Grupo de Doenças Obstrutivas

Apresentação em tema: "Grupo de Doenças Obstrutivas"— Transcrição da apresentação:

1 Grupo de Doenças Obstrutivas
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA da Universidade de São Paulo EXACERBAÇÃO DPOC Rafael Stelmach Grupo de Doenças Obstrutivas Asma e DPOC

2 DPOC é uma doença inflamatória
Doença caracterizada por desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível. A limitação do fluxo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória dos pulmões a gases ou partículas tóxicas ...e não tem cura Global iniciative for Obstructive Lung Disease – GOLD (

3 “PONTES” ou TRAVES interalveolares NORMAL Barnes, N Eng J Med 2000

4 DPOC termo impreciso: inclui pelo menos três condições clínicas que podem se superpor
Bronquite crônica Tosse com expectoração Enfisema pulmonar Dilatação anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal com destruição de suas paredes Bronquiolite crônica: doença de pequenas vias aéreas Alterações estruturais em brônquios periféricos

5 OBSTRUÇÃO LUMINAL RUPTURA alveolar INFLAMAÇÃO E FIBROSE
Barnes, N Eng J Med 2000

6

7 Gases e partículas nocivas
PATOGÊNESE DA DPOC Gases e partículas nocivas Stress oxidativo Inflamação Proteinases Remodelamento DPOC

8 DPOC - Fisiopatologia Limitação crônica ao fluxo
Comprometimento brônquico Redução da luz Alterações estruturais das paredes Perda do suporte brônquico por destruição das paredes alveolares

9 Diagnóstico História Tabagismo Tosse Expectoração Chiado Dispnéia

10 DPOC AGUDIZADA Definição
Evento do curso natural da DPOC caracterizado por uma mudança no quadro basal:  dispnéia, volume e/ou purulência escarro Maior que variações diárias habituais Agudo Exige mudança tratamento regular Definição clínica e/ou de recursos de saúde GOLD –

11 DPOC AGUDIZADA Ampliação de parâmetros fisiopatológicos
Alteração na troca gasosa Hipersecreção e disfunção ciliar Efeitos sistêmicos EXACERBAÇÃO Aumento da hipertensão pulmonar Bronco-constricção Cor pulmonale

12 DPOC AGUDIZADA Mortalidade (n= 1016 pacientes)
Hospitalar (hipercapnia): 10% Tardia: 20% - 6 m 33% - 9 m 43% - 1 ano 49% - 2 anos Fatores Risco: +velhos; pior VEF1; > co-morbidades; JRCCM, 1996 – GOLD

13 Exacerbações = risco de morte ...

14 ... nos pacientes mais graves
PaCO2  50 mmHg Mortalidade (%) Int. 2 m 6 m 1 a 2 a Connors. AJRCCM 1996;154:959

15 Recuperação pós exacerbação é lenta
Figure 1. Relationship between exacerbations frequency and quality of life parameters. *p SGRQ St. George’s Respiratory Questionnaire. Reprinted by permission from Reference 26. Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608

16 Exacerbações pioram qualidade de vida
Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608

17 DPOC AGUDIZADA Causas da exacerbação aguda
Fatores pulmonares infecção traqueobrônquica* Poluentes* pneumonia tromboembolismo pulmonar pneumotórax deterioração da própria doença Fatores extra-pulmonares alterações cardíacas oxigenioterapia inadequada sedativos e outras drogas distúrbios metabólicos desnutrição outras doenças 1/3 EADPOC não identificadas; colonização bacteriana freqüente 87

18 Etiologia Viral Bacteriana 23% 30% 22% 25% Outras Bacteriana e viral
Papi. AJRCCM 2006; 173: 1114

19 DPOC AGUDIZADA Gravidade Clínica
História Médica Gravidade VFE1 Duração/piora sintomas Exacerbações ou internações previas Co-morbidades Tratamento regular Sinais Uso mm acessória Movimentação paradoxal tórax Cianose (piora) Edema extremidades Instabilidade hemodinamica Sinais ICC Confusão mental Gold 2009

20 DPOC AGUDIZADA Como avaliar?
Função pulmonar: PFE < 100 L/min VEF1 < 1L; oximetria digital (Sat O2 < 90%) Gasometria: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg pH < 7,30 (UTI) indicam gravidade Gold 2009

21 DPOC AGUDIZADA Como avaliar? Diagnósticos Diferenciais
Raio-X Tórax Dimero D ECG TC espiral Hemograma policitemia Cultura e gram do catarro Dosagens bioquímicas BNP Tromboembolia Pneumonia ICC Pneumotórax Derrame Pleural Arritmias cardiacas 10 a 30% não respondem tratamento Gold 2009

