CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO M.J.P. Sexo feminino 69 anos de idade

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO M.J.P. Sexo feminino 69 anos de idade"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO M.J.P. Sexo feminino 69 anos de idade
Caucasiana Residente em Rio Tinto ANTECEDENTES PESSOAIS HTA Patologia osteo-articular Angina pectoris?

2 História da doença Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04
Há cerca de uma semana apercebera-se que a pele estava escurecida Desde há algumas semanas, vinha sentindo diminuição do apetite e astenia Esporadicamente, alguma dor epigástrica com irradiação para ambos os lados. Na apresentação no S.U., negava qualquer queixa álgica Desde o aparecimento da icterícia, começara a notar escurecimento acentuado da cor da urina e diminuição da cor das fezes, associado a prurido intenso, generalizado, particularmente a nível das palmas das mãos Ausência de febre

3 Exame físico Acentuada icterícia da pele e mucosas
Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele Ausência de dor à palpação abdominal Sem ascite Vesícula biliar palpável e indolor

4 Exame físico Acentuada icterícia da pele e mucosas
Múltiplas lesões de coceira dispersas por toda a pele Ausência de dor à palpação abdominal Sem ascite Vesícula biliar palpável e indolor (Curvoisier-Terrier)

5 Exames complementares de diagnóstico
Estudo analítico Ecografia abdominal Tac abdominal CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”) Coledocoscopia RMN abdominal Colangio-ressonância Ecoendoscopia Rx abdominal simples PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”) Cintigrafia com HIDA

6 Exames complementares de diagnóstico
Estudo analítico Ecografia abdominal Tac abdominal CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”) Coledocoscopia RMN abdominal Colangio-ressonância Ecoendoscopia Rx abdominal simples PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”) Cintigrafia com HIDA

7 Serviço de Urgência Ecografia abdominal:
Dilatação das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar principal em toda a sua extensão, atingindo 15,5 mm de calibre, sem contudo se observar uma causa obstrutiva endoluminal Proeminência do canal de Wirsung, com 2,5 mm de diâmetro Vesícula biliar muito distendida, com paredes finas, e sem imagens endoluminais anómalas Pâncreas de ecostrutura algo heterogénea, sem contudo serem aparentes imagens de massa, nomeadamente a nível cefálico Baço sem alterações Ausência de líquido livre intra-abdominal

8 Gamaglutamil transferase
Serviço de Urgência Analiticamente Hgb 12.8 g/dl Leucócitos 7.26 x 109/L Neutrófilos 75.7 % Glicose 3.16 g/L Proteína C reactiva 30.4 mg/L <3.0 Bilirrubina total 50.5 mg/L Bilirrubina directa 33.4 mg/L 0-3 AST 291 UI/L 15-37 ALT 667 UI/L 30-65 Fosfatase alcalina 1123 UI/L 50-136 Gamaglutamil transferase 1771 UI/L 5-55

9 Marcadores tumorais Antigénio carcino-embrionário (CEA) 2.5 ng/mL
CA 19.9 MEIA 74 U/mL 0-37 CA 19.9 ICMA 173 U/mL Antigénio CA 125 4 U/mL 0-35

10 TAC abdominal Nódulo cefalopancreático com 25 mm, condicionando colestase Sem evidência de lesões secundárias, a nível ganglionar Sem alterações nos restantes orgãos parenquimatosos Sem outras massas, líquido livre ou derrame pleural Relação da massa com estruturas adjacentes, nomeadamente: Veia cava Veia porta Vasos mesentéricos superiores Estômago Características da via biliar principal e do canal de Wirsung

11 TAC abdominal

12 TAC abdominal

13 TAC abdominal

14 CPRE Fazer ou não ?

15 CPRE Papila polipóide com sugestão de “invasão” peripapilar de D II
Ducto pancreático peripapilar irregular Estenose filiforme da porção pancreática da via biliar principal Efectuada esfincterotomia e colocação de prótese biliar recta de 10 Fr/ 7 cm

16 CPRE

17 CPRE

18 CPRE

19 CPRE

20 Biópsia Fazer ou não ?

21 Decisão Problemas Procedimentos Ressecabilidade Curabilidade
Obstrução biliar Obstrução digestiva Risco cirúrgico Procedimentos Necessidade de drenagem biliar, com colocação de “stent” Plástico Metálico Necessidade de anastomose digestiva Exploração cirúrgica Duodenopancreatectomia Derivações Biliar Digestiva

22 Submetida a exploração cirúrgica
9 Novembro 2004 Submetida a exploração cirúrgica Achados operatórios: Massa cefalopancreática com dimensões aproximadas de 5 cm, de consistência dura Múltiplas adenomegalias peri-pancreáticas, nomeadamente peri-duodenais e do hilo hepático Ausência de lesões secundárias identificáveis a nível peritoneal e do parênquima hepático Aparentes planos de clivagem entre a neoplasia e os grandes vasos, nomeadamente veias cava e porta e vasos mesentéricos superiores

23 9 Novembro 2004 Procedimentos:
Punção biópsia aspirativa da massa cefalopancreática (exame extemporâneo) ↣ Adenocarcinoma Exame extemporâneo de duas adenomegalias (periduodenal e do hilo hepático) ↣ Ausência de envolvimento por células neoplásicas Duodenopancreatectomia cefálica

24 Resumo Icterícia colestática, sem dor
Prurido intenso a dominar o quadro Vesícula de Curvoisier Imagem de “dupla dilatação” (colédoco e Wirsung) A ecoendoscopia é o exame de eleição A drenagem pré-operatória deve ser excepcional Biópsia normalmente só intra-operatória