A mulher e os testes do VIH

Apresentação em tema: "A mulher e os testes do VIH"— Transcrição da apresentação:

1 A mulher e os testes do VIH
This slide presentation has been produced as part of the Women for Positive Action initiative, supported by Abbott Women for Positive Action aims to empower, educate and support women with HIV and the healthcare providers who treat them The slides overview: The HIV epidemic in women and The need to improved HIV testing, treatment access and prevention of onward transmission Initiatives to improve HIV testing The practical implementation of HIV testing guidelines

2 Índice Epidemiologia do VIH na mulher
Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH Promover a aceitação de testes do VIH Grupos-alvo Protocolos, métodos e cenários de teste Aconselhamento pré-teste e pós-teste Estudos de caso Revelação e confidencialidade Criminalização da transmissão do VIH 2

3 Epidemiologia do VIH na mulher

4 Epidemiologia do VIH na mulher
Em termos globais, praticamente 50% dos 33 milhões de pessoas portadoras de VIH são mulheres1 A percentagem de infecção nas mulheres está a aumentar1 Proporção de infecções por VIH nas mulheres, por região Women represent a growing segment of the HIV epidemic Almost 50% of the 33 million people living with HIV in the world are women and girls1 The number of HIV-positive women is rising in all parts of the world, not just in developing countries1 In 2006, the proportion of new HIV cases that were women was approximately 35% in West Europe, 26% in Central Europe and 41% in East Europe2 In 2002, the rates were 34% WE, 32% CE and 32% EE In Canada, the incidence of HIV infection in women rose from 24%-27% between 2002 and 20053 References Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Report on the global HIV/AIDS epidemic July EuroHIV. HIV/AIDS surveillance in Europe. End-year report no.75. Accessed November Public Health Agency of Canada. HIV/AIDS Epi updates. November 2007

5 Transmissão heterossexual enquanto impulsor chave de novos casos de infecção na Europa e no Canadá
Causa de transmissão em todos os casos novos de VIH, na Europa1 e no Canadá2 % de casos Heterosexual contact is a leading cause of HIV transmission in many countries1–4 MSM = men who have sex with men; IDU = intravenous drug use References EuroHIV. HIV/AIDS surveillance in Europe. End-year report no.75. Accessed November Public Health Agency of Canada. HIV/AIDS Epi updates. November 2007 Pan American Health Organization. Gender and HIV. Accessed November Larkin J et al. HIV in women: recognizing the signs. Medscape General Medicine 1999: 1(1).

6 Transmissão heterossexual como principal via de infecção das mulheres
Causa de transmissão em casos novos de VIH em mulheres, na Europa1 e no Canadá2 % de casos Heterosexual transmission and is the predominant mode of transmission among women globally, in West and Central Europe and in Canada1–4 In 2006, there were 19,990 new HIV diagnoses in West Europe, 1805 in Central Europe and 59,866 in East Europe1 There were 2300–4500 newly diagnosed patients with HIV in Canada in 20052 MSM = men who have sex with men; IDU = intravenous drug use References EuroHIV. HIV/AIDS surveillance in Europe. End-year report no.75. Accessed November Public Health Agency of Canada. HIV/AIDS Epi updates. November 2007 Pan American Health Organization. Gender and HIV. Accessed November Larkin J et al. HIV in women: recognizing the signs. Medscape General Medicine 1999: 1(1).

7 Diversidade de mulheres portadoras de VIH
Embora a transmissão heterossexual se esteja a tornar cada vez mais frequente, as outras vias de infecção continuam a ter representação: Toxicodependência Transmissão iatrogénica Infecção vertical Cada mulher terá uma história singular e questões próprias a considerar

