Hamer Nastasy Palhares Alves Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira

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1 Hamer Nastasy Palhares Alves Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira
Dependência Química entre Médicos. A experiência de um serviço pioneiro no Brasil: Rede de Apoio a Médicos Hamer Nastasy Palhares Alves Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira UNIAD - UNIFESP

2 INTRODUÇÃO: Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões
O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool. A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe uma deficiência no conhecimento e na formação dos profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas escolas médicas. Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área O foco dos profissionais está nas complicações físicas. Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do médico em relação ao seu próprio padrão de consumo. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

3 INTRODUÇÃO: Introdução Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais com álcool e drogas Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores resultados no tratamento de médicos em relação à população geral: em média 70-80% de sucesso. pouca correlação com a substância pouca correlação com a especialidade Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64% (diferença entre médicos que usaram e não usaram exames de rastreamento) Shore, 1987 Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

4 FATORES DE RISCO Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do tabu em relação a seringas, disponibilidade aumentada). Busca de emoções fortes, fadiga crônica, auto-medicação, problemas emocionais. História Familiar positiva para dependências. Características disadaptativas de personalidade Religiosidade (Fator de proteção) Saúde/Estilo de Vida Estresse: especialmente como fator precipitador e mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento são deficitárias. Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

5 EPIDEMIOLOGIA Introdução Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e drogas na população médica são variáveis devido a: Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos, Relatos anedóticos e pouco científicos Diferentes populações estudadas, Problemas acerca de anonimato. Em geral, verifica-se os mesmos índices da população geral Menores índices se comparado com outras ocupações Prevalência de problemas é de 8-12% Uso e abuso de opióides prescritos e benzodiazepínicos é 5X mais prevalente Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

6 EPIDEMIOLOGIA Estudantes de Medicina:
Uso começa antes da faculdade Tipos de substâncias similares à população Uso e Dependência de outras drogas é menos comum Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho. Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser abusados na residência. Motivos: auto-medicação e auto-prescrição. Existe uma tendência a estabilização da freqüência das Dependências Químicas após a Residência Médica. Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

7 DIAGNÓSTICO: NOÇÃO DE ESPECTRO
Introdução Epidemiologia NENHUM LEVE MODERADO SUBSTANCIAL PESADO Diagnóstico Repercussões CONSUMO ABUSO DEPENDÊNCIA Tratamento RISCO PROBLEMAS Conclusões É bastante útil pensar no uso de substância como um transtorno que apresenta diferentes graus de gravidade, como acontece com outras patologias como Diabetes Melito ou Hipertensão Arterial Sistêmica. De modo geral, para todos estes problemas, quanto mais grave a doença, maior o arsenal terapêutico – seja ele farmacológico, ambiental, mudanças no estilo de vida – que será necessário implementar para o sucesso clínico. Este gráfico apresenta um espectro de problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas: na parte superior visualiza-se o consumo, numa progressão de nenhum a pesado, na metade inferior, as conseqüências, também de nenhuma até graves conseqüências. Quanto maior o consumo, segundo este gráfico, maior a possibilidade de problemas relacionados ao uso – sejam estes problemas da esfera biológica, social, ocupacional, familiar ou psíquica. Não há uma faixa de consumo que determine que uma pessoa apresenta uso nocivo (ou abuso) ou Síndrome de Dependência (conceitos que serão explicados nos próximos slides), mas quanto maior em intensidade e freqüência for o consumo, maior a possibilidade de uso problemático da substância em questão. NENHUM LEVE EM MAIOR NÚMERO GRAVE Bibliografia Fale Conosco Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais, familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.

