Cuidados ao Paciente Idoso Terminal

Apresentação em tema: "Cuidados ao Paciente Idoso Terminal"— Transcrição da apresentação:

1 Cuidados ao Paciente Idoso Terminal
Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE Cuidados ao Paciente Idoso Terminal Fabiano Moraes Pereira Julho/2007

2 Contexto “O velho é tão esperto que não permite que os outros vejam o quanto ele é esperto” Dr. Andy Petroianu

3 Contexto Abordar o tema de terminalidade com um paciente ou a família de um paciente terminal é uma urgência médica! Na geriatria o jargão “Na saúde e na doença, na alegria e na tristeza, na riqueza e na pobreza” cai como uma luva. Informação para o paciente terminal não oncológico. Se o tema não for abordado o mais breve possível, poderá ser tarde.

4 Contexto Quem é um paciente terminal?
Alternativas: o processo se encerra no meio ou tem o final no momento que deve acabar. O paciente terminal tem a chance de ter o final mais próximo do seu ideal. Encarar a nossa terminalidade. Fé, espiritualidade, religiosidade; Sentimentos em relação a si e aos outros; Objetivos não materiais;

5 Contexto O paciente terminal tem o direito de saber que ele é terminal.

6 Quem é Terminal? Paciente oncológico x Paciente com doença crônica não oncológica. 1992: 80% x 20% 2000: 55% x 45% 2006: 49% x 51% O curso da doença crônica não oncológica é mais arrastado, entremeado de complicações e descompensações iguais àquela que será o mecanismo de morte.

7 Quem é Terminal?

8 Paciente Terminal Religiosidade e ritos que devem ser cumpridos;
Problemas que devem ser resolvidos; Bens que devem ser partilhados; Direito moral de decidir o grau de investimento a ser feito nas complicações;

9 Cuidados ao Idoso Terminal
O tratamento tem que ser o mais incisivo possível; Não é intensivo; Não é agressivo; Fazer o melhor do possível; Ortotanásia x Distanásia; O tratamento tem que ser previsto – evita a distanásia; Paciente consciente; Paciente demenciado; Onde morrer;

10 ORTOTANÁSIA

11 Cuidados ao Idoso Terminal
Cuidados paliativos para paciente com câncer Cuidados paliativos para o paciente não oncológico;

12 Cuidados ao Idoso Terminal
Princípios básicos dos cuidados paliativos: Escutar o paciente; Conhecer as drogas que serão utilizadas; Utilizar drogas que tenham mais de um objetivo de alívio; Tratamentos mais simples possíveis; Não tratar tudo que dói com medicamentos; Aprender a reconhecer pequenas realizações e desfrutar delas; Há sempre alguma coisa que pode ser feita;

13 Administração de Medicação
Vias de administração de medicamentos de preferência: Oral, Retal, Subcutânea, por fim Endovenosa. Evitar o músculo devido ao catabolismo

14 Cuidados ao Idoso Terminal
Referenciais éticos na implementação da medicina paliativa: Veracidade (base na confiança da relação médico-paciente); Proporcionalidade terapêutica (implementação apenas de medidas terapêuticas úteis); Referencial do duplo efeito (quando se teme que os efeitos negativos sobreponham os positivos); Prevenção (de complicações e para orientação de familiares); Não abandono (mesmo diante da sensação de impotência, deve-se ser solidário e acompanhar o paciente e a família);

15 Cuidados ao Idoso Terminal
Cuidados nas últimas horas de vida: Sinais de morte iminente; mudança do sensório,confusão mental recente, fadiga intensa, recusa alimentar, flutuação dos sinais vitais sem uma causa aparente de descompensação hemodinâmica Cuidados clínicos nas últimas horas; Comunicação da morte iminente; Aspectos culturais na hora da morte; Cuidados com o corpo após a morte; Funerais;

16 Cuidados ao Idoso Terminal
Dor; Compressão medular; Anasarca; Ascite; Linfedemas; Infecção oral; Anorexia; Depressão; Ansiedade; Confusão e delírio; Impactação e incontinência fecal; Diarréia; Náuseas e vômitos; Desidratação; Dispnéia; Fadiga; Sangramento; Síndrome da veia cava superior;

17 Bibliografia Recomendada
Kübler-Ross, E. – Sobre a Morte e o Morrer – 8ª ed. – São Paulo : Martins Fontes, 1998; Varella, D. – Por Um Fio – São Paulo : Cia das Letras, 2004; Pimenta, C. A. M. et al – Dor e Cuidados Paliativos – Enfermagem, Medicina e Psicologia – Barueri, SP : Manole, 2006; Burlá, C. – Paliação: Cuidados ao Fim da Vida – In: Freitas, E. V. et al. – Tratado de Geriatria e Gerontologia – 2ª ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006