8 Vulnerabilidade da mulher ao VIH
Factores biológicos1–3 Maior área superficial de tecidos nos órgãos sexuais femininos, tecidos delicados que podem romper-se facilmente Ejaculação em contacto directo com o tecido da mucosa vaginal e cervical Ejaculação libertada em quantidades mais elevadas, com carga vírica superior à das secreções femininas Factores psicológicos2,4 Normas e desigualdades de género (controlo sobre a prevenção de comportamentos de risco, frequência e natureza das interacções sexuais) Violência4 O sexo forçado poderá causar danos Poderá impedir as mulheres de negociar o sexo seguro, a realização de testes, a revelação do estado serológico, o seguimento da terapêutica Male to female heterosexual HIV transmission is 1.9 times more likely than female to male1 A number of biological factors contribute to the increased susceptibility of women For example, women have a larger area of mucosal tissue that can tear during sexual intercourse2 Semen contains a higher titre of HIV compared with vaginal secretions and comes into direct contact with the mucosal membranes of the female3 Gender inequalities and stigma may restrict the power women have over their own lives and relationships Women may have more limited power and control within relationships over the frequency and nature of sex, including use of condoms2,4 Physical, sexual or emotional violence brings an additional burden4. Violent sex can heighten the risk of transmission by causing tears and lacerations Fear of violence may also prevent women from negotiating sexual behaviour, disclosing their HIV status and/or accessing healthcare References European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples. BMJ 1992; 304(6830): Pan American Health Organization. Gender and HIV. Accessed November Larkin J et al. HIV in women: recognizing the signs. Medscape General Medicine 1999: 1(1). WHO. Gender inequalities and HIV. Accessed November

9 Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH

10 Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH
Dos portadores de VIH: Na Europa e no Canadá, ~15–50% não foram diagnosticados1 No Canadá, ~27% ignoram estar infectados2 No Reino Unido, ~33% não foram diagnosticados3 No Reino Unido, ~25% apresentavam contagens baixas de CD4 aquando do diagnóstico, indiciando um diagnóstico tardio3 Em França, ~33% foram diagnosticados tardiamente4 In spite of highly effective treatment being available, HIV is under-diagnosed In Europe, up to 50% of HIV-positive individuals remain undiagnosed1 In the UK, one-third of the HIV population is thought to be unrecognised and in 25% of newly diagnosed individuals the CD4 count has already fallen to <200 cells/mm3, indicating late identification2 Similarly, in a random sample of 2932 HIV-positive patients attending an HIV outpatient clinic in France, one-third had a CD4 cell count <200 cells/mm3 at diagnosis3 In Canada, an estimated 27% of those living with HIV remain unidentified4 References ECDC. HIV testing in Europe: from policies to effectiveness Public Health Agency of Canada. HIV/AIDS Epi updates. November 2007 British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September Delpierre C et al. Correlates of late HIV diagnosis: implications for testing policy. Int J STD AIDS 2007; 18(5):

11 Problemas da ausência de diagnóstico
Riscos para o indivíduo O diagnóstico tardio aumenta os índices de mortalidade e de morbilidade, dada a negação do acesso ao tratamento1,2 24% das mortes em indivíduos seropositivos no Reino Unido foram directamente atribuídas a um diagnóstico tardio1 43% dos indivíduos diagnosticados tardiamente em França tinham já desenvolvido sida3 A HAART poderá ser menos eficaz se iniciada numa fase tardia1 Riscos para terceiros Maior probabilidade de transmissão da infecção a terceiros e de envolvimento em comportamentos de risco1 Late diagnosis has a major impact on morbidity in HIV infection, and may cause a 10-fold excess in mortality1,2 For example, a national audit in the UK in 2006 found that 24% of deaths in those with HIV were a direct result of late diagnosis1 In a random sample of 2932 patients attending HIV outpatient services in France, one-third had a CD4 count <200 cells/mm3 at diagnosis; and 43% of these had already progressed to AIDS3 Highly active antiretroviral therapy (HAART) should not be started too late to offer effective treatment3 The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) recommends starting treatment while CD4 counts are >350 cells/mm3 to more effectively reconstitute and protect the immune system2 Diagnosis has an important impact on public health, as while a person is not diagnosed, they are more likely to continue high-risk behaviours and transmit the virus to others1 References British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September ECDC. HIV testing in Europe: from policies to effectiveness Delpierre C et al. Correlates of late HIV diagnosis: implications for testing policy. Int J STD AIDS 2007; 18(5):

12 “O teste é a porta de entrada essencial para a terapêutica atempada.”
Kevin DeCock, Director HIV/AIDS, OMS1 Reference 1. Shetty P. Kevin DeCock: guiding HIV/AIDS policy at WHO. The Lancet Infectious Diseases 2008: 8(2):

