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“O Atuário na Saúde Suplementar” Renata Gasparello de Almeida - Especialista em Regulação de Saúde Suplementar- Atuária MBA – Engenharia Econômica e Financeira Mestre em Engenharia de Produção – Estratégia Gestão e Finanças 16/julho/2010
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Agenda Objetivo Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais Introdução Origens do Sistema e Contexto Brasil Panorama Geral do Mercado A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 A Estrutura da ANS Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico Dados que são enviados para a ANS Principais Normas para o Atuário O Atuário de Saúde deve …. Onde trabalhar Desafios Solvência Reflexão 16/julho/2010
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Agenda Objetivo Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais Introdução Origens do Sistema e Contexto Brasil Panorama Geral do Mercado A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 A Estrutura da ANS Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico Dados que são enviados para a ANS Principais Normas para o Atuário O Atuário de Saúde deve …. Onde trabalhar Desafios Solvência Reflexão 16/julho/2010
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Trajetória Profissional Pessoal
Atuária – Icatu Seguros (ex-Icatu Hartford Seguros) De 1998 a 2001 Vida e Previdência Complementar Aberta Atuária Sênior – Nationwide Marítima Seguros De 2001 a 2005 Especialista em Regulação em Saúde Suplementar - ANS 2005 até hoje 16/julho/2010
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Informações Adicionais
Representante da ANS na CNA – PREVIC Representante da ANS no Subcomitê de Solvência da IAIS Dissertação: “O capital Baseado em Risco: Uma Abordagem para Operadoras de Planos de Saúde” Atualmente no desenvolvimento de estudos relacionados à Solvência do Setor de Saúde 16/julho/2010
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Agenda Objetivo Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais Introdução Origens do Sistema e Contexto Brasil Panorama Geral do Mercado A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000 A Estrutura da ANS Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico Dados que são enviados para a ANS Principais Normas para o Atuário O Atuário de Saúde deve …. Onde trabalhar Desafios Solvência Reflexão 16/julho/2010
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Introdução “Operadoras de Planos de Saúde devem gerenciar riscos de modo que sejam capazes de, a qualquer tempo, cumprir com os compromissos assumidos perante seus beneficiários e prestadores de serviços. O estudo dos riscos incorridos na operação de planos privados de assistência à saúde, bem como a abordagem qualitativa e quantitativa dos aspectos que envolvem a avaliação desta operação são atividades a serem desenvolvidas pelo atuário”. 16/julho/2010
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Origens do Sistema de Saúde
Planos pré-pagos têm origem nos EUA por volta de 1910 – - Western Clinic – HMO. Método de financiamento de fornecedores -> receitas constantes e fixas – Blue Shield (médico), Blue Cross (hospitalar) - EUA por volta de 1939. 16/julho/2010
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Contexto Brasil Décadas de 20 e 30: Lei Elói Chaves – Caixas de Aposentadorias e Pensões Décadas de 40 e 50: CASSI Décadas de 60 e 70: Regimes diferenciados – urbano e rural. Convênios-empresa com incentivos da Previdência Social Anos 80: Planos individuais, padrões diferenciados, e ingresso de grandes seguradoras CF 88: Criação do SUS Década de 90: Lei 9656/1998 Ano 2000: Lei 9961/2000 – Criação da ANS 16/julho/2010
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Panorama Geral do Mercado
Várias OPS com uma complexa rede de contratos Mercado Imperfeito: Assimetria de Informações, Risco Moral e Seleção Adversa Modalidades: Medicina de Grupo Seguradoras Especializadas em Saúde Cooperativas Médicas Autogestão em Saúde Filantropias Administradoras 16/julho/2010
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Panorama Geral do Mercado
Planos segmentados (ambulatorial, hospitalar, odontológico, etc) Formas de contratação: Individuais ou familiares Coletivos empresa ou por adesão Modalidades de pagamento: Preço pré - estabelecido Preço pós - estabelecido 16/julho/2010
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A Lei 9656/1998 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (MP - N.º 2177/ 44, 24/08/2001); “Art. 1º : Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:” 16/julho/2010
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A Lei 9656/1998 “I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;” 16/julho/2010
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A Lei 9656/1998 “II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo” “III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.” 16/julho/2010
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A Lei 9656/1998 § 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. 16/julho/2010
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A Lei 9961/2000 - Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar
“Art. 1 : É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.” “Art. 5: A ANS será dirigida por uma Diretoria Colegiada, devendo contar, também, com um Procurador, um Corregedor e um Ouvidor, além de unidades especializadas incumbidas de diferentes funções, de acordo com o regimento interno.” 16/julho/2010
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A Estrutura da ANS Composta pelas seguintes diretorias:
Diretoria de Desenvolvimento Setorial: É responsável por propor normas e diretrizes para o constante aperfeiçoamento estrutural do setor de Saúde Suplementar. Diretoria de Gestão: É responsável por desenvolver e implementar políticas, ações e projetos inovadores na área de gestão para fortalecer e otimizar a capacidade de governo da ANS. Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras: É responsável por planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de autorização de funcionamento, qualificação, acreditação, acompanhamento econômico-financeiro e os regimes especiais de direção técnica e fiscal e liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência à saúde. 16/julho/2010
