Versão Portuguesa: Margarida Fonseca, MD Leonor Carvalho, MD

Apresentação em tema: "Versão Portuguesa: Margarida Fonseca, MD Leonor Carvalho, MD"— Transcrição da apresentação:

1 Preparação para catástrofes e terrorismo em idade pediátrica Estamos Preparados?
Versão Portuguesa: Margarida Fonseca, MD Leonor Carvalho, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra - Portugal Versão Original: David Markenson, MD Chief, Pediatric Emergency Medicine Pediatric Critical Care Attending Maria Fareri Children's Hospital

2 Perguntas básicas Estamos preparados? Para quê? Como nos preparamos?

3 Novas perspectivas na Preparação

4 Mas as catástrofes naturais sempre tornaram necessária a preparação para emergências

5 E as catástrofes desencadeadas pelo Homem também…

6 Qual foi o impacto do 11/Set no sistema de saúde de Nova York?
2826 mortes 810 feridos levados aos hospitais : 14% não traumáticas 16% hospitalizados 0,4% mortes

7 …poderia ter sido significativamente pior
(e bem pode ser no futuro)

8 E se os escombros estivessem contaminados com material radioactivo …ou armas biológicas?

9 Precisamos realmente de nos preocupar com a exposição maciça de crianças às QBRNEs?
SIM QBRNEs – material químico, biológico, radioactivo, nuclear e explosivo

10 Importância das Considerações Pediátricas
As crianças são parte da população 26% da população dos EUA são crianças e adolescentes Mais de 20 milhões têm menos de 6 anos

11 Importância das Considerações Pediátricas
Ignorar as crianças pode comprometer todo o plano de preparação para a emergência Inquérito de Agosto de 2003 90% americanos e 92% dos Novaiorquinos, afirmaram que não colaborariam numa ordem oficial de evacuação 66 % da amostra nacional; 62% dos Novaiorquinos entrevistados referiram as suas crianças como o principal motivo de preocupação

12 Como é que as crianças são expostas às armas/agentes QBRNE
Inadvertidamente (Pensamento clássico) Vítimas secundárias num ataque terrorista Resíduos de catástrofe química / nuclear Alvo intencional (Novo pensamento)

13 Há evidência da intenção de tornar as crianças em alvos?
“Ainda não alcançamos a igualdade com [os Americanos]. Temos o direito de matar 4 milhões de Americanos – 2 milhões dos quais crianças…” Suleiman Abu Gheith (2002) O governo de Singapura abortou as ligações de um plano da al Qaeda para atacar a Escola Americana (em Singapura) com 3000 crianças Americanas expatriadas. (CNN, Janeiro 2003) Rússia: terroristas atacam uma escola e tomam as crianças como reféns.

14 Onde estávamos nós?

15 Onde estamos nós hoje?

16 Pode encontrar crianças
Em áreas de cuidados pediátricos Em locais de suporte à família Em áreas de cuidados de adultos Onde as crianças estão com os pais por ansiedade (dos pais ou da criança!) Por sobrelotação das áreas pediátricas

17 Filosofia da Medicina de Catástrofe quando as vítimas são crianças
Crianças mais susceptíveis a determinadas lesões ou insultos ambientais que os adultos Crianças com lesões ou doença aguda respondem com maior probabilidade a cuidados médicos rápidos e eficientes que adultos As crianças não são pequenos adultos, logo necessitam de equipamentos e fármacos apropriados às suas necessidades

18 Vulnerabilidades específicas das crianças às catástrofes e ao terrorismo
Baseadas em factores anatómicos, fisiológicos e clínicos Devidas a preocupações quanto ao desenvolvimento e psicológicas Aspectos do sistema de organização

19 Como é que as crianças são diferentes?
O terrorismo e as catástrofes têm efeitos diferentes nas crianças devido Desenvolvimento Anatomia Fisiologia

20 Proporcionalmente pode haver…
MAIS CRIANÇAS QUE ADULTOS DOENTES

21 E as crianças podem estar…
MAIS DOENTES QUE OS ADULTOS

22 Diferenças Proporcionalmente maior Área de Superfície Corporal (ASC)
Quanto mais pequeno o doente maior a proporção entre a superfície corporal (pele) e o tamanho ASC é proporcional a certas funções corporais como a taxa de metabolismo basal e o volume minuto As crianças podem receber uma maior dose/kg de agentes absorvidos pela pele Pele mais fina Epiderme mais fina Epiderme subqueratinizada As crianças podem ser mais susceptíveis a agentes que afectem a integridade da pele ou sejam absorvidos pela pele