13 Promover a aceitação de testes do VIH

14 Promover a aceitação de testes do VIH
As campanhas de informação para aumentar o número de mulheres submetidas a testes do VIH deverá ser: Particularmente direccionada para populações de acesso remoto Adequada a uma multiplicidade de: Faixas etárias Culturas Grupos sociais Mantidas a longo prazo Maior probabilidade de as directrizes revistas para os testes do VIH virem a afectar mais as mulheres do que os homens Women are more likely than men to be affected by efforts to increase HIV testing rates since they have a greater contact with the healthcare system and have an increased vulnerability to HIV infection1 Common reasons for women to present to healthcare include contraception, pregnancy, menopause, fertility treatment and sexually transmitted infections. They are also likely to consult for issues such as drug misuse and may be affected by other issues such as depression, anxiety, conduct disorders, post-traumatic stress disorder, history of violence and/or abuse Healthcare inequality remains in many countries, however with homeless, migrant and women from ethnic minorities suffering a lower rate of access to healthcare Reference 1. Madge S, et al. Access to medical care one year prior to diagnosis in 100 HIV-positive women. Family Practice 1997; 14:

15 Directriz revista da OMS/UNAIDS sobre testes do VIH
Os testes deverão ser “normalizados” Deveria ser adoptada a abordagem de “opt-out” dos testes Os testes deverão ser voluntários Terão de incluir os três C Os testes e o aconselhamento poderão ser realizados por qualquer médico, parteiro, enfermeiro ou profissional de cuidados de saúde com formação específica Consentimento Confidencialidade Conselhos In May 2007, the World Health Organization (WHO) and the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) issued a revised guideline on HIV testing that encourages an international opt-out approach to expand access to testing and thereby improve diagnosis and treatment rates1 It does not advise mandatory testing of all individuals but seeks to normalise screening for this disease. An HIV test should be performed with the patient’s consent and within a confidential and supportive environment The guideline on HIV testing from the British HIV Association supports the ethos of the WHO/UNAIDS recommendations2 Testing and counselling may be undertaken by any doctor, midwife, nurse or healthcare worker. However, it is imperative that these personnel are adequately trained to ensure that patients’ rights are not violated and protocols are followed correctly References 1. WHO/UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. May 2007. 2. British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September

16 Regimes de testes com opção “opt-out” e “opt-in” : definições
Estratégias de “opt-out” Em que se disponibilize/recomende a qualquer pessoa que frequente locais específicos (por exemplo, clínicas de pré-natal) um teste do VIH, no quadro de serviços de rotina A oferta é disponibilizada independentemente do risco, sintomatologia, etc. O doente tem a opção de recusar o teste As estratégias de “opt-out” aumentam o índice de testes do VIH, podendo melhorar os resultados das terapêuticas e reduzir o risco de transmissão1–4 Estratégias de “opt-in” Os indivíduos terão de solicitar de forma pró-activa um teste do VIH Poderão dissuadir as pessoas de avançarem para o teste There has been much debate that opt-out policies may be detrimental for women since they play on the relationship of trust between women and healthcare professionals, and the women may be coerced into taking the test If a woman takes a test because she feel that she cannot refuse, she may be less likely to return for the results and the delicate trust between women and their physicians may be lost References 1. Simpson WM et al. Uptake and acceptability of antenatal HIV testing: randomised controlled trial of different methods of offering the test. BMJ 1998; 316: 2. Hakoos JS et al. Opt-out rapid HIV screening in the emergency department. Preliminary results from a prospective clinical trial. CROI 2008; Abstract 544b. 3. British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September 4. National Collaborating Centre for Infectious Diseases. Routine (opt-out) HIV screening. June 5. Maman S, King E. Changes in HIV testing policies and the implications for women. J Midwifery Womens Health 2008; 53(3):

17 Testes na gravidez Os testes pré-natais universais tiveram êxito na:1
Melhoria do índice de diagnóstico na gravidez Detecção precoce do VIH Há a possibilidade de as mulheres se tornarem seropositivas após o teste inicial, durante a gravidez Se o teste não voltar a ser disponibilizado, e se os parceiros não tiverem sido testados In the UK, the rate of undiagnosed HIV infections in pregnant women has dropped from 18% in 2000 to fewer than 10% in 2006, since the introduction of routine opt-out HIV testing in antenatal settings1. Furthermore, the CD4 count at diagnosis is typically higher in this setting than in other female populations, indicating diagnosis at an earlier stage of the disease1 Reference 1. British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September

