Causas das Recidivas e Conduta nas Reoperações nas Hérnias Inguinais

Apresentação em tema: "Causas das Recidivas e Conduta nas Reoperações nas Hérnias Inguinais"— Transcrição da apresentação:

1 Causas das Recidivas e Conduta nas Reoperações nas Hérnias Inguinais
Leandro Totti Cavazzola 1

2 “A surgeon can do more for the community by operating on hernia cases and seeing that his recurrence rate is low than he can by operating on cases of malignant disease.” Sir Cecil Wakely President Royal College of Surgeons (Eng) 1948

3 Níveis de Evidência Graus de Recomendação
Oxford Center for EBM Meakins JL. Am J Surg. 2002;183:

4 Níveis de Evidência em Cirurgia
VI – “Na minha série pessoal de XX casos (nunca publicados) não há nenhuma complicação” VII – “Me lembro de um caso...” VIII – “Este é o jeito que eu faço e é o melhor !” Shein M. Crucial Controversies in Surgery, 1999

5 Operar ou não operar ? Indicações ?
Fitzgibons Jr RJ, Ciobbie-Hurder A, Cibbs JO, et al. JAMA 2006; 295: O’Dwyer PJ. Norrie J, Ahmed A, Duffy F, Horgan P. Ann Surg 2006; 244: Operar ou não operar ? Indicações ?

6 23% observação crossover p grupo cirurgia  hérnia, dor
Ib, A 23% observação crossover p grupo cirurgia  hérnia, dor 0,3% encarceramento → 1.8/1000 pacientes ano observação é aceitável para ♂ pouco sintomáticos esperar para operar até  sintomas Fitzggibons Jr RJ, Giobbie-Hurder A, Cibbs JO, et al. JAMA 2006; 295:

7 Melhora escores qualidade de vida aos 6m
Ib, A Melhora escores qualidade de vida aos 6m Crossover p grupo cirúrgico > que o esperado Recomenda tratamento em hérnias assintomáticas O’Dwyer PJ,Norrie J, Ahmed A, Duffy F, Horgan P. Ann Surg 2006; 244:

8 Sugere não realizar correção até haver sintomas
5, D Sugere não realizar correção até haver sintomas Flum DR. JAMA 2006; 295(3): 329

9 Encarceramento, estrangulamento é muito raro
5, D Encarceramento, estrangulamento é muito raro Não deve ser indicação para cirurgia Pacientes que tem dor se beneficiam cirurgia Alguns pctes tem dor após reparo → avisar Postergar reparo é seguro na > parte pctes. Neumayer L. Ann Surg 2006; 244(2) :

10 Técnicas com e sem tensão Follow up 5 anos  recorrência VLP
Ib, A Técnicas com e sem tensão Follow up 5 anos  recorrência VLP  dor PO VLP Liem MS, van Duyn EB, van Der Graaf Y. Ann Surg 2003; 237(1):

11 Alta hospitalar + precoce Retorno + rápido atividades
Ia, A Alta hospitalar + precoce Retorno + rápido atividades < índice complicações PO Tempo círurgico > Tendência a > recorrência Diferença se mantém mesmo após estratificação para grupos com e sem tensão !! Memom MA, Cooper NJ, Memom B, Memom MI, Abrams KR. Br J Surg 2003; 90:

12  índice complicações maiores Retorno + rápido atividades
Ia, A > tempo cirúrgico  índice complicações maiores Retorno + rápido atividades < índice dor crônica e parestesia Recorrência < VLP X com tensão Recorrência semelhante VLP x sem tensão EU Hernia Trialists Colaboration. The Cochrane Library Issue 3, 2004

13 Uso de Tela Ia, A Tela  risco recorrência
Não interessa maneira de colocação  dor EU Hernia Trialists Colaboration. Ann Surg 2002; 235;

14 Estudos Comparativos Cirurgia Aberta
sem Tensão x Procedimentos Vídeo-Endoscópicos Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20:

15 Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al
Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:

