Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar

Apresentação em tema: "Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar"— Transcrição da apresentação:

1 Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar
Seção 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 do currículo | Complicações a curto prazo A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico-hiperosmolar (EHH) são duas complicações agudas do diabetes. Anteriormente, o EHH era chamado de síndrome hiperglicêmica-hiperosmolar não cetótica (HHNS ou HONK). Kitabchi e colegas publicaram uma análise abrangente sobre o assunto em Diabetes Care 2001. Slides atualizados até 2008

2 Deficiência absoluta ou relativa de insulina
O que é CAD? Glicemia elevada, cetonas, acidose e desidratação Deficiência absoluta ou relativa de insulina Aumento de hormônios contra-reguladores Degradação de gorduras e músculos Tríade bioquímica hiperglicemia cetoácidos acidose metabólica A CAD ocorre quando há produção deficiente de insulina – absoluta ou relativa – que impede que a glicose penetre nas células, resultando em níveis cada vez mais elevados de hiperglicemia. A secreção de hormônios contra-reguladores (glucagon, epinefrina, hormônio do crescimento e cortisol), que causa grande liberação de glicose do fígado, contribui para a hiperglicemia. O próximo passo é a degradação descontrolada de tecidos adiposos e musculares (catabolismo). Os ácidos graxos são liberados e rapidamente metabolizados em cetonas, que têm alta acidez, para agir como fonte de energia alternativa na ausência de glicose e insulina. A produção excessiva de cetonas diminui o pH do sangue, provocando acidose metabólica. A CAD se caracteriza pela tríade bioquímica, ou seja: Hiperglicemia – em geral, glicemia superior a 11 mmol/L (191 mg/dL) Quantidade excessiva de cetoácidos no sangue e na urina Acidose metabólica – pH inferior a 7,3. Slides atualizados até 2008

3 Óbito em geral decorrente de edema cerebral
Incidência de CAD Variável Óbito em geral decorrente de edema cerebral É mais comum no diabetes tipo 1 de início recente Episódios recorrentes Pode ocorrer no diabetes tipo 2 A incidência de CAD varia entre as comunidades, dependendo até certo ponto do ambiente e do conhecimento que as pessoas têm sobre diabetes. Nos EUA, ocorrem cerca de cinco a oito episódios em cada 1000 pessoas com diabetes. A incidência varia de acordo com a geografia e as etnias. Em algumas áreas, a incidência total parece estar aumentando, principalmente em comunidades de baixa renda. A mortalidade causada pela CAD, em geral decorrente de edema cerebral, é estimada em menos de 5%, mas essa taxa pode ser mais elevada em determinadas áreas. Em geral, a CAD afeta pessoas com diabetes tipo 1 no início da doença (até 40% de pessoas recém-diagnosticadas com a doença estão em CAD) ou pessoas com diabetes já estabelecido. A idade média de pacientes com CAD varia de 40 a 50 anos e 15% deles sofrem episódios recorrentes. Em caso de episódios recorrentes, é preciso investigar as causas. A CAD pode afetar também pessoas com diabetes de tipo 2, às vezes já no diagnóstico. Uma pessoa com diabetes tipo 2 e CAD pode ser tratada inicialmente como se tivesse o tipo 1 da doença, até que seus níveis de glicemia caiam e fique claro que ela conseguirá tratar a doença com regime alimentar e exercícios físicos e/ou medicamentos por via oral. Em pessoas com diabetes tipo 2 já estabelecido, a CAD em geral acompanha uma infecção ou outra doença. Os pacientes não conseguem tratar os níveis crescentes de hiperglicemia e poliúria; pode ocorrer desidratação e CAD. Kitabchi et al. 2001, Joslin 2005 Slides atualizados até 2008

4 CAD – causa ou fator desencadeante
Incidência Diabetes recém-diagnosticado 5-40% Doença aguda 10-20% Falta de uso ou uso irregular de insulina 33% Infecção 20-38% Ataque cardíaco, acidente cerebrovascular, pancreatite < 10% Como mencionado antes, a maioria dos casos de CAD ocorre em pacientes com diabetes tipo 1 de início recente, uma vez que a hiperglicemia se eleva rapidamente, o catabolismo dispara e a acidose se desenvolve. Em alguns países, a incidência pode ser de 5% a 10% das pessoas com diabetes tipo 1 recém-diagnosticada; em outras comunidades, a taxa pode ser superior a 50%. É importante investigar as causas subjacentes ou fatores desencadeantes de CAD. Por exemplo, se a causa subjacente for uma doença ou infecção, é preciso tratar essas afecções. Atualmente, a interrupção ou o uso irregular de insulina são reconhecidas como as causas mais comuns de CAD, principalmente quando isso resulta em várias hospitalizações. Essa omissão no uso pode ocorrer devido a questões financeiras, impossibilidade de comprar insulina ou falta de conscientização sobre a necessidade de usá-la. Deixar de usar insulina pode também ser intencional, na maioria das vezes entre mulheres jovens que estejam tentando perder peso. Níveis inadequados de insulina causam glicosúria (excreção de glicose na urina) e subseqüente perda de peso. A avaliação do estado psicossocial do paciente é uma das chaves para o diagnóstico, devendo ser feita rapidamente antes que a situação se torne mais complicada. Uma parcela significativa de pessoas mais velhas pode desenvolver CAD como complicação de um ataque cardíaco, infarto ou outra doença grave. Slides atualizados até 2008 Booth 2001, Joslin 2005

5 Cetoacidose diabética
Deficiência de insulina Lipólise Captação de glicose Glicerol Ácidos graxos livres Hiperglicemia Gliconeogênese Cetogênese Glicosúria Cetonemia Depleção de eletrólitos Cetonúria Diurese osmótica Este diagrama mostra o curso do desenvolvimento da CAD. Embora a influência dos hormônios contra-reguladores na gliconeogênese e cetogênese não seja exibida, ela é importante. Observe a diurese osmótica que causa um grau sério de depleção de eletrólitos e desidratação. CAD é a combinação de desidratação e acidose, e ambas precisam ser tratadas. Perda de água pela urina Desidratação Acidose Adaptado de Davidson 2001 Slides atualizados até 2008

