Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

Apresentação em tema: "Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH"— Transcrição da apresentação:

1 Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH Welington Luiz da Silva Pereira

2 Introdução A bile e sua composição
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3 Glutationa e seus conjugados
Fisiologia molecular da formação de bile Sais biliares Glutationa e seus conjugados Passagem osmótica de água e eletrólitos transmembrana Bile iso-osmolar e eletroneutra em relação ao plasma Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

4 Sistemas de transporte hepatocelular e colangiocelular
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6 Formas de obtenção de sais biliares
Na+-dependentes Na+-independentes Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

7 Canal sódio-dependente
Polipeptídeo cotransportador de sódio-taurocolato (NTCP) Proteína exclusivamente expressada no fígado Localizado na membrana baso-lateral Responsável pela obtenção de sais biliares e outros componentes colefílicos 80% do taurocolato utilizado pelo fígado Menos de 50% do colato Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

8 Canal sódio-independente
Polipeptídeos transportadores de aníons orgânicos (OATPs) - bromossulfaleína Papel central no clearance de aníons orgânicos e drogas pelo hepatócito Transportador de cátions orgânicos tipo 1 (hOCT 1) – tetra-etilamônio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

9 A secreção canalicular de bile
Homólogos da Glicoproteína P multidroga resistente (MDR) Processo dependente de ATP BSEP (bile salt export pump) Proteína exclusivamente presente no fígado O transporte canalicular de bile é etapa limitante do processo de secreção de sais biliares Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

10 Sais biliares e função hepática
O aumento da concentração de sais biliares no soro é o mais precoce e mais específico indicador de disfunção hepática Cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, hepatites virais agudas e cirrose Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

11 Estrutura celular normal
do hepatócito

12 Hepatócito na colestase

13 Alterações causadas pela colestase
Alterações estruturais de citoesqueleto Alterações intra-celulares da homeostase do cálcio Mudança na polaridade das membranas do hepatócito e colangiócito Redução da expressão de proteínas transmembrana como as MDR2 Depleção intra-celular de ATP Formação de espécies ativas de oxigênio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

14 Histologia da colestase

15 Por que ocorre a hipercolerese?
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16 TEORIA OSMÓTICA Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

17 Teoria osmótica Os ácidos biliares aumentam a pressão osmótica no lúmen canalicular Água e íons se difundem para o lúmen canalicular por gradiente de pressão Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

18 Hoffman e cols, 1984 Am J Physiol
Teoria osmótica Discussões Fluxo de água e íons deveria ser proporcional ao débito de sais biliares na bile O fluxo de bile formado por unidade de ácido biliar secretado deve corresponder a atividade colerética aparente A atividade colerética aparente é inversamente proporcional à capacidade de formação micelar Hoffman e cols, 1984 Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

19 O que são micelas??? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

20 As micelas As micelas são agregados polimoleculares
A atividade osmótica depende do número de partículas na solução Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

21 Tipos de ácidos biliares Ácidos biliares que não formam micelas
Ex. Deidrocolato Ácidos biliares com alta concentração micelar crítica Ex. Norcolato Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

22 Teoria osmótica Capacidade colerética é inversamente proporcional à capacidade micelar Ácidos biliares bivalentes e outros íons orgânicos bivalentes devem ter atividade colerética aparente maior que ácidos biliares monovalentes Fluxo de bile tem relação linear com secreção de bicarbonato Hipercolerese está associada a aumento da excreção e concentração de bicarbonato na bile Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

23 Atividade colerética aparente
Taurocolato 7-10 mL de bile/mmol ácido biliar secretado Ursodeoxicolato 30 mL/mmol Norursodeoxicolato 91 mL/mmol Norquenodeoxicolato 220 mL/mmol Palmer e cols, Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

24 Qual a origem do bicarbonato secretado em resposta à presença dos ácidos biliares hipercoleréticos?
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25 Duas hipóteses Estimulação à produção de bicarbonato pelo hepatócito
Teoria do shunt cole-hepático Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

26 Moseley e cols, 1985 J Clin Inv
Produção de HCO3 pelo hepatócito Ursodeoxicolato Ativa transportador Na/H Secreção biliar de HCO3 Sistema antiport Cl/HCO3 Moseley e cols, 1985 J Clin Inv Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

