ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA DA OSTEOPOROSE NA PÓS MENOPAUSA

Apresentação em tema: "ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA DA OSTEOPOROSE NA PÓS MENOPAUSA"— Transcrição da apresentação:

1 ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA DA OSTEOPOROSE NA PÓS MENOPAUSA
Felipe Welling Lorentz Internato de Ginecologia e Obstetrícia

2 DEFINIÇÃO Doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea, deteriorização da microarquiquetura do tecido ósseo, causando fragilidade óssea e aumento no risco de fraturas. Osteoclastos: promovem reabsorção óssea, estimulando a produção de ácido e enzimas que dissolvem a parte mineral óssea e proteínas. Osteoblastos: promovem formação óssea através da criação de uma matriz proteica consistindo principalmente de colágeno, que é logo calcificada resultando em osso mineralizado. The North American Menopause Society. Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010

3 Epidemiologia 13 a 18% das mulheres brancas americanas com 50 anos ou mais têm osteosporose no quadril, definido pela DMO femoral ≤ -2,5 (T-escore); Risco de fratura de quadril 17% caucasianas % hispânicas % africanas Prevalência das osteosporose: 4% anos % > 80 anos J Bone Miner Res 1997;12: Osteoporos Int 1998;8:

4 Epidemiologia Responsável por 90% das fraturas de quadril e coluna em mulheres brancas americanas de 65 a 84 anos; Mulheres de 50 anos têm 40% de chance de apresentar fratura osteoporótica no resto da vida. J Bone Miner Res 1992;7: Arq Bras Endocrinol Metab vol.54 no.2 São Paulo Mar. 2010

5 Fisiopatologia Desequilíbrio entre a reabsorção e formação óssea, o que aumenta o risco de fratura devido a perda de massa óssea; A menopausa está associada com uma rápida perda óssea em poucos anos baixos níveis de 17β – estradiol circulante; O estrogênio deixa de inibir a rebsorção óssea sem um aumento compensatório da formação óssea. Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010

6 Fisiopatologia Osteoporos Int 1997: 7 Suppl 3 68-72
Obstet Gynecol 1988: 12s-17s

7 Quem investigar? DMO deverá ser medido nas seguintes populações:
Todas as mulheres com idade acima de 65 anos, independentemente dos fatores de risco clínico; Mulheres pós-menopáusicas com outras causas de perda óssea (por exemplo, uso de  esteróides, hiperparatiroidismo), independente da idade; Mulheres pós-menopáusicas com 50 anos e fatores de risco adicionais; Mulheres pós-menopáusicas com uma fratura por fragilidade (queda da própria altura). Como acompanhar? Sem tratamento: repetir o exame em anos (perda óssea geralmente não ultrapassa 0,5 no T-escore em 5 anos); Em tratamento: DMO não dará informações úteis em menos de 1 ano de tratamento. Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010

8 TABLE 1. Risk factors for osteoporotic fracture used in FRAX A
Age (50 to 90 years) Sex Weight* Height * Low femoral neck BMD Prior fragility fracture Parental history of hip fracture Current tobacco smoking Long-term use of glucocorticoids Rheumatoid arthritis Other causes of secondary osteoporosis Alcohol intake *Body mass index is automatically computed from height and weight. Adapted from World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases. WHO Fracture Risk Assessment Tool. 2009

9 Como Diagnosticar? Clínico: Imagem:
É sugerido após a ocorrência de uma fratura atraumática ou queda da própria altura; Imagem: A densitometria óssea de quadril e vértebras é o método padrão ouro; T-escore ≤ -2,5 (comparação com a DMO de adultos jovens normais de anos do mesmo sexo). Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010

10 Densitometria óssea

11 Quem tratar? Toda mulher na pós menopausa com uma fratura vertebral ou de quadril osteoporótica; DMO consistente com osteoporose: T-escore ≤ -2,5 na coluna vertebral, colo femoral ou região de quadril; T-escore entre -1,0 e -2,5 com um risco em 10 anos de fratura osteoporótica maior (coluna, quadril, ombro ou punho) de pelo menos 20%, ou de fratura de quadril de pelo menos 3% segundo o cálculo FRAX. Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010

12 Abordagem inicial Exercícios balanceados: Evitar o uso do álcool;
Levantamento de peso; Alongamento; Evitar o uso do álcool; Cessar o hábito de fumar; Reposição de algumas carências vitamínicas; Suplementação proteica: Mulheres com mais de 75 anos minimiza a perda óssea; Nutrição adequada; Prevenção das quedas: Exercícios; Ajuste das medicações; Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010

13 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Cálcio e Vitamina D: mg/dia de Cálcio iônico em mulheres na pós menopausa; UI/ dia de vitamina D em mulheres com mais de 65 anos; 2 metanálises comprovam a redução das fraturas não vertebrais em mulheres na pós menopausa. Citrato de cálcio pode reduzir reabsorção óssea com doses menores em relação ao carbonato de cálcio. Além de menos efeitos colaterais. 1. JAMA 293:2257–2264 2. J Clin Endocrinol Metab 92:1415–1423