18 Programa de Assistência Domiciliária e Gerenciamento de Risco
Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE Programa de Assistência Domiciliária e Gerenciamento de Risco Fabiano Moraes Pereira Julho/2007

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20 Introdução Porquê fazer assistência domiciliar? Visão do paciente;
Visão da família; Visão do cuidador; Visão do profissional; Visão do agente financiador; Visão do médico assistente; Visão do hospital; Aqui vou discutir com a turma a visão de cada um dos “players” deste mercado. O paciente quando tem pelo menos parte da sua capacidade cognitiva preservada deseja, quase sempre, manter seu tratamento em casa. Por motivos óbvios. A família também. O fato de ter assistência em casa traz vantagens financeiras, de comodidade e de maior interação com a equipe. Em poucos casos existe resistência à assistência domiciliar, seja por medo de eventuais pagamentos financeiros, seja por descrença na equipe domiciliar ou até mesmo por boa relação médico-paciente com o assistente. O cuidador parece com a família. O fato de ter acesso fácil à assistência médica traz maior tranquilidade. Para o agente financiador é uma faca de dois gumes: existe redução da despesa principalmente para os pacientes de alto custo no curto prazo, mas, principalmente na internação domiciliar o custo pode sair muito mais alto devido à dificuldade de desmame. Para o médico assistente, atualmente é um bom respaldo para acompanhamento de pacientes graves no domicílio, com menor demanda, mas resistências ainda existem. O hospital vê o leito girar, condição básica para sua sustentação financeira. Os resultados mostram redução de despesas médicas para pacientes crônicos, pacientes com ICC.

21 Introdução Resultados da assistência domiciliar Redução de custos;
Redução de tempo de internação; Melhora da qualidade de vida; Aqui vou discutir com a turma a visão de cada um dos “players” deste mercado. O paciente quando tem pelo menos parte da sua capacidade cognitiva preservada deseja, quase sempre, manter seu tratamento em casa. Por motivos óbvios. A família também. O fato de ter assistência em casa traz vantagens financeiras, de comodidade e de maior interação com a equipe. Em poucos casos existe resistência à assistência domiciliar, seja por medo de eventuais pagamentos financeiros, seja por descrença na equipe domiciliar ou até mesmo por boa relação médico-paciente com o assistente. O cuidador parece com a família. O fato de ter acesso fácil à assistência médica traz maior tranquilidade. Para o agente financiador é uma faca de dois gumes: existe redução da despesa principalmente para os pacientes de alto custo no curto prazo, mas, principalmente na internação domiciliar o custo pode sair muito mais alto devido à dificuldade de desmame. Para o médico assistente, atualmente é um bom respaldo para acompanhamento de pacientes graves no domicílio, com menor demanda, mas resistências ainda existem. O hospital vê o leito girar, condição básica para sua sustentação financeira. Os resultados mostram redução de despesas médicas para pacientes crônicos, pacientes com ICC.

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23 Aspectos Legais Regulamentação do Setor – ANVISA - RDC 11 de 26 de janeiro de 2007. Após a introdução, vou apresentar os aspectos objetivos da atenção domiciliar, iniciando pela legislação. O setor de atenção domiciliar atualmente é regulamentado pela RDC (resolução da diretoria colegiada) nº 11, de 26 de janeiro de Esta regulamentação traz uma série de obrigações às empresas, sendo as principais as citadas no slide.

24 Aspectos Legais - ANVISA
Requisito básico para obtenção do Alvará Sanitário; Conceitos: Plano de Atenção Domiciliar - PAD: documento que contempla um conjunto de medidas que orienta a atuação de todos os profissionais envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistência a cada paciente em seu domicílio desde sua admissão até a alta.

25 Aspectos Legais - ANVISA
Conceitos: Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Diferença entre Assistência e Internação: na segunda a assistência é feita em tempo integral e na primeira a assistência é pontual (programada ou não).

26 Aspectos Legais - ANVISA
O SAD deve manter um prontuário domiciliar; O prontuário domiciliar deve conter prescrição e evolução multiprofissional, resultados de exames, descrição do fluxo de atendimento de Urgência e Emergência, telefones de contatos do SAD e orientações para chamados; O prontuário deve ser preenchido com letra legível e assinado; SAD: serviço de assistência domiciliar. Sobre esta parte, não é nada diferente do que é preconizado para assistência hospitalar (ainda que não cumprido).

