Dr. Bruno Mendonça Coêlho

Apresentação em tema: "Dr. Bruno Mendonça Coêlho"— Transcrição da apresentação:

1 Dr. Bruno Mendonça Coêlho
Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Tourette na Infância e Adolescência:   implicações para a vida famíliar, social e escolar.  Dr. Bruno Mendonça Coêlho Membro da Sessão de Suicidologia da World Psychiatric Association; Coordenador da Psiquiatria da Infância e da Adolescência da FMABC; Pesquisador do Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica – NEP-IPq-FMUSP.

2 Transtorno Obsessivo-Compulsivo

3 Sintomas Obsessivo-Compulsivos e Tiques
De quem é a culpa? Charles Darwin

4 Sintomas Obsessivo-Compulsivos
Comportamentos repetitivos são muito comuns Biologicamente adaptados Alguns estão presentes em outras espécies Grooming - cães, gatos etc Verificação/checagem – animais territoriais Colecionismo – esquilos, pássaros, mamíferos Simetria e organização – animais que fazem ninhos

5 O Que é TOC? É uma doença do cérebro!
A pessoa tem obsessões e/ou compulsões Podem parecer absurdos ou ridículos São incontroláveis, repetitivas e persistentes.

6 Diagnóstico Crianças tem características similares aos adultos:
Obsessões; Compulsões; Ambas. Ocorrem de maneira excessiva e não razoável. Interferência importante na vida do indivíduo. Insight geralmente presente, mas não obrigatório ao diagnóstico.

7 Obsessões Obsessões: Ideias; Imagens; Impulsos, Frases, Palavras. Podem ser desencadeados por estressores; Incontroláveis, intrusivas (invadem), à revelia do indivíduo; Conteúdo repetitivo, absurdo, inapropriado, sem sentido; Seguem-se de medo, repugnância, incompletude, dúvidas. Tentativas de resistir, suprimir, ignorar, suportar, neutralizar...

8 Obsessões Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação
Dúvidas constantes Preocupação com simetria, exatidão, ordem, sequência ou alinhamento Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis/impróprios (comportamento sexual violento, abusar sexualmente de crianças, falar obscenidades etc.) Preocupação em economizar, armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis Preocupações com doenças ou com o corpo Religião (pecado, culpa, escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias) Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (que podem provocar desgraças) Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis

9 Compulsões Compulsões:
Comportamentos; Atividades mentais (não observáveis). Observáveis (ex.: lavar) ou encobertos (ex.: contar); Repetitivos, estereotipados, seguem regras; Feitos para reduzir desconforto, ansiedade, tensão; Muitas vezes, seguem as obsessões; Respondem a regras auto-impostas; Seriam adaptativos se não fossem “exagerados”. Comportamentos compulsivos podem estar presentes no desenvolvimento normal Ex.: pegar e soltar no 1º ano de vida, rotinas na fase pré-escolar, colecionismo em escolares.

10 Compulsões De lavagem ou limpeza Verificações ou controle
Repetições ou confirmações Contagens Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento Acumular, guardar, colecionar coisas inúteis, poupar ou economizar (colecionismo) Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar os dedos. Repetir palavras especiais ou frases Rezar Relembrar cenas ou imagens Contar ou repetir números Fazer listas Marcar datas Tentar afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por pensamentos contrários.

11 Características Compulsões sem obsessões em C&A são mais comuns que em adultos; Sintomas múltiplos; Sintomas variam com o tempo; Ritual X Tique: distinção por vezes difícil: Ritual – Pensamento prévio; Tique – “Necessidade”/”Urgência de…”

12 TOC – Conteúdos freqüentes
Obsessões: Contaminação; ♀ Dano para si/outros; ♂ Temas agressivos; Simetria/exatidão Ideias sexuais/desejo; Escrúpulo/religiosidade; Necessidade de simetria; Necessidade de contar/ perguntar/confessar Compulsões: Limpeza; ♀ Repetição (palavras, frases); Verificação; ♂ Toque; Contagens; Rezas; Narração; Ordenação/organização; Acumulação/oração.