14 TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL:
Não é mais recomendada como primeira linha de tratamento; (WHI) Uso prolongado de TRH em mulheres idosas aumenta o risco de neoplasia de mama, TEV e AVE. Tibolona: Melhora humor e libido; ECR mostrou reduzir o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais, diminuição do risco de CA de mama invasivo e CA de cólon; Entretanto, aumentou incidência de AVE. Não deve ser prescrito em mulheres que não apresentam sintomas da menopausa. JAMA 288:321–333. CI absoluta: CA de mama ou endométrio, TEV, Porfiria, Doença hepática ativa... N Engl J Med 359:697–708

15 SERMs Raloxifeno 60mg/dia:
2 anos de acompanhamento: melhorou a DMO em coluna lombar (1,6%) e colo de fêmur (1,2%); 3 anos de acompanhamento: aumento da DMO em coluna (2,6%) e colo de fêmur (2,1%); Neste mesmo estudo redução de fraturas vertebrais em 55%; Redução de CA de mama invasivo em 76% (3 anos) e 72% (4 anos); Aumento pouco significativo de TEV; Aumento pouco significativo de AVE em mulheres de alto risco ; N Engl J Med 1997;337: JAMA 1999;282: Obstet Gynecol 2004;104: Am J Med 2009;122:

16 Bifosfonatos Inibem a atividade dos osteoclastos e diminuem sua sobrevida e função, promovendo diminuição da reabsorção óssea; Antes de iniciar terapia: Causas secundárias p/ a perda da massa óssea; Mulheres com Ca sérico baixo; Clearence de Creatinina < 30mL/min; Aumentam significativamente a DMO na coluna e quadril dose-dependente; Em mulheres com osteoporose, bifosfonatos reduziram o risco de fraturas vertebrais em 40-70%, e de fraturas não vertebrais em cerca de 30%. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32: Am J Epidemiol 2003;158:

17 Bifosfonatos Apresentações principais: Efeitos adversos:
Alendronato: 70mg/semana; Risedronato: 75mg – 1 comp. 2 dias consecutivos ou 1 comp. 150mg 1 vez ao mês; Ibandronato: infusão EV 3mg/dose a cada 3 meses; Ácido Zoledrônico: infusão de 5mg EV lentamente (~15minutos) anualmente. Efeitos adversos: Irritação esofágica e gástrica, alguns casos de úlcera; Tomar comprimido em jejum, aguardar de min para o desjejum; Contraindicado para mulheres com alteração da motilidade esofágica ou que não conseguem se manter em ortostase ou sentadas durante esses min. Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010

18 Bifosfonatos Quando usados por mais de 5 anos, principalmente alendronato, pode gerar microfraturas na diáfise de ossos longos? 2 recentes estudos histológicos não mostraram aumento das microfraturas em pacientes que receberam alendronato por mais de 5 anos; Estudo epidemiológico recente mostrou que as fraturas parecem estar mais relacionadas com a própria osteoporose do que com os bifosfonatos; Outros estudos defendem tal hipótese. J Bone Miner Res 22:1502–1509 Bone 41:378–38 New Engl J Med 358:1304–1306 J Bone Miner Res 24:1095–1102 New Engl J Med 358:1304–1306 J Orthop Trauma 22:346–350

19 PTH recombinante Teriparatide (PTH 1-34):
Aprovado nos EUA e Canadá para mulheres com alto risco de fratura; Aumenta formação óssea, aumentando a DMO; Em 20 meses de tratamento com 20μg/dia: aumentou a DMO da coluna em 8,6% e colo femoral em 3,5%; Diminuição significativa da incidência de novas fraturas vertebrais e não vertebrais; Não administrar em mulheres com hipercalcemia, metástase óssea, e não mais que 24 meses. J Bone Miner Res 2001;16: Lancet 1997;350: N Engl J Med 2001;344:

20 Novas terapias promissoras
Ranelato de estrôncio SERMs (basedoxifeno e lasoxifeno) PTH 1-84 Desonumab Inibidor de catepsina K Odanacatib Calcitonina oral Osteoporos Int (2010) 21:1657–1680

21 Novas terapias promissoras
Ranelato de Estrôncio: Amplo ECR na Europa e Austrália, end-point: fraturas vertebrais Aumento da densidade óssea na coluna em 14% e colo femoral em 8%; Risco de fraturas caiu 49% em 1 ano e 41% em 3 anos. Outro ECR, end-point: fraturas não vertebrais Redução de 16%; Mulheres com alto risco (>74 anos, T-escore <2,4), redução de 36% em fraturas de quadril. Efeitos adversos: náuseas, diarréia (geralmente resolvem em 3 meses) e TEV. N Engl J Med 2004;350: Reduz reabsorçao e aumenta absorçao J Clin Endocrinol Metab 2005;90:

