TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA

Apresentação em tema: "TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA"— Transcrição da apresentação:

1 TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA
Profª Drª Deyse Santoro

2 Dor Aguda É uma dor de início recente, causa identificada – lesão ou cirurgia. Como tem etiologia definida é esperado que diminua e termine depois de certo tempo. Magda A S Silva

3 “A dor aguda severa pode causar profundas alterações fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o seu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e a mortalidade” Cousis

4 Respostas fisiológicas ao trauma e estresse relacionado à dor
1- SISTEMA CARDIOVASCULAR 2- SISTEMA RESPIRATÓRIO 3- SISTEMAS GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL 4- SISTEMAS NEUROENDÓCRINO E METABÓLICO 5- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 6- EFEITOS PSICOLÓGICOS 7- DOR CRÔNICA Magda A S Silva

5 TRATAMENTO DA DOR AGUDA
Magda A S Silva

6 TRATAMENTO DA DOR AGUDA MONITORIZAÇÃO DA DOR AGUDA
avaliação da dor aguda conduta analgésica efeitos colaterais e tratamento envolvimento multiprofissional estado emocional do paciente Magda A S Silva

7 AVALIAÇÃO DA DOR

8 FATORES QUE INFLUENCIAM NA INTENSIDADE DOLOROSA
Tipo de incisão, lesão Presença de tubos, cateteres, drenos Mobilização no leito Fisioterapia Doenças pré-existentes Fatores individuais Magda A S Silva

9 HISTÓRIA DA DOR local freqüência
fatores de melhora ou piora (evita movimentação?) sono, repouso e apetite estão prejudicados pela dor? intensidade Magda A S Silva

10 MENSURAÇÃO DA DOR REPOUSO E MOVIMENTO Escala visual analógica
Escala numérica de 0 a 10 Escala de categorias nominais Hancock, 1996 Magda A S Silva

11 ANALGESIA = SEDAÇÃO? Magda A S Silva

12 Magda A S Silva

13 PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA?
Magda A S Silva

14 Recomendações analgesia horário. não “bolar” medicação
evitar analgesia por demanda (s/n) medicação de resgate (ex: morfina) evitar associar medicações da mesma classe ANALGÉSICOS SISTÊMICOS: preferência via venosa vantagem: elimina variáveis relacionadas ao início de ação, concentração máxima e o tempo de ação Magda A S Silva

15 TIPOS DE TRATAMENTO Farmacológico Não farmacológico
1- analgesia via sistêmica 2- anestesia regional Não farmacológico tens acupuntura, laser outros métodos (aplicação de calor, frio, etc) Magda A S Silva

16 GRUPOS FARMACOLÓGICOS
Analgesia sistêmica opióides (morfina, tramadol, codeína, etc) antiinflamatórios não hormonais (cetoprofeno, celebra, vioxx, tilatil, voltaren, artril, profenid etc) não antiinflamatórios e não opióides (dipirona, paracetamol) Anestesia regional anestésicos locais (bupivacaína, ropivacaína, levopuvacaína) opióides (morfina, fentanil) Magda A S Silva

17 AINES A.L. OPIÓIDES OPIÓIDES Magda A S Silva

18 EVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICA
alívio da dor efeitos colaterais EFICÁCIA ANALGÉSICA Analgesia multimodal Conhecimento sobre a ação dos analgésicos Conhecimento sobre efeitos colaterais Conhecimento sobre prevenção dos efeitos colaterais Power I. BJA, 2005 Fletcher D. SFAR,1996. Magda A S Silva

19 OPIÓIDES Magda A S Silva

20 OPIÓIDES 1- A partir de 1970: o nosso corpo produz opióide
2- Tipos de opióides endógenos: 1- endorfinas 2- encefalinas 3- dinorfinas 3- Resposta a placebos Magda A S Silva

21 OPIÓIDES Derivados do ópio (opióides semi-sintéticos) :
Morfina, codeína e tebaína (fenantrenos) Papaverina e noscapina (benzilisoquinolinas) Opióides sintéticos: Levorfanol (derivados da morfina) Metadona Pentazocina (benzomorfonas) Fentanil, meperidina (fenilpiperidinas) Magda A S Silva

22 OPIÓIDES Agonistas Agonista-antagonista Morfina Nalbufina
Meperidina Sufentanil Fentanil Alfentanil Remifentanil Codeína Metadona Heroína Agonista-antagonista Nalbufina Agonista parcial Buprenorfina Antagonistas Naloxona Naltrexona Nalmefeno Magda A S Silva

23 POTÊNCIA Sufentanil Fentanil Alfentanil Morfina Meperidina Tramadol
Codeína POTENTES POTÊNCIA FRACOS Magda A S Silva

24 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO OPIÓIDE
EV IM SC VO RETAL TRANSDÉRMICA TRANSMUCOSA PERIDURAL ESPINHAL ATENÇÃO A dose varia conforme a via administração. Magda A S Silva

