Práticas Efetivas VIII Jornada em Dependência da UNICAP/ABEAD

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1 Práticas Efetivas VIII Jornada em Dependência da UNICAP/ABEAD
“Tratamento” do Uso Problemático de Drogas na Infância e na Adolescência na Rede Pública de Saúde Recife, 2008

2 Introdução Declaro não estar recebendo financiamento de qualquer indústria. Ana Cecilia Petta Roselli Marques

3 O Adolescente e o contexto
VULNERABILIDADE BIOLÓGICA SEM POLÍTICAS PÚBLICAS ADEQUADAS PREÇO BAIXO VULNERABILIDADE PSÍQUICA “ANGÚSTIA EXISTENCIAL” ACESSO FÁCIL Adolescente e Drogas VULNERABILIDADE SÓCIO-CULTURAL FALTA INFORMAÇÃO SOCIEDADE PERMISSIVA SEM NORMAS E SEM ÉTICA COLETIVA FAMÍLIA SEM NORMAS, PERMISSIVA AMBIVALENTE PROPAGANDA SEM RESTRIÇÃO E PERVERSA

4 O Impacto do uso de Drogas na Infância e na Adolescência
Alterações cognitivas/acadêmicas e do desenvolvimento biológico, psicológico e social Violência Acidentes DSTs AIDS Depressão Pânico Drogas Distúrbio do apetite Suicídio Desnutrição Outras doenças Transtorno de conduta Abuso e dependência Gravidez indesejada WHO, 2001

5 Por que o adolescente usa drogas?
RAZÕES: CURIOSIDADE INSERÇÃO SOCIAL ESQUECER PROBLEMAS DAR CORAGEM PARA PAQUERAR UNESCO, 2002 A curiosidade e os aspectos normativos: falta maturidade Os Modelos e a Pressão Social: os pais e o grupo de iguais Os Mitos O Mercado: o poder da indústria, da propaganda e da mídia Expectativa de benefício e do efeito da droga per se: o “prazer” Falta informação

6 “Tratamento” dos Adolescentes usuários de drogas na Rede Pública
Prevalência Fatores de Risco Avaliação Inicial Critérios Diagnósticos Tratamento Resultados e ajustes [Slide 2] By the end of this module, learners should be able to: Recognize the significance and import of adolescent alcohol use problems. Discuss risk, vulnerability, resilience, and protective factors for adolescents. Understand adolescent assessment issues and concerns. Understand treatment and prevention issues related to adolescent alcohol use problems.

7 Idade do primeiro entre estudantes brasileiros
Cocaína 14,4 ± 2,0* Maconha 13,9 ± 1,8* Crack 13,8 ± 2,2* Ansiolíticos 13,5 ± 2,1* Anticolinérgicos 13,4 ± 2,4* Anfetamínicos 13,4 ± 2,2* Solventes 13,1 ± 2,2* Tabaco 12,8 ± 2,1* Álcool 12,5 ± 2,1* CEBRID, 2004

8 Estudantes Brasileiros e Álcool
Uso na vida é de 65,2% Entre as drogas estudadas, o álcool teve a menor média de idade de primeiro uso Na faixa etária de 10 a 12 anos, 41,2% dos estudantes da rede pública já tinham feito uso de álcool Uso freqüente (6 ou mais dias no mês) é de 11,7% Uso pesado (20 ou mais dias no mês) é de 6,7% CEBRID, 2004

9 “Carreira” do usuário de BA
Quanto mais precoce a experimentação, piores serão as conseqüências e maior o risco de desenvolvimento de abuso e dependência de álcool Pitkanen, Lyyra et al. 2005 “O uso de álcool começa na adolescência, atinge o pico máximo no jovem adulto, aos 20 anos, quando começa a declinar!” Windle et al., 2005 No Brasil este declínio não tem sido observado e são consumidos 9 litros per capita de álcool por ano, um dos maiores consumos no mundo Andrade et al., 2007 OMS, 2004 Just to remind us what we are dealing with… 9

10 Álcool é a droga de escolha entre crianças e adolescentes
Adolescentes e Álcool O hábito de beber tornou-se parte da cultura do jovem ocidental, sendo a total abstinência ao longo da adolescência uma exceção (Chassin, Fora et al. 2004) Álcool é a droga de escolha entre crianças e adolescentes (World Health Organization, 2004) O consumo entre os adolescentes tem aumentado nas últimas décadas (Andersen, Due et al. 2003)

11 Onde o álcool é consumido ?
50% experimentam entre 10 e 12 anos entre 12 a 17 as meninas se equiparam aos meninos CEBRID, 2004 Pesquisa realizada em 1986, pela Escola Paulista de Medicina, com 3114 estudantes de primeiro grau, com idades variando entre 9 e 18 anos, da cidade de São Paulo.