6 Cetonas Usadas como fonte de energia em caso de restrição calórica
A cetose fisiológica ocorre durante o jejum ou uma sessão prolongada de exercícios físicos Deficiência de insulina  lipólise e produção de cetonas  acidose beta-hidroxibutirato acetoacetato acetona Cetonas É importante saber reconhecer a diferença entre a cetose fisiológica leve e a produção patológica de cetonas mais grave que caracteriza a CAD. Todos nós temos cetose durante jejum ou quando estamos perdendo peso. Alguns programas de emagrecimento até recomendam às pessoas que façam exames para detectar a presença de cetonas na urina e com isso determinar se estão queimando gordura. Esse tipo de cetose é fisiológico e não representa problema e nem causa doença. Observação: o nível normal de cetonas no sangue é inferior a 0,5 mmol/L. Na CAD, a deficiência de insulina causa hiperglicemia e liberação de ácidos graxos resultantes da degradação (lipólise) de depósitos de gordura. Isto causa produção excessiva de cetonas que são substâncias ácidas – donde o nome cetoacidose. As três cetonas produzidas são: Beta-hidroxibutirato, que é a principal cetona do sangue (existem métodos modernos para mensurar esta substância no próprio local onde está o paciente) Acetona (sentida no hálito e presente na urina) Acetoacetato (também excretado na urina). Slides atualizados até 2008

7 Cetonas Beta-hidroxibutirato predominante – não detectado por tiras reagentes ou comprimidos A cetoacidose pode estar presente sem que seja possível detectar a presença de cetonas na urina O exame para detecção de cetonas no sangue pode identificar a CAD ainda no início Normalmente, faz-se o exame de urina para detecção de cetonas (acetona e acetoacetato). O exame de urina não detecta beta-hidroxibutirato, que é o principal cetoácido na CAD. Até que os exames de urina detectem cetonas, o nível de beta-hidroxibutirato já pode estar bastante elevado. Portanto, é possível que uma pessoa já tenha CAD mesmo que os exames de urina sejam negativos para cetonas. É preciso ter em mente que a cetonúria demora várias horas para desaparecer, não sendo um bom indicador do estado de saúde do paciente na fase de recuperação da CAD. Como as cetonas no sangue mudam mais rapidamente, é possível detectar a CAD ainda no início. Em comparação com a cetonúria, a presença de cetonas no sangue é um melhor indicador do progresso clínico à medida que o paciente se recupera da CAD. Exames de sangue são caros e não estão disponíveis em todos os locais. Slides atualizados até 2008

8 Primeiros sinais e sintomas de CAD
Poliúria Polidipsia Polifagia Fadiga Cãibras musculares Rubor facial Os sintomas iniciais da CAD são os mesmos de quando os níveis de hiperglicemia estão elevados – sede e micção excessivas, aumento do apetite – para enfrentar a fase catabólica do diabetes. Com relação à CAD, é melhor prevenir do que curar. A detecção precoce desses sintomas deve servir de alerta para o rápido diagnóstico e tratamento preventivo urgente. Slides atualizados até 2008

9 Sinais e sintomas tardios de CAD
Perda de peso Náuseas e vômitos Dor abdominal Desidratação Hálito acidótico Hipotensão Choque Alteração do nível de consciência Coma Se os sinais iniciais forem ignorados, o paciente pode perder peso rapidamente – muitas vezes mais de 5 kg – como resultado da desidratação e aumento da lipólise. Quando surgirem náuseas e vômito ou dor abdominal, é preciso procurar ajuda médica para fazer ajustes imediatos no tratamento do diabetes na pessoa com a doença já estabelecida, ou hospitalizar a pessoa com suspeita de início de diabetes. O hálito acidótico (com cheiro de acetona) é decorrência do acúmulo de CO2 causado por alterações no equilíbrio ácido-basico (pH muito baixo e presença de bicarbonato no sangue). Neste estágio do processo, é urgente recorrer a tratamento hospitalar. Slides atualizados até 2008

10 CAD – exames laboratoriais
Imediatos para diagnóstico Dosagem de glicemia capilar, glicosúria e cetonúria Urgentes para avaliação e tratamento Glicemia Gasometria arterial Eletrólitos, uréia, creatinina Contagem de leucócitos Analise a necessidade de: Monitor cardíaco Cultura de sangue, cultura de urina Raio-X do tórax Estes são os exames laboratoriais e outras avaliações que devem ser realizados. Na acidose metabólica, ocorre um desvio do K+ intracelular para o fluido extracelular. A diurese osmótica causa a perda de potássio. Conseqüentemente, pessoas com CAD em geral têm déficit geral de potássio. O monitoramento cardíaco é importante nos casos graves de CAD, para avaliar a possibilidade de ataque cardíaco, assim como alterações no ECG em casos de hipoglicemia ou hipercalemia (excesso de potássio). Para excluir a possibilidade de infecções subjacentes, é preciso fazer culturas de sangue. Slides atualizados até 2008