25 ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS
Magda A S Silva

26 AINH A potência varia conforme a dose, via de administração e mecanismo de dor Reduzem os efeitos colaterais dos opióides reduzindo suas necessidades em quase 25 a 50 % no período pós-operatório Apresentam “efeito teto” para analgesia Agrupados conforme a seletividade de atividade sobre a COX (ciclooxigenase) Magda A S Silva

27 AINH 1- Inibem a COX (ciclooxigenase) de maneira reversível
2- Efeitos adversos dos Aines  anti-COX 1 Gastrite, úlcera, esofagite Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica Distúrbios plaquetários Magda A S Silva

28 AINH anti-COX 1 preferencial anti-COX não seletivo
Aspirina Indometacina Piroxicam anti-COX não seletivo Diclofenaco Ibuprofeno naproxeno anti-COX 2 preferencial Meloxicam Nimesulida anti-COX 2 seletivo Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib Parecoxib Magda A S Silva

29 ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS
Ketorolaco Diclofenaco (cataflan®, voltaren®) Cetoprofeno (profenid®) Tenoxicam (tilatil®) Meloxicam (movatec®) Rofecoxib (vioxx®) Celecoxib (celebra®) Parecoxib Magda A S Silva

30 ANESTÉSICOS LOCAIS Magda A S Silva

31 NUNCA ENDOVENOSA (pode causar convulsões e PCR irreversível)
ANESTÉSICOS LOCAIS Lidocaína / Bupivacaína / Ropivacaína Levobupivacaína ANALGESIA REGIONAL Bloqueio nervo periférico Pontos gatilhos Infiltrações Peridural Raquidiana NUNCA ENDOVENOSA (pode causar convulsões e PCR irreversível) Magda A S Silva

32 ANESTÉSICOS LOCAIS Modo de Ação
1- Bloqueio progressivo transmissão impulsos nervosos simpáticos sem ação no SNC 2- Ação regional 3- Dependente do volume e concentração utilizada 4- Tempo de ação médio de 4 horas Magda A S Silva

33 ADJUNTOS NO TRATAMENTO DA DOR
Magda A S Silva

34 ANALGÉSICOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS
Paracetamol (tylenol®) hepatoxicidade Dipirona (metamizol) agranulocitopenia Magda A S Silva

35 PARTICULARIDADES DA DOR AGUDA

36 PARTICULARIDADES DA DOR NO IDOSO
1- Percepção: Dificuldade de compreensão da EVA, distúrbios cognitivos, manifestações comportamentais (agitação, prostração) 2-  tolerância a efeitos colaterais dos opióides 3-  efeitos colaterais AINE’s 4- risco de complicações respiratórias 5-  50 % posologia de opióides 6- 48 % aptidão ao uso de PCA Magda A S Silva

37 MÉTODOS MODERNOS Raquianalgesia Analgesia controlada pelo paciente
Analgesia peridural Magda A S Silva

38 ESPAÇO ESPINHAL Intratecal (subaracnóideo) ou Espinal: está delimitado externamente pela membrana aracnóidea, delicada, avascular, em contato íntimo com a dura máter e, internamente pela pia máter É o espaço que contém o Líquor Céfalo Raquidiano (LCR) e a medula espinal Magda A S Silva

39 RAQUIANALGESIA Crianças: morfina + bupivacaína (ou sufentanil)
Adultos: morfina + sufentanil Analgesia limitada às 24 horas Magda A S Silva

40 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA)

41 Magda A S Silva

42 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - PCA
contínuo, contínuo + bolus e bolus. Magda A S Silva

43 Auto-administração de analgésicos
CONCEITO Auto-administração de analgésicos Magda A S Silva

44 PCA EPIDURAL Combinação  opióides + anestésico local
Analgesia segmentar Analgesia superior à sistêmica nas toracotomias Administração contínua através de cateter Magda A S Silva

45 TRATAMENTO EFEITOS COLATERAIS
Magda A S Silva

46 RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR
Crença de que a dor não é nociva e é conseqüência normal a qualquer cirurgia ou injúria Medo de que o paciente torne-se dependente a opióides e do risco da depressão respiratória Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996 Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000 Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001 Magda A S Silva

47 MANEJO EFEITOS COLATERAIS DOS OPIÓIDES
Bonnica et al Macintyre & Ready

48 MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Náuseas ou Vômitos Centro do vômito pode ser ativado pela estimulação da zona gatilho quimioreceptora. Podem aumentar a sensiblidade vestibular (Ex. Movimentos a cama, virar a cabeça, etc.) Incidência: significante (1/3) Manejo: investigação, registro, controle da dieta, administrar antieméticos de horário Magda A S Silva