27 Aspectos Legais - ANVISA
O SAD deve fornecer aos familiares dos pacientes e/ou cuidadores orientações verbais e escritas, em linguagem clara, sobre a assistência a ser prestada; O SAD deve assegurar o suporte técnico e a capacitação dos profissionais; O SAD deve elaborar e implementar um Programa de Prevenção e Controle de Infecções e Eventos Adversos (PCPIEA) visando a redução da incidência e da gravidade desses eventos; A orientação sobre o que está sendo proposto é indispensável, principalmente por sabermos que a idéia de Home Care está enraizada e a família muitas vezes espera mais do que está sendo oferecido, principalmente nos cuidados de enfermagem e de higiene. O PCPIEA ainda é uma incógnita. O que é evento adverso além da queda???

28 Aspectos Legais - ANVISA
O SAD deve assegurar suportes diagnósticos e terapêuticos de acordo com o PAD; Cuidados com ventilação mecânica, equipamentos acionados por energia elétrica, uso de gases medicinais, cuidados no manejo das dietas, armazenamento de medicações; Manutenção de equipamentos, back-up;

29 Aspectos Legais - ANVISA
Indicadores de avaliação: Taxa de mortalidade para a modalidade internação domiciliar; Taxa de internação após atenção domiciliar; Taxa de infecção para a modalidade internação domiciliar; Taxa de alta da modalidade assistência domiciliar; Taxa de alta da modalidade internação domiciliar; Indicadores básicos solicitados pela ANVISA, mas que podem (e devem) ser o início de estudos de qualidade e indicadores de saúde dos pacientes assistidos.

30 Aspectos Legais Conselho Federal de Medicina – Resolução CFM nº 1.668/2003 Dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de paciente, definindo as responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface multiprofissional neste tipo de assistência. Dispõe sobre INTERNAÇÃO DOMICILIÁRIA, o que está cada vez mais em desuso.

31 Aspectos Legais Conselho Federal de Enfermagem – Resolução COFEN nº 267/2001 Dispõe sobre as atividades da Enfermagem em Domicílio-Home-Care Conselho Federal de Enfermagem – Resolução COFEN nº 270/2002 Aprova a Regulamentação das empresas que prestam Serviços de Enfermagem Domiciliar Dispõe sobre INTERNAÇÃO DOMICILIÁRIA, o que está cada vez mais em desuso.

32 Aspectos Legais Portaria nº 2.416, de 23 de março de 1998 do Ministério da Saúde; Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS. Regulamentação básica para gestores de hospitais conveniados ao SUS e que desejam estender para o domicílio.

33 Aspectos Legais Regulamentação genérica que incide diretamente no setor Código de Ética Médica Prontuários; Declarações de óbito; Resoluções do CFM; Comissão de prontuários; Resoluções do COREN; Comissão de prontuário e suas normas; Declaração de óbito é obrigação do médico assistente; O COREN não tem quase nada. Curioso, pois a origem da assistência domiciliária moderna é da enfermagem.

34 Aspectos Legais Regulamentação de setores afins
RN n° 94, de 23 de março de 2005 da ANS Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças; IN Nº 10 de 23 de março de 2005 da ANS Estabelece procedimentos de apresentação e critérios para avaliação dos programas de promoção à saúde e prevenção de doenças; Programas da ANS para promover a promoção de saúde. Quem adota programas de promoção de saúde terá mais tempo para se adequar à lei, em especial ao aspecto financeiro.

35 Aspectos Legais Regulamentação de setores afins
Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Baseado em literatura; Definição de indicadores; TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar A ANS estabeleceu um padrão – TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos e prestadores de serviços de saúde. O programa de qualificação tem como objetivo avaliar a saúde suplementar e traçar metas para melhoria da qualidade. O TISS é importante porque o atendimento de empresas de assistência domiliária têm que se adequar ao padrão.

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37 Organização Equipe Interdisciplinar: Médico, Enfermeira, Nutricionista, Fisioterapeuta, Fonoterapeuta, Terapeuta Ocupacional e Assistente Social. Profissionais de suporte: técnico de enfermagem, secretária, motorista, farmacêutico, setor administrativo;

38 Organização Logística Transporte dos profissionais;
Retaguarda para urgências; Dispensação de medicação; Lixo contaminado - PGRS; Esterelização; Equipamentos; Transporte de profissionais: vantagens e desvantagens de motorista e carro próprio; Lixo contaminado: como transportar – normas da Vigilância Sanitária e o Programa de Gerenciamento de Resíduos em Saúde.

