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EEAR SIPAA
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EEAR SIPAA BASES DA PREVENÇÃO
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EEAR SIPAA
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OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos.
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ROTEIRO BASES DA PREVENÇÃO Qual o alvo do SIPAER
Ferramentas da Prevenção Estatísticas Conclusão
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POR QUE SE FAZ PREVENÇÃO?
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BASES DA PREVENÇÃO QUAL O ALVO DO SIPAER?
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QUEM CAUSA OS ACIDENTES?
BASES DA PREVENÇÃO QUEM CAUSA OS ACIDENTES?
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BASES DA PREVENÇÃO
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BASES DA PREVENÇÃO Pessoas normais, realizando atividades normais em
um ambiente normal.
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BASES DA PREVENÇÃO QUANTO MAIS SIMPLES E ROTINEIRA
É A TAREFA OU ATIVIDADE MAIOR É A PROBABILIDADE DA OCORRÊNCIA DE UM ACIDENTE.
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COMO AS ATIVIDADES DE PREVENÇÃO
BASES DA PREVENÇÃO COMO AS ATIVIDADES DE PREVENÇÃO SÃO DESENVOLVIDAS? BASTA SEGUIR AS REGRAS
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BASES DA PREVENÇÃO Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; RELPER e RCSV
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BASES DA PREVENÇÃO Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; RELPREV e RCSV
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BASES DA PREVENÇÃO REALIZAR VSV
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BASES DA PREVENÇÃO Controlar a emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Vôo; Realizar Vistorias de Segurança de Vôo nas organizações subordinadas; RELPREV e RCSV
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PRINCIPALMENTE COM COMUNICAÇÃO. INFORMAÇÕES SALVAM VIDAS.
BASES DA PREVENÇÃO PRINCIPALMENTE COM COMUNICAÇÃO. INFORMAÇÕES SALVAM VIDAS. PESSOALMENTE CORREIO TELEFONE
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Relatório de Prevenção
BASES DA PREVENÇÃO Relatório de Prevenção FINALIDADE Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação potencial de risco para a segurança operacional. Fornecer informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações mitigadoras adequadas visando corrigir a situação potencial de risco.
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Relatório de Prevenção
BASES DA PREVENÇÃO Relatório de Prevenção - AUTOR ANÔNIMO - AUTOR IDENTIFICADO
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Relatório Confidencial para Segurança De Vôo
BASES DA PREVENÇÃO Relatório Confidencial para Segurança De Vôo RCSV
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BASES DA PREVENÇÃO PARIS, 25 JUL 2000 Air France 4590
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BASES DA PREVENÇÃO 113 mortos e 06 feridos.
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BASES DA PREVENÇÃO Antes do acidente ocorreram 53 incidentes com estouro/ esvaziamento dos pneus; 12 destes com conseqüências à estrutura da aeronave; 6 ocorrências possibilitaram a penetração de material nos tanques de combustível; 19 estouros/esvaziamentos causados por FOD;
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BASES DA PREVENÇÃO Em apenas um caso houve penetração de partes dos pneus nos tanques de combustível; 22 eventos ocorreram durante a decolagem; Em nenhum dos eventos houve a ruptura total dos tanques, fogo ou significante perda de potência em dois motores. (BEA / FSF Abr 2002)
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330 HEINRICH (1931) 1 300 SITUAÇÕES DE PERIGO acid 29 INCIDENTES 600
INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO 1 acid INVESTIGAÇÃO DOS INCIDENTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO 29 INCIDENTES 330 - VISTORIA DE SEGURANÇA - RELATÓRIO DE PREVENÇÃO - RCSV - RECOM. DE SEG. DE VÔO 300 SITUAÇÕES DE PERIGO 600 NÃO FORAM COMUNICADAS
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E SE NÃO FIZER PREVENÇÃO?
BASES DA PREVENÇÃO E SE NÃO FIZER PREVENÇÃO?
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Dados Estatísticos
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ACIDENTES AERONÁUTICOS
“VOCÊ SABIA?” Que até , já tivemos na aviação civil brasileira, quase 71 acidentes, e a do mundo, 173? E que deste acidentes, 285 faleceram no Brasil e 526 no restante do mundo?
