Como aplicar os resultados dos recentes estudos na prática ?

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1 Como aplicar os resultados dos recentes estudos na prática ?
Leão Zagury Presidente da SBD ( ) Titular da Academia de Medicina do RJ Chefe do Serviço de Diabetes do IEDE ( ) Professor de Pós Graduação em Endocrinologia da PUC RJ

2 Para responder estas questões é fundamental responder a outras ainda não perfeitamente esclarecidas

3 Pacientes recém - diagnosticados estão sob os mesmos riscos do que aqueles com muitos anos de diabetes? Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros? Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações microvasculares? Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações macrovasculares? O controle estrito da PA e da glicemia reduzem mais ainda a incidência de complicações? O ritimo da redução da glicemia faz diferença? Outras drogas diferentes das usadas no UKPDS podem reduzir mais a incidência de complicações micro/macrovasculares?? Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV? Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes? O que devemos fazer?

4 Apesar da excelência do UKPDS muitos aspectos ainda não foram perfeitamente resolvidos

5 Blood Pressure Control
UKPDS: newly diagnosed patients over 6-20 years: median 10 years – glycaemia and BP policies Any diabetes related endpoint incidence per 1000 person years Conventional Intensive Tight Less Tight Blood Pressure Control Glucose Control

6 O UKPDS demonstra que o controle rigoroso da glicemia e da PA é vantajoso em Diabéticos tipo 2 recém - diagnosticados

7 HbA1c cross-sectional, median values

8 A1c - ACCORD 4 meses

9 ADVANCE A1c -1% em 12 meses -0,5% nos 12 meses seguintes

10 Características dos pacientes
Age 53 Newly diagnosed Life threatening and recent CVD were exclusion criteria UKPDS ACCORD ADVANCE 8

11 É preciso ordenar de acordo com o tempo de Diabetes

12 HbA1c cross-sectional, median values ADVANCE ACCORD

13 Pacientes recém - diagnosticados estão sob os mesmos riscos do que aqueles com muitos anos de diabetes? 1 Não Pacientes recém-diagnosticados tem comprometimento arterial completamente diferente dos que tem DM há muitos anos

14 Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros?
2 Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros? Sim Não houve aumento na mortalidade Mais de pacientes permaneceram com esses níveis por longo tempo sem aumento na mortalidade

15 Particularmente para o rim
Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações microvasculares? 3 Sim Particularmente para o rim

16 Atenção para a importância de reduzir eventos renais
75% dos DM 2 desenvolverão algum grau de comprometimento renal através da vida variando de microalbuminúria até insuficiência renal 20 % mortes - relacionadas com doença renal 40% dos DM 2 com mais de 75 anos estão sob diálise nos Estados Unidos A mortalidade em 3 anos atinge níveis alarmantes ( 50%) O custo da diálise é muito elevado

17 Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações macrovasculares?
4 Não é possível garantir que o controle estrito da glicemia e da PA reduz complicações macrovasculares. Mas já temos evidencias indicando que Sim A dissociação da curva de mortalidade a partir de 60 m no ADVANCE A albuminúria é um marcador de risco CV A revisão do UKPDS

18 dissociação na curva de mortalidade

19

20 No estudo inicial, não havia significado estatístico
Original and late-follow-up relative risk reduction with sulfonylurea/insulin Na revisão atual, observa-se grande significado estatístico End point 1997: Relative risk reduction (%) 1997: p 2007: Relative risk reduction (%) 2007: p Any diabetes- related end point 12 0.029 9 0.040 Microvascular disease 25 0.0099 24 0.001 MI 16 0.052 15 0.014 All-cause mortality 6 0.44 13 0.007 Holman RR et al. N Engl J Med 2008;available at: 20

21 5 O controle estrito da PA e da glicemia reduzem mais ainda a incidência de complicações? Sim

22 Atenção para a elevada significância
New or worsening nephropathy Annual event rate % Atenção para a elevada significância 1.2 0.82 0.84 1.0 1.02 0.82 0.84 0.68 33% Menos risco RRR 33%, P=0.005 0.8 0.6 Standard Placebo Glucose Intensive Per-Ind BP P for interaction=0.93