11 CAD – resultados de exames laboratoriais
Glicemia > 14mmol/L (252 mg/dL) Cetonas Urina: médias a abundantes Sangue: > 3 mmol/L Osmolalidade Aumentada – glicemia e uréia/creatinina elevadas, desidratação Eletrólitos Na+ e Cl- baixo/normal K+ baixo/normal/elevado (muitas vezes enganoso) HCO3 baixo (normal 23-31) Hiato aniônico > 10 leve > 12 moderado a grave Gasometria arterial pH < 7,30, HCO3 < 15 (leve) pH < 7,00, HCO3 < 10 (grave) Estes são os resultados clínicos que podem ser encontrados em um paciente com CAD. Embora a cetoacidose possa ser detectada mesmo com níveis normais de glicemia, em geral a glicemia é superior a 14 mmol/l. Como já mencionado, são detectados déficits de potássio corporal total (K+). Os níveis de sódio (Na+) também são baixos. No entanto, os resultados laboratoriais podem ser enganosos, uma vez que níveis elevados de lipídeos em um diabético não tratado podem provocar uma redução ilusória dos níveis de sódio. A desidratação vascular, combinada com a perda de potássio intracelular, muitas vezes eleva os níveis de potássio. O tratamento com insulina resulta na rápida movimentação de potássio e glicose do fluido extracelular de volta para dentro das células, podendo causar quedas perigosas nos níveis de potássio. No tratamento, portanto, é muito importante corrigir o choque e a desidratação grave (que causa comprometimento renal em pessoas mais idosas) antes de acrescentar potássio e, em seguida, insulina. O nível de bicarbonato sérico (HCO3) também se apresenta baixo. Quanto mais baixo o nível de HCO3 ou do pH sangüíneo, mais grave é a cetoacidose. Slides atualizados até 2008

12 CAD – tratamento Reidratação
1. O tratamento do choque deve ser feito com bolus de solução salina 2. A taxa de reidratação depende do estado clínico, idade e função renal do paciente Inicialmente, solução salina normal (0,9%) para reanimação e reidratação Glicose/solução salina quando a glicemia estiver ao redor de 14 mmol/L (252mg/dL) Reidratação contínua durante 48 horas 3. Analise a necessidade de instalar tubo nasogástrico Potássio Essencial depois da reanimação e quando o débito urinário estiver confirmado Foi demonstrado que o prognóstico é melhor quando se segue rigorosamente um protocolo formal. É essencial administrar fluidos no tratamento inicial da CAD. Isso ajuda a reverter a desidratação, o que, por sua vez, reduz a produção de hormônios contra-reguladores. Ao melhorar a perfusão renal, a reidratação reduz também os níveis de glicemia. O choque e desidratação graves devem ser tratados inicialmente com solução salina normal (0,9%). O primeiro litro de fluido em geral é infundido dentro dos primeiros 30 minutos. Depois dessa fase de reanimação, o volume e a velocidade com que o fluido é administrado dependem do estado clínico da pessoa, assim como de sua idade e osmolalidade total – quanto mais alta a osmolalidade, maior o cuidado durante a reidratação. Atualmente, o consenso é que a reidratação total deve ser feita continuamente durante 48 horas. Se o vômito persistir (principalmente quando o nível de consciência estiver comprometido), é aconselhável usar um tubo nasogástrico (NG) para esvaziar e drenar o estômago. Como mencionado acima, a reposição de potássio é essencial para reduzir o risco de hipocalemia e arritmia cardíaca. Kitabchi et al. 1976 Slides atualizados até 2008

13 CAD – tratamento Insulina
Infusão IV: 0,1 unidade/kg/hora após a reanimação salina estabelecida e glicemia em queda A taxa deve ser aumentada em 10-20% caso a glicemia não tenha se reduzido em 2-3 mmol/L (45-54mg/dL) durante a primeira hora Monitoramento Glicemia, pressão arterial, débito urinário e estado neurológico de hora em hora Gasometria arterial e eletrólitos – 2 vezes por hora, inicialmente Atualmente está bem estabelecido que uma infusão lenta e contínua de insulina é a ideal – em adultos, em geral depois de um bolus de 0,1 a 0,2 unidade/kg de peso corporal. No entanto, se não for possível, pequenas injeções de insulina rápida de hora em hora são igualmente eficazes. A dose recomendada de infusão de insulina é de 0,1 unidade/kg por hora. A taxa de glicemia deve ser medida freqüentemente. Se os níveis não diminuírem em 2,5-3 mmol/L (45-54 mg/dl) na primeira hora, a taxa de infusão deve ser aumentada. Uma queda brusca no nível glicêmico (superior a 5 mmol/L) está associada ao aumento do risco de edema cerebral. Portanto, é essencial que o monitoramento seja contínuo e realizado por pessoa especializada, devendo incluir avaliação de excesso de fluido, cefaléia e alterações na função cerebral. Slides atualizados até 2008

14 Hipoglicemia +/- hipocalemia
CAD – complicações Hipoglicemia +/- hipocalemia Se acidose não melhora – considere persistência de desidratação ou infecção Pneumonia por aspiração Cefaléia +/- nível reduzido de consciência – considere edema cerebral e tratamento urgente com manitol Embora as complicações não sejam freqüentes, quando elas ocorrem em geral são graves e colocam a vida em risco. Atualmente, com as infusões de insulina mais lentas, os casos de hipoglicemia são muito mais raros; o monitoramento cuidadoso dos níveis de potássio deve evitar as arritmias cardíacas na hipoglicemia ou hipercalemia. A inserção de um tubo NG para drenar o conteúdo estomacal é muito importante para evitar o vômito e pneumonia por aspiração, especialmente em pacientes com mais idade ou naqueles com níveis comprometidos de consciência. Em caso de suspeita de edema cerebral, recomenda-se infusão imediata de manitol antes de se analisar a necessidade de exame cerebral por imagem. Joslin 2005 Slides atualizados até 2008

15 Insulina por via IV contínua na vigência de cetose
CAD – recuperação Melhora rápida Insulina por via IV contínua na vigência de cetose Ingestão por via oral quando possível Insulina ultra-rápida minutos antes de interromper a insulina IV Esquema posológico de insulina usual Considere bebidas e alimentos que contenham potássio Concluído o tratamento, os pacientes podem apresentar rápida melhora, principalmente crianças pequenas. É importante manter o tratamento na vigência de cetose. Quando o paciente estiver alerta, deve começar a receber fluidos e alimentos por via oral. Assim que a cetose estiver em um nível mínimo, pode-se iniciar insulina ultra-rápida por via subcutânea, que deve ser administrada minutos antes de interromper a infusão de insulina IV, de forma que a dose subcutânea tenha tempo de ser absorvida do local da injeção. Depois de algumas injeções dessa insulina, o paciente pode passar para outro esquema posológico de insulina preferido. Bebidas e alimentos que contenham potássio podem ajudar a concluir o processo de reposição do déficit total – especialmente se houver algum grau anterior de desnutrição. Slides atualizados até 2008

