DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE?

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1 DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE?
Hélady Sanders Pinheiro NIEPEN – Univ. Federal de Juiz de Fora

2 DRC vs Tx renal Tx renal melhor tratamento DRC estágio 5
Melhor qualidade de vida “Cura” DRC??? USRDS SBN 2004

3 DRC definição KDIGO Todos TxR – DRC DRC estágio “x” T
NKF, AJKD 2002:39:S1 - LEVEY et al, KI 2005:67:2089

4 Sobrevida enxerto “estimada”

5 Estágios DRC DRC: 1 a 3 TxR: pirâmide % pacientes Estágios DRC
NKF, AJKD 2002:39:S1 GILL, AJT 2006:6:2821 Estágios DRC

6 Estágios DRC UFJF (2007-2009) DRC: 3,4 e 5 TxR: pirâmide % pacientes
PINHEIRO, JBN 2004:26:79

7 Fisiopatologia DRC em Tx
Causas de perda tardia do enxerto Disfunção crônica do enxerto renal (50%) Morte do paciente com enxerto funcionante (50%) NCE (30-40%) Outros diagnósticos (10-20%) Rejeição crônica verdadeira (lesão imunológica) NCE de origem mista (fibrose intersticial e atrofia tubular inespecíficas) Toxicidade pelos IC Doenças recorrentes Novas doenças Rejeição aguda PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

8 Fatores não imunológicos
Fatores imunológicos Fatores não imunológicos Doadores idosos ou enxerto de baixa qualidade Incomp. HLA e sensibilização prévia DGF (RFE) Lesão de morte encefálica, preservação, isquemia-reperfusão Lesões agudas Peritransplante DGF (RFE) Rejeição aguda NCE Nefrotoxicidade pelos IC Resposta aloimune sub-aguda crônica Infecções virais – CMV, PV DRC Proteinúria-Hipertensão Anemia -  Ca x P Hiperlipidemia Imunossupressão inadequada Não aderência PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

9 Nefropatia crônica do Tx
Fisiopatologia DRC DRC Etiologia única ou predominante Hiperfiltração Dinâmica de lesão – médio e longo prazo Nefropatia crônica do Tx Complexa Várias etiologias/ agressões Hiperfiltração Dinâmica de lesão – curto, médio e longo

10 Marcador de lesão – Função renal
TxR Creatinina - disponível, mudanças mesmo indivíduo NÃO é bom indicador “saúde” do enxerto Bx - diferentes graus de lesão para mesmos valores de creatinina Marcadores imunológicos?? NANKINVELL et al, NEJM 2003;349:2326 KAPLAN et al, AJT 2003;3:1560 GILL, AJT 2006;6:2821

11 Marcador de lesão – Função renal
TxR eTFR – baseadas na Creatinina Cockcroft–Gault e MDRD – menos precisas Mudanças massa muscular Estágios DRC ? MARIAT et al, AJT 2005;5:2698 RAJU et al, Clin Tranplant 2005;3:1560 GILL, AJT 2006;6:2821

12 Tratamento vs. estágios
TODOS OS ESTÁGIOS GILL, AJT 2006;6:2821 – LISBON CONFERENCE

13 Progresssão DRC TxR Mais imprevisível – infecções, eventos imunológicos Estável - MENOR taxa progressão TxR DRC Tx: -1,2 a 2,5 ml/min/ano vs. DRC: -4,2 a 6,7 ml/min/ano GILL et al, JASN 2003;14:1636 DJAMALI et al, KI 2003;64:1800 KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

14 Progressão UFJF 76 pac. TxR, follow-up 1ano DRC TxR Piora função
Melhora função DRC TxR PINHEIRO, JBN 2004:26:79

15 Progresssão DRC MENOR progressão por estágios
KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

16 Mortalidade TxR MAIOR Risco IMS, maior tempo de DRC Alto risco CV
KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

17 Tratamento TxR Benefício retardo da progressão – ausência de evidências Custo elevado Populações não acompanhadas por nefrologistas GILL, AJT 2006;6:2821 AKBARI et al, Nephron Clin Pract 2007; 107:7

18 Complicações da DRC * No. de complicações aumenta do estágio 1 para 5
1,1 2,7 * PA não controlada, LDL subótimo, HipoCa, HiperP, Anemia, Hipoalbuminemia, Bicarbonato baixo KARTHIKEYAN et al, AJT 2003;4:262

19 TRATAMENTO DRC em Tx  Risco  Progressão DRC?? cárdio-vascular
Complicações  Risco cárdio-vascular  Progressão DRC?? Melhor sobrevida do enxerto

20 Tratamento TxR Mesmas recomendações DRC?
Profissionais com treinamento nas duas áreas Tempo pós-Tx: > 1ano Caract. Individuais – risco imunológico GILL, AJT 2006;6:2821 BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008

21 Tratamento DRC UFJF Metas/Medidas DRC N=82 Tx N=46 p
PA sistólica 38,4 81,0 <0,01 PA diastólica 46,5 71,4 PA sist. e diastólica 37,2 69,0 <0,05 Uso EPO e quelante de cálcio 44,4 100,0 Uso bloqueio do SRA 86,0 61,9 Bicarbonato venoso 85,7 14,2 Níveis de Hb, P, Cálcio, Bicarbonato, LDL, Albumina, sobrepeso/obesidade - SEMELHANTES PINHEIRO, JBN 2004:26:79

22 72 pac., caso-controle. DRC melhor manuseio
Akbari et al, Nephon Clin Practice, 2007 72 pac., caso-controle. DRC melhor manuseio Adjusted Odds ratio % CI interval Uncontrolled hypertension On ACE Inhibitors Anemia/ EPO use Dislipidemia

23 Todos TxR têm DRC Etiologia mais complexa Função renal (creatinina) não é bom marcador lesão do enxerto Taxa progressão menor Tratamento semelhante (... ?!)

24 História natural da DRC
Diálise Falência Renal Estágio 5 DRC Estágios 1-4 Grupos de risco SEM TRATAMENTO - ÓBITO Transplante Renal

25 INTRODUÇÃO TxR tem DRC Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que N Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltração Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menor Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado. USRDS SBN 2004

26 DRC em Tx Forma específica de DRC Rim único Imunossupressão
Maior tempo de DRC (pré-Tx) GILL, AJT 2006;6:2821 BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008 DJAMALI, Nephrol Ther 2008;4S1:36