16 Cirurgia Aberta X Vídeo-Endoscópica
Recorrência > VLP (10.1%) x Lichtenstein (4.9%)  índice de complicações  dor Retorno mais precoce atividades CONCLUSÃO Cirurgia aberta sem tensão é superior à técnica VLP para reparo 1ário Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:

17 Análise Crítica do Artigo
Perfil da população estudada Níveis  de recorrência em ambas técnicas Resultados  em cirurgiões VLP + de 100 casos Níveis recorrência similar para casos recidivados Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. N Engl J Med 2004; 350:

18 Resultados diretamente relacionados PROFICIÊNCIA
Procedimento com índices semelhantes à cirurgia aberta se realizado por cirurgiões HABITUAIS Resultados diretamente relacionados PROFICIÊNCIA Jacobs DO. N Engl J Med 2004; 350

19 37 ensaios clínicos efetividade/14 custos Retorno + precoce atividades
Ia, A 37 ensaios clínicos efetividade/14 custos Retorno + precoce atividades < incidência de dor e parestesia < infecção superficial e hematoma Sem ≠ níveis recorrência > custo, porém qdo incluia produtividade, custos =s McCormack K, Wake B, Perez J, et al. Health Technol Assess 2005;9(14): 1-203

20 Hérnia unilateral: + custo melhor QV
Ia, A Hérnia unilateral: + custo melhor QV Hérnias bilaterais: melhor relação custo benefício VLP Necessidade de + treinamento McCormack K, Wake B, Perez J, et al. Health Technol Assess 2005;9(14): 1-203

21 Custos maiores para cirurgia VLP TEP discretamente + barata TAPP
Ib, A Custos maiores para cirurgia VLP TEP discretamente + barata TAPP Sem diferença no retorno ao trabalho Críticas:  no de pctes perfil Butler RE, Burke R, Schneider JJ, Brar H, Lucha Jr PA . Surg Endosc 2007; 21:387-90

22 Apenas TEP – 4321 pctes, 23 estudos > tempo cirúrgico
Ia, A Apenas TEP – 4321 pctes, 23 estudos > tempo cirúrgico < tempo hospitalização retorno + precoce ao trabalho recorrência semelhante > custo Opção consistente para reparo primário hérnia inguinal Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, et al . Surg Endosc 2007;

23 Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHS
Ia, A Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHS  dor nos procedimentos endoscópicos Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Am J Surg 2007; 194:

24 Melhor aspecto cosmético  dor PO Retorno + precoce atividades
Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20:

25 Opção por VLP – depende experiência cirurgião TREINAMENTO ADEQUADO
Cirurgiões experientes → resultados semelhantes Adequado para hérnias inguinais 1árias unilaterais Mathews D, Neumayer L. Curr Probl Surg 2008; 45: Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20:

26 14% das herniorrafias hoje EUA são VLP 30 % Alemanha, 4% Inglaterra
- Hérnias bilaterais e recidivadas – Opção X Padrão Centros de referência Habilitação do cirurgião nos ≠s procedimentos “Cirurgião de Hérnia” Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ. Surg Endosc 2006; 20: Grunwaldt LJ. J Am Coll Surg 2005; 200:

27 Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

28 Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

29 Goud J. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

30 Treinamento é a palavra chave !!
Curva de aprendizado pode ser drasticamente  se as primeiras cirurgias forem acompanhadas por laparoscopista experiente → casos Bittner R. American Hernia Society Annual Metting, Phoenix, AZ, 2008

31 Perspectivas Utilização de alternativas técnicas para fixação
Telas de baixa densidade Foco em qualidade de vida, não recidivas Kukleta J, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008 Kehlet T, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008 Henniford T, Hernia Update 2008, Phoenix, AZ, 2008

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33 Cirurgia Endoscópica - maior dificuldade técnica
> custo direto, porém < custo indireto melhor resultado estético > tempo cirúrgico complicações maiores Retorno + rápido atividades < índice dor crônica e parestesia Recorrência semelhante x sem tensão Diagnóstico de hérnias ocultas contralaterias

34 cavazzola gmail.com