16 O que é Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
Cetose pode estar presente Coma nem sempre presente Afeta primariamente pessoas de mais idade com/sem história de diabetes tipo 2 Sempre associado a desidratação grave e estado hiperosmolar Desenvolve-se durante semanas Como mencionado no slide 1, anteriormente o estado hiperglicêmico-hiperosmolar (EHH) era conhecido como síndrome hiperglicêmica-hiperosmolar não cetótica (HONK). Recebeu um novo nome, uma vez que o paciente pode apresentar certo grau de cetose. Trata-se mais de um estado de nível alterado de consciência, quando não há coma. EHH é mais uma complicação do aumento contínuo de hiperglicemia e poliúria – muitas vezes com infecção concomitante. Em geral afeta pessoas de mais idade, que muitas vezes não conseguem manter a hidratação e se tornam progressivamente confusas e desidratadas. A glicemia se eleva rapidamente devido à menor perfusão renal e à incapacidade de o organismo eliminar o excesso de glicose. Kitabchi et al. 2001 Slides atualizados até 2008

17 EHH – incidência e características
0,5% das internações hospitalares por diabetes primário Taxa de mortalidade de ~15% Pode ocorrer no diabetes tipo 1 e afetar pessoas mais jovens O EHH é menos comum que CAD, mas a taxa de mortalidade é muito mais elevada. É comum a demora em se reconhecer o EHH, pois os sintomas podem ser leves. As pessoas só procuram um hospital quando a deterioração mental já é grave. O EHH pode acometer pessoas com diabetes do tipo 1 e pessoas mais jovens, quando há insulina suficiente para evitar a cetose, mas insuficiente para prevenir a desidratação. O EHH é menos comum em pessoas mais jovens, mas suas implicações nesses casos também são graves devido à hiperosmolalidade. Kitabchi et al. 2001 Slides atualizados até 2008

18 EHH – principais características
Hiperglicemia acentuada Hiperosmolalidade Ausência de cetose grave Nível de consciência alterado Os níveis de glicemia às vezes são bastante elevados. Por esse motivo, associado a desidratação grave, o sangue se torna mais espesso e a osmolalidade sérica, perigosamente elevada. Os níveis de cetonas na urina em geral são negativos ou apenas levemente positivos. Níveis elevados de osmolalidade desidratam acentuadamente o cérebro, causando mudanças significativas na função mental. São essas mudanças e o tratamento com fluidos que tornam essa “síndrome” tão perigosa. Joslin 2005 Slides atualizados até 2008

19 EHH – causas ou fatores desencadeantes
Incidência Infecção 40-60% Diabetes recém-diagnosticado 33% Doença aguda 10-15% Medicamentos, esteróides < 10% Falta de uso de insulina 5-15% Na maioria dos casos, o EHH está associado a infecção – às vezes detectado em pessoas recém-diagnosticadas – especialmente com diabetes do tipo 2. Isso acontece mais com pessoas idosas que estejam se sentindo cada vez mais cansadas e confusas; muitas vezes é confundido com sinais normais do processo de envelhecimento. Outras doenças e o uso de medicamentos, tais como esteróides, diuréticos e antipsicóticos, foram associados a casos de EHH. Em algumas comunidades, a falta de uso de insulina para tratamento de diabetes tipo 2 precipitou casos de EHH, pois a hiperglicemia progressiva ocorreu sem qualquer hidratação. Booth 2001 Slides atualizados até 2008

20 Sinais e sintomas de EHH
Inicialmente poliúria e polidipsia Alteração do estado mental Desidratação profunda Fatores precipitantes Os sintomas iniciais são poliúria e polidipsia. O débito urinário diminui à medida que a desidratação aumenta. A alteração do estado mental pode reduzir também a capacidade de reconhecer a sede, além de dificultar a anamnese da pessoa. Familiares e amigos podem ser importantes para fornecer informações sobre a história do paciente durante as semanas anteriores. A desidratação profunda causa hipotensão e taquicardia. É importante detectar deterioração mental e desidratação em pacientes de mais idade e com diabetes tipo 2. Pode haver fatores precipitantes que precisam ser tratados, como: Infecção Ataque cardíaco AVC Pancreatite. Slides atualizados até 2008

21 EHH – Resultados bioquímicos
Glicemia > 33 mmol/L (600 mg/dl) Cetonas Urina: negativa – pequena Sangue: < 0,6 mmol/L Osmolalidade >320 mOsm/kg - (Na, glicemia e uréia elevados) Eletrólitos Na, glicemia, uréia e creatinina elevados Hiato aniônico < 12 Gasometria arterial pH+ > 7,30 HCO3 normal ou elevado Estes são os graves resultados bioquímicos esperados em uma pessoa com EHH. Embora não seja característica da doença, às vezes pode ocorrer acidose. Jones 2001 Slides atualizados até 2008

22 Tratamento Reidratação Atenção!
Solução salina normal, comece com 1 l por hora Considere administrar metade da concentração da solução salina normal Potássio Somente se hipocalêmico e função renal adequada – administre antes da insulina Insulina Pode ser necessária em infusão lenta 0,1 unidade/kg/hora a ser aumentada criteriosamente se a glicemia demorar a baixar Monitoramento Glicemia, pressão arterial, função neurológica a cada hora, até atingir estabilidade Eletrólitos 2 vezes por hora Monitoramento cardíaco ou da PVC No EHH, a reposição de líquidos é a primeira e principal medida para tratar da grave desidratação. No entanto, a velocidade da reidratação tem sido objeto de grande controvérsia; em geral, acredita-se que o processo deva ser lento e contínuo, provavelmente com solução salina normal, para evitar que o excesso de fluidos atravesse a barreira hematoencefálica e cause edema cerebral. Existe também o risco de insuficiência cardíaca congestiva. Portanto, a reposição da perda de fluidos deve ser criteriosa e cuidadosamente monitorada. Se os níveis de sódio se elevarem, pode ser necessário administrar metade da concentração da solução salina normal. Em geral – mas nem sempre – é necessário administrar potássio e insulina, pois a melhora na hidratação provoca redução significativa da glicemia. Pressão arterial e pulso devem ser monitorados a cada hora para avaliar a hidratação. O monitoramento cardíaco ou da pressão venosa central (PVC) também pode ajudar. Slides atualizados até 2008