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BASES DA PREVENÇÃO Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” isolada. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente pode e deve ser evitado.
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OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):
SE NÃO HÁ ALINHAMENTO, O ACIDENTE NÃO OCORRE.
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OS COMPONENTES DO SISTEMA PODEM CONTER FALHAS (FUROS):
SE HÁ ALINHAMENTO, OCORRE O ACIDENTE.
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BASES DA PREVENÇÃO Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” isolada. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente pode e deve ser evitado.
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ACIDENTE AERONÁUTICO
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Reavaliação da cultura organizacional
CONSEQUÊNCIAS PERDA TOTAL DA ANV 08 MORTES TCel Bob Hammond TCel Mark McCloud Cel Robert Mouton Reavaliação da cultura organizacional
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PRECEDENTES CONHECIDOS
19/05/91 - Aniversário da Fairchild AFB Excedeu limites de “Bank “ Excedeu limites de arfagem Sobrevoou população abaixo 500 pés “Todo o Grupo estava lá e o assistiu a violar os limites no show. De que adiantava dizer alguma coisa ? Os chefes já tinham lhe dado permissão para roubar...” PILOTO
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12/07/91 - Passagem Cmdo do 325º Passagens abaixo de 100 ft Excedeu o limite de “Bank” Grande Sucesso “Não podemos permitir isto, não podemos tolerar coisas como esta, temos que tomar uma atitude por duas razões: é inseguro e vai causar um problema de percepção com os tripulantes mais novos”
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17/05/92 - Aniversário da Fairchild AFB
60º graus de pitch Altitudes baixas Manobras mais arrojadas “Eu fiquei impressionado de ver o Comando deixá-lo fazer estas coisas. A gente até entende se ele se safa uma vez, mas esta é a terceira vez em menos de um ano” Piloto
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14/04/93 - Missão poderio global
Estande de Bombardeio da Ilha de Guam Vôo em formatura com outro B-52 Filmagem do compartimento de bombas Pela primeira vez o Comando tinha uma evidência cabal de que Hammond violava as regras também fora do contexto das demonstrações aéreas.
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Efeito Cascata Curvas agressivas sobre a população
08/08/93 - Demonstração na Fairchild AFB Curvas agressivas sobre a população Passagem a altitudes extremamente baixas Arfagem exagerada próxima aos 80º B-52 de 30 anos de idade e com uma envergadura de 50 metros. Efeito Cascata
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Fotografado a 30 ft de altura
10/03/94 - Estande bombardeio de Yakima Fotografado a 30 ft de altura 03 ft de um obstáculo Interferência do outro piloto Reuniu o B-52 numa formatura de A-10 BOB É NOSSO SHOWMAN
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17/06/94 – Treinamento para o desastre
A reação inicial de Hammond foi de gabar-se que poderia inclinar bastante o avião... “Ele é louco, e eu disse que só espero que ele caia na sexta e não no dia do show, senão nós teremos um monte de corpos para recolher” Maj Terry Makon
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BASES DA PREVENÇÃO Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” isolada. Todo acidente tem um precedente. Todo acidente pode e deve ser evitado. Ciclo da Prevenção
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? CICLO DA PREVENÇÃO ? ACIDENTE/INCIDENTE AERONÁUTICO ATIVIDADES DE
INVESTIGAÇÃO RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
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CICLO DA PREVENÇÃO ACIDENTE/INCIDENTE AERONÁUTICO ATIVIDADES DE
INVESTIGAÇÃO ACIDENTE PREVENÇÃO RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
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INGRATIDÃO
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ROTEIRO BASES DA PREVENÇÃO Qual o alvo do SIPAER
Ferramentas da Prevenção Estatísticas Conclusão
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OBJETIVO Apresentar a Base das Atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, por meio do conhecimento dos mecanismos que contribuem para evitar a ocorrência de acidentes aeronáuticos.
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Dai-nos SENHOR a coragem para
mudar o que precisa ser mudado; A humildade para reconhecer o que não precisa; e, sobretudo, A sabedoria para distinguir as duas coisas.
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TODO ACIDENTE PODE E DEVE SER EVITADO
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SIPAA TODO ACIDENTE PODE E DEVE SER EVITADO
SO EONEZAVA – – /
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