Síndromes coronarianas agudas

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1 Síndromes coronarianas agudas
Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica

2 Síndromes coronarianas agudas
Abordagem inicial Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco) Tratamento Monitorização

3 Abordagem inicial DOR TORÁCICA SUSPEITA 10 Minutos ECG
5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar) M.O.N.A.

4 Abordagem inicial Característica da dor Piora com esforço
DOR TORÁCICA SUSPEITA Característica da dor Piora com esforço Melhora com repouso ou nitrato

5 Abordagem inicial Característica da dor 3: Definitivamente anginosa
DOR TORÁCICA SUSPEITA Característica da dor 3: Definitivamente anginosa 2: Provavelmente anginosa 1: Provavelmente não anginosa 0: Definitivamente não anginosa Piora com esforço Melhora com repouso ou nitrato

6 Qual o tipo de placa?

7 Qual o tipo de placa?

8 Qual o tipo de placa?

9 Qual o tipo de placa? Qual a clínica destas placas?

10 MICROEMBOLIZAÇÃO CORONÁRIA Fissura da placa Trombose Ruptura da placa
Arritmias Micro- infarto Disfunção VE ¯ Reserva coronária Elevação de troponinas JACC 2000;36:22

11 Qual o tipo de placa?

12 Qual o tipo de placa? inversão de onda T infra ST
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

13 Valor Prognóstico do ECG de Admissão
Nas SCA : GUSTO IIb (N = pts) 7 6 5 4 3 2 1 30 dias 6 meses 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Supra + Infra de ST Supra + Infra de ST Supra de ST Infra de ST Supra de ST Infra de ST Mortalidade (%) Mortalidade (%) Inversão de T Inversão de T 5 10 15 20 25 30 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Dias após a randomização Dias após a randomização JAMA 1999;281:707

14 Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS)
1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI† STEMI 1.24 million Admissions per year .33 million Admissions per year Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:

15 Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.

16 Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor. Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa; Ausculta pulmonar sem congestão

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18 Ponto J + 0.04 s Desnivelamento do segmento ST = 4,5 mm

19 aVF inferior III inferior V3 anterior V6 lateral aVL lateral II inferior V2 septal V5 lateral aVR I lateral V1 septal V4 anterior

20 Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg

21 Tratamento inicial 1 a 3 mg IV cada 5 min PAS< 90 mm Hg
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? 1 a 3 mg IV cada 5 min Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto de VD Depressão da ventilação - DPOC Náusea e vômito (comum) Prurido ou broncoespasmo (incomum)

22 Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min
Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg

23 Tratamento inicial SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min IV: NTG g/min aumentar 5-10  g cada 5-10 min Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto VD Limitar queda da PAS 10 % se normotenso 30 % se hipertenso

24 Tratamento inicial 200 mg VO Alergia (única contra-indicação absoluta)
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? 200 mg VO Atenção! Alergia (única contra-indicação absoluta) Asma e úlcera péptica

25 Tratamento inicial Clopidogrel Β-Bloqueador e.v. Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)

26 CLARITY-TIMI 28 Endpoint primário: Artéria ocluída ou morte/infarto
Placebo Clopidogrel LD 300 mg MD 75 mg P= Odds Ratio 0.64 (95% CI ) Clopidogrel better n=1752 n=1739 Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179. 15.0 21.7 5 10 15 20 25 1.0 0.4 0.6 0.8 1.2 1.6 36% Odds Reduction Occluded Artery or Death/MI (%) STEMI, Age 18-75

27 Tratamento inicial Clopidogrel Β-Bloqueador e.v. B-Bloqueador e.v.: evitar

28 Restauração do fluxo coronariano
ICP primária: Tratamento de escolha desde que laboratório/pessoal treinado disponível e que não tenha retardo maior que 120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentação há menos de 2 horas Choque Contra-indicação a terapêutica fibrinolítica

29 Restauração do fluxo coronariano
Fibrinolíticos Streptoquinase – 1,5 milhão de Unidades em 60 minutos Alteplase – 15 mg IV em bolus 0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg) Tenecteplase - < 60 Kg – 30 mg 60 a 69 Kg – 35 mg 70 a 79 Kg – 40 mg 80 a 89 Kg – 45 mg > 90 Kg mg Indicações: Elevação de ST > 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevação de ST O tempo do início dos sintomas deve ser < 12 horas Atenção para as contra-indicações absolutas e relativas

30 Contra-indicações aos trombolíticos
Relativas HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave Absolutas AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano Neoplasia intracraniana Sangramento interno ativo (exceto menstruação) Suspeita de dissecção de aorta

31 ICP primária

32 ICP primária

33 ICP primária

34 Regra do 1/3

35 Restauração do fluxo coronariano
SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE INTERNAR NA U.C.I. CINE E ICP

36 Monitorização Enfermaria Sala de Urgência
UCO Enfermaria 0h 6h 48h 7d Evitar perda muscular trombólise (química ou ACTP) Evitar morte arrítmica tratamento precoce Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses Tratamento precoce de fatores de risco NITRATO AAS -bloqueadores IECA HIPOLIPEMIANTES Clopidogrel

37 Tratamento atual do IAM
DATASUS

38 ACC 2007

39 Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.

40 Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca. Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa; Ausculta pulmonar E.C. em bases.

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42 SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) SCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO
DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA ADMISSÃO - história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão - acesso venoso - oximetria de pulso - monitorização ECG REALIZAR ECG (12 derivações) SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) SCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO CINE E ICP INTERNAR NA U.C.I. < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE

43 Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg

44 Alto risco Risco intermediário Baixo risco
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

45 Alto risco Risco intermediário Baixo risco
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

46 MORTE OU EVENTOS GRAVES
AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos ( ) - acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) - DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) - uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) - angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) - aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) - desvio de ST > 0,5 mm ( )

47 MORTE OU EVENTOS GRAVES
AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos ( ) - acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) - DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) - uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) - angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) - aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) - desvio de ST > 0,5 mm ( )

48 Marcadores de necrose miocárdicos

49 Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos

50 Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos Nitratos Morfina
B-bloqueadores Bloqueadores de Cálcio I-sistema R-A-A Anti-isquêmicos Anti-trombóticos

51 Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos AAS Clopidogrel
i-G IIbIIIa heparina Anti-trombóticos

52 ExTRACT-TIMI 25: End Point morte ou IAM não-fatal
UFH 12.0% 17% RRR 9.9% Enoxaparin Primary End Point (%) Relative Risk 0.83 (95% CI, 0.77 to 0.90) P<.001 Days after Randomization

53 Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007

54 Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007

55 Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007

56 Estratégia invasiva precoce

57 Alto risco Risco intermediário Baixo risco
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duranção Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

58 OBRIGADO