CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO

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1 CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO
SIRAESP 2007 CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas

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3 Resíduo Gástrico O obeso deve ser considerado como estando de estômago cheio?

4 pH e Volume Gástrico Primeiras Evidências
Obeso Não Obeso Volume (ml) 42,3 14,7 pH 1,7 3,7 Volume > 25ml pH < 2,5 75% O obeso apresenta maior volume e menor pH comparado ao NO. 75% dos O apresentam a combinação pH / volume considerada de risco para síndrome de Mendelson. Shirley em 1974 em artigo da Anesth Analg atribuiu volume > 25ml e pH < 2,5 como associação de risco. Vaughan Anesth 1975

5 Jejum x Líquidos Claros
12,7 2,3 IMC 36 ± 4 Volume 26 30 pH 1,78 1,77 Maltby Can J Anesth 2004

6 Broncoaspiração Efeito do Volume e pH
“... a baixa incidência de pneumonites aspirativas em cirurgias eletivas pode ser explicada em parte pelo baixo risco de RGE, a despeito de volumes gástrico maiores que 0,4ml.Kg-1 em uma alta proporção dos pacientes.” Variações de pH e volume gástricos entre obesos e não obesos não foram significativas Hardy Can J Anest 1990

7 RGE e Anestesia 15,9% “ A falha (do estudo) em correlacionar alterações do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade sugere que a descrição de pacientes de risco pode não ser válida.” Fatores de risco: “bucking” e tosse Illing Can J Anesth 1992

8 pH e Volume Gástrico Harter Anest Analg 1998

9 Volume Gástrico x Risco
Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998

10 Incompetência Laríngea
Fatores de Risco  Conteúdo Gástrico  Regurgitação Incompetência Laríngea  Esvaziamento gástrico Hipersecreção gástrica Hiper-alimentação Falta de jejum Tônus EEI RGE Ca esôfago Divertículo Zenker Acalasia Extremos de idade Neuropatia diabética ? Anestesia geral Cirurgia de urgência Inexperiência anestesista Cirurgia a noite Lesão segmento cefálico AVC Doenças Neuromuscular Esclerose múltipla Parkinson Guillain-barret Paralisia cerebral Neuropatias cranianas Trauma Obesidade não foi considerada fator de risco pelo autor OBESO ? Engelhardt BJA 1999

11 Volume Gástrico Obeso x Não Obeso
Volume (ml) 26 ± 13 26 ± 8 pH 2,3 2,8 Juvin Anesth Analg 2001

12 CET Casa de Saúde Campinas
Apesar do grande número de cirurgias realizadas em obesos mórbidos todos os anos, relatos de bronco-aspiração são raros na literatura. CET Casa de Saúde Campinas 1450 cirurgias bariátricas Nenhum caso de broncoaspiração observado

13 Abordagem da Via Aérea O obeso deve ser intubado acordado ou em seqüência rápida?

14 IOT Difícil x Fatores de Risco
18500 pacientes IOT Difícil Sexo masculino 40 a 59 anos Obesidade Fatores de Risco Abertura bucal Distância tireo-mentoniana Mallampati Extensão cervical Rose Can J Anesth 1994

15 Circunferência Cervical
Circunferência cervical maior que 50cm constituiu fator de > Mallampati, pior visualização à laringoscopia e relacionou-se com apnéia obstrutiva do sono Brodsky Anesth Analg 2002

16 Laringoscopia Difícil Fatores de Risco
> grau 3 < grau 3 p Sexo feminino 35,5 50,8 0.000 OSA 77 23 0,001 Alteração ATM 7,9 0,6 0,000 DTM < 6cm 30,3 13,9 Lim. Mov. Cervical 22,4 11,8 0,009 Mallampati 1 10,5 23,5 2 13,2 49,7 3 65,8 26,1 4 0,7 Obesidade 15,8 13,3 0,55 Obesidade não foi considerada como fator isolado para Laringoscopia difícil Ezri Can J Anest 2003

17 Intubação Difícil Fatores de Risco
IDS < 5 IDS > 5 p Sexo feminino 89 13 0,09 OSA 38 8 0,65 Roncos 83 0,29 Mallampati 3 e 4 41 17 0,0001 Abertura Boca < 35mm 26 0,13 Mov. Cervical < 80o 15 5 0,21 Perda Dentária 6 0,41 O autor encontrou maior dificuldade de IOT nos obesos. Quando comparou os obesos entre si, o único fator de IOT difícil foi Mallampati Juvin Anesth Analg 2003

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19 Literatura Obesidade e IOT
Difícil Não Difícil Buckley – Anaesth 1983 (13%) Oberg – Acta Anaesth Scan 1996 Adams – BJA 2000 Wilson – BJA 1988 Rose – CJA 1994 Shiga – Anesth 2006 Karkuoti – CJA 2000 Brodsky – Anesth Analg 2002 Ezri – CJA 2003 Cattano – Anesth Analg 2004

20 Intubação Difícil Preditivos Não Relacionados Sexo Masculino
Falhas dentárias Sub-luxação ATM Mallampati Idade avançada Protrusão dentária Abertura Bucal Extensão Atlanto-occipital Dist. Tireo-mentoniana Dist. Tireo-esternal Peso Altura IMC Karkouti Can J Anesth 2000

21 CET Casa de Saúde Campinas
Mallampati e circunferência cervical estão relacionados a IOT difícil Obesidade provavelmente não implica em falha de intubação CET Casa de Saúde Campinas 1450 cirurgias bariátricas Nenhum caso de insucesso de IOT

22 Intubação Acordado Maior dificuldade técnica
Liberação de catecolaminas Hipertensão Taquicardia Arritmias Desconforto / dor Paciente reativo Falta de relaxamento muscular Maior dificuldade técnica

23 Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia

24 Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992

25 Indução de Seqüência Rápida
Dessaturação precoce Necessidade de pré-oxigenação com O2 100% Latência do opióide e BNM Pouco tempo para laringoscopia Falhas IOT Hipóxia

26 Pré Oxigenação Qual o melhor decúbito?
Altermatt BJA 2005

27 Pré-oxigenação Efeito do Céfalo-aclive
Dixon Anesthesiology 2005

28 Formação de Atelectasias
Reber Anesth 1996

29 Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991
O obeso apresenta queda na sPO2 para 90% significativamente mais rápido que o NO após pré oxigenação por 3 min. Menor tempo de adequada saturação durante a IOT Berthoud Br J Anesth 1991

30 Dessaturação CRF CC VO2

31 Manobra de Sellick

32 Intubação em Plano Anestésico
Menor desconforto para paciente Estômago vazio Previne liberação de catecolaminas Curarização Pré-oxigenação aumenta tempo de segurança IOT mais fácil

33 Atenção

34 Broncofibroscopia Alto custo Treinamento Sedação leve Maior tempo
Traumatismos Disponibilidade 34

35 “Look Awake” DTM < 6 cm Abertura Bucal < 3,5 cm
Circunferência Cervical > 55 cm Movimentação Cervical Limitada Mallampati 3 e 4 Retrognatismo

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37 Disponível no site