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A Estrutura da ANS Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos: É responsável pelas atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistência à saúde. Diretoria de Fiscalização: É responsável por assegurar o cumprimento da Lei dos Planos de Saúde e as demais normas regulamentares, mediante a aplicação de penalidades por infrações cometidas pelas operadoras, por promover ações proativas de fiscalização, por induzir práticas corretas no mercado e por realizar articulação com entidades e órgãos de defesa do consumidor para sua eficaz proteção. Disque ANS: 16/julho/2010
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Pirâmide Etária - Brasil
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Pirâmide Etária – Brasil - Usuários de planos de saúde
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor 16/julho/2010
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Perfil do Setor 16/julho/2010
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Perfil do Setor 16/julho/2010
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Perfil do Setor 16/julho/2010
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Perfil do Setor 16/julho/2010
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Dados que são enviados para a ANS
SIB – Sistema de Informações de Beneficiários Envio mensal SIP – Sistema de Informações de Produtos Envio trimestral DIOPS – Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde 16/julho/2010
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Principais Normas para o Atuário
RN 209/2009: “Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde” RDC 28/2000: “Institui a Nota Técnica de Registro de Produto” 16/julho/2010
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O Atuário de Saúde deve ... Trabalhar com grande quantidade de dados;
Ter conhecimento de software estatísticos; Ter conhecimento de contabilidade empresarial; Trabalhar com equipes multidisciplinares (médicos, contadores, administradores, auditores, etc); Entender a rotina operacional da empresa; Interagir com prestadores, clientes em potenciais, corretores, centrais de relacionamento com clientes e com a ANS. 16/julho/2010
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Onde trabalhar Operadoras de Assistência a Saúde:
Seguradoras Especializadas em Saúde Cooperativas Médicas/Odontologicas (singulares e federações) Medicinas de Grupo/Odontologicas Autogestões Filantropias Consultorias Atuariais; Consultor independente; Perícias para o judiciário; Para o governo (ANS). 16/julho/2010
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Desafios A constituição gradual das Provisões Técnicas estabelecidas na RN 209/2009; A mudança nos padrões de contabilidade – convergência internacional – IFRS (PIP); Portabilidade de carências; Não há limite financeiro para a indenização; Fatores que impactam no preço: envelhecimento da população, incorporação de novas tecnologias, risco moral, assimetria de informação, duração do risco, mecanismos de transferência do risco, gestão dos custos administrativos e comerciais, etc); 16/julho/2010
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Desafios Relação a ser equilibrada:
Capital Baseado em Risco para verificação da Solvência da Operadora (IAIS); 16/julho/2010
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O que é Solvência ? Obrigações Bens Passivo Ativo + Capital Direitos +
provisões técnicas Capital + Resultados Acumulados Bens + Direitos Passivo Ativo Capital Patrimônio Líquido 16/julho/2010
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O que é Solvência ? 16/julho/2010
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Solvência: Fatores envolvidos
Constituição de Provisões Técnicas Gestão Financeira Cobertura da Provisão – ALM Duração dos Riscos Gestão dos Custos Administrativos e Comerciais Transferência de Risco Política de Aceitação Tarifação Volume de Riscos Assumidos Liquidez dos Acionistas Risco Político Risco de Gerência 16/julho/2010
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Solvência: Partes interessadas
Beneficiários/Consumidores Investidores Empregados Gestores Demais Congêneres Governo 16/julho/2010
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Solvência: Como é tratada hoje
RN 209/2009: “ ... o maior montante entre os seguintes valores: I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos 12 (doze) meses das contraprestações líquidas ...; ou II - 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta e seis meses da soma dos eventos indenizáveis líquidos ...” Não pondera os diversos riscos a que estão sujeitas as operadoras de planos de saúde Não há distinção entre as características individuais de cada operadora ! 16/julho/2010
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Solvência: Nova tendência de avaliação – Experiências Observadas
Sistema que melhor combine os reais riscos de uma OPS ao invés do uso de fórmulas genéricas Setor Bancário: Acordo da Basiléia – Basiléia I e II BACEN Setor Securitário: EUA – RBC Europa – Solvência I e II Brasil – Experiência SUSEP 16/julho/2010
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Solvência: Os Riscos Envolvidos
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Solvência: Os Riscos Envolvidos
Precificação Desenho Produto Eventos Anti-Seleção Comportamento do cliente Concentração Contraparte em uma dívida ñ honrar compromissos financeiros Juros Câmbio Moeda Inflação ALM Preço de ativos Falha pessoal/processos Estratégia operac. Mudança ambiental Falha na estrutura organizacional Pessoas, processos e tecnologia Ñ cumprimento de leis Litígios Padrões éticos Contratos Volatilidade Incerteza Calamidade 16/julho/2010
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Como o Atuário pode contribuir para este mercado ?
Reflexão Como o Atuário pode contribuir para este mercado ? 16/julho/2010
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