Coagulopatias Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório

Apresentação em tema: "Coagulopatias Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório"— Transcrição da apresentação:

1 Coagulopatias Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório
Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista

2 O sangramento excessivo é complicação relativamente freqüente em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea

3 Causas de Sangramento Intra e Pós- Operatório em Cirurgia Cardíaca Infantil
Hemodiluição da CEC Redução dos fatores da coagulação Plaquetopenia Ativação da fibrinólise Hepatopatias e insuficiência renal Transfusões maciças Heparinemias Reoperações Hipotermia Acidose metabólica

4 disfunção plaquetária grave
1 2 HIPOTERMIA E ACIDOSE (=  mortalidade = COAGULOPATIA) 3 disfunção plaquetária grave  temperatura e pH  do tempo operatório A cada  1ºC  10% da função plaquetária  de perda sanguínea > reposição volêmica piora da perfusão tecidual Hipotermia = Seqüestro de plaquetas Acidose + Normotermia = NÃO é = Coagulopatia

5 Quem cuidará de nós?

6 Fibrinólise - Causa Importante de Sangramento pós CEC (1960)
Definição: Quebra por completo do coágulo Substrato para formar o coágulo 1 Vasoconstrição

7 PIRÂMIDE DE TERAPIA DA COAGULOPATIA
FrVIIa 8º Plaquetas 7º Plasma Fresco 6º  Fibrinogênio (crio) 5º Hiperfibrinólise 4º Acidose? Hipotermia? 3º Antig. Orais? AAS? Heparinemia? 2º Causa Cirúrgica 1º Dr. Klaus Görlinger - Germany

8 Sugestões Terapêuticas na Coagulopatia Intra e Pós-Operatória
Hiperfibrinólise  Antifibrinolíticos  Fibrinogênio  Fibrinogênio (Crio) Deficiência de fatores da coagulação  Plasma Trombocitopenia  Plaquetas Hemoderivados = Infecção, anafilaxia, falência de múltiplos órgãos, Sara,  mortalidade Conc. de hemácias = 60% das cirurgias cardíacas em crianças

9 Fármacos usados no controle da Hemostasia em Cirurgia Cardíaca
Antifibrinolíticos = Inibem a fibrinólise EACA - Ácido Epsilon- Aminocapróico (Epsilon®) Ácido Tranexâmico (Transamin®) Outros DDAVP (Acetato de desmopressina) Fator VII ativado recombinante (NovoSeven® - NiaStase ®) Beriplex (Complexo protombínico)

10 EACA - EPSILON Ácido Epsilon Aminocapróico
Inibidor competitivo do plasminogêneo e da plasmina Bôlus – mg/kg (20-30min) Infusão contínua– 15mg/kg/h até fechamento da pele MV – 3h Eliminação: 90% - renal 35% - hepática Apresentação –1g/ frasco = 20ml Custo 1g= R$ 18,61 e Trasylol = R$ 191,03 Doses

11 Ácido Tranexâmico (Transamin)
Derivado do aminoácido lisina Não é natural, obtido por síntese química Inibe a plasmina Após indução = 100mg/kg Manutenção = 10mg/kg/h 1 amp= 10ml=1g Excreção renal

12 COMO USAR DDAVP? (Acetato de Desmopressina)
Estimula a liberação endotelial de fator VIII e Von Willebrand Dose = 0,3 µg/kg - infusão lenta, IV Risco  hipotensão arterial Doses repetidas  taquifilaxia após 3ª ou 4ª dose Doença de Von Willebrand Doadores de TX com Diabetes Insipidus

13 FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – NovoSeven® e NiaStase®
A 1ª dose feita em 1983 na Suécia para hemofilia Em 1996, foi aprovado na Europa para tratamento de hemofilia congênita ou adquirida Já foram administrados mais de doses com eficácia superior 93% Mecanismos de ação: Dependente Fator Tecidual e das plaquetas Atua na via extrínseca da coagulação Dose: µg/kg

14 Apresentação FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – NovoSeven® e NiaStase®
1,2mg – 1.600,00 reais 2,4mg – 2.800,00 reais 4,8mg – 3.600,00 reais CHm = 1u = 250,00 reais Plasma = 1u = 720,00 reais Crio = 1u = 440,00 reais Plaquetas = 1u = 360,00 reais