22 NOVOS SERMS (MODULADOR SELETIVO DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO)
Basedoxifeno: ECR, 6847 pacientes, 20-40mg/dia Reduziu fraturas vertebrais (42% e 37%); Sem efeitos sobre as demais fraturas; Aumento dos sint. Vasomotores, TEVs e cãimbras. Lasoxifeno: ECR, fase 3, 8556 pacientes, 0,25-0,5mg/dia Diminuição das fraturas vertebrais (31% e 42%); 0,5mg também reduziu as fraturas não vertebrais em 22%; Diminuição do CA de mama invasivo; Aumento de TEV. J Bone Miner Res 2008;23: Menopause 2006;13:

23 PTH 1-84 Injeção SC diária de 100μg;
Ensaio clínico randomizado com 2532 pacientes: Aumentou DMO da coluna em 6,9%; quadril em 2,1%; Risco de fraturas vertebrais diminuiram 58%; Hipercalemia e hipercalciúria. Ann Intern Med 2007;146:

24 Desonumab Anticorpo monoclonal humano para o ligante do ativador do receptor do fator nuclear kappa-B (RANKL) – essencial para diferenciação, ativação e sobrevida dos osteoclastos; Injeção SC de 6/6 meses; Mulheres com baixa DMO obtiveram aumento da DMO em vários sítios ósseos similares ou um pouco melhores quando comparados ao alendronato 70mg/semana. ECR, fase 3, 7808 pacientes: Reduziu fraturas vertebrais em 68%, quadril 40% e fraturas fora da coluna em 20%; Infecções de pele mais comum quando comparado ao placebo. N Engl J Med 2006;354: N Engl J Med 2009;361:

25 Inibidor de Catepsina K
Protease lisossomal muito expressa no osteoclasto: Papel importante na degradação do colágeno ósseo; Parecem diminuir a reabsorção, sem reduzir substancialmente a formação óssea; Aumento significativo da DMO. Odanacatib: Inibidor da catepsina K bastante seletivo não lisossomotrópico; Atua de maneira semelhante. Estudos em fase 3 Osteoporos Int (2010) 21:1657–1680

26 CONCLUSÃO A importância da osteoporose cresce cada vez mais nos dias de hoje; A abordagem hoje baseia-se na terapia comportamental, reposição de Cálcio e vitamina D e, na maioria dos casos, uso de bifosfonatos: São necessários estudos controlados com o intuito de verificar a segurança por períodos > 5 anos; Muitas opções estão surgindo no mercado e muitos estudos estão em desenvolvimento; A terapia deverá ser individualizada para cada paciente, analisando os riscos e benefícios.

27 QUESTÕES 1. SUS – BA 2011 Mulher, 57 anos, branca, IMC:19, menopausada há 5 anos, sem TH e sem sintomas climatéricos, apresenta queixa de dor lombar. A densitometria óssea evidenciou T score de coluna lombar: - 3 DP. Nesse caso, a melhor condução é: Orientar dieta rica em cálcio. Prescrever terapia hormonal da menopausa. Expectar e solicitar nova DMO após 6 meses. Prescrever carbonato de cálcio. Precrever alendronato de sódio.

28 QUESTÕES Assinale a alternativa correta quanto à osteoporose:
2. HRMS – MS 2011 Assinale a alternativa correta quanto à osteoporose: O diagnóstico de osteoporose é feito com anamnese, dosagem de cálcio sérico e raio-x de coluna lombar e fêmur. A fisiopatologia é basicamente aumento da remodelação óssea com diminuição da reabsorção, em pacientes com disfunção da mineralização óssea. A OMS define osteoporose como uma condição na qual a densidade mineral óssea é inferior a – 1,0 DP do T-score. Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose temos: mulheres com menopausa tardia, homens acima dos 65 anos, alimentação pobre em leite e derivados; tabagismo e sedentarismo. A osteoporose pode ter causas secundárias como: anorexia nervosa, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, diabetes mellitus, cirrose biliar primária, mieloma múltiplo, síndrome de Marfan, uso crônico de corticóides e artrite reumatóide, entre outras.

29 QUESTÕES 3. Hospital Sirio Libanês-SP 2007
Constituem fatores de risco para osteoporose, exceto: Raça branca e baixa estatura. História familiar de osteoporose. Uso prolongado de corticóide. Mulheres com baixo peso e tabagistas. Mulheres obesas.

30 Obrigado

31 4. HAC – PR 2011 Paciente feminina, de 60 anos, realizou densitometria óssea que evidenciou osteoporose. Qual dos fatores abaixo não é de risco para osteoporose? Uso crônico de heparina. Uso crônico de glicocorticóides. Hiperprolactinemia. Hipotireoidismo. Gastrectomia subtotal.