39 Organização Administrativa Prontuários; Sistema; Questões contábeis;
Etc. Questões básicas de qualquer empresa.

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41 Aspectos Subjetivos Tem que gostar do que está se propondo a fazer.
Requer predisposição, interesse e disponibilidade; O profissional se insere no cotidiano do outro, portanto, tem que se ajustar. A relação médico-paciente torna-se médico-paciente-família(-cuidador) e é muito mais intensa; Nenhum lar é igual ao outro. À partir do momento que se disponibiliza a ir à casa, ao território, do paciente, e é aceito, o profissional está recebendo uma autorização parcial para entrar no ambiente do paciente, devendo estar disposto a se moldar à realidade que vai encontrar. Quando o profissional se disponibiliza a ir à casa do paciente ele está se disponibilizando muito mais do que no consultório ou no hospital. Não há domicílio ou lar igual a outro. As regras a serem seguidas são as básicas de educação e ética. A partir daí, é jogo de cintura.

42 Aspectos Subjetivos No domicílio pode-se ver, se tiver interesse, mais do paciente do que no consultório ou no hospital; São visitas mais descontraídas e flexíveis – compartilha-se do cotidiano, compreende-se melhor as dificuldades, favorece o clima de confiança; Riscos ambientais; Dinâmica familiar; Medicamentos; Higiene; Pode-se ver o biscoito do diabético escondido no criado, o refrigerante na geladeira ou a empadinha na mesa. Pode-se ver o risco ambiental, mas muitas vezes não se pode mudá-lo; A dinâmica familiar pode ser observada – muito embora, várias vezes leva-se meses a anos para entendê-la ou até mesmo vê-la.

43 Equipe Interdisciplinar
Os profissionais e seus papéis; Médico; Enfermeira; Fisioterapeuta; Fonoterapeuta; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Psicólogo; Assistente Social; Demais profissionais; Médico – coordenação da atenção à saúde. Considerando aspectos legais e sociais, a responsabilidade final é dele; Enfermeira – gerenciamento do cuidado; Fisioterapeuta; Fonoterapeuta; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional – Integrantes da equipe de atenção à saúde, têm sua atuação limitada às necessidades do paciente, mas quando presentes devem participar das análises e condutas. Assistente Social – imprescindível para melhoria da relação da família com a sociedade – não deve ser confundida com psicólogo; Demais profissionais;

44 Tipos de Assistência Domiciliar
Conceitos da regulamentação Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Hospice; Descrição dos principais tipos de assistência domiciliar. Utilizo novamente o conceito da legislação que, embora não seja o melhor, unifica com poder de regulamentação conceitos que são nomeados de diferentes formas na literatura. Exemplificando, a assistência domiciliar é o gerencimento de casos ou gerenciamento de doenças. Ações planejadas ao longo do tempo, realizados de forma intercalada pelos profissionais eleitos. Assemelha-se a assistência no ambulatório, só que no domicílio. A internação domiciliar é a montagem de um mini-hospital na casa do paciente para prestar assistência continuada.

45 Gerenciamento de Risco

46 Gerenciamento de Risco
Financeiro Seguradoras; Operadoras de Planos de Saúde; Cooperativas; Auto-gestões; ANS; Capitation; Auxiliares: Benefício Farmácia, Sistemas, etc. O gerenciamento do risco financeiro é feito pelas empresas e deve contar com amplos estudos atuariais.

47 Gerenciamento de Risco
Saúde O que é melhor: prevenir ou remediar? Análise populacional; Análise individual; Gerenciamento de risco populacional; Epidemiologia e saúde pública; Gerenciamento de risco individual; Análise de fatores de risco e prognóstico; O gerenciamento de risco da saúde pode ser dividido didaticamente em populacional e individual. Um exemplo muito simplório mostra que as taxas de mortalidade infantil caíram próximo ao detectado nos países de primeiro mundo – muito bom. Para a mãe que perdeu o filho que estava previsto na taxa a perda foi de 100% (ou mais!). O gerenciamento de risco populacional utiliza a epidemiologia e a saúde pública. Indicadores de incidência e prevalência. Medidas de ação em massa como vacinação, saneamento básico, educação para a saúde. O gerenciamento de risco individual prevê análise de fatores de risco e prognóstico, alguns genéricos como história familiar, hábitos de vida, circunferência abdominal, outros mais específicos como microalbuminúria, retinopatia, VEF1, e que devem ser individualizados.

48 Gerenciamento de Risco
Gerenciamento de Casos População selecionada pelas doenças já manifestadas Avaliação geriátrica global; Plano de tratamento; Reavaliação periódica; Gerenciamento de Doenças Gerenciamento de casos para uma população mais homogênea;

49 Gerenciamento de Risco
Promoção de saúde Promover hábitos saudáveis em uma população de baixo risco: educação; Dificuldades; Na promoção da saúde o mais difícil é a adesão das pessoas. Quem normalmente adere é aquele que já tem bons hábitos de vida ou quem já teve problemas de saúde e devido ao susto adere às medidas propostas (mas neste caso já não é promoção de saúde, passa a ser gerenciamento de caso ou doença).

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