23 EHH – complicações Complicação Prevenção Hipoglicemia
Previna com infusão de glicose quando glicemia < 14 mmol/L (250 mg/dL) Hipocalemia Reposição e monitoramento de potássio desde o início Excesso de fluidos Monitoramento clínico criterioso e catéter central conforme necessário Vômito/aspiração Tubo nasogástrico e cuidados intensivos Edema cerebral Evite quedas bruscas nos níveis de glicemia (deve ser < 4 mmol/L (72 mg/dL)) por hora; tratamento agressivo com manitol em caso de sinais de edema cerebral O tratamento de CAD e EHH apresenta complicações similares. A hipocalemia é mais comum em pessoas de mais idade e malnutridas e também quando se administra insulina. O edema cerebral é mais comum no EHH do que na CAD e tem elevado risco de morte. O monitoramente clínico é da maior importância quando se está investigando deterioração mental e sinais de edema cerebral – tais como elevação da pressão arterial, pulso lento, irritabilidade e cefaléia. Pode ser necessário iniciar tratamento urgente com manitol. Slides atualizados até 2008 Meltzer 2004

24 CAD e EHH– a prevenção é fundamental
Identifique e trate a causa subjacente Podem ser evitados por maior conscientização pública melhor acesso a cuidados médicos mais informações para tratar da hiperglicemia durante episódios de doença comunicação de emergência com o profissional da saúde A incidência de CAD e EHH pode ser reduzida por meio de maior conscientização sobre o diabetes, seus primeiros sintomas e intervenção precoce. Todas as pessoas com diabetes deveriam ser instruídas sobre como tratar um episódio de doença e a procurar ajuda médica se não conseguirem controlar seus níveis de glicemia. Familiares de diabéticos idosos devem ser informados sobre os sintomas resultantes do controle ineficaz da doença e orientados a procurar ajuda, especialmente se houver mudanças de comportamento. Essas alterações no comportamento podem ser causadas por níveis baixos ou elevados de glicemia. Slides atualizados até 2008

25 O tratamento do diabetes durante uma doença
Quando a pessoa com diabetes contrai uma doença, o metabolismo da glicemia muda e existe o risco de o paciente vir a ter as complicações sérias que acabamos de abordar. Portanto, é muito importante que os pacientes diabéticos estejam bem preparados para enfrentar doenças. Slides atualizados até 2008

26 O diabetes e outras doenças
Pessoas com controle glicêmico adequado não têm risco maior de contrair infecções O controle metabólico ineficaz aumenta o risco, pois: - diminui a imunidade - causa glicosúria e desidratação persistentes Em pessoas com diabetes adequadamente controlado, as chances de ficar doente são as mesmas da população em geral. No entanto, se o diabetes estiver mal controlado, a imunidade dessas pessoas cairá. Na presença de níveis elevados de glicemia, os glóbulos brancos não atuam eficazmente, tornando as pessoas mais propensas a contrair infecções. Além disso, níveis elevados de glicemia podem causar um pouco de poliúria e talvez níveis persistentes de desidratação leve, tornando algumas pessoas mais propensas a desenvolver CAD ou EHH quando acometidas por infecções. Slides atualizados até 2008

27 Impacto das doenças Doenças infecciosas
hormônios do estresse aumentados  gliconeogênese + insensibilidade à insulina  hiperglicemia + cetonas Náusea, vômito, diarréia esvaziamento gástrico insatisfatório + trânsito intestinal rápido + absorção alimentar precária  hipoglicemia Doenças leves pouco ou nenhum efeito No paciente diabético, uma doença pode afetar a metabolização da glicose de três formas: No caso de doenças infecciosas, especialmente as sistêmicas e que causam febre (por ex., pneumonia, gripe, amidalite), ocorre liberação de hormônios do estresse e aumento da gliconeogênese. Isso aumenta a necessidade de insulina e, até certo ponto, causa insensibilidade à insulina. O resultado é hiperglicemia e, possivelmente, cetose. Doenças que provocam náuseas, vômito e/ou diarréia, tal como gastroenterite, podem causar esvaziamento gástrico lento (porém trânsito intestinal rápido), má absorção de nutrientes e hipoglicemia. Doenças leves, como resfriados, catapora sem febre, etc., têm pouco ou nenhum efeito sobre o controle da glicemia. Slides atualizados até 2008

28 Tratamento equivocado de doenças
O tratamento equivocado de doenças é causa comum do aumento da hiperglicemia e cetoacidose Deixar de aplicar insulina por não ter ingerido alimentos ou por vômito Hidratação inadequada durante episódio de hiperglicemia, poliúria e febre Baixa ingestão de glicose durante gastroenterite, resultando em hipoglicemia Informações e orientações inadequadas sobre o tratamento O tratamento equivocado é fato comum, mas em geral é possível evitar a CAD e outras complicações. Se as pessoas não sabem como tratar o diabetes durante uma doença, podem vir a ter problemas. Muitos diabéticos foram instruídos a sempre comer depois da injeção de insulina. Portanto, quando não estão se sentindo bem e sem conseguir comer, concluem que podem deixar de injetar a insulina. A maioria das doenças causa estresse metabólico e aumenta os níveis de glicemia. Portanto, às vezes é necessário aumentar a dose de insulina. A prevenção da desidratação também é importante. As pessoas deveriam ser orientadas para tomar mais líquidos do que normal, quando estiverem doentes – o ideal é uma quantidade medida de bebidas dietéticas por hora. Se não conseguirem reter fluidos, devem procurar ajuda médica. A gastroenterite, ao contrário, pode causar hipoglicemia. Nesse caso, se a ingestão de alimentos for pequena, é preciso repor as calorias com bebidas adoçadas. Talvez seja preciso também reduzir as doses de insulina. Slides atualizados até 2008