18 Teste de HIV de “opt-out” durante a gravidez, na Europa e no Canadá
Testam mulheres grávidas como rotina Não testam como rotina Áustria, Bulgária, Bielorússia, Canadá, República Checa, Estónia, França, Alemanha, Malta, Moldávia, Países Baixos, Noruega, Polónia, Portugal, Federação Russa, Eslováquia, Espanha, Suíça, Ucrânica, Reino Unido Dinamarca, Grécia, Hungria, Itália, Eslovénia Routine opt-out HIV testing has become a normal part of antenatal care in Canada and many European countries1,2 References National Collaborating Centre for Infectious Diseases. Routine (opt-out) HIV screening. June Mounier-Jack S et al. HIV testing strategies across European countries. HIV Medicine 2008; 9(suppl 2): 13-19

19 Recusa de um teste Recusar um teste poderá:
Fazer parte de uma atitude de negação ou ter raízes mais profundas, tais como o medo ou a ameaça de violência, relutância em questionar o profissional de saúde, barreiras linguísticas Indiciar que a mulher entende ser seropositiva e não deseja ser confrontada com a verdade Maior probabilidade de as mulheres que recusam testes do VIH pré-natais serem seropositivas1 Implicações para transmissões subsequentes The new guidelines make it more difficult for a woman to say no to an HIV test; yet the test should still be voluntary The opt-out policy may increase the number of women coerced into taking the test; reports of tests being taken without a patient’s permission are unacceptable Refusing a test may not just be based on denial For some women, having an HIV test would expose them to violence from their partner. In some cultures a male relative may be required to give consent. Other women may not feel confident to question the advice given by medical professionals due to gender norms that limit a woman’s freedom to be proactive in their healthcare decisions. Furthermore, there may be a lack of sufficient understanding of what the woman is agreeing to Reference British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September Maman S, King E. Changes in HIV testing policies and the implications for women. J Midwifery Womens Health 2008; 53(3):

20 Acesso a terapêutica anti-retrovírica
Região N.º estimado de pessoas submetidas a TARV N.º estimado de pessoas que necessitam de TARV Cobertura da terapêutica ARV África Subsariana 2,1 milhões 7 milhões 30% América Latina e Caraíbas 62% Ásia Oriental, Sul da Ásia e Sudoeste Asiático 1,7 milhões 25% Europa, Ásia Central 54 000 17% Médio Oriente, Norte de África 7000 7% Total 2,9 milhões 9,7 milhões 31% Increasing the uptake of HIV testing is only part of the picture. It is important also to improve access treatment and care for those with HIV Many countries provide antiretroviral therapy that is free at the point of care, but there improvement to be made in terms of coverage and access to treatment Reference 1. UNAIDS. Report on the global AIDS epidemic, August 2008

21 Grupos-alvo

22 Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste?
A despistagem do VIH é recomendada a mulheres nos seguintes contextos:1,2 Clínicas de saúde sexual Clínicas de pré-natal Programas de toxicodependência Serviços de saúde prestados a pessoas com diagnóstico de tuberculose, linfoma e hepatite B ou C Ponderação de testes em todos os contextos de prestação de cuidados de saúde, em regiões de elevada seroprevalência1,2 The following slides summarize the testing guidelines from UNAIDS and the British HIV Association References British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September UNAIDS. HIV testing and counselling. Policy and practice. Accessed November

23 Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste?
O teste do VIH deverá ser recomendado como rotina a mulheres:1,2 A quem tenha sido diagnosticada uma infecção sexualmente transmissível Com um parceiro sexual seropositivo Que tenham tido contacto sexual com um homem que tenha relações sexuais com homens Com um historial de toxicodependência ou com um parceiro actual ou anterior com historial de toxicodependência Oriundas de países com elevada seroprevalência do VIH Que tenham tido contacto sexual com um indivíduo oriundos de países com elevada seroprevalência do VIH Que se apresente para receber cuidados de saúde em contextos em que o VIH faça parte do diagnóstico diferencial UNAIDS publishes an updated list of countries with a high prevalence of HIV infection (i.e. >1%). Routine HIV testing must also be carried out on blood donors, dialysis patients and organ transplant donors and recipients1 References British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September UNAIDS. HIV testing and counselling. Policy and practice. Accessed November

24 Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas
Doenças definidoras de sida Suspeita de infecção por VIH Neurologia Toxoplasmose cerebral* Linfoma cerebral primário Meningite criptocócica* Leucoencefalopatia multifocal progressiva Meningite asséptica / encefalite* Abcesso cerebral Lesão ocupando espaço de causa desconhecida Sindroma de Guillain-Barré Mielite transversa Neuropatia periférica Demência Leucoencefalopatia Oncologia Linfoma não-Hodgkin Carcinoma anal / displasia intra-epitelial anal Cancro da cabeça e do pescoço Linfoma de Hodgkin Doença de Castleman The next slides list the clinical indicator diseases for adult HIV infection, as described in the guidelines1. As HIV may be responsible for any of these diseases, an HIV test should be offered and recommended for all women presenting with these diseases Reference British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September 2. Liddicoat RV et al. Assessing missed opportunities for HIV testing in medical settings. J Gen Intern Med 2004; 19: *indicates strong or reasonable strong likelihood for HIV cause2

