NÓDULO PULMONAR “os Dez Mandamentos”

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1 NÓDULO PULMONAR “os Dez Mandamentos”
CNAP / SBPT São Paulo, 2013 Luiz Felipe Nobre

2 NÓDULO PULMONAR Def. Opacidade relativamente esférica com diâmetro <3cm envolta por parênquima pulmonar. Não deve haver associação com atelectasia ou linfonodomegalia Opacidade focal Radiografia do tórax TC Nódulo pequeno < 1 cm

3

4 CARCINOMA BRONCOGÊNICO Aspectos Radiológicos
Nódulo pulmonar

5 TC - TÉCNICA NP Menor espessura possível !! pixel voxel

6 TC - TÉCNICA NP Menor FOV possível !! FOV - “field of view”
n° de PIXELS densitometria (valores de atenuação pixel a pixel) 20 X 20 40 X 40 256 x 256 512 x 512

7 NP: “os dez mandamentos”
Dr. Richard Webb – CT of the Solitary Pulmonary Nodule: Lessons Learned from Screening Studies 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

8 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

9 Nódulos são achado comum: Mayo Clinic
Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano Seguimento por 4 anos (5 TC) 5 mm (colimação) 74%: 3356 nódulos não calcificados 51%: nódulo(s) no primeiro exame Swensen et al. Radiology 226:756, 2003 Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

10 Maioria benignos: Mayo Clinic
Rastreamento de 1520 pacientes 2% dos pacientes tinham câncer (31/1520) 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780) 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer (31/1646) Swensen et al. Radiology 226:756, 2003 Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

11 Maioria benignos: Mayo Clinic
pacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos) apenas 1-2% dos nódulos serão CA não fumantes: » menor incidência de CA (0,05%) » menos de 0,1% dos nódulos serão CA na população em geral: » estimando-se 20% de fumantes » menos de 0,5% dos nódulos serão CA

12 Calcificações benignas
DIFUSA SÓLIDA CENTRAL “PIPOCA” LAMINAR

13 DIFUSA SÓLIDA Calcificação Helicoidal – 5 a 7 mm.
TCAR – 0,5 a1 mm. FOV fechado Helicoidal – 5 a 7 mm.

14 “PIPOCA” Calcificação Condrohamartoma
Mulher, 40 anos, assintomática, nega tabagismo Condrohamartoma

15 Calcificações indeterminadas
EXCÊNTRICA SALPICADA AMORFA

16 Adenocarcinoma Adenocarcinoma Mulher, 70 anos, astenia
Homem, 64 anos carga tabágica 15 maço/ano Adenocarcinoma Mulher, 55 anos com emagrecimento e tosse Adenocarcinoma Mulher, 70 anos, astenia Tumor carcinóide

17 densitometria (valores de atenuação pixel a pixel)
Gordura densitometria (valores de atenuação pixel a pixel)

18 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

19 Qual nódulo é maligno?

20 Câncer x opacidade em vidro fosco
17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos nódulos em VF: 59% malignos (17/29) nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56) nódulos sólidos: 11% malignos (15/137) 75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos Li et al, Radiology 233; 793, 2004

21 Opacidade em vidro fosco
adenorcinoma in situ Shimizu et al. Chest 2005, 127:871 Crescimento lepídico

22 acompanhamento 8 meses probabilidade para câncer?
Kim. Radiology 2007; 245:267 nódulos em vidro fosco persistentes 75%: CBA or adenoca invasivo misto 19% : inflamatórios ou cicatrizes 6%: hiperplasia adenomatosa acompanhamento 8 meses

23 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

24 classificação de Noguchi para adenocarcinomas
Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm) A e B: CBA sem ou com colapso alveolar C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo D-F: adenocarcinoma invasivo correlação com prognóstico: A e B: 5 anos de sobrevida 100% C: histologia e prognóstico variáveis D-F: mais agressivos, pior prognóstico Noguchi et al. Cancer 1995; 75: 2844

25 ATENUAÇÃO x HISTOLOGIA
classificação de Noguchi e adenocarcinoma VF semi sólido VF com halo Sólido A 94% 6% 0% B 7% 71% 21% C 17% 29% 50% D-F 100% Yang et al, AJR 2001; 176:1399

26 classificação de Noguchi e prognóstico
A-B / Vidro fosco C / Semisólidos D-F / Sólidos Noguchi et al. Cancer 1995; 75; 2844

27 Adenocarcinoma invasivo
Shimizu et al. Chest 2005, 127:871 Adenocarcinoma invasivo

28 CarcinomaBronquioloalveolar:
Noguchi Tipo B sinal do Halo: opacidade em VF com centro sólido Takashima et al. Lung Cancer 2002; 36:175

29 semi-sólido inflamatório

30 Cirurgia (maior nódulo) Múltiplos ou em screening: TC anual
Nódulo em vidro fosco Nódulo semissólido Único Múltiplos < 0,5 cm ≥ 0,5 cm TC em 3 meses Persistente PET/CT Cirurgia TC em 3 meses Persistente TC anual PET/CT Cirurgia (maior nódulo) Fazer nada Múltiplos ou em screening: TC anual TC em 3 meses Estável TC anual por 3-5 anos tamanho ou atenuação Cirurgia Adaptado de: Godoy MCB, Naidich DP. J Thorac Imag 2012;27(4):240-8

31 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

32 Achados sugestivos de benignidade
forma: alongado, poligonal, margens côncavas contornos regulares localização subpleural (contato pleural) nódulos satélites Xu et al, Radiology 250; 264, 2009 Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