23 All cause mortality Annual event rate % RRR 18%, P=0.04 Glucose BP 2.3
2.1 2.01 1.94 1.75 1.65 2.01 1.94 1.75 1.65 1.9 RRR 18%, P=0.04 1.7 1.5 Standard Placebo Glucose Intensive BP Per-Ind P for interaction=0.90 23

24 Cardiovascular death Annual event rate % RRR 24%, P=0.04 Glucose BP
1.3 1.14 1.02 0.89 0.87 1.14 1.02 0.89 0.87 1.1 RRR 24%, P=0.04 0.9 0.7 Standard Placebo Intensive Glucose Per-Ind BP P for interaction=0.62 24

25 O ritmo da redução da glicemia faz diferença?
6 ACCORD No ano passado a resposta seria Sim Este ano após o ADA a resposta é Não

26 A1c Mais baixa menor risco CV Mesmo em idosos Cardiopatas
ACCORD Análise atual Rápida redução da glicemia - A1c menor Não elevam a mortalidade Redução rápida da A1c no 1° ano Menor risco de morte Maior mortalidade no grupo intensivo que não alcançou A1c em torno de 6% Menor A1c - Menores taxa de mortalidade A1c Mais baixa menor risco CV Mesmo em idosos Cardiopatas

27 Hipoglicemia não é responsável
ACCORD Hipoglicemia Grave Risco de mortalidade Maior nos 2 grupos Menor no grupo intensivo HR=1.28 x. HR=2.87 Risco de hipoglicemia Menor no grupo intensivo que alcançou a meta mais rápido quando comparado ao controle HR=0.86 x HR=0.72 Hipoglicemia não é responsável pela mortalidade

28 56% A1c Redução do risco de mortalidade
Após ajuste para outros fatores - 1% Reduziu o risco Grupo intensivo(p<0.0001) Grupo padrão(p=0.17) 56% 14%

29 Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV?
7 Outras drogas diferentes das usadas no UKPDS podem reduzir mais a incidência de complicações micro e macrovasculares? 8 Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV?

30 Não Advance 90% dos que atingiram 6.5% estavam em uso de SU 7 8
Glitazonas? 7 8 Advance 90% dos que atingiram 6.5% estavam em uso de SU ACCORD VADT No. of participants 10,251 1791 Insulin Rx: % 77 vs. 55 90 vs 74 Metformin 95 vs 87 SU 87 vs 74 TZD 92 vs 58 72 vs 62 statin 88 vs 88 ASA 76 vs 76 Analise estatística atual informa que Não

31 Glucose-control drugs At end of follow-up
Randomized treatment Intensive (n=4828) Standard (n=4741) Gliclazida MR 90% 2% Other sulfonylurea 57% Metformin 74% 67% Thiazolidinediones 17% 11% Acarbose 19% 13% Glinides 1% 3% Insulin 40% 24% ADVANCE, with more than patients, is the largest ever prospective study carried out in type 2 diabetes for the prevention of vascular disease. The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:

32 Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes?
9 Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes? ACCORD ADVANCE A1c inicial 8,3% 7,5% A1c final 6,4% 6,5% Peso inicial 93,5 kg 78 kg Evolução do peso Aumentou + 10 Kg + 0,7 kg Intervenção 3 ADO + insulina SU (gliclazida) + Metf Resultado  Mortalidade de qualquer causa e CV  IM não fatal Mortalidade e IM não fatal c/ tendência a redução  nefropatia e µalbuminuria Hipoglicemia   Similar Nossos pacientes são semelhantes aos do ADVANCE

33 Individualização das respostas
Veterans Affairs Diabetes Trial Individualização das respostas Duração do DM

34 10 O que devemos fazer ? Controle glicêmico intensivo é importante
Objetivos de A1c devem ser individualizados

35 rigorosa e precocemente a PA e a glicemia independentemente
Controlar rigorosa e precocemente a PA e a glicemia independentemente da idade e das complicações microvasculares

36 Treat early and treat carefully

37 Obrigado Saúde para todos Leão Zagury