13 É fácil diagnosticar? Frequentemente subdiagnosticado pelos seguintes fatores: Específicos do TOC falta de insight, vergonha dos sintomas etc; Fatores específicos dos profissionais de saúde diagnóstico incorreto, desconhecimento, tratam. inadequados; Fatores gerais falta de locais de tratamento.

14 Epidemiologia Prevalência: 0,5 – 4%
Brasil – 0,1% 4º transtorno psiquiátrico que gera mais incapacidade Morbidade estende-se até a vida adulta 30 – 50% dos casos tem início em C&A

15 Evolução Incidência bimodal Idade média (9 -12a);
Precoce e 20 – 30 anos; Idade média (9 -12a); Início mais precoce em ♂ que em ♀(2a); Crianças 3:2 (♂ : ♀); Adultos 1:1; Início insidioso e silencioso.

16 Evolução Fase de adaptação familiar aos sintomas ou tentativa de controlá-los. Sintomas incontroláveis e busca por tratamento; Geralmente evolui como doença crônica de curso flutuante com episódios recorrentes 6% remissão; 19% sem melhora ou com piora; Presença de Tiques piora o prognóstico.

17 Características Pacientes com início precoce
Maior proporção de familiares com TOC ou TOC subclínico Há 13 – 70% de SOCs/TOCs em pais/mães;

18 Etiologia Exemplo de transtorno neuropsiquiátrico; Aspectos:
Neuroanatômicos: Neuroimunólógicos: Genéticos:

19 Aspectos neuroanatômicos
Desequilíbrio em Circuitos Fonto-subcorticais Alça “direta” (“desinibem” o tálamo e ativam o circuito gerando programas motores complexos relacionados a estímulos biologicamente significativos) Córtex (+) Striatum (-) Seg. Interno G. Pálido/Subs. Nigra (pars reticulata) (-) Talamo (+) Córtex Alça “indireta” (“inibem” o tálamo e desativam o circuito) Córtex (+) Striatum (-) Seg. Externo G. Pálido (-) Núcleo subtalâmico (+) Seg. Interno G. Pálido/Subs. Nigra (pars reticulata) (-) Talamo (+) Córtex

20 Aspectos Genéticos Altas taxas de TOC em pais de crianças com TOC;
Taxas aumentadas de Tiques em pacientes com TOC; Taxas aumentadas de TOC em pais de pacientes com ST.

21 Aspectos neuroimunológicos
Associação entre TOC e Doenças que afetam os Núcleos da Base ST, Coréia de Huntington(CH), Coréia de Sydenham (CS) etc; Pacientes com CS tem mais SOCs; Aumento de SOCs em pacientes com Febre Reumática (com e sem CS); Alguns TOCs desenvolvem-se a o partir de alterações cerebrais mediadas por anticorpos; Alguns TOCs pioram em infecções por EβHGB; Subgrupo PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection); Patógeno + Hospedeiro suceptível  Reação imune  CS ou PANDAS.

22 Comorbidades TOC “puro”: exceção (20 – 25%)!!!
Transtorno de tiques, TC, TDAH, TOD, transtorno específico do desenvolvimento, enurese, onicofagia, dermatotilexomania, tricotilomania, transtorno dismórfico corporal e Síndrome de Tourette. Amostras clínicas (Ex’s) FE – mais frequente (~50%) TAG – 16% TAS – 7% Amostras comunitárias (Ex’s) TAS – 34% Qualquer fobias – 29%

23 Tratamento É um transtorno de difícil tratamento;
O tratamento baseia-se em: Intervenções Educacionais; Intervenções Psicológicas; Intervenções Biológicas.