22 DPOC AGUDIZADA Indicação para internação
Intensidade da sintomatologia: dispneia repouso DPOC grave Deterioração clínica: cianose, edema periferico Falha tratamento inicial Co-morbidades importantes: arritmias; idosos Exacerbações freqüentes Impossibilidade de tratamento domiciliar Gold 2009

23 DPOC AGUDIZADA Indicação para UTI
Dispnéia intensa não revertida com medicação broncodilatadora inicial Confusão - letargia - coma Alteração gasométrica* PaO2 < 50 PaCO2 >70 pH < 7,30 *apesar de O2 terapia e/ou VNI Gold 2001

24 DPOC AGUDIZADA Manejo terapêutico
AVALIAÇÃO INICIAL Sintomas / RX / Gasom. O2 TERAPIA GASA após 30 min CORTICÓDES oral ou IV BRONCODILATADORES - aumentar dose e freqüência -associar b2 e anticolinérgico -considerar aminofilina Gold 2009

25 DPOC AGUDIZADA Manejo terapêutico
Avaliar antibioticoterapia (perfil bacteriológico) Não esquecer: balanço hidroelotrolítico e nutrição heparina (profilaxia de TEP) fisioterapia Considerar VNI Gold 2009

26 DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva
Critérios para inclusão Pelo menos dois dos parâmetros abaixo: dispnéia intensa: uso de muscul. acessória; movimento paradoxal do abdômen. acidose (pH: 7,30 - 7,35) hipercapnia freq. resp.> 25 RPM. Gold 2009

27 DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva (NPPV)
Risco EOT e Mortalidade evidência A Quon. Chest 2008; 133: 756

28 DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva
Índice de sucesso: % (4 h de tratamento) Eleva pH Diminui PaCO2 Diminui dispnéia Diminui tempo de internação International Consensus Conference - AJRCCM 163; 2001

29 DPOC AGUDIZADA b2 – agonistas + Anticolinérgicos evidência A
Droga de escolha rápido início de ação efeitos colaterais toleráveis Mais eficaz por aerossol dosificador Deve ser administrado mesmo em uso recente Cerca de 2/3 dos pacientes revertem a crise em menos de 1 hora de tratamento Altas doses são bem toleradas e devem ser mantidas enquanto houver broncoespasmo com ausência de efeitos colaterais importantes Não há vantagens em administração por via subcutânea a não ser excepcionalmente Gold 2009

30 DPOC AGUDIZADA Glicocorticoides evidência A
Glicocorticoides, 8 semanas Glicocorticoides, 2 semanas 60 Placebo 50 40 Taxa falha Tratamento (%) 30 DOSE: Prednisona 40 mg 7 dias evidencia C (GOLD 2009) 20 10 Mês Niewoehner et al. N Engl J Med 1999; 340: 1941

31 DPOC AGUDIZADA Glicocorticoides
Risco Falha Tratamento - evidência A Quon. Chest 2008; 133: 756

32 DPOC AGUDIZADA Metilxantinas - evidência B
Missão cumprida ou um novo espaço? A teofilina pouco adiciona ao efeito broncodilatador do -agonista Pacientes com resposta insuficiente (GOLD 2009) A adição da teofilina ao -agonista aumenta os efeitos colaterais CHEST. 106: 1994

33 DPOC AGUDIZADA Função pulmonar e distribuição de patógenos
Stage 1 FEV1  50% 10 20 30 40 50 60 70 Stage 3 FEV1  35% Stage 2 FEV1 > 35%  50% S. pneumoniae with Gram-positive cocci H. influenzae/M. catarrhalis Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp. Eller J. Chest 1998;113:1542

34 DPOC AGUDIZADA Antibióticos
Risco Falha Tratamento - evidência B ou C – sintomas Quon. Chest 2008; 133: 756

35 Aumento expectorção e/ou Mudança de expectoraçãoe/ou Piora da dispnéia
DPOC AGUDIZADA 62,9% 43% 70,1% 60% 74,2% 69,7% 0% 20% 40% 80% Tipo I Tipo II Tipo III Antibiótico Placebo (44) (31) (23) (54) (45) (26) Taxa de Sucesso % Resultados Aumento expectorção e/ou Mudança de expectoraçãoe/ou Piora da dispnéia ANTHONISEN,N.R. et al. - Ann Intern Med., 106: , 1987 90