DOR TORÁCICA Abordagem do doente com dor torácia

Apresentação em tema: "DOR TORÁCICA Abordagem do doente com dor torácia"— Transcrição da apresentação:

1 DOR TORÁCICA Abordagem do doente com dor torácia
Paulo Bettencourt Maio, 2004

2 Dor Percepção Dor somática Dor visceral

3 Homem de 65 anos, com história de hipertensão,
pelas 9 h da manhã, quando corria no parque da cidade, teve uma sensação de aperto retro-esternal. Parou e10 minutos depois deixou de ter dor. Retomou a corrida, mas pouco depois, voltou a ter dor, mais intensa, com irradiação para o braço esquerdo, acompanhada de dispneia, sudação intensa e vómitos.Foi transportado ao SU, ainda com a dor.

4 Características Gerais
Sintoma que mais vezes leva o doente ao médico A lista de causas potenciais é longa e diversa Muitas causas são benignas, mas algumas com risco de vida O diagnóstico baseia-se na história clínica, no exame objectivo, em exames complementares, criteriosamente seleccionados

5 CAUSAS DE DOR TORÁCICA Cardíaca Gastrintestinal Pulmonar
Outras; parede …. etc

6 Causas de Dor Torácica Total-113.5

7 TIPOS DE DOR TORÁCICA Recorrente - ligeira a moderada
Intensa e prolongada

8 DOR RECORRENTE Angor Pectoris Músculo-esquelética Outras causas

9 Dor Intensa e Prolongada
Enfarte agudo do miocárdio Aneurisma dissecante da aorta Embolia pulmonar Pericardite aguda Outras causas

10 Angor Pectoris Doença coronária Estenose aórtica grave
Cardiomiopatia hipertrófica Insuficiência Mitral Hipertensão pulmonar

11 Características da Dor Anginosa
Sensação de aperto Duração curta (2-10 min) e de intensidade moderada Localização retro-esternal (pescoço, maxila inferior, braços, epigastro).Radiação ombro e braço esquerdo Despertada pelo esforço, emoções, frio, etc.

12 Dor não Anginosa Dor muito localizada
Dor de muito curta duração<30 seg. ou muito longa> 30 min. Quando ocorre exclusivamente em repouso* Dor em pontada, latejante,terebrante *Excepção:angina de Pinzmetel

13 Diagnóstico de Angina História clínica-factores de risco
Exame físico-4º som,taquicardia, hipertensão,sopro de regurgitação mitral, discinesia contractil Administração de nitroglicerina sublingual Alterações do ECG Cintigrafia de perfusão miocárdia Coronariografia

14 Dor Músculo-Esquelética
Envolvimento radicular (nocturna, relacionada com a postura, com movimento, com tosse;alívio com analgésicos, com repouso,etc.) Costo-condral ou costo-esternal (síndroma de Tietze) Traumatismos (tosse) Síndroma do estreito torácico (compressão de vasos e nervos) Patologia do ombro Herpes zoster

15 Outras Causas de Dor Patologia do hiato esofágico, úlcera péptica, patologia biliar e pancreática Hipertensão pulmonar Prolapso da válvula mitral?

16 Dor Prolongada Enfarte agudo do miocárdio
Aneurisma dissecante da aorta Embolia pulmonar Pericardite aguda Outras causas

17 Enfarte do Miocárdio Dor intensa em aperto,opressão,queimor
Retro-esternal, com irradiação para o braço esquerdo, para ambos os braços ou para o pescoço Duração >30 min. Acompanhada de dispneia, de indigestão, suores frios Pode ser silencioso

18 Diagnóstico de Enfarte
História de angor e factores de risco Alterações no exame objectivo Alterações do ECG Subidas enzimáticas – marcadores de necrose miocárdio

19 Aneurisma Dissecante da Aorta
Hipertenso com idade >40 anos Dor muito intensa, a “romper” A localização relaciona-se com o local da ruptura:anterior na aorta ascendente, no dorso na aorta descendente Isquemia de territórios:hemiplegia,cegueira, isquemia de membros etc.