24 Tratamento Não Farmacológicos Farmacológicos Casos resistentes:
Psicoeducação; TCC (Exposição + Prevenção de resposta); TCC em grupo; TCC familiar em grupo. Farmacológicos ISRS; Clomipramina (após 2 ou 3 ISRS); Venlafaxina; Casos resistentes: ISRS + TCC; ISRS + Clomipramina / Buspirona / Lítio / Pindolol / Dual / Triptofano / APs; Inositol; Clonazepan (?); Antagonistas opióides (tramadol; morfina); ECT (se associado à depressão e risco de suicídio); Clomipramina EV.

25 Tratamento Tratamento combinado
 melhor que um dos dois isoladamente; Se houver TCC, menor taxas de recaídas; Tratamento farmacológico com resposta inicial demorada 8-12 semanas; Resposta de 30% na redução dos sintomas; TCC isolado  melhor que ISRS isolado.

26 Transtornos de Tiques (TT)

27 Introdução Tique São os movimentos anormais mais comuns em crianças;
Movimento ou emissão de som súbitos, rápidos, recorrentes, sem ritmo e estereotipados; Vivenciado como irresistíveis; Controle por certo tempo, com salvas “para compensar”; São os movimentos anormais mais comuns em crianças; Ocorrem em ataques e com curtos intervalos; Classificados de acordo com o tipo, número, duração, frequência, intensidade, localização corporal e grau de comprometimento.

28 Introdução Tipos: Podem ser crônicos ou transitórios;
Simples motores e vocais ou fônicos Complexos Podem ser crônicos ou transitórios; Constelações/seqüências de Tiques.

29 Características Início, em geral com tiques motores simples,
Por volta dos 7a (3-8a) com evolução rostro-caudal; Tendem a melhorar na adolescência e adultícia; Tiques vocais iniciam após dois anos; Ocorre sensação (fenômenos sensoriais) antes do tique Coceira, irritação, pressão interna, “necessidade de...” 95% dos pacientes; “Agilidade de pensamento/ações”;

30 Características Os pacientes tentam disfarçar os tiques
movimentos “com sentido” como arrumar a roupa, ajustar os óculos etc; Grande impulsividade, por vezes, ataques de raiva ou ira. Modificadores dos tiques exacerbam com ansiedade reduzem com atividades que demandem atenção; 2-3:1 (♂ : ♀);

31 Características Para o diagnóstico Sd. de G.L. Tourette
presença de tiques motores ou vocais comprometimento no funcionamento familiar, social, escolar ou profissional; Sd. de G.L. Tourette vários tiques motores (>2) ao menos 1 vocal associado.

32 Diagnósticos Quatro transtornos são incluídos na seção de TT:
Síndrome de Tourette (ST) – TT mais estudado!!! Transtorno de Tique Motor ou Vocal Crônico (TTMVC) Transtorno de Tique Transitório (TTT) Transtorno de Tique Sem Outra Especificação

33 Epidemiologia TT (sem Sd. Tourette) TT
2,9 – 18% (média 10%); TT 4.4% em ♂; 1.1% em ♀; 20% delas apresentam tiques transitórios; 2 – 6% - TT crônicos (maioria é leve); Sd. Tourette 4,5 -10/ indivíduos (~1%); Coprolalia - 15% dos pacientes com ST.

34 Comorbidades Atinge até 90% dos pacientes com ST.
TDAH, TOC, SOCs, TOD, TC... Presença de comorbidades influi na evolução; Apesar dos sintomas de ansiedade não serem critério para os TT, eles estão intimamente associados 50% dos pacientes com TT tem TA associado ST – 46% tem SOCs; 23% tem TOC;

35 Etiologia Vulnerabilidade genética para Sd. Tourette na maioria dos casos: Freq. irmãos 10%; Freq. irmãs 5% Freq. gêmeos MZ 56 – 100% (critério dep.); Algumas famílias, susceptíveis para ST, TOC ou ambos; Uso de cigarro, infecções ou hiperandrogenia durante a gestação e dificuldades pré e perinatais; PANDAS.