8 SINAIS DE ALERTA Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou necessário para o diagnóstico de dependência de álcool e outras drogas, no entanto, a presença de vários deles pode indicar problemas afins: Isolamento Atritos com os colegas Desorganização, inacessibilidade Ausências freqüentes Visitas a pacientes em horas suspeitas Ordens inapropriadas ou esquecidas Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e chicletes Desculpas por partes de colegas e familiares Tentativas de suicídio Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

9 PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO?
Introdução Poucos controles formais Médicos trabalham de forma independente “Negação Maligna” Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo” “Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo” Medo das conseqüências “Conspiração do Silêncio”: “Orgulho Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico com problemas quanto familiares e colegas sintam-se intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

10 Repercussões Familiares: Físicas: Introdução Epidemiologia Diagnóstico
Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo com o dependente que primeiro percebem e sentem as conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode se apresentar como discussões freqüentes, negligência, irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade. Físicas: A dependência torna-se progressivamente pior; As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes automobilísticos, sexo inseguro) Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências relacionam-se com o tipo de droga usada; O consumo faz o paciente sentir-se mal; Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

11 Repercussões Psiquiátricas: Ocupacionais: Introdução Epidemiologia
Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois transtornos devem ser tratados de forma integrada; Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico seja mais grave e com crises mais freqüentes; O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos psiquiátricos, dificultando o diagnóstico. Ocupacionais: Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos. Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior índice de desemprego. Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo McGovern (2000) Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

12 COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?
Informar ao colega sobre as características, possibilidades terapêuticas e desdobramentos da doença, se tratada ou não; Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as dúvidas e as interpretações distorcidas do colega; Ressaltar os benefícios da adesão; Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua família sobre como prever, detectar e tratar as emergências, até receber o atendimento de um colega; Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e auto-medicação. Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer paciente. Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

13 COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?
Introdução Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo detalhes sobre auto-medicação; Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido; Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias; Falar com familiares para acrescentar detalhes, reforçar explicações sobre a conduta; Verificar se ele comparece às consultas; Oferecer subsídios para uma segunda opinião; Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos para proteger o paciente-médico Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

14 TRATAMENTO Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas. Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a estigmatização, internação fica reservada para situações agudas e mais graves A maioria continua a exercer a Medicina quando o tratamento é bem empreendido Mudança de estilo de vida Restrições nas prescrições podem ser necessárias Alterar a jornada de trabalho, plantões Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

15 TRATAMENTO Peças Chaves para o Sucesso
Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem ter melhor resultados. Programas de Tratamentos para Médicos Envolvimento Familiar Manutenção da Motivação para mudança Exames de screening urinário e de fio de cabelo: servem para proteção do médico e do público, aumentam a motivação para a busca da abstinência (onde obter) Farmacoterapia específica conforme o tipo de dependência. Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

16 TRATAMENTO Abordagens Não-Farmacológicas:
Introdução Abordagens Não-Farmacológicas: Garantir aderência e tratamento prolongado. Retirar “desestabilizadores” do humor “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.” Contrato de Contingência: garantia de sigilo e estabilidade no trabalho, desde que cumpra as normas solicitadas pelo tratamento Gerenciamento de estressores, controle sobre a impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas. Uso de exames de screening urinários para detecção de drogas. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

17 TRATAMENTOS: ARMADILHAS
Introdução “Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira “diferenciada” Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e não um atendimento médico “Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas não gera, por si só, mudança comportamental Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento. Troca de papéis e super-identificação com os problemas do colega. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

18 Por que serviços específicos para médicos?
A principal causa de aposentadorias precoces entre médicos decorre de transtornos psiquiátricos, principalmente depressão e dependência de álcool (Pattani et al., 2001). 10% dos médicos que atendem em consultórios na Inglaterra estão atualmente deprimidos (Newbury-Birch et al., 2002) De 201 médicos referidos para tratamento pelo GMC apenas dois o foram por problemas físicos, os demais por transtornos mentais ou dependência de substâncias (BMA, 1998).

19 Missão dos Serviços Específicos
Os médicos são tão mal atendidos quanto os moradores de rua. Por conta deste fator um consenso de experts na saúde do médico determinou que os serviços de apoio ao médico deveriam:(Manifesto of Barcelona, 2001):

20 Por que serviços específicos para médicos?
(Manifesto of Barcelona, 2001): 1. Garantir o mesmo acesso ao tratamento que a população geral possui. 2. Preservar a confidencialidade do atendimento, incluindo arranjos especiais que garantam o sigilo, devido ao estigma e discriminação. 3. Criar programas de tratamento suficientes para abarcar todas as diferentes demandas dos médicos doentes. 4. Manter contato com órgãos profissionais e reguladores da atividade médica.