20 Diagnóstico de Aneurisma Dissecante
História clínica Alterações objectivas Rx, ECO, TAC, Ressonância, Aortografia

21 Embolia Pulmonar Dor pleurítica, ocasionalmente retro-esternal
Dispneia Apreensão, tosse, hemoptise

22 Diagnóstico de Embolia
Dispneia e dor torácica, de início súbito, em doente com factores de risco Rx, ECG, Gasometria, Cintigrafia de ventilação perfusão pulmonar, TAC, Angiografia

23 Pericardite Aguda Dor pleurítica ou retro-esternal, de início súbito.Agravamento com movimentos respiratórios, deglutição e com o decúbito; alívio na posição de sentado Localização no précordio

24 Diagnóstico de Pericardite
Atrito pericárdico Derrame pericárdico ECG, ECO

25 Outras Causas de Dor Prolongada
Pneumotorax Pneumonia Ruptura espontânea do esófago Colecistite aguda, úlcera péptica

26 Diagnóstico de Outras Causas de Dor Prolongada
História e exame objectivo Rx, exames analíticos

27 Diagnóstico Diferencial da Dor Torácica

28 Detective vs. Cientista
“O clínica tem mais semelhanças com o detective do que com o cientista” No “modelo detectitive” parte-se do geral para o individual (da doença para o doente) enquanto o inverso acontece com o“ modelo científico” ... “casos clínicos”como exercício de “modelo de detective”* *R.S.Downie, J.Macnaugton-Clinical Judgement:Evidence in Practice; 2000

29 CASO CLÍNICO Homem de 65 anos, com história de hipertensão;
pelas 9 h da manhã, quando corria no parque da cidade, teve uma sensação de aperto retro-esternal. Parou, 10 minutos depois deixou de ter dor. Retomou a corrida, mas pouco depois, voltou a ter dor, mais intensa, com irradiação para o braço esquerdo, acompanhada de dispneia, sudação intensa e vómitos. Foi transportado ao SU, mantendo a dor. Realizou ECG - com supradesnivelamento de 3 mm de ST em V2,V3, V4. A dor teve uma duração aprox. de 45 min.

30 DISCUSSÃO O que fazer logo que o doente chega ao SU?

31 Ao doente foi administrado fibrinolítico, com analgesia e normalização do ECG

32 Na manhã seguinte, o ECG mostrou uma pequena onda Q eT bifásica
Na manhã seguinte, o ECG mostrou uma pequena onda Q eT bifásica. CPK 980 U/L, c/15%de fracção CPK-MB e Troponina I 10.8 ng/ml. Evoliu sem intercorrênicas

33 Recomendações para o ambulatório?

34 Mulher de 27 anos, recorre ao SU por dor torácica esquerda
CASO CLÍNICO Mulher de 27 anos, recorre ao SU por dor torácica esquerda nas últimas 24 h, que se acentuava com os movimentos respiratórios. Estava ansiosa e dispneica. Não tinha tosse, expectoração hemoptoica, sibilos, edemas dos membros inferiores. Antecedentes irrelevantes excepto o uso da “pilula” e o consumo de 20 cigarros/dia. Mulher ligeira-mente obesa, com desconforto respiratório, temperatura axilar de 38.0 C, pulso radial de115/min.TA140/80mmHg, freq.resp.26/min, ausc. pulmonar e cardíacas, normais. Adomen- com ruídos intestinais; sem hepato e espleno-megalia. Sem cianose e sem edemas das extremidades. Hemoglobina 14.5 g/dL; hematócrito 42%; leucograma 6000/mm3, 74% de N e 26%.

35 DISCUSSÃO Hipóteses de diagnóstco?

36 Que outros exames realizar?
Rx pulmonar -silhueta cardíaca normal, pequeno infiltrado no lobo inferior esquerdo. ECG c/taquicardia mas sem isquemia. Gasometria arterial-pH 7.49,Pco2 32 mmHg, Po2 60 mmHg. Gram (expectoração) com flora normal. Que outros exames realizar?

37 -Que tratamento instituir?