36 Fatores que pioram os tiques
A pressão do tempo (particularmente tempo durante os testes escolares). Ambientes ou programas que não oferecem oportunidade adequada para descarregar sintomas ou dissipar a atividade motora. Antecipação de férias, aniversários, e outros estressores "positivos", como férias. Escola reabertura em fevereiro. Substâncias como a cafeína, nicotina, ou estimulantes. Estrogênio e progesterona alterações durante a menstruação. Fatores ambientais, tais como estações de alergia ou tempo quente. Configurações específicas da escola onde se espera que as crianças sentem-se calmamente (como sala de estudo, biblioteca). Fadiga.

37 Problemas na escola Dificuldades com a escrita/caligrafia
Dificuldades para usar utensílios Problemas de leitura Leves dificuldades acadêmicas (QI normal) Agressividade/oposição/comportamentos explosivos Dificuldades sociais (disregulação emocional) Evitação em certas atividades que aumentam os tiques Dificuldades de atenção

38 Sd. de Gilles de la Tourette
Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais Ocorrem muitas vezes ao dia quase todos os dias ou intermitentemente Geralmente em salvas Por período de mais de 1 ano, sem uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos. O início antes dos 18 anos.

39 TT Motor ou Vocal Crônico
Tiques motores ou vocais, mas não ambos, isolados ou múltiplos estiveram presentes em algum momento durante a doença; Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia, quase todos os dias ou intermitentemente; Período de mais de 1 ano, sem uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos; A perturbação causa acentuado sofrimento ou prejuízo significativo; O início dá-se antes dos 18 anos de idade.

40 T. Tique Transitório Presença de tiques motores e/ou vocais, isolados ou múltiplos; Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia, quase todos os dias, por pelo menos 4 semanas, mas não mais do que 12 meses consecutivos; A perturbação causa acentuado sofrimento ou prejuízo O início dá-se antes dos 18 anos de idade.

41 Tratamento Não farmacológico
Psicoeducação TCC (melhor se TA associado) Individual; Familiar. Farmacológico (se há interferência na rotina do indivíduo) Melhora em 80% dos casos de Sd. Tourette; Agonistas α-2 Adrenérgicos (eficácia de 25-35%) - 1ª opção pelos ECs Clonidina Guanfacina Neurolépticos (eficácia de 70%) Haloperidol; Pimozida; Risperidona; Outros APs (amissulprida, flufenazina, trifluoperazina etc). Tratar comorbidades!

42 Tratamento Importante Terapias comportamentais:
Tratamento é focado nos sintomas; Discutir o custo-benefício do tratamento medicamentoso (off-label); Casos leves  psicoeducação e psicoterapia Casos mais graves  medicamentos Terapias comportamentais: Terapia de reversão de hábitos (HRT) – PRINCIPAL! Exposição com prevenção de resposta (poucos estudos), Auto-monitorização (poucos estudos), Psicoterapia de apoio, Terapia cognitivo-comportamental, Terapia de relaxamento (treinamento autógeno), Treinamento de assertividade, Gestão de contingência, Técnica de redução de tensão, Treinamento de biofeedback.

43 Terapia de reversão de hábito
Terapia comportamental introduzida na década de 1970 que visa prevenir tiques, agindo sobre o "impulso premonitório” Descrição do tique – como? Identificação do tique – quando? Ficar alerta – depois de que? Conscientização – onde/com quem? Desenvolvimento de comportamento competitivo – pode ser suprimido? Revisão dos comportamentos indesejáveis – quais são bons/ruins? Suporte social – reforço...

44 Considerações importantes sobre o tratamento do TOC e dos Tiques/Sd
Considerações importantes sobre o tratamento do TOC e dos Tiques/Sd. Tourette

45 Indicação para tratamento
Extraído da Dra. Mariângela Gentil Savóia TERAPIA COMPORTAMENTAL FARMACOLÓGICO TOC ORIENTAÇÃO FAMILIAR PSICOTERAPIAS GRUPO, DINÂMICA Profa. Maria Angélica Sadir