23 Diferenças As crianças têm maior frequência respiratória
Proporcionalmente maior Volume Minuto e exposição mais rápida a agentes inalados A zona respiratória das crianças é mais próxima do chão Muitos agentes aerossolizados são mais pesados do que o ar: concentrações mais elevadas próximo do chão As crianças podem ser mais suceptíveis a agentes absorvidos pela via pulmonar que adultos com a mesma exposição As crianças podem mostrar efeitos mais precoces aos agentes absorvidos pela via pulmonar que adultos com a mesma exposição

24 Diferenças Prevalência de sintomas neurológicos
Barreira hemato-encefálica imatura Maior sensibilidade dos receptores do SNC Agentes neurológicos podem produzir mais sintomas com necessidade de tratamento nas crianças, do que em adultos com a mesma exposição Agentes podem ter efeitos no SNC das crianças que não têm nos adultos ou com menor exposição que nos adultos

25 Diferenças Crianças mais susceptíveis à desidratação que adultos
Muitos dos agentes químicos e alguns dos biológicos levam a vómitos e diarreia Crianças podem ter mais sintomas e manifestações mais precoces que os adultos

26 Diferenças Crianças mais susceptíveis à radiação ionizante
Principal efeito da radiação ionizante: efeito nos tecidos de crescimento rápido Crianças mais sintomáticas e mais precocemente que os adultos SNC – pode apenas haver efeitos visíveis em determinadas doses Medula óssea – mais sintomáticas que os adultos

27 Crianças podem apresentar…
Diferentes manifestações de doença

28 Diferenças Diferentes apresentações de doenças
Varíola: falta de imunidade Tricoteceno: mais susceptíveis ? Melioidose: parotidite única Antrax: ?? Menos susceptíveis Crianças podem ser afectadas de forma diferente por agentes biológicos diferentes e com apresentações diferentes

29 UM MAIOR DESAFIO TERAPÊUTICO
Crianças podem ser… UM MAIOR DESAFIO TERAPÊUTICO

30 Diferenças Acesso vascular difícil.
Problemas com decisões relacionados com os tamanhos na emergência. Quanto mais pequeno o doente, mais difícil o acesso vascular. A variedade de tamanhos causa erro, atraso e dificuldades na dosagem das drogas. e.x.: medicação via IM ou IO tem valor prático nos eventos de massas.

31 Crianças necessitam de…
MAIS RECURSOS

32 Diferenças Imaturidade Desenvolvimento/ Psicológica
Falta de compreensão da situação Podem ir de encontro ao perigo porque é interessante Não seguem directivas de grupo Descontaminação de grupo pode não ser realizável Necessitam suporte psicológico contínuo Necessitam de mais recursos/técnicos por criança

33 Diferenças Crianças com necessidade de cuidados de saúde especiais ou tecnologicamente dependentes Sobrevivência pode depender de ventiladores, nutrição parenteral, etc Necessidade de reserva de equipamento e medicações específicas

34 Crianças necessitam de…
RECURSOS DIFERENTES

35 Reserva Nacional Emergência
RNE é um armazém nacional Antibióticos, antídotos químicos, antitoxinas, medicações para reanimação, administração EV, material de manutenção da via aérea e itens médico/cirúrgicos Suplementa e reabastece os serviços de saúde estatais e locais em contexto de emergência nacional

36 Reserva Nacional de Emergência
RNE: organizado para resposta flexível “Push Packs” – Objectivo: entrega em 12 h “Pacotes” de fármacos, antídotos, e material médico, concebidos para providenciar entregas rápidas de um largo espectro de bens para uma ameaça definida nas primeiras horas do evento “Vendor Managed Inventory” – Objectivo: entrega em horas VMI pode ser concebido para fornecer fármacos, recursos e/ou produtos específicos para agentes confirmado(s) ou suspeito(s).

