não mais que 14 drinks / semana para homens (2 / dia) Não mais que 7 drinks / semana para mulheres e pessoas com mais de 65 anos (1 / dia) * NIAAA: U.S. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Instructions Explain that the next step is to offer clear advice to the patient. Read the content of the slide. The content of this slide is just a sample of advice that you may provide to a client. Note “NIAAA” stands for the U.S. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (Source: WHO, 2003b. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care.) (Source: McGree, 2005)

104 Responsabilize o paciente pela mudança
“Você decide o que fazer com a informação que recebeu. Eu estou aqui para apoiá-lo se quizer ajuda, para diminuir seu uso.” (Veja “Manual de como diminuir o uso de álcool.) Instructions Explain that the next step is to place responsibility for change on the patient. Read the content of the slide. It is important to emphasise that the patient is responsible for his or her own substance use behaviour. (Source: WHO, 2003b. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care.) Additional Information “How to Cut Down on Your Drinking” was originally a brochure developed by the U.S. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. The brochure is no longer available, but the contents can be found at printed out, and used as a handout.

105 Estimular o interesse do paciente
“O que você pensa sobre sua pontuação, especialmente para o álcool?” (Tome nota sobre a fala do paciente sobre mudanças.”) Instructions Explain that the next step is to ask the patient if they are concerned about their scores. Read the content of the slide. (Source: WHO, 2003b. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care.) (Source: McGree, 2005)

106 Pergunte o seguinte ao paciente:
Encorage o paciente a pensar sobre as benefícios e os custos de seu uso de risco Pergunte o seguinte ao paciente: Particularmente, quais são as boas coisas sobre seu uso de álcool? Quais são algumas coisas não-tão-boas? Quais são algumas de suas preocupações sobres estas coisas não-tão-boas? Instructions Explain that the next step is to encourage the patient to discuss the pros and cons of using. Read the content of the slide. (Source: WHO, 2003b. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care.) (Source: McGree, 2005)

107 (Se o paciente demonstrar interesse, leia o material com ele/ela).
Ofereça informação de auto-ajuda e tratamento / cuidados com relação à abstinência “Este material fala sobre deixar de beber. Eu darei isto a você, algumas pessoas acham isto bastante últil. Se quizer fazer uma plano de tratamento para diminuir ou deixar de beber, estou aqui para ajudá-lo.” (Se o paciente demonstrar interesse, leia o material com ele/ela). Instructions Explain that the next step is to offer educational information about the risks related to substance use as well as self-help information for cutting down. Read the content of the slide. (Source: WHO, 2003b. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care.) (Source: McGree, 2005)

108 Fazendo encaminhamento (1)
Esteja preparado para encaminhar o paciente para futuras entrevistas e/ou tratamento Dar um numero de telefone não é suficiente Familiarize-se com os recursos existentes na comunidade Seja proativo, indicando a disponibilidade de tratamento, custos, transporte (acesso). Consiga nomes de contatos nas instituições. Instructions Explain that patients who get high scores on the ASSIST (high risk) should receive a brief intervention and a referral for specialised treatment. Read the content of the slide. (Source: SAMHSA, Simple Screening Instruments for Outreach for Alcohol and Other Drug Abuse and Infectious Diseases.) (Source: SAMHSA, 1994)

109 Encorage visitas de seguimento
Numa visita de seguimento: Pergunte sobre o uso Reveja metas e avanços Reforce e motive Ofereça dicas para seguir avançando Instructions Explain that is helpful to have a follow-up visit with the patient to check in with them and support their efforts to cut down or stop using. Read the content of the slide. (Source: “Cutting Back” 1998 Univ. of Connecticut Health Center)