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PublicouValentina Da Silva Alterado mais de 10 anos atrás
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Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas
VENTILAÇÃO NO OBESO 20° SIRAESP Santos / 2010. Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas
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Introdução USA (2004): 20 - 30% M 30 - 40% F 17,1% Criança
Europa (1996): 15 – 20% Brasil (IBGE 2008) 16,9% F 12,4% M 50%Sobrepeso 1998: cirurgias 2002: cirurgias Alto Risco
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Evolução da Obesidade no Brasil
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Dificuldades respiratórias
50% Apnéia do sono moderada a severa D(A-a)O2: FiO2 CO2 normal Hiperventilação Dificuldades estatísticas IMC 35 Falta de correlação com IMC >
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Sistema Respiratório Alterações Mecânicas
Complacência Respiratória Complacência Parede Torácica 35% Complacência Pulmonar Resistência Elástica Acúmulo de Gordura: Costelas sob Diafragma Intra-abdominal Cifose / Lordose Vol. Sanguíneo Pulmonar
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Sistema Respiratório Alterações Pulmonares
Capacidade Inspiratória Capacidade Vital Capacidade Residual Funcional Vol Reserva Expiratório Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt 10 – 25 % PaO2 Espaço Morto até 60% (nl 5-10%) Consumo O2
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Resistência do Sistema Respiratório
volumes pulmonares Condutância da VA e Vol Pulmonar Parênquima pulmonar Pequenas vias aéreas VEF1 / FRC normal Atelectasia durante VE: dano pequenas VA Stress mecânico fechamento / abertura
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Limitação do Fluxo Expiratório
VRE e Pressão pleural não Fluxo 88% dos obesos em posição supina 59% não obesos Hiperinsuflação Dispnéia Lesão das pequenas VA Gasometria pode estar normal
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Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
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Ventilação Espontânea
Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia
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Hipoxemia Consumo O2 Produção CO2 Trabalho Respiratório Alt V/Q
Shunt Patologias Pulmonares Hiperventilação ~ CO2
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Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991
O obeso apresenta queda na sPO2 para 90% significativamente mais rápido que o NO após pré oxigenação por 3 min. Menor tempo de adequada saturação durante a IOT Berthoud Br J Anesth 1991
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Dessaturação
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Ventilação Não-Invasiva
FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA Insuflação / atelectasia Pressão transmural Altos VT: insuflação do estômago
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Obstrução das VAS Eficácia do Deslocamento da Mandíbula
O deslocamento da mandíbula levou a aumento significativo nas áreas da velo (rino) e orofaringe no NO, nas no O somente na orofaringe. Obstrução das VAS no obeso Isono Anesth 1997
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Pré-oxigenação Influência do Decúbito
Tempo para SPO2 até 90 em 50% Dixon Anesth 2005 Altermatt BJA 2005
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Anestesia Geral Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias
Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas
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Sistema Respiratório Atelectasia
% da Área Pulmonar total O paciente obeso apresenta significativamente mais atelectasia que o não obeso. Após a indução da anestesia, tanto no O quanto no NO há aumento na área atelectasiada. 24hs após o O ainda apresenta aumento na atelectasia enquanto o NO apresenta retorna aos níveis basais. Mod Eichenberger Anesth Analg 2002
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Atelectasia FRC em 50% após a indução
FRC em 20% no não obeso. Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais 15% de área atelectasiada Mais grave em obesos Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento
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Recrutamento alveolar
Pressões > 40cmH2O Pressão sustentada VT Dessaturação durante a manobra Retorno venoso Instabilidade hemodinâmica
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Recrutamento Alveolar
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Abertura Abdominal Complacência Estática do Sist. Respiratório