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28 Teoria do shunt cole-hepático Sais biliares não conjugados
Recebem H+ do composto H2CO3 gerando HCO3 Acido biliar ligado ao próton é muito mais lipofílico que o ácido biliar na forma ionizada Este é reabsorvido pelas células epiteliais do ducto biliar, retornando ao hepatócito e formando HCO3- a cada ciclo Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

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30 Hoffman e cols, 1986 Gastroenterology
Teoria do shunt cole-hepático Discussão: Hipercolerese geralmente é observada quando são encontrados sais biliares não conjugados na bile, e nunca encontrada quando se observam sais biliares na forma conjugada Hoffman e cols, 1986 Gastroenterology Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

31 Lake e cols, 1988 Gastroenterology
Teoria do shunt cole-hepático Discussão: Manobras utilizadas para suprimir o aparecimento desses sais na forma não conjugada inibem a hipercolerese e a secreção de bicarbonato Lake e cols, 1988 Gastroenterology Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

32 Farges e cols, 1989 Am J Physiol
Welingon Luiz Teoria do shunt cole-hepático Discussão: Experimentos com perfusão retrógrada e anterógrada de sais biliares mostraram que o ursodeoxicolato é absorvido nos ductos bilares em uma extensão significativamente maior que outros sais não hipercoleréticos Farges e cols, 1989 Am J Physiol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

33 Manejo do paciente com hipercolerese
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34 Principais problemas do paciente com débito biliar aumentado
Manejo Principais problemas do paciente com débito biliar aumentado Desidratação Hipotensão ortostática Azotemia pré-renal Hiponatremia Hipocloremia Hipercalemia Acidose metabólica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

35 Tratamento Correção volêmica Reposição eletrolítica
Correção da acidose Reintrodução de bile Uso da somatostatina Drenagem biliar interna Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

36 Tratamento Reintrodução de bile Diminuir a desidratação
Corrigir mais facilmente as alterações eletrolíticas Diminuir a endotoxemia Diminui as chances de complicação por sepse Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

37 Tratamento Somatostatina
Peptídeo distribuído no sistema nervoso central, periférico e autonômico, nas células D do trato gastrintestinal, no pâncreas e outros órgãos periféricos Inibe a secreção de hormônios e vários polipeptídeos intestinais: gastrina, VIP, polipeptídeo pancreático, secretina, motilina, insulina, glucagon, GH, TSH Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

38 Tratamento Uso da somatostatina Anderden, H. B. & cols, 1996 Dinamarca
7 pacientes (5m e 2h) com obstrução maligna das vias biliares utilizando drenagem externa Infusão contínua de somatostatina-14 na dose de 250mg/h (3,5-7,1mg/h/kg) Reduziu significativamente a perda diária de bile em média de 473 mL a 140 mL - 41% redução (p=0,01) Reduziu a perda diária de colesterol, triglicerídeos, sódio,cloro, potássio, cálcio e magnésio Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

39 Redução da secreção biliar após administração de somatostatina
Tratamento Redução da secreção biliar após administração de somatostatina

40 Hipercolerese em paciente com coledolitíase portador de diabetes mellitus
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41 Frimam, S. & cols, 1989 Lidköping, Suécia
Hipercolerese e DM Frimam, S. & cols, 1989 Lidköping, Suécia Relato de 1 caso: Mulher, 48 anos Hipertensa e diabética Uso de insulina regular Vesícula escleroatrófica, com hipomotilidade, contendo três cálculos e inúmeros cálculos no colédoco Colecistectomia, coledolitotomia e coledocostomia Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

42 Hipercolerese no pós-operatório
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43 Ativação da secreção biliar independente de sais pela insulina
Insulina ativa Transportador GSH Glutationa na luz do ducto biliar Estimula a colerese Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

44 Experiência do Serviço
3 pacientes com drenagem biliar externa; 1 Adenocarcinoma de vesícula biliar; 1 Pancreatite crônica de origem alcoólica com obstrução total; 1 coledocolitíase

45 R.G.S. ♀ Ca de vesicula biliar SMT

46 E.C. ♂ Coledocolitiase SMT

47 A.F.S. ♂ Pancreatite cronica SMT

48 Conclusão A hipercolerese é uma patologia rara identificada como um mecanismo pós-obstrutivo que pode levar a distúrbios metabólicos e hemodinâmicos graves.