Como orientar um paciente que entra com convulsão no PS?

Apresentação em tema: "Como orientar um paciente que entra com convulsão no PS?"— Transcrição da apresentação:

1 Como orientar um paciente que entra com convulsão no PS?
Luís Otávio Caboclo

2 O palestrante não tem conflitos de interesse a declarar.

3 AGENDA reconhecendo uma crise epiléptica no PS o paciente com a primeira crise tratamento da crise tratamento de manutenção crise prolongada – estado de mal epiléptico resumo

4 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Outras causas raras Distúrbio da função cerebral Crise epiléptica Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada Evento psicogênico não epiléptico

5 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Outras causas raras Distúrbio da função cerebral Crise epiléptica Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada Evento psicogênico não epiléptico

6 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Outras causas raras Distúrbio da função cerebral Crise epiléptica Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada Evento psicogênico não epiléptico

7 Síncopes Crises TCG Ocorrência circunstanciais espontâneas Duração
< 30 seg. 1- 2 min. Evento precipitante 50% nenhum Queda flácida ou rígida rígida Convulsões 80% breves, arrítmicas, multifocais ou generalizadas 2-3 min., rítmicos, generalizados Olhos abertos, desvio para cima ou para o lado transitório abertos, desvio mantido Alucinações tardia pode preceder TCG (aura odor e gosto) Cor da face pálida cianótica Hipersalivação, sialorréia ausente comum Incontinência Mordedura de língua rara Tempo para recuperação

8 Homem de 75 anos com episódios de perda de consciência
ECG normal; holter normal

9 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Outras causas raras Distúrbio da função cerebral Crise epiléptica Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada Evento psicogênico não epiléptico

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12 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório
Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Outras causas raras Distúrbio da função cerebral Crise epiléptica Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada Evento psicogênico não epiléptico

13 Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios

14 Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios
Crise sintomática aguda: causa imediata identificada Crise única: 5-10% da população Epilepsia: recorrência de crises epilépticas não provocadas  1% da população

15 Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única
primeira crise de paciente com epilepsia

16 Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única
primeira crise de paciente com epilepsia

17 Crise sintomática aguda
Epilepsia 2010; 51:

18 Crise sintomática aguda
relação temporal evidente com insulto ao SNC metabólico, tóxico, infeccioso ou inflamatório o intervalo entre o insulto e a crise é variável Epilepsia 2010; 51:

19 Crise sintomática aguda
Causas clínicas: hiper/hipo glicemia distúrbios de osmolaridade distúrbios hidroeletrolíticos hipóxia/hipercarbia intoxicação exógena abstinência de drogas Epilepsia 2010; 51:

20 <36 mg/dL ou >450 mg/dL (associado a cetoacidose)
Crise sintomática aguda Parâmetro bioquímico Valor glicemia <36 mg/dL ou >450 mg/dL (associado a cetoacidose) sódio <115 mEq/L (<5 mM) cálcio <5 mg/dL (<1,2 mM) magnésio <0,8 mg/dL (<0,3 mM) creatinina >10 mg/dL

21 Crise sintomática aguda
Causas neurológicas: hemorragia subaracnóide hemorragia intraparenquimatosa AVC isquêmico infecções do SNC tumores de SNC TCE Epilepsia 2010; 51:

22 Crise sintomática aguda

23 Crise sintomática aguda: investigação inicial
exame clínico: sinais vitais, dextro exame neurológico – nível de consciência, rigidez de nuca, FO, sinais focais história de uso de medicamentos, drogas ilícitas, sedativos, álcool doenças pregressas hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P), glicemia, U/C, gaso, CK, ECG

24 Crise sintomática aguda: investigação inicial
triagem para tóxicos dosagem de drogas antiepilépticas neuroimagem: TC ou RM LCR EEG

25 Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única
primeira crise de paciente com epilepsia

26 Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única
primeira crise de paciente com epilepsia

27 Crise epiléptica: tratamento inicial
droga antiepiléptica (DAE) de ação rápida Diazepam Midazolam tratamento de manutenção?

28 Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência

29 Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência Hauser WA et al. Seizure recurrence after a first unprovoked seizure. N Engl J Med 1982; 307: maior chance de recorrência: etiologia, EEG EEG + neuroimagem normal: 30%

30 Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência FIR.S.T., 1993 (First seizure trial) 204 tratados, 193 não tratados MESS, 2005 (Multicenter Epilepsy and Single Seizure Study) 404 tratados, 408 não tratados

31 Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência causa neurológica EEG alterado alteração de neuroimagem opção do paciente

32 EEG

33 EEG

34 NEUROIMAGEM (RM)

35 Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência! Escolha da droga antiepiléptica tipo de crise e síndrome epiléptica idade e sexo do paciente comorbidades perfil de efeitos colaterais Risco de recorrência alto  dose de ataque?

36 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg
infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

37 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg
infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

38 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg
infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

39 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg
infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

40 PURO com SG

41 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg
infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades

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43 Purple glove syndrome

44 Crise convulsiva prolongada
Crise prolongada e estado de mal epiléptico ESTADO DE MAL EPILÉPTICO Crise com duração > 30 minutos Crises recorrentes, sem recuperação da consciência entre essas crises, por > 30 minutos Definição operacional (status iminente): 5 minutos EMERGÊNCIA MÉDICA

45 Estado de mal epiléptico
IMINENTE ESTABELECIDO REFRATÁRIO 5 min 30 min 60-90 min PRÉ-HOSPITALAR EMERGÊNCIA UTI Diazepam IV 10-20 mg OU Midazolam IV 5-15 mg Fenitoína IV 20-30 mg 50 mg/min OU Valproato IV 25 mg/kg 3-6 mg/kg/min Fosfenitoína Levetiracetam Lacosamida Midazolam IV 0,1-0,3 mg/kg 0,05-0,4 mg/kg/h OU Propofol IV 2 mg/kg 5-10 mg/kg/h Tiopental IV mg 3-5 mg/kg/h Isoflurano Lidocaína Etomidato Ketamina Hipotermia Dieta cetogênica ECT TMS VNS Cirurgia Midazolam VO ou IN 10-20 mg OU Diazepam VR Lorazepam EEG contínuo via aérea, PA, T, acesso venoso, ECG, HMG, Dx, eletrólitos, TC, toxicológico

46 diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE
RESUMO diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE primeira crise: crise sintomática aguda epilepsia tratamento: risco de recorrência crise prolongada = estado de mal epiléptico iminente

47 OBRIGADO !