Aliança Terapêutica Estudo do Processo Psicoterapêutico Ano Lectivo 2012-2013 Docente: Dr.ª. Maria Eugénia Duarte Silva Discentes: Carina Gomes (8498);

Apresentação em tema: "Aliança Terapêutica Estudo do Processo Psicoterapêutico Ano Lectivo 2012-2013 Docente: Dr.ª. Maria Eugénia Duarte Silva Discentes: Carina Gomes (8498);"— Transcrição da apresentação:

1 Aliança Terapêutica Estudo do Processo Psicoterapêutico Ano Lectivo 2012-2013 Docente: Dr.ª. Maria Eugénia Duarte Silva Discentes: Carina Gomes (8498); Carolina Pequeno (7824); Lúcia Pereira (8590); Rafael Romana (10932); Vanessa Rodrigues (8524)

2 «A única forma que o homem tem de se resgatar é criando relações» (Sigmund Freud) A psicoterapia é, a um nível basilar, um processo interpessoal caracterizado pelas capacidades do terapeuta e do cliente em envolverem-se numa relação terapêutica (Barley & Lambert, 2001). «Podemos aprender muitas técnicas terapêuticas e integrá-las, mas há algo muito difícil de aprender: a criar relações” (Victor Cláudio, 2013) Aliança Terapêutica

3 Este constructo é actualmente o elemento mais popularmente investigado da relação terapêutica (Norcross, 2010), sendo considerado com um dos factores comuns a todos os modelos teóricos e com forte impacto nos resultados dos tratamentos (Bordin, 1979, 1994; Horvath, 2001, cit. por Sousa, 2009). Este construto tem a sua origem nas perspectivas psicanalíticas, sendo conceptualizado de modos distintos por modelos teóricos diferentes (Henry & Strupp, 1994).

4 Aliança Terapêutica Zetzel (1956 cit in Henry & Strupp, 1994) desenvolveu o termo therapeutic alliance, em que a ideia principal é a transferência, a vinculação entre cliente e terapeuta, e vice-versa, mas também a identificação do cliente com o terapeuta (Bordin, 1979, 1994; Gaston, 1990; Gaston & Marmar, 1994; Gelso & Carter, 1994; Henry & Strupp, 1994). Greenson, em 1965, (cit in Gaston, 1990), introduziu o conceito Aliança Terapêutica (working alliance), que consiste na capacidade do paciente trabalhar em terapia mesmo durante os sentimentos afectuosos que direcciona ao terapeuta. Gaston (1990) apresenta a premissa de que as duas dimensões working e therapeutic da aliança, que tanta confusão tem provocado, na verdade são interdependentes e que temos que ver os dois pontos de vista destas dimensões de forma integrada e multidimensional.

5 Os aspectos mais afectivos na colaboração do cliente, em direcção ao terapeuta, podem ser descritos como therapeutic alliance e os aspectos relacionados com as capacidades colaborativas, e que são direccionadas as tarefas terapêuticas, podem ser definidas como working alliance (Gaston, 1990). 4 dimensões na aliança (Gaston, 1990): Aliança Terapêutica 1) uma relação afectiva em direcção ao terapeuta por parte do cliente, que pode ser definida como therapeutic alliance; 2) a capacidade do paciente para trabalhar em terapia, que pode ser definida como working alliance; 3) o envolvimento afectivo e compreensão empática do terapeuta; 4) o acordo sobre as tarefas e objectivos do tratamento por parte de terapeuta e cliente (Gaston, 1990; Hersoug et al., 2001).

6 Aliança Terapêutica Bordin, (1976, cit. por Horvath & Greenberg, 1989) define aliança terapêutica como uma acção conjunta, do cliente e do terapeuta, contra a dor, os comportamentos e os sentimentos de derrotismo do primeiro. Isto implica que exista uma relação colaborativa (Horvath & Greenberg, 1989; Horvath, 1994), emocional (Horvath, 2001) e afectiva (Gelso & Carter, 1994). Para além disso, existem aspectos cognitivos, tais como, o consenso, o compromisso activo para os objectivos acordados e também os meios para atingir tais objectivos (Horvath, 2001). A aliança terapêutica entre cliente e terapeuta é um aspecto nuclear para o desenvolvimento da psicoterapia, sendo importante também para as expectativas face à mesma, devendo ser conceptualizada como interdependente, sendo que o sucesso de um implica o sucesso do outro.

7 3 dimensões primárias da aliança terapêutica: -Acordo em relação às Tarefas (comportamentos e processos constituintes da sessão terapêutica que compõem o trabalho terapêutico – método para alcançar os objectivos - importantes para a criação de uma forte aliança terapêutica) -Acordo em relação aos Objectivos (do processo terapêutico, que ambas as partes apoiam, valorizam e trabalham nesse sentido) -Qualidade do vínculo (confiança mútua, segurança e aceitação) Bordin’s (1976, 1989, cit. por Barley & Lambert, 2001); Aliança Terapêutica