29 Doenças e hiperglicemia: instruções gerais para o tratamento
Identifique e trate a causa da doença Trate sintomas como febre com paracetamol Ingestão adequada de líquidos – bebidas sem açúcar com freqüência Exames de glicemia com maior freqüência Exame de urina para verificar presença de cetonas Exames de cetonas no sangue, se possível É importante identificar a causa de doenças como infecção viral (gripe), infecção do trato urinário, etc. Essas afecções podem precisar de tratamento específico, como o uso de antibióticos. Sintomas como cefaléia ou febre podem ser tratados com paracetamol. A ingestão de fluidos é especialmente importante em caso de poliúria, febre, vômitos ou diarréia. Para evitar náuseas ou vômito, pode ser preciso tomar regularmente pequenas quantidades de bebidas sem açúcar. Pessoas com diabetes tipo 1 precisam fazer exame de glicemia e cetonas com mais freqüência. Laffel et al. 2005 Slides atualizados até 2008

30 Tratamento com insulina
Nunca interrompa o tratamento com insulina (febre e estresse aumentam as necessidades de insulina) Continue o uso de insulina de ação intermediária ou longa Insulina de ação mais curta (regular ou ultra-rápida) deve ser ajustada de acordo com os níveis de glicemia Pessoas com diabetes tipo 2 podem precisar de tratamento de curta duração com insulina em caso de doença grave Como já discutimos, o uso de insulina não deve nunca ser interrompido. Exceto em caso de hipoglicemia grave associada com infecção gastrointestinal, o uso de insulina de ação longa ou intermediária deve ser continuado na dose usual ou, às vezes, até mais elevada. A insulina de ação mais curta, solúvel ou ultra-rápida (lispro ou aspart) deve ser ajustada de acordo com os níveis glicêmicos. Os próximos slides apresentam algumas sugestões sobre como fazer isso. Uma pessoa (por exemplo, com diabetes tipo 2) pode precisar de tratamento de curta duração com insulina caso seja acometida por doença grave e seus níveis de glicemia estejam inadequadamente controlados com medicação oral. Hanas 2004 Slides atualizados até 2008

31 Algoritmo para orientação
Café-da-manhã Almoço Jantar Hora de dormir Dose usual (exemplo) Rápida 10 Rápida 8 Rápida 12 NPH 24 Se a glicemia for... Unidades de insulina reduzidas (-) ou acrescentadas (+) à dose usual < 4 (72) - 5 unidades - 4 unidades - 6 unidades contínua 4,1-6,0 (73-108) - 2 unidades 6,1-10,0 ( ) Dose usual 10,1-12,0 ( ) + 2 unidades 12,1-14,0 ( ) + 4 unidades 14,1- 18,0 ( ) + 8 unidades + 6 unidades + 10 unidades > 18,1 (325) + 10 unidades + 12 unidades Este é o primeiro método que pode ser sugerido para controle da glicemia na vigência de diferentes tipos de doenças. Trata-se de um conjunto de diretrizes sugeridas para casos em que a dose usual da insulina rápida deve ser reduzida ou aumentada, de acordo com os valores de glicemia. Se o nível de glicemia estiver baixo (em caso de vômito e diarréia com gastroenterite), a insulina rápida terá de ser reduzida, às vezes em até 50%. Por outro lado, em caso de hiperglicemia, a dose de insulina terá de ser aumentada. A dose exata pode variar, mas esse tipo de diretriz pode ser útil para pessoas com diabetes tipo 1. Você verá que se a glicemia for superior a 18 mmol (325 mg/dl), pode haver um aumento de 100% na dosagem de insulina em determinadas refeições, mas isso varia de acordo com a quantidade de alimento ingerido durante a doença. Slides atualizados até 2008

32 Ajustes de doses de insulina
Glicemia >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes Dose normal de insulina MAIS Insulina rápida ou ultra-rápida – 10-20% da dose diária total a cada 2-4 horas (insulina rápida) ou a cada 1-2 horas (insulina ultra-rápida) Medições de glicemia a cada 1-2 horas Ex.: glicemia 20 mmol (360 mg/dL) doses normais de insulina Ação rápida = NPH = 22 Total = 52 unidades/dia Administre 20% ~10 unidades de insulina últra-rápida Outro método consiste em somar a dose diária total de insulina e administrar aproximadamente 10-20% dessa dose total como doses extras de insulina rápida ou ultra-rápida. Neste exemplo, a dose diária total é de 52 unidades, 20% são cerca de 10 unidades. Dez unidades de insulina ultra-rápida devem ser ministradas a cada 1 ou 2 horas, dependendo da gravidade da cetose, até que o nível glicêmico seja inferior a 12 e as cetonas começarem a cair. Se for usada a insulina ultra-rápida, essas doses adicionais devem ser ministradas a cada 2 ou 4 horas. Na hora de aplicação da injeção de rotina, acrescente as 10 unidades à dose usual. Em outras palavras, à hora do almoço, o paciente do nosso exemplo normalmente aplica 8 unidades de insulina ultra-rápida. Neste caso, ele injetaria 18 unidades. Embora esse aumento possa parecer grande demais, muitas vezes ele é necessário para diminuir o risco de CAD. Pode ser necessário usar doses extras de insulina ultra-rápida ou rápida a cada 1 a 4 horas, com medições freqüentes de glicemia, para reduzir os níveis de glicose e, com isso, evitar cetose. Este é um método que pode ser usado com qualquer esquema posológico de insulina. Por exemplo, se o paciente usa uma mistura de insulina 70/30 duas vezes ao dia, poderá continuar usando esse método desde que tenha à mão uma insulina ultra-rápida ou solúvel. Administre doses adicionais a cada 1 a 4 horas até que a glicemia seja < 12mmol/L (216mg/dL) e o número de cetonas diminua (urina ou sangue <1,0 mmol/L) Slides atualizados até 2008