46 Qual o papel das famílias?
Como ocorre com outras doenças crônicas, o TOC e a ST causam grande impacto familiar: Empobrecimento vivencial, quebra de laços sociais, limitações no estudo, trabalho etc. Mais 3/4 das famílias de portadores de TOC se envolvem nos sintomas mudando comportamentos e suas rotinas para acomodar os sintomas do paciente. Familiares de TOC tem maior índice de acomodação e de desgaste nos pacientes refratários quando comparados aos familiares de pacientes respondedores

47 Intervenções educativas
Muitas pessoas desconhecem que as diversas manifestações do TOC são sintomas de um transtorno tratável. Fornecer informações sobre: Etiologia, Epidemiologia, Características clínicas, Prognóstico, Diferentes tipos de tratamentos Modelo explicativo de origem e perpetuação dos sintomas, Objetivos: Habilitá-lo a reconhecer e tentar “controlar” os sintomas, Diminuir o estigma, facilitar a aceitação do tratamento, Engajamento de todos os envolvidos nas medidas que serão propostas ao longo do tratamento.

48 O Papel dos cuidadores Muitos pais muitas vezes desconhecem a melhor forma de ajudar seu filho com TOC. A doença pode ser confusa para todos os envolvidos e pode colocar pressão nas relações familiares. Professores na escola/faculdade podem perceber que algo não está certo, mas podem ficar inseguros sobre como abordar o assunto. Às vezes, comportamentos relacionados ao TOC podem ser discretos e considerados hábitos de infância que a criança eventualmente carregou consigo ao longo do tempo.

49 Comportamentos frequentemente adotados por familiares
Responder reassegurando às dúvidas do paciente, Esperar que ele complete os rituais, Obedecer as suas exigências ou imposições, Assumir suas responsabilidades. Separar objetos para uso exclusivo do paciente, Não entrar em certos cômodos, Deixar de receber visitas, Outros.

50 Sinais de alerta em casa
Necessidade de ter seu quarto arrumado de uma maneira específica, com tudo perfeitamente organizados ou alinhado Lavagem repetida/prolongada das mãos ou em banhos Preocupação excessiva com caligrafia/limpeza de trabalhos escolares Preocupação com eventuais danos dos pais, irmãos, amigos ou animais de estimação Ir a extremos para proteger a casa da família, verificando repetidamente fechaduras e torneiras Sentir a necessidade de contar ao mesmo tempo em que executa determinadas tarefas, às vezes em múltiplos de um determinado número Recusar-se a descartar itens aparentemente inúteis ou velhos Preocupação excessiva com adoecer ou contrair doenças

51 Sinais de alerta na escola
Falta de atenção (por conta das obsessões/realização de rituais mentais) Redução de notas Visitas WC frequente ou prolongada Incapacidade de tocar em objectos, materiais ou outras pessoas Questionamento excessiva e necessidade de segurança Evitar a participação em atividades escolares com outras crianças Chegar atrasado para a escola Entregar trabalhos no final do prazo Apagar frequente e insatisfação com o trabalho concluído Comportamentos repetitivos Dificuldades de tomar decisões

52 Perguntas que ajudam Sua cabeça é invadida por frases, pensamentos, imagens ou palavras que não consegue afastar ? Você tem que fazer coisas sem sentido repetidamente? Você se preocupa excessivamente com padrões, simetria, perfeição ou alinhamento? Você verifica ou checa coisas excessivamente? Você se preocupa demais com sujeira, germes, contaminação ou ficar doente? Você evita tocar em objetos diversos por achar que estão sujos ou contaminados? Você se lava ou toma banhos exageradamente?

53 O que fazer em casos suspeitos
Procurar um médico (ou psicólogo)! Quanto mais precoce o tratamento, maiores as chances de melhora.

54 Principal medida no TOC
Exposição Exposição a situações próximas a situação temida Gradual e protegida; Partir do nível mais fácil até o nível mais complexo. Prevenção de resposta Impedimento das compulsões

55 Passos a seguir Criar lista hierarquizada dos medos
Em crianças pequenas, podemos ajudar comparando o sintoma a colega de escola que pratica bullying o que reduz sua culpa Estar preparado para aceitar e ouvir novos sintomas que lhe forem relatados Lembrar sempre dos objetivos da TCC quando medo surgir durante tarefa Manter o treinamento sempre que aprender algo novo: persistência é fundamental. Lembrar que as medicações precisam de tempo para agir Lembre: a culpa do seu filho ter TOC não é sua! Livre-se dela!