AI = Indução anestésica OP = Abertura peritôeneo OP1h = 1h após OP CP = Fechamento peritôneo AC = Fechamento do abdômen A complacência aumenta significativamente no O e NO após OP, retornando aos valores basais com AC. A complacência é sempre menor no O que no NO Auler Anesth Analg 2002
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Abertura Abdominal Pressão ao Final da Inspiração
AI = Indução anestésica OP = Abertura peritôeneo OP1h = 1h após OP CP = Fechamento peritôneo AC = Fechamento do abdômen Após OP a pressão cai significativamente no O e no NO, retornando aos valores basais em AC A pressão é sempre maior no O que no NO Auler Anesth Analg 2002
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Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência da Parede Torácica
A complacência da caixa torácica foi semelhante no O e no NO. Não houve modificação na complacência da parede torácica com a abertura abdominal Auler Anesth Analg 2002
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Abertura Abdominal Efeito sobre a Complacência Pulmonar
A complacência pulmonar no O foi significativamente menor que no NO. Apenas no O houve melhora da complacência pulmonar com a abertura abdominal, com os valores voltando a linha de base após o fechamento da parede. Auler Anesth Analg 2002
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Ventilação Mecânica Lesão de pequenas VA VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL
Fluxo constante rápido nas pressões VA Stress mecânico VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O Platô: % FR: 10 – 12 ipm
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VCV ou PCV? Fluxo constante Altos VT Altas Pressões VA Complacência
Torácica pulmonar Ventilação alveolar Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de pressão e complacência Melhor distribuição gasosa
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Cirurgia aberta VCV PCV p VT (ml) 643 650 NS FR (min-1) 12,2
P Pico (cmH2O) 26,8 21,5 < 0,001 P Platô (cm H2O) 20,9 Hans Obes Surg 2008 (modif)
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Cirurgia Laparoscópica
VCV PCV p VT (ml) 573 613 NS %VT at Ti/2 53 67 < 0,01 P Platô (cm H2O) 27 26. Pico Fluxo Ins (l.s-1) 41 52 PaO2 (KPa) 15,9 22,5 0,011 PaCO2 (KPa) 5,4 5,2 0,014 PaO2 / FiO2 199 281 Cadi BJA 2008 (modif)
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Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT?
(ml/Kg) Vti (ml) Ppeak (cm H2O) Pplateau 13 830 26,3 21,5 16 980 29,6 23,3 19 1129 32,5 24,6 22 1296 37,9 27,7 VT baseado no peso ideal. O aumento no VT acarretou grande aumento no volume corrente (Vti) e nas pressões. Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal
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Ventilação no Obeso Qual o Melhor VT?
(ml) PetCO2 (mmHg) PaO2 PaCO2 PAO2 P(A-a)O2 13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7 16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7 19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1 22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1 VT baseado no peso ideal O aumento no VT levou a hipercarbia sem melhorar a oxigenação Peso Ideal Bardoczky Anest Analg 1995
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Ventilação com altos volumes
15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO2 Altas pressões pulmonares
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Ventilação no Obeso O uso de PEEP
O emprego do PEEP não mostrou melhora da função respiratória no NO, mas melhorou significativamente no O. Observa-se redução significativa da elastância de sistema respiratório (RS), pulmonar (P) e parede torácica (CW), com diminuição da resistência respiratória Pelosi Anesth 1999
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Peep
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Ventilação no Obeso O uso de PEEP
0 cm H2O 10 cm H2O Normal Obeso VE (l/min) 9,41 9,54 9,13 PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0 (A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3 PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4 pH 7,45 7,38 7,46 O O apresenta similares: ventilação minuto (VE), FiO2. O O apresenta significativamente menor PaO2 e maiores D(A-a)O2, PaCO2 e espaço morto fisiológico (VD/VT). O emprego do PEEP aumenta significativamente a PaO2 e diminui a PaCO2, a D(A-a)O2 e o espaço morto. Porém, mesmo com o PEEP estes parâmetros são piores que no NO. Pelosi Anesth 1999
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Ventilação com PEEP Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação
Previne atelectasia Introduzir antes da indução Melhora da PaO2 Sem interferência na PaCO2 Pode comprometer o retorno venoso
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Hipóxia pós Operatória
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