33 Dias de mal-estar e terapia com bomba de infusão
Insulina ultra-rápida, não de ação prolongada Se houver problema com a bomba, não aplique insulina depois de 3 horas Início rápido do mal-estar Necessidade de ter à mão ou ter acesso a um novo kit de infusão e caneta de insulina Necessidade de medir os níveis de cetonas Pessoas que usam bombas de infusão de insulina não têm depot subcutâneo de insulina de ação prolongada tão grande como aquelas que usam o esquema basal de reposição. Devido ao perfil da insulina ultra-rápida usada na bomba de infusão, depois de 3 horas o paciente fica sem insulina na circulação. Conseqüentemente, corre o risco de em pouco tempo começar a se sentir mal se a terapia for interrompida. Por isso, os pacientes devem ser instruídos a ter sempre consigo um novo kit de infusão para reinstalar rapidamente a cânula de insulina, caso seja necessário. Devem ter também à mão um dispositivo alternativo para aplicação, como uma caneta de insulina, para a eventualidade de a bomba falhar. Pode ser preciso também aplicar uma injeção subcutânea, caso a absorção da insulina proveniente da cânula da bomba seja insuficiente. É essencial que as pessoas que usam bomba de infusão meçam continuamente os níveis de cetonas, para poder determinar adequadamente as necessidades de insulina em caso de hiperglicemia ou doença graves. Slides atualizados até 2008

34 Terapia com bomba de insulina
↑ basal (25% a 100%) Conheça o efeito de uma unidade de insulina nos níveis de glicemia Doses de ajuste do nível de cetonas até o dobro do ajuste usual Medir após uma hora e, daí em diante, a cada 1-2 horas Se não ocorrer mudança, suspeite de problema no local Use caneta de insulina Mude a cânula de lugar Durante períodos de estresse ou doença, as taxas de insulina basal podem estar aumentadas (muitas vezes de 25% a 100%). Para calcular os fatores de correção, baseie-se na dose diária total de insulina para determinar até que ponto a adição ou diminuição de uma unidade de insulina reduzirá ou elevará os níveis glicêmicos. Quando o paciente estiver se sentindo mal, esse fator de correção deve ser usado para administrar bolus de insulina para diminuir os níveis elevados de glicemia. Em caso de cetonas no sangue, a dose de correção deve ser dobrada. As doses de ajuste devem ser repetidas de 1 a 3 horas enquanto persistirem a hiperglicemia e cetonas no sangue. Portanto, é preciso monitorar continuamente os níveis de glicose e cetonas no sangue. Caso a hiperglicemia persista, a inflamação local pode estar causando absorção insuficiente de insulina. Nesse caso, a cânula deve ser mudada de lugar. Slides atualizados até 2008

35 Tolerância alimentar Insulina é imprescindível, mas pode ser reduzida
Ex.: glicemia mmol/L ( mg/dL) Aproximadamente 150 ml de bebida adoçada por hora, para hidratar e evitar hipoglicemia Em caso de febre, pode ser preciso dar mais 150 ml de bebida de baixa caloria por hora para reidratação É importante enfatizar que a insulina não pode ser interrompida – mesmo quando o paciente não consegue ingerir alimentos. Se o paciente não consegue comer e os seus níveis glicêmicos forem inferiores a 12 mmol/L (216 mg/dl), dê aproximadamente 150 ml de bebida adoçada por hora, para evitar hipoglicemia. Se o paciente estiver com náuseas, pode ser preciso dar a bebida em pequenos goles. Além disso, em caso de febre ou diarréia, pode ser preciso dar bebidas sem açúcar para repor a perda de fluidos. Slides atualizados até 2008

36 Tolerância alimentar Se o paciente não consegue se alimentar
Ex.: glicemia > 15 mmol/L (270 mg/dL) (doses adicionais de insulina como indicado acima) Dê 150 ml a 300 ml de fluidos de baixa caloria por hora para reidratar e ajudar a diminuir a glicemia Faça medições da glicemia a cada 1-2 horas Não é preciso dar bebidas adoçadas se o nível de glicemia for superior a 15 mmol/L (216 mg/dl). Dê bebidas de baixas calorias (sem açúcar) para repor a perda de fluidos – cerca de 150 ml a 300 ml por hora. Slides atualizados até 2008

37 Forneça uma lista de bebidas fáceis de encontrar e que sejam adequadas para o paciente diabético que esteja doente, com náuseas e que não consegue se alimentar. Slides atualizados até 2008

38 Quando procurar ajuda médica
Recomende que o médico seja chamado caso ... Haja incerteza quanto ao diagnóstico Vômito ou diarréia persistente (3 episódios ou mais num período de 6 horas) Mal-estar por 2 dias e que persiste Glicemia superior a 15 mmol/L (270 mg/dL), apesar da maior quantidade de fluidos e insulina Presença moderada ou abundante de cetonas no sangue, apesar da maior quantidade de fluidos e insulina Todas as pessoas com diabetes devem ser orientadas sobre quando procurar ajuda profissional. Slides atualizados até 2008

39 Hospitalização Leve o paciente para o hospital caso haja:
Agravamento da dor abdominal Dificuldade para respirar ou hiperventilação Doenças graves concomitantes Paciente cada vez mais indisposto/exausto Exaustão das pessoas encarregadas de cuidar do paciente ou incerteza quanto ao diagnóstico É importante poder contar com cuidados especializados e rápidos no hospital, para o caso de ocorrerem determinadas complicações da doença. Dor abdominal leve pode ser comum em doenças graves. No entanto, o agravamento da dor pode ser indicação de que a pessoa está evoluindo para CAD (gastrite/hepatomegalia/oclusão intestinal) e pode ser necessário hospitalizar o paciente com urgência. Da mesma forma, se a respiração mudou, o paciente pode estar desenvolvendo pneumonia ou, mais grave ainda, o hálito cetótico da cetoacidose – necessitando de cuidados imediatos. Se a doença se prolongar, tanto o paciente diabético quanto as pessoas encarregadas de cuidar dele, tendem a ficar exaustos. Nesta situação, o paciente deve ser hospitalizado. Slides atualizados até 2008