25 Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas (cont.)
definidors de Sida Suspeita de infecção por VIH Gastroenterologia Candidíase oral* Leucoplasia oral pilosa Diarreira crónica inexplicada Perda de peso inexplicada Salmonella, Shigella or Campylobacter Infecção por hepatite B ou C* Oftalmologia Retinite por citomegalovírus Patologia infecciosa da retina, incluíndo vírus do herpes e toxoplasma Retinopatia inexplicada ORL Linfoadenopatia inexplicada Parotite crónica Quistos linfoepiteliais na parótida As HIV may be responsible for any of these diseases, an HIV test should be offered and recommended for all women presenting with these diseases1 *indicates strong or reasonable strong likelihood for HIV cause2 References British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September 2. Liddicoat RV et al. Assessing missed opportunities for HIV testing in medical settings. J Gen Intern Med 2004; 19:

26 Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas (cont.)
Doenças definidoras de Sida Suspeita de infecção por VIH Foro respiratório Tuberculose* Pneumocistose* Pneumonia bacteriana Aspergilose Hematologia Qualquer discrasia sanguínea inexplicada, incluindo: trombocitopénia*, neutropénia, linfopénia Ginecologia Cancro cervical Neoplasia intraepitelial cervical (de grau 2 ou superior) ou vaginal Dermatologia Sarcoma de Kaposi * Dermatite seborreica aguda / recalcitrante ou psoríase Herpes zoster recorrente ou multidermátomo* Outros Infecção primária por VIH Pirexia inexplicada Linfadenopatia de origem desconhecida* Qualquer doença sexualmente transmitida* As HIV may be responsible for any of these diseases, an HIV test should be offered and recommended for all women presenting with these diseases1 *indicates strong or reasonable strong likelihood for HIV cause2 References British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September 2. Liddicoat RV et al. Assessing missed opportunities for HIV testing in medical settings. J Gen Intern Med 2004; 19:

27 Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste?
Bebés, crianças e mulheres jovens1 Testar se se considerar correrem riscos sérios de seropositividade, entre os quais os seguintes casos: Com pais ou irmãos seropositivos Cuja mãe tenha recusado ser testada durante a gravidez De alto risco e que se apresentem para acolhimento ou adopção Provenientes de países com elevada prevalência do VIH Com sinais ou sintomas de VIH Sujeitos a despistagem de imunodeficiência congénita Submetidos a profilaxia pós-exposição ao VIH Com historial de abuso sexual The laws governing consent for testing minors varies between countries Reference British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September

28 Protocolos, métodos e locais de teste

29 Directrizes de teste: Frequência do rastreio
Recomendada repetição do teste a:1 Mulheres seronegativas mas com eventual exposição recente Dentro de 7 dias Anualmente ou com maior frequência se houver sintomas de infecção primária por VIH Utilizadoras de drogas injectáveis Mulheres em cuidados pré-natais que recusem ser testadas na consulta de admissão (ou seronegativas mas com com factores de risco de infecção) Disponibilizar novamente às 36 semanas de gestação. Ponderar teste rápido (POCT) para o recém-bebé, caso a mãe continue a recusar o teste POCT = point-of-care testing Reference 1. British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September Disponibilização de POCT Mulheres em trabalho de parto que se apresentem pela primeira vez

30 Directrizes de teste: Que teste utilizar?
Testes de 4ª geração Requer amostra de sangue Identifica anticorpos do VIH e antigénio p24 Elevado rigor Amostra enviada para análise laboratorial Atraso nos resultados Teste rápido – Point-of-Care Test (POCT) Requer picada no dedo ou amostra de esfregaço oral Sensibilidade e especificidade reduzidas face aos testes de 4ª geração (possibilidade de resultado falso positivo) Testes realizados no local Resultados dentro de minutos Viral load tests are not advised