12 Percepção Social entre estudantes brasileiros
Viram alguém bêbado 61% Viram alguém sob efeito de drogas 39% Viram alguém vendendo drogas 23% Viram alguém procurando traficantes 22% Procuraram pessoalmente alguém para comprar 1,5% Consideram risco grave: beber até 2x por semana 30% beber diariamente 94% 5% dos adolescente já recebeu tratamento CEBRID, 2004

13 Atos violentos entre jovens adultos e adolescentes:
Violência Interpessoal Em 32% dos domicílios em São Paulo: 53% dos autores haviam usado álcool e 10% drogas (cocaína) Atos violentos entre jovens adultos e adolescentes: 80% alcoolizados CEBRID, 2005

14 Padrão dos Adolescentes
Binge drinking é beber 5 ou mais doses por ocasião e tem sido o padrão predominante entre os adolescentes (Kuntsche, Rehm et al. 2004) Nos EUA, a estimativa é de que aproximadamente 90% do álcool consumido pelos adolescentes e 50% do álcool consumido pelos adultos ocorre por meio de episódios de abuso (Brewer and Swahn 2005)

15 Freqüência de consumo-gênero
Meninos e meninas consomem bebidas alcoólicas com freqüências semelhantes; Cerca de dois terços de adolescentes de ambos os sexos são abstinentes; Por outro lado, quase 35% dos adolescentes menores de idade consomem bebidas alcoólicas ao menos uma vez ao ano; O fato de que 24% dos adolescentes bebem pelo menos uma vez ao mês merece atenção.

16 Quantidade Usual de Consumo gênero
Diferentemente da relação de freqüência, há diferenças entre meninos e meninas no que diz respeito à quantidade de álcool ingerida habitualmente. Quase 1/3 dos meninos consumiu 5 doses ou mais no último ano, contrastando com 11% para as meninas.

17 Quantidade Usual de Consumo gênero
Dos adolescentes que bebem, muitos consomem quantidades altas; Quase metade dos meninos adolescentes, que beberam no último ano, consumiram três doses ou mais por situação habitual;

18 - A média de início do consumo é abaixo dos 14 anos; - Meninos e meninas bebem de maneira mais parecida do que homens e mulheres; - Dos adolescentes que bebem, grande parte tende a consumir grandes quantidades (o uso em binge não é exceção); - As bebidas mais consumidas são cerveja e vinho (destilado não é incomum); - A exposição à propaganda de bebidas alcoólicas é massiva entre adolescentes e contrasta com a exposição a programas de prevenção. 18

19 Adolescentes antes do tratamento
Raramente buscam ajuda por conta própria Não relacionam seus problemas com o uso de drogas Minimizam ou negam os problemas Resistem, assim como seus familiares As experiências dos adolescentes usuários são diferentes quanto: Manifestações comportamentais Manter a motivação Outros fatores associados Condições no pré-tratamento: nível de prejuízo no funcionamento global situações de risco e tipo de droga utilizada grupos especiais necessitam intervenções especiais disponibilidade de recursos: grau de suporte familiar e social Acompanhamento

20 Individual Intrínseco
Fisiológicos Predisposição genética Sensibilidade pelo Álcool Ambiente Prenatal Problemas cognitivos: dificuldades acadêmicas e repetência “Temperamento” Transtorno de Humor Irritabilidade Imaturo Fobia social Agressivo Impulsivo Opta por viver situações de risco [Slides 14] While an exhaustive review is beyond the scope of this module, individual risk factors represent physiological and psychological factors within the person, such as current and past use, attitudes and beliefs, personality and temperament traits, and abilities/ disabilities.