15 Mechanism of action of recombinant activated factor VII (rFVIIa) - NiaStase®
Ana Cristina Aliman, M.D., M.Sc. Anesthesiologist at The Heart Institute University of Sao Paulo School of Medicine Brazil

16 (Concentrado de complexo protombínico)
Beriplex (Concentrado de complexo protombínico) Indicações: Profilaxia e tratamento de hemorragias causadas por deficiência congênita ou adquirida dos fatores do complexo protombínico (II, VII, IX e X) 1% u TAP pac 30% desejado 60% 30 x peso 1 frasco = 250u (metade)

17 Reoperação por Coagulopatia? Ninguém merece !!!

18 Coagulapatia + X Economia -

19 Protocolo de Tratamento de Sangramento
InCor Complemento de protamina, se TCA > 15% TCA inicial Persistindo sangramento = 10-20ml/kg, plasma se T.P > 50% do inicial Persistindo sangramento = 1u de plaquetas: 10 kg de peso (< que /l) Persistindo sangramento = 1u de crio: 4 kg de peso, se fibrinogênio < que 100mg/dl Associar = antifibrinolíticos Repetir coagulograma

20 Você tem um laboratório com resultados rápidos?

21 Resultados Laboratoriais
(n=5 hospitais) < 15 min = 2,7% 15 – 30 min = 29,7% 30 – 45 min = 53,7% 45 – 60 min = 12% > 60 min = 2% = InCor Obs: 30 segundos = EUA Pesquisa no Hospital Alemão Dr. Klaus Görlinger

22 Quanto tempo leva para plasma fresco ficar pronto? (n=5 hospitais)
< 15 min = 9,3% 15 – 30 min = 38% 30 – 45 min = 33,3% 45 – 60 min = 15,7% > 60 min = 3,7% = InCor Hosp. Alemão Dr. Klaus Görlinger

23 Queremos acertar no Alvo

24 TROMBOELASTOMETRIA Desenvolvido pela Universidade de Munich
Aperfeiçoado e padronizado pela Pentapharm Avalia quase todas as fases da hemostasia Economia de custos

25 Mantenha a cirurgia seca

26 Rotação Trombo Elastograma
Indicações do Rotem Rotação Trombo Elastograma Patologias complexas Sistema de coagulação imaturo (crianças de baixo peso) Hepatopatias Reoperações Parada circulatória total CEC prolongada Controle pós-operatório  Transfusões sangüíneas desnecessárias

27 Uso de Tromboelastografia durante Anestesia para Cirurgia Cardíaca da Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo. Relato de Caso Ana Carolina Ortiz *, Ana C A Arashiro, Marilde A Piccioni, Renato S Assad Hospital Samaritano 2008

28 Conclusões O TEG é um bom método diagnóstico no intra e pós-operatório, pois todos os esforços devem ser feitos para evitarmos transfusões sangüíneas desnecessárias

29 Vamos para próxima aula???

30 Manejo de Drogas Vasoativas Milrinone Levosimedan
Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista 30

31 As drogas vasoativas tem ações sobre os parâmetros que regulam o D.C
Vamos relembrar alguns conceitos.... As drogas vasoativas tem ações sobre os parâmetros que regulam o D.C

32 D.C = V.S x F.C Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume)
Contratilidade (função do miocárdio) Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento ventricular - sobrecarga de pressão) F. C = nº sist. / diast./min

33 Efeitos dos agentes simpaticominéticos na regulação do D.C
DC = V.S x F.C  Isoprenalina, Dopamina e Epinefrina Pré-carga Contralidade Pós-carga Volume Circulante Diuréticos Vasodilatadores Dopamina Dobutamina Isoprenalina Epinefrina Levosimedan  Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar Norepinefrina Epinefrina Milrinone Óxido Nítrico Levosimedan Nitrop. Na+ Nitratos

34 Ações Cardiovasculares dos Fármacos durante e após a CEC
Tem como objetivos, assegurar: Retorno venoso Ritmo, freqüência e contratilidade cardíaca Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar e da Pressão Arterial Sistêmica Distribuição do fluxo sanguíneo SIRS (Sínd. Resposta Inflamat. Sist.) = vasoplegia Melhorar disfunção ventricular