31 Acesso a testes na Europa e no Canadá
Número de pessoas submetidas a testes do VIH, por 1000 habitantes Access to free, anonymous HIV testing varies across European countries and Canada The slide shows the number of people tested for HIV per thousand population in key European countries in and Canada in Data are not available for other European countries. In Canada in 2003, 27% of individuals aged over 15 years had been tested for HIV2 References ECDC. ECDC factsheet on HIV in Europe Accessed November Public Health Agency of Canada. HIV/AIDS Epi updates. November 2007

32 Locais que disponibilizam testes do VIH
Centros de rastreio do VIH Clínicas de saúde sexual Comum Clínicas de pré-natal Centros de Saúde* HIV testing can be accessed via a range of settings in Europe1 *Access through primary care is highly variable and relatively few countries have a testing strategy that is led by the GP. In many countries, GPs have no role in HIV testing STI = sexually transmitted infections; TB = tuberculosis; NGO = non-government organizations Reference Mounier-Jack S et al. HIV testing strategies across European countries. HIV Medicine 2008; 9(suppl 2): Serviços de rastreio de TB Menos comum ONG

33 Realização de testes na comunidade
O teste do VIH era anteriormente apenas disponibilizado nos serviços de saúde Desde o surgimento das novas tecnologias de rastreio, há uma actual tendência para a disponibilização de testes na comunidade Vantagens1 Poderá ser a opção preferencial dos doentes Não requer que os doentes estejam inscritos no centro de saúde Poderá ser direccionado para o rastreio de mulheres Menor estigmatização As mulheres poderão ter mais facilidade em revelar comportamentos de risco a pessoal não médico The introduction of new HIV testing technologies such as point-of-care testing (POCT) has enabled community-based HIV screening to come into force. Many individuals prefer to be screened in a non-medical setting1. However, the limitations of POCT technologies versus conventional laboratory testing must be borne in mind; namely higher rates of false positive results, and a tendency for recent infection to remain undetected Reference 1. British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September

34 Aconselhamento pré-teste e pós-teste

35 Directrizes de teste: Aconselhamento pré-teste
O objectivo primordial é obter o consentimento informado para a realização do teste O consentimento é obrigatório Normalmente não é necessário um aconselhamento de longa duração Há que dar à doente o tempo que for necessário para tomar a sua decisão Tentar compreender os motivos da recusa All women must be counselled before an HIV test1,2. Although pre-test counselling has been simplified recently, it is still an important prerequisite to testing and women should not be coerced into taking a test Written consent is not necessary and may indeed discourage patients from undergoing the test. Verbal consent is adequate. Consent is mandatory, however and women should not be tested against their will or without their knowledge Although a lengthy discussion is usually not required, some women may need more extensive explanations. It may be useful to explain why an HIV test has been recommended, for example when infection is among the differential diagnoses for the patient’s symptoms Women typically need more pre-test counselling than men in order to arrive at an informed decision. Preparation for the disclosure process begins at this point. The implications of disclosure for women can be immense and can be a major barrier to testing (see later slide) Women should be free to ask questions and not rushed into a decision If a patient opts out of screening, it is important to explore the reasons to rule out misunderstanding of the virus or the implications of HIV testing. The individual should be reassured that declining the test will not affect their access to medical treatment that does not depend on a confirmation of HIV status References WHO/UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. May 2007 British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September

36 Directrizes de teste: Aconselhamento pré-teste
Como serão transmitidos os resultados Disponibilidade de tratamento Benefícios de conhecer o estatuto serológico Tópicos de discussão Diferença entre VIH e sida Eventual necessidade de revelar o resultado positivo a terceiros Natureza do teste de anticorpos do VIH processo de seroconversão período de janela para a realização do teste Pre-test counselling should reinforce the benefits of revealing one’s HIV status, for example, limiting the risk of transmission to partners and offspring and being able to commence treatment that can reduce the likelihood of death or weakening of the immune system1,2. Treatment is more effective if begun earlier in the course of the disease and may help women to live otherwise healthy lives Pregnant women must be advised about transmission of HIV to infants, the measures that can be taken to reduce the risks, and the benefits for the infant of early diagnosis1 The concept of seroconversion will need to be discussed briefly so that women are aware that a negative result may be misleading and that a repeat test may be required Furthermore, both pre- and post-testing counselling should address the issues surrounding disclosure Although not specifically addressed in the clinical guidelines, should explore the woman’s individual circumstances and how these can impact on the test: for example, the possible route of infection, the woman’s social and family issues, her culture and migrant status References WHO/UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. May 2007 British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September