21 Individual Desadaptado
Falta de controle Baixa auto-estima Falta de habilidades sociais Falta de interação social Auto eficácia para lidar com o álcool Problemas comportamentais precoces e persistentes Baixo apêgo com a escola, sociedade e religião Metas curtas e gratificação [Slide 15]

22 Pouco interesse em sucesso
Individual Precoce Pouco interesse em sucesso Atitudes positivas quanto aos problemas de conduta Alienação e rebeldia Atitudes favoráveis quanto ao uso Início precoce Crença que o uso é normal Expectativas com o uso do álcool Comorbidades Problemas psiquiátricos Falta de Resiliência [Slide 16] Tied to these factors is a set of resiliency factors (Norman, 1994) that warrant exploration (e.g., coping and adaptive skills, absence of physiological vulnerabilities easy temperament, intellectual capacities, self-efficacy, etc.).

23 Social/Interpessoal e Conflitos
Atitudes positivas familiares quanto ao uso Manejo familiar pobre Monitorização Parental limitada Conflitos familiares Rejeição pelos grupos na infância Baixo apego com a família Faz parte de grupo de usuários Avaliação negativa pelos pais Pais separados Sem manejo dos riscos [Slide 17] Social/interpersonal risk factors reflect social influences deriving from interactions with parents, siblings, and peers. Of particular importance in the understanding of adolescent substance use is the influence of the peer group, an area of considerable misattribution of causality. When detecting an association between adolescent and peer use, the importance of social selection and cognitive bias is often overlooked. In other words, the conclusion that peers cause adolescent substance use ignores the fact that many adolescents who choose to use also choose friends that use. This conclusion also ignores a methodological issue: many of the studies simply ask adolescents to estimate the number of their peers/friends who use. Users are very likely to overestimate their peers’ as part of a process to normalize the behavior and in an assumption that their peers are “like” themselves. Tied to the class of social and interpersonal factors is a set of social context protective factors (Turner, 1995) that play key roles in moderating the effects of individual and contextual factors (e.g., family factors, positive relationship with a caring adult, positive modeling, good supervision, traditions/rituals, extended family support, etc.). A host of variables can either mediate or moderate the relationship between family history of alcohol problems and problem use by adolescents (Begun & Zweben, 1990; Sher, 1991).

24 Contexto/Cultural Acessível
Leis e normas favoráveis ao uso (ou ambivalentes) Acesso fácil Privação econômica grave Vizinhança desorganizada Falta manejo das situações de risco [Slide 18] Contextual/cultural risk factors are broader, macro-level influences such as economic deprivation, racism, social barriers, or alcohol availability (Duncan & Petosa, 1995). As such, social work professionals need to have a variety of skills in working at multiple levels of influence—individual, microsystems, policy and macrosystems. Knowing about the influences and their mechanisms of operation facilitate both prevention and treatment. Furthermore, it’s critical to remember that correlates are not necessarily causally related! Although very good data exist that enumerate the risk factors for alcohol problems among teens, very little is currently known about which risk factors or combinations of risk factors are most virulent, most modifiable, or most specific in regard to adolescent alcohol abuse.

25 Diferentes tipos de tratamento
CLÍNICO DE ACORDO COM OS RECURSOS FUNANCEIROS SAÚDE MENTAL Auto-ajuda (AA/NA) Farmacoterapia Aconselhamento Individual/grupal Baseados na Abstinência RESIDENCIAL VOCACIONAL Cuidados contínuos Manejo de Caso Monitoramento na Urina Avaliação inicial Diagnóstico e planejamento CUIDADOS COM CRIANÇAS EDUCACIONAL FAMILIAR JUSTIÇA AIDS / riscos relacionados á contaminação por HIV Etheridge, Hubbard, Anderson, Craddock, & Flynn, 1997