56 Mais alguns passos As vezes é difícil decidir entre seguir a TCC e seguir o que a criança pede: decida-se pelo tratamento! Se a criança percebe a ansiedade subir, perceberá também ela diminuir Contar na escola sobre o problema é uma decisão individual dos pais e da criança Diálogo entre equipe de saúde, família e escola ajuda a atingir metas comuns do tratamento Identificar locais, situações ou objetos que desencadeiam pensamentos, imagens ou medos obsessivos Identificar os rituais, verificações, evitações e estressores associados Verificar tempo que tomam e grau de interferência na vida do paciente

57 E na escola? Como ajudar? Se dificuldade com letra ("perfeição") considerar usar computadores (permite concluir tarefa) Em Matemática atenção a problemas ao usar números (números “azarados”) Considerar tarefas abertas com regras claras (angustia com “ter que decidir”) Considerar que o aluno escolha uma mesa/local que se sinta confortável ​ Pensar no impacto de exames e discutir como eles podem ser apoiados Dar ao aluno uma lista de atividades do dia (reduz pressão) Apoiar aluno na manutenção de relacionamentos com seus pares Situações estressantes muitas vezes aumentam os sintomas Atenção às obsessões de vestuário (roupa desconfortável ou contaminada) TOC pode prejudicar a confiança e auto-estima (focar em pontos fortes) Bullying por causa de comportamentos compulsivos/baixa auto-estima Apoio extra em períodos de adaptação (troca de professores etc) Nunca punir um aluno por comportamentos TOC (per si, muito difíceis de lidar)

58 ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.‐S.E.
Aceite a sua ansiedade  Mesmo que pareça absurdo, aceite as sensações do seu corpo como acietaria um hóspede inesperado. Não lute contra. Resistir prolonga e intensifica o desconforto. Contemple as coisas à sua volta . Não olhe para dentro, observando cada coisa que sente. Deixe acontecer o que seu corpo quiser, sem julgamento. Olhe em volta. Observe cada detalhe. Descreva-os minuciosamente. Quanto mais puder separar-se de sua experiência interna e ligar-se nos acontecimentos externos, melhor se sentirá. Aja com sua ansiedade  Aja como se não estivesse ansioso. Diminua o ritmo com que faz as coisas, mas mantenha-se ativo! Não fuja. Se fugir, a sua ansiedade diminuirá, mas o medo aumentará e na próxima vez será pior. Libere o ar de seus pulmões, bem devagar!  Inspirando pouco ar pelo nariz e expirando longa e suavemente pela boca. Não encha os pulmões. Não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente pela boca. Mantenha os passos anteriores  Repita tudo até que ansiedade diminua e fique confortável. Examine seus pensamentos  Talvez você esteja antecipando catástrofes. Elas não acontecem. Já passou por isso muitas vezes e nunca aconteceu nada. Lembre-se: você está só. Você pensa que está em perigo, mas tem provas reais e definitivas disso? Sorria, você conseguiu!  Você merece todo crédito e todo reconhecimento. Conseguiu sozinho traquilizar-se e superar esse momento. Não é uma vitória, pois não havia um inimigo, apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreender e aceitar melhor. Espere o futuro com aceitação  Livre-se do pensamento mágico de que terá se livrado para sempre de sua ansiedade. Ela é necessária para viver e continuar vivo. Esperando a ocorrencia de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela novamente.

59 Questionamento Socrático e o TOC

60 Outras técnicas usadas

61 Links de interesse www.astoc.org.br www.abp.org.br

62 www.centrodeneuropsiquiatria.com.br brunomendoncacoelho@yahoo.com.br