37 2/3 de um “push pack”pode não ser apropriado ou utilizável em crianças

38 Diferenças Contra-indicações a antibióticos
Fluoroquinolonas (fármaco de escolha para:) Antrax Peste Tetraciclinas (fármaco de escolha para:) Tularemia Brucelose Febre Q

39 Diferenças Dificuldades na imunização
Vacina anti Antrax aprovada para A Vacina anti Peste aprovada para A Complicações da vacina da varíola encefalite fatal mais casos de doença primária varíola fetal Complicações da vacina da Febre Amarela

40 Diferenças Outras considerações Fármacos & Antídotos
não disponíveis nas dosagens pediátricas Equipamento não disponível no tamanho pediátrico Hospitalização falta de camas pediátricas no plano de desastres

41 Crianças necessitam de…
DIFERENTES ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

42 Protocolos SEM Quantos sistemas têm protocolos Químicos, Biológicos, Radioactivos, Nucleares e Explosivos (QBRNE) que? Contemplem as crianças? Permitam o tratamento de crianças?

43 Crianças necessitam de…
RECURSOS ÚNICOS E DIFERENTES

44 Os recursos habituais respondem às necessidades?
Recursos Federais e Estatais Podem não contemplar crianças Podem dar falsa sensação de recursos disponíveis

45 Recursos Federais e Estatais Questões Pediátricas
RNE (Reserva Nacional de Emergência) Melhorado, mas conteúdo pediátrico limitado Restrito às indicações da FDA Reservas Estatais Baseado no RNE

46 Recursos Federais e Estatais Questões Pediátricas
EMAD (Equipas Médicas de Assistência aos Desastres) Sem requisitos pediátricos Equipa, fármacos, equipamento 2 equipas pediátricas auto-certificadas MRC (Corpo de Reserva Médico) Competência pediátrica não definida

47 Recursos Federais e Estatais Questões Pediátricas
Atraso temporal Resposta Federal 6-48 horas Resposta Federal com Recursos Pediátricos Desconhecido

48 Que está a ser feito a nível Federal?
Comissão Nacional de Aconselhamento em Crianças e Terrorismo Patrocinada DHHS Recomendações ao Secretario, 2003 Comissão Intergovernamental RNE Acordos Cooperação CDC/HRSA Food & Drug Administration Revisão & licenciamento expeditos

49 Que está a ser feito? Reserva Nacional de Emergência
Representação de peritos pediátricos Ciprofloxacina em suspensão oral Doxiciclina em suspensão oral Vias aéreas pediátricas, SNG, máscaras de oxigénio Auto-injectores pediátricos de atropina

50 Exemplos de Componentes Pediátricos
Acordo de Cooperação HRSA 04 para o Departamento Estadual de Saúde para a Preparação Hospitalar Exemplos de Componentes Pediátricos

51 Guias HRSA Critical Benchmark #2-1: Capacidade de Vagas: Camas Estabelecer um sistema que permita a triagem, o tratamento e a estabilização inicial de 500 adultos e crianças doentes numa jurisdição de 1,000,000 (1:2000), acima da capacidade diária de camas, com doença aguda ou trauma necessitando de hospitalização por acidente químico, biológico, radioactivo, nuclear ou explosivo (QBRNE)

52 Guias HRSA Critical Benchmark #2-2: Capacidade de Vagas: Capacidade de isolamento Adicionalmente, o coordenador deve identificar um serviço em cada hospital de base na preparação para a emergência como definido pelo plano FY 2003, capaz de suportar a avaliação inicial e tratamento de pelo menos 10 adultos e crianças doentes em simultâneo em isolamento com pressão negativa.

53 Guias HRSA Critical Benchmark #2-5: Capacidade de Vagas: Pacotes farmacêuticos Organização de um plano regional que assegure um fornecimento suficiente de fármacos que providencie profilaxia durante 3 dias ao pessoal hospitalar (médico e técnicos de saúde), técnicos de primeira linha da emergência e suas famílias assim como para a comunidade em geral …

54 Guias HRSA Critical Benchmark #2-7: Capacidade de Vagas: Descontaminação Assegurar a existência de sistemas portáteis ou fixos adequados à descontaminação de adultos & crianças doentes …

55 Guias HRSA ÁREA PRIORITÁRIA 6: EXERCÍCIOS DE SIMULAÇÃO Critical Benchmark #6: Exercícios de preparação para terrorismo Exercícios/cenários devem cobrir um cenário de grande escala atingindo adultos e crianças.