26 Problemas Clínicos Psicológicos e Sociais Usuário Recreacional
Tipos de Usuários Abstêmio Experimentador Usuário Recreacional Usuário Regular Abusador Usuário Dependente Problemas Clínicos Psicológicos e Sociais [Slide 11] The use and abuse of alcohol and other drugs among teens is best conceptualized as lying on a continuum, ranging from nonuse to addiction (Steinberg & Levine, 1990): v  Nonusers are a heterogeneous population: some have never tried alcohol and other drugs, and have no intention of doing so; others no longer use but did at some point in history. They also differ markedly in their reasons for not using. v  Experimenters try substances (typically alcohol or marijuana) once or twice but decide they do not like the effects enough to warrant the risks (cost-benefit analysis). v  Recreational users use alcohol and/or other drugs on an occasional basis, but generally can “take or leave” the substance use. v   Regular users actively seek alcohol and/or other drugs, and use substances on a regular, somewhat frequent basis. Such teens tend to prefer friends and activities associated with getting high, yet still care about their reputations and parents' approval (the potential “costs” of use). v   Abusers are frequent users who tend to use alcohol and other drugs in multiple situations. These adolescents lose interest in non-substance related activities and begin to demonstrate problems in school performance and relationships with parents and other family members. v   The substance dependent are chronic and heavy substance users who use alcohol and other drugs compulsively. Substance dependent adolescents start seeking drugs and routes of administration with the most immediate effects (e.g., high proof alcohol, smoking crack cocaine, shooting up). Procurement occupies a significant portion of their time and energy. Most teens who use substances fall into the experimenter-regular user range. They rarely come into contact with social workers unless involved in an acute provoking event (e.g., an intoxication-related accident). The types of teens typically seen in substance abuse treatment settings are abusers or dependent, with abusers outnumbering the dependent simply because very few have a long enough alcohol use history to develop the symptoms that define alcohol dependence.

27 A Intoxicação e o Dano PADRÕES DE CONSUMO VOLUME CONSUMIDO INTOXICAÇÃO
EFEITOS TÓXICOS PADRÕES DE CONSUMO VOLUME CONSUMIDO DEPENDÊNCIA INTOXICAÇÃO AGUDA PROBLEMAS SOCIAIS CRÔNICOS AGUDOS ACIDENTES TRAUMAS DOENÇA AGUDA DOENÇA CRÔNICA

28 Abordagens Psicossociais
Aplicado por equipe multidisciplinar Definir claramente as etapas e papéis que mudam a cada fase Incluir a família e a seguir os demais grupos sociais, se necessário Eliciar motivação continuamente TERAPIA COMPORTAMENTAL (Azrin et al., 1994) TERAPIA COMPORTAMENTAL-COGNITIVA (Kaminer et al., 1998; 2002) MANEJO DE CONTINGÊNCIA (Corby et al., 2000) MODELO MINESSOTA DOS 12 PASSOS (Winters, 2000) INTERVENÇÃO MOTIVACIONAL BREVE(Monti, 1999) TERAPIAS FAMILIARES SISTÊMICAS (MST de Henggeler et al., 1996; FFT de Liddle & Dakof, 1995; MDFT de Waldron et al., 2001) TERAPIAS COMBINADAS Psicossociais integradas (CYT study; Dennis et al., 2002) B) Farmacoterapia e intervenções psicossociais (comorbidades)

29 Programa de Mudança Pessoal Guiada
Outras Abordagens Programa de Mudança Pessoal Guiada Construção de Habilidades Comportamentais Cognitivas Programa de pós-cuidado Assertivo Modelo de Tratamento Comunitário [Slide 37] At present, several evidence-based, developmentally sensitive approaches are emerging for addressing alcohol, nicotine, and other drug use problems among adolescents (Wagner & Waldron, 2001). These include family systems approaches (Liddle & Hogue, 2001; Waldron, 1997), brief motivational interventions (Barnett, et al. 2001), guided personal change programs (Brown, 2001; Gil, Tubman, & Wagner, 2001), cognitive-behavioral skills building treatments (Bry & Attaway, 2001; Donohue & Azrin, 2001; Myers, 2001; Wagner, Myers, & Brown, 1994), and assertive aftercare programs (Harrington, Godley, Godley, & Dennis, 2001). Moreover, there has been increasing attention devoted to community-based treatment models (e.g., treatment provided in neighborhood clinics, schools, and/or the home), which have greater ecological validity and impact, and fewer barriers to treatment access than more traditional treatment models for adolescent substance abuse (Wagner, Swensen, & Henggeler, 2000). Examples of empirically-derived, community-based treatments for adolescent alcohol abuse may be found in Brown (2001); Bry and Attaway (2001); Gil, et al. (2001); and Wagner, Kortlander, & Leon Morris (2001). Finally, given the high rates of psychiatric comorbidity among adolescents with alcohol or other drug problems, and the growing availability of pharmacological agents for treating psychiatric and substance use problems, an effective treatment “package” for substance abusing teenagers may include medication (Kaminer, 2001).