37 Directrizes de teste: Aconselhamento pós-teste
Os locais de teste deverão dispor de: Um método consensual para a comunicação dos resultados à data de realização dos testes Sistemas que permitam lembrar os doentes que tenham testado positivo e que não compareçam para levantar os resultados Uma relação estabelecida com centros de encaminhamento para tratamento Counselling should be given once the test results are available, even if the result is negative1,2 The testing centre, or community testing service, must be linked to the local HIV treatment clinic and clear referral pathways in place to ensure women testing positive for the first time are able to access appropriate management and support promptly References WHO/UNAIDS. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. May 2007 British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September

38 Obstáculos de comunicação
Poderá ser necessária ajuda adicional caso se verifique: Barreiras de tipo linguístico Problemas de tipo cultural Dificuldades de aprendizagem Problemas de saúde mental

39 Directrizes de teste: Resultado ‘negativo’ – o “período de janela”
O indivíduo terá de ser: Novamente testado caso tenham decorrido menos de 3 meses desde o último episódio de risco O resultado é tranquilizante, MAS . . . HIV- o período de janela significa que Aconselhado no sentido de evitar mais práticas de risco During the ‘window period’, people infected with HIV have no antibodies. Since a small proportion of people take over 3 months to seroconvert after initial infection, the HIV test should be repeated if any high-risk activity has occurred within the past 3 months1,2 References British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September Busch MP et al. Time course of viremia and antibody seroconversion following HIV exposure. Am J Med 1997; 102:

40 Directrizes de teste: Resultado positivo
O indivíduo terá de ser: Os resultados deverão ser comunicados: Claramente, com cuidado e pessoalmente Pelo clínico que realizou o teste – não por um terceiro Num ambiente privado e confidencial Encaminhado de imediato para terapêutica e serviços Instruído sobre como prevenir a infecção de terceiros, sobretudo de um parceiro seronegativo HIV+ If a woman tests positive, it is imperative to explain that she is infectious and must take precautions against transmitting the virus to others1. Advice should be given as to which activities constitute a risk Furthermore, counselling should address the need for disclosure and suggest when and how this could occur and who they must tell. The threat of violence against a woman upon disclosure may need to be considered and steps taken to ensure her physical safety Additionally, for pregnant women, issues surrounding the birth plan, interventions to reduce the risk of transmission such as infant feeding options, treatment, and partner testing need to be discussed Women will need to be supported through this difficult time. In addition to medical care, a woman’s emotional wellbeing should be considered and psychosocial intervention may be required (see separate presentation on Emotional wellbeing of women living with HIV) Acceptance is a critical early step on a woman’s HIV journey. A positive therapeutic relationship between women and their healthcare professionals is fundamental to support women on this journey (see separate presentation on Supporting the patient-HCP relationship) Reference British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society. UK National Guidelines for HIV Testing September Avaliado quanto ao seu estado imunológico Dotado de apoio psicológico

41 Revelação e confidencialidade entre médico e doente
Questões relativas ao doente Comportamento a adoptar para reduzir o risco de infecção de parceiros Necessidade de profilaxia pós-exposição para os parceiros Obstáculos: receio de situações de violência, abandono, isolamento/ discriminação social, receio de perder o apoio do parceiro Criminalização da transmissão do VIH Questões relativas ao médico Salvaguardar a confidencialidade do doente, a menos que circunstâncias especiais exijam a divulgação Possibilidade de responsabilização dos médicos pela não revelação Embora possa ser obrigatória, a revelação sem o consentimento da mulher poderá destruir a relação médico-doente A positive diagnosis of HIV is still heavily stigmatised. Receiving the news is a shock and the thought of disclosing it to partners and family may seem unbearable Since the uptake of HIV testing is increasing, the problem of disclosure is likely to become a common issue for which women will need support and advice Some women may be at risk of violence, abandonment, financial loss, social discrimination and isolation Many national guidelines preserve patient confidentiality unless special circumstances call for disclosure, i.e. where non-disclosure represents a risk to the public or to another individual’s health. Indeed, there have been legal cases where doctors have been held accountable for non-disclosure Counselling before HIV testing should introduce the topic of disclosure and, in the event of a positive result, post-test counselling can explore the specifics of who and how to tell Os aconselhamentos pré-teste e pós-teste deverão abordar a questão da revelação