40 M: 20 anos de idade, diabetes tipo 2
doses máximas de sulfoniluréia e metformina insulina intermediária duas vezes ao dia Há 12 horas com diarréia, náuseas e sem apetite O que você faz? Suspende os comprimidos, continua com a insulina, ou suspende a insulina e continua com os comprimidos? Este estudo de caso deve ser usado para induzir uma discussão em grupo. Slides atualizados até 2008

41 Diabetes tipo 2 Metformina pode agravar os problemas intestinais
Em geral, é mais fácil interromper a medicação e continuar com a insulina É mais fácil controlar os níveis glicêmicos com insulina; pode ser preciso reduzir a dose Re-introdução da medicação por via oral quando a ingestão alimentar estiver normalizada e os sintomas diminuírem Desconforto gastrointestinal e náuseas são efeitos colaterais conhecidos do metformin. Portanto, desaconselha-se seu uso para tratamento de doença gastrointestinal. Em caso de hiperglicemia grave, pode ser necessário recorrer a insulinoterapia de curta duração. O tratamento com metformin só deve ser retomado quando a pessoa conseguir tolerar uma dieta completa. Slides atualizados até 2008

42 Interrompa 24 horas antes de cirurgia
Diabetes tipo 2 Metformina Interrompa 24 horas antes de cirurgia Recomece! Metformin deve ser suspenso 24 horas antes de uma cirurgia, devido ao risco de acidose lática. No entanto, é importante garantir que o tratamento seja reiniciado após a cirurgia e depois que o paciente voltar à sua dieta alimentar normal. Slides atualizados até 2008

43 Elabore planos específicos para os dias de mal-estar
Tenha à mão instruções por escrito e analise periodicamente os planos com os pacientes Determine o momento em que é preciso contatar ou avisar o profissional da saúde Estabeleça metas de níveis glicêmicos para os dias de mal-estar O tratamento das doenças deve ser discutido com os pacientes antes que eles adoeçam e, se possível (principalmente no caso de pessoas sendo tratadas com insulina), deve haver instruções por escrito, inclusive orientação sobre quando procurar um profissional da saúde. A orientação deve enfatizar a importância dos exames regulares de urina e sangue durante a doença, estabelecendo valores desejáveis de glicose e cetonas (urina ou sangue). Os pacientes devem receber orientações claras sobre suplementação de insulina em caso de presença de cetonas no sangue, que fluidos devem ser ingeridos quando não conseguem se alimentar e que itens deve estar à mão (por ex., bebidas calóricas, insulina rápida ou ultra-rápida, métodos para medir glicose e cetonas sangüíneas, etc.). Adaptado de: Diab Care 2004; 27 Suppl 1 Slides atualizados até 2008

44 Elabore planos específicos para os dias de mal-estar
Defina como usar a insulina suplementar rápida Explique como usar uma dieta líquida quando o paciente não conseguir comer Explique que equipamento é necessário ter à mão Slides atualizados até 2008

45 Dicas de educação O mal-estar inadequadamente tratado é causa comum de cetoacidose diabética e hospitalização Em cada avaliação anual de complicações, peça que seu paciente explique o que faria num dia de mal-estar Acesso a uma linha telefônica 24 h Slides atualizados até 2008

46 Resumo – diabetes e doenças
Administração contínua de insulina Medições mais freqüentes de glicemia níveis elevados de glicemia significam mais insulina Em caso de perda de apetite, coma alimentos de fácil digestão e tome mais líquidos sem açúcar Em caso de vômito, tome pequenos volumes de bebidas carbonatadas Slides atualizados até 2008

47 Resumo – diabetes e doenças
Procure ajuda em caso de: vômito persistente ou intenso exaustão ou confusão taquipnéia agravamento da dor abdominal incerteza Slides atualizados até 2008

48 Pergunta de revisão Slides atualizados até 2008

49 Pergunta de revisão Que característica é mais indicativa de EHH do que CAD? Hiperglicemia extrema Deficiência extrema de insulina Hiato iônico grande Hálito cetótico Slides atualizados até 2008

50 Pergunta de revisão 3. Quais das seguintes estratégias devem sempre fazer parte do plano de tratamento de um paciente com CAD? Insulinoterapia e reposição de magnésio Possível insulinoterapia e reidratação Insulinoterapia e reidratação Possível insulinoterapia e reposição de bicarbonato de sódio Slides atualizados até 2008

51 Pergunta de revisão 4. Quais das seguintes estratégias devem sempre fazer parte do plano de tratamento de um paciente com EHH? Insulinoterapia e reposição de magnésio Insulinoterapia e reidratação Possível insulinoterapia e reposição de bicarbonato de sódio Possível insulinoterapia e reidratação Slides atualizados até 2008

52 Pergunta de revisão 5. Que eletrólito é fundamental monitorar durante CAD, uma vez que a acidose metabólica pode resultar em arritmias cardíacas e hipotonia muscular? a. Sódio b. Potássio c. Acetoacetato d. Beta-hidroxibutirato Slides atualizados até 2008

53 Respostas c a d b Slides atualizados até 2008

54 Referências bibliográficas – CAD e EHH
Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S1): S Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, 2004. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23. Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53. Em geral, livros maiores sobre diabetes, tais como Joslin, têm descrições muito boas de CAD e EHH, mas essas outras fontes também podem ser úteis. Slides atualizados até 2008

55 Referências – controle da doença
Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1). Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition Publ Class Publishing, London Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005. A maior parte das informações sobre dias de mal-estar pode ser encontrada em livros maiores ou mais práticos (principalmente aqueles que abordam pacientes pediátricos) ou nas informações para pacientes publicadas pela ADA, CDA, DUK e companhias farmacêuticas. Um bom exercício seria elaborar suas próprias diretrizes, na forma de guia prático e local. Slides current until 2008