30 um comportamento evitável Dependência de Drogas é uma doença tratável
Estado da Arte Abuso de Drogas é um comportamento evitável Dependência de Drogas é uma doença tratável Slide 11: A message to remember. We discussed many important points today. Two points, in particular. I hope you remember. One is that drug abuse and addiction affect every segment of society. That’s all of us. Everyone. Not one person is immune from the disease of addiction. These slides today demonstrate that there are observable changes in brain function that take place when drugs are used. We saw that the brains of addicts are different from the brains of people who are not addicted. And it is difficult, in some cases impossible, to return the brain to normal. Scientists, like those who work at the National Institute on Drug Abuse, are working to develop treatments to help people who are addicted to drugs. But treatment, like addiction, is a complex issue. Courtesy of Partnership for a Drug Free America.

31 Os problemas decorrentes do consumo de drogas vem aumentando.
Conclusões Os problemas decorrentes do consumo de drogas vem aumentando. O uso de álcool e o tabaco devem ser considerados prioridades e demandar mais recursos para implementar medidas de saúde pública do que as drogas ilícitas. Políticas Públicas devem contemplar a prevenção. Mais atenção deve ser direcionada às evidências epidemiológicas e às pesquisas em neurociências e sobre a efetividade dos tratamentos e aos modelos de prevenção. Intervenções Breve são preconizadas. A Comunidade/Família são considerados determinantes muito relevantes e parte integrante de qualquer projeto.

32 Como fazer no Brasil e no SUS?
POLÍTICAS PÚBLICAS AJUSTADAS A CADA Região/Estado/Município PROMOÇÃO E PREVENÇÃO PRECOCE E DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA = MENSAGENS CLARAS DE NÃO USO EFETIVAR O CONTROLE SOCIAL POR MEIO DO CUMPRIMENTO DAS LEIS = MENSAGENS CLARAS DE NÃO USO TRATAMENTOS BASEADOS EM EVIDÊNCIAS E AJUSTADAS À REALIDADE DE CADA LOCAL (MÚLTIPLOS RECURSOS E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR) [Slide 41] Primary prevention of, and early intervention with, adolescent alcohol use problems is intended to reduce the number of new cases, enhance positive functioning, promote protective and resilience factors in adolescents’ social contexts and themselves, encourage healthy behaviors that are inconsistent with substance abuse, and minimize risk and vulnerability factors. There is considerable debate as to the long-term effectiveness of alcohol abuse prevention programs (Meyer, 1994), although many programs have clearly documented short-term impact and a capacity to at least delay the onset of the problems. More personal and environmental resources can be employed to prevent the emergence of future abuse the longer first use is delayed (Norman, 1997). Prevention effectiveness is enhanced when the targeted adolescents encounter social contexts and environments that continue to support the prevention mission (i.e., social disapproval for the behavior), multiple-year “booster” inoculations are delivered, and multiple contexts are involved in the change effort (school, work, family, community, media, and peers). While it is not likely that intensive, systematic, community-wide prevention interventions will be economically feasible or efficacious in preventing alcohol use problems from emerging among the relatively few users who eventually convert to patterns of abuse (Rickel & Becker-Lausen, 1997), these interventions do represent an important part of an overall package. Intervening at the level of the individual is not sufficient (Meyer, 1994), and the potential as well as realized impacts of social policy must be considered (Nicholson, 1994). Developmentally sensitive prevention strategies begin prior to the emergence of the criterion behavior. In other words, these programs initiate efforts prior to the middle school years and continue throughout the vulnerable periods of early and late adolescence.

33 Obrigada! Ana Cecilia Petta Roselli Marques Médica Psiquiatra Doutora em Ciências pela UNIFESP Coordenadora do TRATFUMO/UNIAD Coordenadora do Depto de Dependências da ABP Membro do Conselho Consultivo da ABEAD