35 Quando indicar as drogas vasoativas?
Sinais de  D.C Extremidade frias Enchimento capilar lento Pulsos  Edema facial ou periférico Hepatomegalia Turgência jugular  área cardíaca Edema agudo de pulmão

36 alteração da resistência
Dificuldade de desmame da C.E.C. insuficiência valvar shunts residuais obstrução ao fluxo freqüência e ritmo alteração da resistência ao fluxo perda sangüínea inadvertida ventilação inadequada contratilidade global e regional ISQUEMIA acidose, alterações K+ falha na infusão de drogas hemotórax, pneumotórax compressão pelos pulmões (hiperfluxo)

37 Principais agentes inotrópicos e vasoativos em cirurgia cardíaca infantil
Inotrópicos e Vasopressores a) Adrenérgicos Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol Não-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina b) Não adrenérgicos: Xantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-Potássio-Insulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio Tireoidiano

38 Preparação de drogas inotrópicas e vasodilatadoras
Protocolo do InCor Medicamentos Prep. Solução Constante Doses (g/kg/min) Dopamina 1 amp = 10 ml = 50mg G5 % Revivan® 150 ml 210 ml 1 gota = 33,2 g 1 a 20 Dobutamina 1 amo = 20 ml – 250 mg G5% Dobutrex® 40 ml 2 a 20 Isoproterenol 1:5000 1 amp = 1 ml = 0,2 mg Isuprel® 100 ml 5 amp 1 gota = 0,166 g 0,01 a 0,05 Amrinone 1 amp = 20 ml = 100 mg Inocor® 60 ml 5 a 10 Milrinone 1 amp = 20 ml = 20 mg Primacor® 60ml 1 gota = 6,66 g 0,3 a 0,5 Epinefrina 1:100 1 amp = 1 ml = 1 mg Adrenalina® 1 amp 0,5 a 1 Noradrenalina 1:100 1 amp = 4 ml = 4 mg Levophed® 4 ml 1 gota = 0,666g 0,5 a 8 Nitroprussiato de Sódio 1 amp = 50 mg (sal) Nipride® 250 ml 50 mg 1 gota = 3,3g Nitroglicerina 1 amp = 50 mg = ml AD Tridil® 1 gota = 3,3mg 0,01 a 0,1 Prostaglandina E1 1 amp = 1 ml = 500  g Prostin® 1 ml 1 gota = 0,083 g Prostaciclina 1 amp = 500 g (sal) SF Flolan® 90 ml 10 ml Óxido Nítrico Gás 5 a 10 p.p.m.

39 Receptores? São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma resposta São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas 1 =  F.C e contratilidade cardíaca 2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo esquelético  = Bronconstrição,vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias  = Vasodilatação esplâncnica e renal

40 Vasopressores e Receptores
Agonista Adrenérgico Direto Agonista Adrenérgico Indireto Inibição da fosfodiesterase Agentes Bôlus Taxa de Infusão Alfa Beta Epinefrina 2 – 10 g 1 -2 g/kg/min 2 -10 g/kg/min > 10 g/kg/min + ++ +++ +++ ++ Norepinefrina 2-16g/kg/min +++ ++ Isoproterinol 1 – 4 g 1-5g/kg/min +++ Dobutamina 2-20g/kg/min ++ Dopamina 2-10g/kg/min + ++ + 10 -20g/kg/min ++ +++ + >20 g/kg/min +++ ++ + Efedrina 5 – 25 mg g/kg/min + ++ + Metaraminol 100 g +++ ++ + Fenilefrina g 10 – 50 g/kg/min +++ Metoxamina 2 – 10 mg +++ Amrinone ++ 50 g/kg g/kg/min Milrinone 50 g/kg g/kg/min ++ + = Pouca atividade / = Moderada atividade / Muita atividade