42 Estudos de caso

43 Estudo de caso: Mulheres emigrantes grávidas, não submetidas a teste
Mulher de 24 anos apresenta-se aos serviços de pré-natal Grávida de 29 semanas Recentemente emigrada de África Historial de violência por parte do marido, actual toxicodependente Nunca se submeteu ao teste do VIH Mulher recusa-se a ser submetida ao teste do VIH What are the most significant aspects of her medical and family history? What barriers might this woman fact to HIV testing? How might she be feeling about being tested or the possibility of being HIV positive? What might persuade her to take a test? If she refuses, should a testing be re-offered? Como gerir a situação desta mulher? Que questões debater com ela durante o aconselhamento pré-teste? Poderá e deverá ela ser persuadida a fazer o teste? Deverá o bebé ser testado à nascença? 43 43

44 Estudo de caso: Resultado díspar de teste do VIH
Mulher de 33 anos e parceiro do sexo masculino submetem-se a testes do VIH antes de interromper o uso do preservativo para planear uma família O resultado da mulher é seropositivo e o do homem é seronegativo A mulher recusa-se a informar o parceiro da sua seropositividade, por receio de ser abandonada Para além da gestão do diagnóstico e da eventual gravidez, que outras questões há a ponderar? 44 44

45 Revelação e confidencialidade

46 Questões a ponderar Revelação e confidencialidade entre médico e doente Muitas directrizes nacionais salvaguardam a confidencialidade em relação aos doentes, exceptuando em circunstâncias especiais O aconselhamento pré-teste e pós-teste deverá analisar abertamente o resultado seropositivo e propor o modo como as pessoas deverão preparar-se para receber “más notícias” Casos de criminalização de doentes seropositivos responsáveis pela infecção de terceiros, e de res-ponsabilização criminal de médicos por não revelação A revelação sem o consentimento da mulher poderá ser obrigatória, mas poderá ter consequências negativas gravosas no que diz respeito à confiança na relação entre doente e médico Many national guidelines preserve confidentiality to patients unless there are special circumstances – such as an overriding public interest or risk to another individual’s health Pre- and post-test counselling should openly discuss and anticipate such an outcome and propose how patients should prepare for ‘bad news’ There have been cases of criminalisation of HIV positive patients who infected others, as well as doctors being criminally liable for non-disclosure Disclosing to the HIV negative partner without the woman’s consent may be mandatory but will also have consequences for trust within the patient-HCP relationship that need to be anticipated 46 46

47 Criminalização da transmissão do VIH

48 Criminalização da transmissão do VIH
Em muitas jurisdições, a Lei não é clara nesta matéria É improvável que alguém possa vir a ser processado de forma ética e bem sucedida pela transmissão não intencional do VIH Houve algumas condenações na Europa, no âmbito de casos raros em que os indivíduos não tinham consciência do seu estado, nomeadamente : Escócia Processo Stephen Kelly (julgamento Glenochil) – Março de 2001 (Jurisprudência Escocesa) Condenado por “lesão negligente” da anterior parceira Inglaterra Mohammed Dica, Novembro de 2003 Ofensa gravosa à integridade física por infecção deliberada de duas mulheres com VIH Condenação confirmada em segundo julgamento de Março de 2005 In certain countries, transmitting or exposing another person to HIV has now been criminalised1. For example, in Scotland intravenous drug user Stephen Kelly was convicted after passing HIV to his female partner2. Similarly, in England, the first successful prosecution for HIV transmission was brought against Mohammed Dica2. Both convictions were based on the men acting recklessly or intentionally – as they were aware of their HIV status and the risk to their partners It is unlikely that a person could be prosecuted for unintentional HIV transmission if they are ignorant of their own HIV status. However, there has been a conviction in England of an undiagnosed HIV-positive man. However, in this case, the man had been treated for other sexually transmitted infections and warned of the high probability that he was HIV positive but he had failed to attend for a test2 References UNAIDS. Policy brief: Criminalization of HIV transmission. August HIV transmission and the criminal law. Accessed November

49 Conclusões O acesso cada vez maior aos testes do VIH irão permitir a mais mulheres beneficiarem de tratamento para si próprias e para as suas famílias No entanto, deverá ser prestado apoio adequado às mulheres, devido ao estigma associado ao diagnóstico do VIH O processo de consentimento e a divulgação dos resultados deverão ser conduzidos com o máximo cuidado Os testes têm de ser realizados num contexto informado, voluntário e de apoio Reference 1. Maman S, King E. Changes in HIV testing policies and the implications for women. J Midwifery Womens Health 2008; 53(3):

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