56 FDA Revisão e licenciamento expeditos
Aprova eficazmente os agentes usados na emergência no terrorismo, mas Sem necessidade de testes pediátricos Ainda que não testado em crianças, considerar o seu uso

57 Preparação Os vossos Hospitais estão preparados?
Capacidade de vagas? Sistemas de vigilância? Doses de fármacos apropriadas? Equipamento apropriado? Equipas com competência técnica adequada? Rede de transferência estabelecida? Simulações e exercícios

58 Preparação Os vossos Hospitais estão prontos para a PEDIATRIA ?
O plano de catástrofe contempla as crianças ? Os pediatras foram incluídos no planeamento? Há fármacos, equipamento e recursos (ex., unidades de descontaminação, Mark I kits, etc.) específicos para a Pediatria ? Foram realizadas simulações e exercícios para pediatria?

59 Exemplo: A contaminação química

60 Vítimas de contaminação Situação actual
A maioria dos Hospitais têm uma capacidade mínima de descontaminação Equipas HazMat devem descontaminar os doentes no local do incidente Os doentes descontaminados são depois transportados aos Serviços de saúde para tratamento Não é suposto que doentes contaminados cheguem ao Hospital

61 Tóquio, 20 de Março, 1995 5,500 pessoas Expostas
3,227 foram ao Hospital 550 Transportadas Via SEM Maioria dos doentes não descontaminados

62 Contaminação Secundária de Sarin
11 médicos do SU foram afectados pelo Sarin transportados nas vítimas para o SU. Depois de as vítimas serem obrigadas a remover as roupas à entrada do SU, não houve mais elementos do SU afectados.

63 E sobre descontaminação pediátrica? Para onde vai um lactente?

64 Descontaminação Considerações Pediátricas
Pressão da água Provocará lesões na criança? Temperatura da água Se água não estiver morna: pode causar hipotermia Crianças sem autonomia motora Lactentes, criança pequena Crianças com necessidades especiais de saúde Preocupações na saúde mental As crianças seguirão instruções? Efeitos a longo termo

65 Mark-1 Auto-Injector Antídoto padrão para exposição a agentes nervosos
Disponível na maioria dos hospitais e SEM E as crianças? Produção de um modelo pediátrico para Israel e outros países Não aprovado pela FDA Dose segura para a maioria das crianças baseada nos dados das intoxicação por organofosforados

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67 AtroPen® Dose Pediátrica
Aprovada pela FDA em 2004 Dúvidas sobre: Indicações Função Usar AtroPen Pediátrica ou a Mark I Protocolos “Stock”

68 AtroPen® Pontos Chave AtroPen® é apenas ½ do kit Mark-I
Não inclui pralidoxima. Pralidoxima deve ser associada para o tratamento da exposição aos agentes nervosos. Tratamento completo necessita de anticonvulsivantes.

69 Recomendações da AtroPen®
O kit Mark 1 deverá permanecer como tratamento preferencial no tratamento de emergência em crianças de qualquer idade. Esta recomendação inclui o uso do kit Mark 1 Kit nas crianças com < 3 anos após presumível exposição a agente nervoso.

70 Preparação Assegure que o seu Hospital está pronto para a PEDIATRIA
A preparação da emergência pediátrica deve ser integrada na preparação da emergência para todos as catástrofes Deve ser programada para se dirigir a toda a família Deve envolver Pediatras Confie apenas nos seus próprios recursos Os recursos Federais e locais podem não contemplar crianças Confie apenas na sua própria equipa Capacidade de vagas na comunidade pode não contemplar crianças

71 Preparação Como é que o seu Hospital fica preparado para a PEDIATRIA?
Papel dos Hospitais Pediátricos Estabelecem o padrão e providenciam os recursos Centros de referência Fontes de pessoal Fontes dos protocolos Telemedicina E se tiverem que encerrar? Proporcionando liderança aos outros

72 O que são vagas pediátricas?
Vitimas Secundárias Proporcionais aos censos Evento Pediátrico único Fora da proporção normal do censo Escola, tempos livres, transporte escolar, campos de férias Unidade Familiar Capacidade de cuidar da família sem ter de separar crianças e adultos