21 Por que serviços específicos para médicos?
(Manifesto of Barcelona, 2001): 5. Preservar a qualidade do atendimento fornecido à população. 6. Ter um objetivo preventivo, providenciando condições as mais favoráveis para que transtornos mentais possam ser considerados de forma precoce. 7. Promover a pesquisa neste campo, particularmente sobre as condições de trabalho e a saúde mental dos médicos. 8. Promover a saúde tanto no nível individual quanto institucional e organizacional.

22 Rede de Apoio a Médicos Convênio entre o Conselho Regional de Medicina e a Escola Paulista de Medicina. Formação de uma Rede de Profissionais para atendimento dos médicos com problemas relacionados ao álcool e outras drogas. Triagem, Orientação, Avaliação, Discussão Clínica, Encaminhamento e Tratamento.

23 Rede de Apoio a Médicos Contato inicial por telefone fixo, celular ou 25 médicos psiquiatras no Estado, alocados nas principais cidades. Tratamento visa a reintegração do médico. Proteção do médico e do público. Consultoria Jurídica e Assistência Social fornecidos pelo CREMESP. O que não é? Instância pericial, administrativa, punitiva ou disciplinar. Não é disque-denúncia.

24 Estudo Inicial Fizemos um estudo inicial que motivou o CREMESP a aceitar a idéia de um serviço específico, dado o grau de problemas que enfrentavam os médicos dependentes químicos. Apesar dos problemas e da severidade da dependência, o CREMESP apenas era informado de uma pequena quantidade destes médicos que precisaram de apoio nos últimos 5 anos (8,8%)

25 Organograma

26 Funcionamento Esquemático

27 Rede de Apoio a Médicos ABRANGÊNCIA SÃO JOSÉ DOS CAMPOS SANTOS
Especialista em Dependências Psiquiatra Geral

28 O Que tem funcionado bem
Bloco IV O Que tem funcionado bem Atendimento telefônico, por e celular. Tempo entre o primeiro contato telefônico e a primeira entrevista. Encaminhamento. Tratamento ambulatorial. Retorno ao trabalho. Garantia de sigilo. Contrato de Contingência. Mudança cultural. Apoio do Conselho Regional de Medicina Consultoria Jurídica.

29 O que pode melhorar Divulgação.
Médicos resistentes ao tratamento: protocolos e fluxogramas mais bem definidos. Proposta de atendimento para médicos com problemas relacionados ao tabaco. Atendimento em grupo, com vista a formar um grupo de auto-ajuda. Estrutura para tratamento em regime de internação. Avaliação de necessidades. Integração com outros estados. Melhor receptividade na comunidade médica de temas relacionados à saúde mental e à dependência. Atendimento de casos menos graves.

30 Estudo Piloto Após contato com psiquiatras especialistas em tratamento de dependentes de álcool e drogas, os questionários foram encaminhados pessoalmente (em mãos), via correios ou via internet para estes profissionais que os preencheram através de revisão de prontuário de cada paciente-médico atendido por eles. O padrão para preenchimento do questionário foi a entrevista clínica psiquiátrica, sem apoio de instrumentos diagnósticos padronizados. Foram consideradas as respostas obtidas durante um período de três meses. Obtivemos um total de 206 questionários de 18 profissionais, dos quais consideramos 8 inadequados (três pacientes eram estudantes de medicina e cinco questionários estavam insuficientemente preenchidos ou ilegíveis). 1º Artigo

31 Estudo Transversal 1º Artigo

32 Quem decidiu pelo tratamento?

33 Principais Demandas

34 Substâncias Mais Consumidas

35 Outros Diagnósticos

36 Estudo Transversal 1Alves, HNP; Laranjeira, RR; Nogueira-Martins, LA; Marques, ACRP; Surjan, JC; Guerra, AA; Ramos, SP, Revista da AMB.