49 MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Constipação Intestinal Ação: mecanismos de ação central e periférico, diminui a motilidade gastrointestinal, aumenta o tempo de esvaziamento gástrico, prolonga o tempo de trânsito intestinal. Manejo: investigação, registro, hidratação adequada, dieta, deambulação. Persistindo: emolientes, supositórios, laxantes, fleet enema. Magda A S Silva

50 MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Retenção Urinária Ação: aumenta o tônus e a amplitude das contrações uretrais, inibição do reflexo de micção e o tônus do esfíncter vesical aumenta Incidência: mais comum com opióides espinhais Manejo: investigação, registro, manobras estímulo térmico, sondagem vesical de alívio Magda A S Silva

51 MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Prurido Ação: mecanismo exato não conhecido, conseqüência da liberação de histamina. Incidência: mais comum com opióides espinhais Manejo: investigação, registro, observar a intensidade, administrar antihistamínico Magda A S Silva

52 MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Depressão Respiratória Ação direta sobre os centros respiratórios do tronco cerebral: reduz resposta ao CO2, sonolência, diminuição ou irregularidade da FR, diminuição do volume corrente. Incidência: incomum, população especiais, gravidade do doente, pode ser mais comum com opióides espinhais Magda A S Silva

53 INDICADORES CLÍNICOS DA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
Escala de Sedação: Ramsay > 4 Freqüência Respiratória: FR< 10 Saturação Oxigênio < 90% Escala de Ramsay Acordado 1- ansiedade e ou agitação 2- tranqüilidade, cooperação, orientação 3- responsividade ao comando verbal Sonolento 4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso 5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso 6- irresponsividade Magda A S Silva

54 MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Conduta Sonolência importante, sedação: diminuir ou suspender a administração do opióide oferecer suporte de O2 monitorar: nível de consciência, FR, SpO2 com oximetria de pulso providenciar Narcan/Naloxone (antagonista do opióide) acionar o plantonista ATENÇÃO SONOLÊNCIA IMPORTANTE E FR < 10MPM Magda A S Silva

55 EFEITOS COLATERAIS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Bonnica et al Macintyre & Ready Magda A S Silva

56 EFEITOS COLATERAIS ANESTÉSICOS LOCAIS
Reações alérgicas Neurotoxicidade (sistêmica) Cardiotoxicidade(sistêmica) Hipotensão Bradicardia Bloqueio Motor e Bloqueio Sensitivo Retenção urinária Magda A S Silva

57 MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Conduta Hipotensão Arterial Conduta: diminuir, cessar a infusão, manter hidratação adequada. Estimular ingesta hídrica. Se necessário administrar fluidos endovenosos e vasopressores Bloqueio Sensorial/Motor: Conduta: alterar a concentração, diminuir a infusão ou suspender se necessário SINAIS DE TOXICIDADE Conduta: interromper a administração Magda A S Silva

58 EFEITOS COLATERAIS ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS
Bonnica et al Macintyre & Ready Magda A S Silva

59 MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Conduta Reações alérgicas: observar queixas Gastrite, úlcera, esofagite: queixa de asia/epigastralgia, presença de melena. Atenção: sempre constar protetor de mucosa Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica: observar volume urinário e hidratação. Atenção para U/Cr Distúrbios plaquetários: atenção para sangramento em punções, hematomas, petéquias Magda A S Silva

60 COMPLICAÇÕES COM TECNOLOGIA MODERNA

61 COMPLICAÇÕES CATETER EPIDURAL
Magda A S Silva

62 MONITORIZAÇÃO dor sonolência (escalas de sedação)
freqüência respiratória: fr<10 padrão respiratório queda na saturação oxigênio instabilidade hemodinâmica queixas de formigamento: bloqueio sensitivo queixa de membro pesado: bloqueio motor sensação de dormência acima dos mamilos Magda A S Silva

63 O TRATAMENTO DA DOR AGUDA É ADEQUADO?

64 RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR
Falta de tempo Sobrecarga de trabalho Falta de protocolos Desconhecimento Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996 Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000 Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001 Magda A S Silva

65 RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR
Subestimação da dor do doente Couling S.Nursing Standard, 2005 Van Niekerk et al. Pain Management Nursing, 2003 Magda A S Silva

66 EDUCAÇÃO Harmer et al. Anaesthesia, 1998
Clarcke et al. Clinical Journal of Pain, 2001 Puntillo et al .Heart & Lung,2002 Ravaud et al. British Journal of Surgery, 2004

67 EDUCAÇÃO (doente e profissional) AVALIAÇÃO REGISTRO

68 ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL
VIGILÂNCIA CONHECIMENTO ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL Magda A S Silva

69 “EQUIPE DE ENFERMAGEM BEM INSTRUÍDA POSSIBILITA AMPLIAR O EMPREGO DE TÉCNICAS ANALGÉSICAS NO MEIO HOSPITALAR” Ready LB, Edwards T W Magda A S Silva

70 “...Dor é inevitável. O sofrimento é opcional...”
Carlos Drummond de Andrade

71 OBRIGADA!