41 VASOPRESSORES E AÇÕES AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS: AÇÕES INDICAÇÕES
DOSE - DEPENDENTE Epinefrina 0,001 - 0,03µg/kg/min - Choque não-responsivo Inotrópico (+) 1 b 1, b 2 0,03 µg/kg/min - Broncoespasmo > 0,1µg/ kg/min Vasoconstrição c/ - Anafilaxia F.S.R - P.C.R - Tx Norepinefrina Mesma dose - Choque séptico não 1, b 1 - Contratilidade responsivo a volume - Vasoconstrição P.C.R - P.A - Choque c/ D.C - F.S.R refratário - Sínd. vasoplégicas Dobutamina 5 – 15µg/kg/ min Contratilidade - Melhorar D.C > 30µg/kg/ min arritmias mioc. sem b - adreng. significt. F.C R.V.S Mínima alt. P.A

42 VASOPRESSORES E AÇÕES AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS: AÇÕES INDICAÇÕES
DOSE - DEPENDENTE Dopamina - Vasodilatação - Melhorar F.C renal e P.A. , efeito Dopa 0,3 µg/kg/min esplâncinica diurético - D.C e ação b 3 – 10 µg/kg/min discreta PA e F.C 10 – 20µg/kg/min - D.C Efeitos colaterais: Amrinone - 0,35 – 0,75µg/kg/min (+ ataque) - P.A. P e - R.V.S - Trombocitopenia Milrinone - P. A. M - Inibem fosfodiesterase - Icterícia colestática - Arritmias - Náuseas Isoproterenol 1 – 5 µg/kg/min F.C - BAVt (enquanto Broncodilatação aguarda M/P) - Broncoespasmo - Falência VD - Tx cardíaco ( F.C. e P.A.P ) Levosimedan 0,05 – 0,2µg/kg/min F.C Falência cardíaca congestiva Choque séptico e cardiogênico Ponte terapêutica Vasodilatação periférica, coronária e pulmonar

43 Vasodilatadores Os vasodilatadores não melhoram a função cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim pela ação nas resistências e nas capacitâncias do leito vascular, diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco

44 VASODILATADORES FC PA RVS PD VE DC RVP Nitroprussiato -    
2 Nitroprussiato Desde 1950 -      Nitroglicerina Desde 1867 -    -  Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas) Arteriolodilatadores (hidralazinas e nitroprussiato Na+) Ação mista (nitroprussiato Na+ e nitroglicerina) Nitroprussiato – Foi classificado em 1979 pela OMS droga essencial para cirurgia cardíaca

45 Drogas Inotrópicas inibidoras da Fosfodiesterase
Amrinone e Milrinone Ações Inibem a degradação do AMPc  concentração de cálcio intracelular  Contratilidade D.C Vasodilatação sistêmica e pulmonar Afetam pouco a F.C e o consumo de O2 Indicações Síndrome de  D.C com pressões de enchimento  e R.V.P  Choque cardiogênico TX cardíaco

46 Levosimedan (inotrópico e vasodilatador)
Medicação nova Inotrópico  afinidade pela Troponina C sensibilizando o cálcio ( contratilidade e  pré e pós-carga) Vasodilatador periférico, coronariano e pulmonar Não altera a função diástolica Não  o consumo de O2 nem a F.C Mantém seu efeito 7-9 dias após a sua suspensão

47 Indicações do Levosimedan
Falência cardíaca congestiva com sinais de baixo débito Choque séptico e cardiogênico Ponte terapêutica em crianças aguardando por TX cardíaco

48 Levosimedan Dose de ataque: 6 – 12µg/kg em 10 minutos Preparação:
S.G 5% - 500ml Levo – 2.5mg (0.025mg/ml) Dose de manutenção: 0,05 – 0,2µg/kg/min em 24 horas Efeito colateral: Hipotensão arterial

49 Medicações usadas em I. C
Medicações usadas em I.C.C / antes da infusão de levosimedan (doença de Chagas em adultos) Bocchi EA, et al. Arq Bras Cardiol. 2008;90:

50 R.X Toráx após 24h de Levosimedan Ponte para TX cardíaco
Antes – NYHA IV Depois – NYHA III

51 Conclusões O conhecimento da fisiopatologia da disfunção ventricular e dos fatores que comprometem a pré e pós-carga ajudam no tratamento per e pós-operatório desses pacientes cardiopatas

52 Muito obrigada pela atenção !!!