37 Especialidades

38 Aspecto Temporal da Coleta dos Dados

39 A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report. Objetivo: Apresentar a criação e o funcionamento de serviço específico para médicos no Brasil, descrever o perfil sociodemográfico, prevalência de transtornos mentais e dependência química entre médicos que buscaram o serviço. Método: Foram realizadas entrevistas clínicas semiestruturadas baseadas no CID-10 para diagnóstico de dependência de álcool/drogas e comorbidade psiquiátrica. Um perfil sociodemográfico e ocupacional foi obtido. Dois entrevistadores realizaram as entrevistas 2º Artigo Aceito pela RBP em 11/2006

40 A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report. Resultados: 247 contatos foram feitos e 192 pacientes compareceram ao primeiro atendimento. Destes, 158 eram homens, a maioria casados (55%), idade média de 42,4 ± 11,1 anos. As causas de procura por atendimento foram: comorbidade entre transtorno mental e dependência química (67,7%), dependência química (20,8%), transtornos mentais (7,8%), burnout (4,2%). O intervalo entre a identificação do problema e a busca de tratamento foi de 7,5 anos. Desemprego (21,6%), problemas no exercício profissional (63,5%), problemas no Conselho Regional de Medicina (13%), internação psiquiátrica pregressa (31,2%) e auto-medicação (71,8%) associaram-se à gravidade dos problemas. Mudança de especialidade ocorreu em 9,3% da amostra. 2º Artigo Aceito pela RBP em 11/2006

41 A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report. 2º Artigo Aceito pela RBP em 11/2006

42 Quem decidiu pelo tratamento?
Após 2002

43 Há uma tipologia específica para o anestesista dependente químico?
57 anestesistas: Homens (77,2%); Casados (42,1%) Idade média 36,1 (DP= 8,5) Uso de opióides (59,6%), benzodiazepínicos (35,1%) e álcool (35,1%) Auto-medicação foi maior entre usuários de opióides (p=0,001) Tempo para busca de ajuda foi menor para usuários de opióides (p=0,048) Forma de busca foi diferente (p=0,013) Tipo de início de uso de drogas diferenciado em 29 casos 3º Artigo Submetido ao Addiction em 03/2007

44 Conclusões Observamos um considerável índice de automedicação (71,2% no 4º artigo) como fator eliciador do consumo patológico de substâncias. Ainda mais importante no consumo de benzodiazepínicos e opióides. A idade média de início de problemas foi de 32,86 (DP=10,05), assim, o período de início da prática da atividade médica (residência e primeiros anos pós-residência) configura-se em um período vulnerável para o desenvolvimento da dependência, especialmente de drogas de prescrição controlada. Baixo índice de procura por médicos com transtornos mentais ou burnout exclusivamente: necessidade de mudança de estratégias de divulgação. Anestesiologistas: hiper-representados; Ginecologistas e Pediatras: hipo-representados. Acesso a medicações, satisfação profissional? O índice de mudança de especialidades é baixo, mesmo no caso dos anestesistas dependentes de opióides - 8,8% dos 57 casos.

45 Conclusões O álcool foi a droga mais consumida em nossa amostra. É importante ressaltar que a detecção de problemas com álcool, no entanto, geralmente é mais tardia, seja pela evolução mais insidiosa, seja pela ampla aceitação social de que goza esta droga. O fato de que os benzodiazepínicos e os opióides foram, respectivamente, a segunda e a terceira classe de drogas mais consumidas chama a atenção para o “otimismo farmacológico” e para a disponibilidade/exposição ambiental destas drogas. Mulheres consumiram mais benzodiazepínicos e anfetaminas, e procuraram auxílio mais precocemente. Número considerável de médicos de outros Estados: 10,7%.

46 Conclusões Segundo bloco de conclusões: decorrentes da experiência do serviço. O funcionamento em Rede alivia as tensões da prática de atendimento com médicos, além de permitir o encaminhamento de pacientes. Houve uma boa recepção do CRM, o que é observado pelo feedback fornecido pelos conselheiros e pela manutenção do serviço. Houve uma aceitação do tema por parte da comunidade científica, o que é mostrado pela publicação de dois artigos até o momento, ou seja, há muito o que se pesquisar e se escrever sobre o assunto. O número de atendimentos, apesar de relevante, é apenas, consideramos, uma pequena parte da demanda, que consideramos ainda estar reprimida.

47 Conclusões Há uma necessidade de mudança cultural no modo de compreender, abordar e falar sobre a dependência química e os transtornos mentais entre médicos. Tal maturidade no modo de lidar com estas questões pode - mais até do que facilitar o encaminhamento precoce ao tratamento - ajudar a recuperar a face humana do médico.