73 Planeamento de vagas pediátricas
Contempla números pediátricos fora da proporção habitual Planos de emergência Técnicos Equipamento, fármacos Simulações e exercícios Planos de cuidados pediátricos Técnicos de adultos Unidades de adultos Equipamento de adultos Planos para tratamento de adultos em unidades pediátricas

74 Preparação para a emergência Os consultórios dos pediatras estão preparados?
Plano para catástrofe e isolamento Avaliação dos recursos físicos Formação em SBV e SAVP Dispor de equipamento e medicamentos seleccionados: O2, máscaras de Venturi , insufladores manuais, material de aspiração, equipamento ev Adrenalina, salbutamol, esteróides (po e ev) Glicose, benzodiazepinas, antibióticos parenterais

75 Preparação para a emergência Os consultórios dos pediatras estão preparados?
Assegure energia eléctrica e alternativa Defina sistemas de comunicação de emergência Mantenha recursos de emergência Antecipe as necessidades da população Cell phones or computers may not be operable. Supplies may be limited as businesses close.

76 Preparação para a emergência Os consultórios dos pediatras estão preparados para o bioterrorismo ?
Formar a equipa para o reconhecimento de sinais e sintomas das doenças mais prováveis Toxinas: Botulismo, Ricino, Enterotoxina B Estafilocócica Agentes Bacterianos: Antrax, Peste, Tularemia Agentes Virais: Varíola, Febres hemorrágicas Comunicar ocorrência de doenças pouco frequentes, incluindo as de comunicação obrigatória (50 +) Informar a equipa dos contactos

77 Resposta Médica Apropriada Processo de 3 degraus
Identificar Conhecer os sintomas, os testes apropriados, saber alguns dos diagnósticos diferenciais Declarar Conhecer as agências, ser capaz de iniciar a cascata de resposta Referenciar Aos que sabem como tratar e encaminhar para fontes adequadas

78 Comunicação com o público Providenciar informação sem pânico

79 Preparação para a emergência Comunicação com o público
Seja calmo – o público considera-o uma autoridade– espera informação e tranquilização Conheça os seus recursos: AAP Departamentos locais de saúde CDC Cruz Vermelha Americana (ARC) Providenciar sugestões concretas e informação rigorosa Ajude a controlar a preocupação

80 Preparação para a emergência Os seus doentes e as suas famílias estão preparados?
Estabelecer um plano familiar de desastre Todos os elementos devem saber usar o 911 Tenha aulas de primeiros socorros Armazene provisões de emergência Crianças tecnologicamente dependentes

81 Preparação para a emergência Os seus doentes e as suas famílias estão preparados?
Plano familiar para o desastre Reunião familiar: o que estamos a fazer e porquê Onde estão todos em dado momento? Diário, plano semanal: escola, trabalho, etc. Tenha um sistema de apoios com os vizinhos, familiares Contactos de back-up Locais Outra comunidade Contemple Familiares idosos Pessoas com deficiências e/ou doenças crónicas E os animais de estimação? Simulações e lembretes

82 Preparação para a emergência Os seus doentes e as suas famílias estão preparados?
Kit de provisões para a catástrofes Água 4L/pessoa/dia para 3 dias Comida/cobertores/roupa/kit primeiros socorros Itens extra para bebés e idosos Luz de sinalização /pilhas/ rádio a pilhas Chaves extra Medicamentos, equipamentos médico de longa duração

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84 Preparação & As Escolas
Plano de emergência Estratégias de cooperação e resiliência para crianças e professores Problemas especiais: KI (iodeto de potássio), o que armazenar, vigilância sindrómica Comunicação com os pais …novos papéis para consultores peritos em pediatria

85 Em conclusão… Crianças podem ser vítimas de terrorismos e exposição a QBRNE O planeamento geral está “incompleto” e o plano para preparação da emergência pediátrica está muito atrasado A aplicação directa de protocolos e planeamento gerais não contempla as necessidades das crianças e das suas famílias As diferenças das catástrofes e o terrorismo em idade pediátrica são baseada em diferenças anatómicas, fisiológicas, de desenvolvimento e dos recursos disponíveis A ausência de planeamento para as crianças pode comprometer a rapidez de resposta Como pediatras devemos defender a preparação para catástrofes e terrorismo em idade pediátrica

86 Informação Suplementar
PREPARAÇÃO PEDIÁTRICA

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95 Endereços de referência da Internet
Conheça os seus recursos: AAP CDC ARC