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Síndromes coronarianas agudas
Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica
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Síndromes coronarianas agudas
Abordagem inicial Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco) Tratamento Monitorização
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Abordagem inicial DOR TORÁCICA SUSPEITA 10 Minutos ECG
5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar) M.O.N.A.
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Abordagem inicial Característica da dor Piora com esforço
DOR TORÁCICA SUSPEITA Característica da dor Piora com esforço Melhora com repouso ou nitrato
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Abordagem inicial Característica da dor 3: Definitivamente anginosa
DOR TORÁCICA SUSPEITA Característica da dor 3: Definitivamente anginosa 2: Provavelmente anginosa 1: Provavelmente não anginosa 0: Definitivamente não anginosa Piora com esforço Melhora com repouso ou nitrato
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Qual o tipo de placa?
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Qual o tipo de placa?
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Qual o tipo de placa?
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Qual o tipo de placa? Qual a clínica destas placas?
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MICROEMBOLIZAÇÃO CORONÁRIA Fissura da placa Trombose Ruptura da placa
Arritmias Micro- infarto Disfunção VE ¯ Reserva coronária Elevação de troponinas JACC 2000;36:22
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Qual o tipo de placa?
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Qual o tipo de placa? inversão de onda T infra ST
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
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Valor Prognóstico do ECG de Admissão
Nas SCA : GUSTO IIb (N = pts) 7 6 5 4 3 2 1 30 dias 6 meses 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Supra + Infra de ST Supra + Infra de ST Supra de ST Infra de ST Supra de ST Infra de ST Mortalidade (%) Mortalidade (%) Inversão de T Inversão de T 5 10 15 20 25 30 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Dias após a randomização Dias após a randomização JAMA 1999;281:707
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Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS)
1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI† STEMI 1.24 million Admissions per year .33 million Admissions per year Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:
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Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.
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Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor. Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa; Ausculta pulmonar sem congestão
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Ponto J + 0.04 s Desnivelamento do segmento ST = 4,5 mm
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aVF inferior III inferior V3 anterior V6 lateral aVL lateral II inferior V2 septal V5 lateral aVR I lateral V1 septal V4 anterior
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Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
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Tratamento inicial 1 a 3 mg IV cada 5 min PAS< 90 mm Hg
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? 1 a 3 mg IV cada 5 min Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto de VD Depressão da ventilação - DPOC Náusea e vômito (comum) Prurido ou broncoespasmo (incomum)
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Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min
Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
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Tratamento inicial SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min IV: NTG g/min aumentar 5-10 g cada 5-10 min Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto VD Limitar queda da PAS 10 % se normotenso 30 % se hipertenso
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Tratamento inicial 200 mg VO Alergia (única contra-indicação absoluta)
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? 200 mg VO Atenção! Alergia (única contra-indicação absoluta) Asma e úlcera péptica
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Tratamento inicial Clopidogrel Β-Bloqueador e.v. Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)
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CLARITY-TIMI 28 Endpoint primário: Artéria ocluída ou morte/infarto
Placebo Clopidogrel LD 300 mg MD 75 mg P= Odds Ratio 0.64 (95% CI ) Clopidogrel better n=1752 n=1739 Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179. 15.0 21.7 5 10 15 20 25 1.0 0.4 0.6 0.8 1.2 1.6 36% Odds Reduction Occluded Artery or Death/MI (%) STEMI, Age 18-75
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Tratamento inicial Clopidogrel Β-Bloqueador e.v. B-Bloqueador e.v.: evitar
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Restauração do fluxo coronariano
ICP primária: Tratamento de escolha desde que laboratório/pessoal treinado disponível e que não tenha retardo maior que 120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentação há menos de 2 horas Choque Contra-indicação a terapêutica fibrinolítica
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Restauração do fluxo coronariano
Fibrinolíticos Streptoquinase – 1,5 milhão de Unidades em 60 minutos Alteplase – 15 mg IV em bolus 0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg) Tenecteplase - < 60 Kg – 30 mg 60 a 69 Kg – 35 mg 70 a 79 Kg – 40 mg 80 a 89 Kg – 45 mg > 90 Kg mg Indicações: Elevação de ST > 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevação de ST O tempo do início dos sintomas deve ser < 12 horas Atenção para as contra-indicações absolutas e relativas
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Contra-indicações aos trombolíticos
Relativas HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave Absolutas AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano Neoplasia intracraniana Sangramento interno ativo (exceto menstruação) Suspeita de dissecção de aorta
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ICP primária
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ICP primária
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ICP primária
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Regra do 1/3
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Restauração do fluxo coronariano
SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE INTERNAR NA U.C.I. CINE E ICP
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Monitorização Enfermaria Sala de Urgência
UCO Enfermaria 0h 6h 48h 7d Evitar perda muscular trombólise (química ou ACTP) Evitar morte arrítmica tratamento precoce Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses Tratamento precoce de fatores de risco NITRATO AAS -bloqueadores IECA HIPOLIPEMIANTES Clopidogrel
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Tratamento atual do IAM
DATASUS
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ACC 2007
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Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.
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Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca. Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa; Ausculta pulmonar E.C. em bases.
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SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) SCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO
DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA ADMISSÃO - história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão - acesso venoso - oximetria de pulso - monitorização ECG REALIZAR ECG (12 derivações) SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) SCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO CINE E ICP INTERNAR NA U.C.I. < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE
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Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
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Alto risco Risco intermediário Baixo risco
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
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Alto risco Risco intermediário Baixo risco
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
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MORTE OU EVENTOS GRAVES
AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos ( ) - acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) - DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) - uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) - angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) - aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) - desvio de ST > 0,5 mm ( )
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MORTE OU EVENTOS GRAVES
AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos ( ) - acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) - DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) - uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) - angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) - aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) - desvio de ST > 0,5 mm ( )
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Marcadores de necrose miocárdicos
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Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos
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Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos Nitratos Morfina
B-bloqueadores Bloqueadores de Cálcio I-sistema R-A-A Anti-isquêmicos Anti-trombóticos
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Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos AAS Clopidogrel
i-G IIbIIIa heparina Anti-trombóticos
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ExTRACT-TIMI 25: End Point morte ou IAM não-fatal
UFH 12.0% 17% RRR 9.9% Enoxaparin Primary End Point (%) Relative Risk 0.83 (95% CI, 0.77 to 0.90) P<.001 Days after Randomization
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Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
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Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
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Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
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Estratégia invasiva precoce
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Alto risco Risco intermediário Baixo risco
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duranção Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
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OBRIGADO
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