33 Achados sugestivos de benignidade
forma alongada » razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2) poligonal (não redondo ou oval) » 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA margens côncavas » 48% dos nóds. benignos; 23% CA Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

34 seguimento alongado, poligonal, margens côncavas .
Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

35 Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em TC de rastreamento
benignos malignos Sólidos* Subpleurais* Alongados* Poligonais* Margens côncavas Nódulos Satélites Broncogramas aéreos 91% 31% razão 1.6 24% 45% 12.5% 24% 6% razão 1.2 0% 12% 8% 28% Takashima et al. AJR 2003; 180: 955 * = diferença significativa

36 Subpleural: contato pleural Linfonodos intrapulmonares
Xu et al, Radiology 250; 264, 2009 Linfonodos intrapulmonares

37 Nódulos satélites sarcoidose

38 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

39 Achados sugestivos de malignidade
margens irregulares ou espiculadas redondos nódulo contendo ar: espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos Xu et al, Radiology 2009; 250: 264 Li et al, Radiology 2004; 233: 793 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

40 Nódulos com conteúdo aéreo
espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos 23 / 42 (67%): CA 14 / 151 (9%): benignos Li et al, Radiology 233; 793, 2004

41 Nódulo com broncogramas aéreos + contornos irregulares
Adenocarcinoma invasivo Carcinoma bronquioloalveolar

42 Nódulo com broncogramas aéreos
inflamatório

43 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

44 Tamanho é IMPORTANTE. (supera morfologia)
Tamanho é IMPORTANTE!! (supera morfologia) .… Diâmetro e probabilidade de câncer: ≤ 3 mm: 0.2% 4-7 mm: 2.7% 8-30 mm: 18% > 30 mm: 100% Swensen et al, Radiology 235:259, 2005 Swensen et al, Radiology 226:756, 2003

45 DIÂMETRO x PROGNÓSTICO
Detterbeck et al. Chest 2009; 136:260

46 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

47 Avaliação do crescimento t. DE DUPLICAÇÃO
25% no diâmetro = 2x volume da esfera intervalo de crescimento CA: dias tempo de duplicação < 1 ou >16 meses Usualmente etiologia benigna nódulo estável 2 anos = benigno VPP 65% 1 cm 1.25 cm

48 tumor agressivo (TDV 42 dias)
Velocidade de crescimento do câncer de pulmão (TDV dias) diâmetro tumor agressivo (TDV 42 dias) tumor indolente (TDV 1486 dias) diagnóstico 12 anos

49 CBA com crescimento lento
15 anos antes

50 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

51 Acompanhamento de NP detectado em rastreamento

52 2.5 cm 2 cm 2 mm 2.5 mm

53 Acompanhamento de NP detectado em rastreamento
0/378 nódulos < 5 mm foram malignos no seguimento em TC por 1 ano 14/238 nódulos 5-9 mm. foram malignos nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo de 1 ano Henschke et al, Radiology 2004; 231:164

54 Recomendações Sociedade Fleischner
Tamanho (diam. médio) Baixo risco (ex: não fumante) Alto risco (ex: fumante) ≤ 4 mm fim da investigação TC em 12 meses: encerrar controle se igual > 4-6 mm TC em 12 meses: encerrar controle se igual 6-12 meses meses se igual > 6-8 mm 6-12 meses meses se igual 3-6 meses meses se igual > 8 mm Opções: TC em 3, 9 e 24 meses, PET, biópsia, e/ou TC com contraste MacMahon et al. Radiology 237:395, Nov 2005

55 Recomendações Sociedade Fleischner
nódulos em vidro fosco: seguimento por longo período (excluir adenoca. indolente) pacientes com febre: controle evolutivo precoce (excluir infecção) pacientes com metástases suspeitas ou conhecidas: usar protocolo para investigação de neoplasia, recomendado controle evolutivo precoce pacientes jovens (< 35 a.): considerar TC de baixa dose em 6-12 meses pacientes idosos ou com outras doenças: TC de controle pode ser contra-indicada

56 Schultz. Thorax 2008; 63:335

57 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

58 ATENUAÇÃO x t.DUPLICAÇÃO
em vidro fosco: 813 dias semisólido (misto) : 457 dias sólido: 149 dias Hasagawa et al, Brit J Radiology 73:1252, 2000

59 Controle em 2 anos nem sempre é suficiente…
carcinomas indolentes podem crescer muito lentamente geralmente opacidades em vidro fosco (CBA) seguimento de nódulos em VF > 2 anos é recomendado nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) tendem a crescer mais rapidamente

60 tumor agressivo (TDV 42 dias)
Velocidade de crescimento do câncer de pulmão (TDV dias) diâmetro tumor agressivo (TDV 42 dias) diagnóstico tumor indolente (TDV 1486 dias) 2 anos 12 anos

61 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

62 Rigor na técnica de aquisição e reconstrução das séries!
aquisição com maior colimação possível realizar avaliação nas séries originais, com no máximo 1 mm. de espessura imagens reconstruídas com maior espessura podem não demonstrar características fundamentais para o diagnóstico na dúvida, reformatar imagens com menor FOV

63 nódulo indeterminado (??)
TC multislice: aquisição 1 mm. série reconstruída (3 mm). nódulo indeterminado (??)

64 nódulo calcificado (granuloma)
TC multislice: aquisição 1 mm. série original nódulo calcificado (granuloma)

65 MIP Maximum Intensity Projection

66 nódulos subpleurais / justa-cissurais
MIP Maximum Intensity Projection nódulos centrolobulares (infecção) 66

67 NP: “os dez mandamentos”
1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico obrigado!

68 PET Arquivo Dr. Edwaldo Camargo / SP CT PET PET/CT