8 Resultados de meta-análise, combinados com estudos individuais, apontam para uma série de práticas clínicas recomendáveis: 1)Desenvolvimento de uma forte aliança no início do tratamento, provavelmente entre 3 a 5 sessões. Se a aliança não estiver consolidada pela 5ºsessão, então a probabilidade de sucesso é prejudicada 2)Cultivar e promover a manutenção da aliança 3)Reconhecer que a aliança é mais difícil de estabelecer com clientes que são mais perturbados, delinquentes, sem-abrigo, toxicodependentes, medrosos, ansiosos, indiferentes ou preocupados 4)Terapeuta deve promover uma aliança mais forte recorrendo às suas capacidades comunicacionais, empatia, abertura/compreensão e escassez de interacções hostis. 5) Reunir esforços para chegar a um consenso acerca dos objectivos e respectivas tarefas, os quais contribuem para a formação da aliança e, em seguida, para o sucesso do tratamento. 6)Enfatizar, especialmente nas sessões iniciais, o vínculo/laço relacional, o sentido especial de compreensão, segurança e confiança. Horvath & Bedi, 2002; Kazdin, Marciano & Whitley, 2005, cit. por Norcross, 2010)

9 Contributo do terapeuta para a aliança terapêutica: -Fornecimento de condições facilitadoras -Capacidade para lidar com rupturas na aliança -Capacidade para chegar a um acordo mútuo com o cliente sobre os objectivos do tratamento e como esses objectivos serão atingidos (Hatcher & Barends, 1996, cit. por Barley & Lambert, 2001) Aliança Terapêutica

10 Apesar dos melhores esforços do terapeuta em cultivar uma aliança positiva, naturalmente ocorrem tensões na relação terapêutica, sendo estas e uma parte do processo de envolvimento terapêutico (Safran, Muran & Samstag, 1994, cit. por Barley & Lambert, 2001). É imperativo que o terapeuta, cuidadosamente, observe os comportamentos do cliente para obter quaisquer indicações de dificuldades na aliança (Safran, Muran & Samstag, 1994, cit. por Barley & Lambert, 2001). Já que a maioria dos clientes são relutantes em iniciarem uma discussão sobre a insatisfação ou sentimentos negativos a respeito do terapeuta, sobretudo nas etapas iniciais do tratamento (Hill, Nutt-Williams, Heaton, Thompson & Rhodes, 1996, cit. por Barley & Lambert, 2001), é essencial aos terapeutas informar os clientes de que o diálogo sobre a relação terapêutica é uma parte vital da terapia e de que expressões emocionais negativas são permitidas e toleradas.

11 Aliança Terapêutica Alguns terapeutas, apesar da sua orientação, argumentam que uma forte aliança terapêutica é importante para o sucesso da terapia. Estudos têm consistentemente relatado uma correlação positiva entre a aliança terapêutica e os resultados da terapia, apesar de existirem casos em que falha a predição dos resultados, ou que as associações não são significativas (Barley & Lambert, 2001)

12 Aliança Terapêutica Através de 89 estudos, a média correlacional da relação entre a aliança e o resultado da terapia entre adultos foi de 0,21, uma associação modesta, mas robusta (Horvath & Bedi, 2002, cit. por Norcross, 2010). Através de 23 estudos de terapia com crianças e adolescentes, a correlação média ponderada entre aliança e resultado foi 0,20 (Shirk & Karver, 2003, cit. por Norcross, 2010). Uma correlação média ponderada de 0,20 e 0,21 corresponde a um ES (d) de 0,45, ou seja, a um efeito médio. Numa meta-análise de 24 estudos realizada por Horvath & Sydmonds (1991, cit. por Muran, Safran & Stevens, 2003 ) o tamanho médio do efeito reflectiu que 26% da diferença na proporção de sucesso terapêutico foi explicada pela qualidade da aliança terapêutica.

13 Aliança Terapêutica Apesar de não descartarem a possibilidade de que a aliança pode ter um impacto indirecto sobre o resultado ou pode interagir com outros factores, autores concluíram que “a força da aliança é preditiva dos resultados, independentemente do mecanismo subjacente à relação”. (Martin, Garske & Davis, 2000, cit. por Muran, et al., 2003). Similarmente, existe ampla evidência de que uma fraca ou pobre aliança é, de inicio, um bom preditor de maus resultados ou ruptura. (Ford, 1978; Shick-Tyron & Kane, 1990; Yeomans et al., 1994, cit. por Muran et al., 2003

14 Aliança Terapêutica O impacto sadio da aliança não é restrito à psicoterapia. Vários estudos têm examinado o impacto da aliança terapêutica na farmacoterapia. Num estudo de Krupnick et al., 1996, cit. por Norcross, 2010), a aliança terapêutica em farmacoterapia emergiu como a força principal na redução da depressão dos pacientes. Uma aliança terapêutica positiva percebida no início do tratamento previsto previu uma melhoria melhor e mais rápida em todas as quatro farmacoterapias e condições psicoterapêuticas (Zuroff & Blatt, 2006, cit. por Norcross, 2010).

15 Aliança Terapêutica como agente de mudança

16 Quais os aspectos curativos da A.T.? A.T.Bons resultados Capacidade de promover experiencia emocional correctiva Permitir suportar e trabalhar problemas emocionais Interpretações

17 Como se estabelece uma forte A.T.? Factores do paciente: Qualidade das relações de objecto  intimidade e confiança Motivação

18 Como se estabelece uma forte A.T.? Factores do terapeuta: Base segura A perícia percebida Compreensão, competência, respeito, interesse genuíno Tratar o paciente como colaborador co-igual. Interpretações adequadas Regras claramente definidas Regularidade das consultas

19 Como facilitar o desenvolvimento da A.T.? Delimitar o foco da terapia ajustado ao paciente Objectivos realistas com mudanças específicas em vez de mudanças na natureza geral Equilíbrio entre a directividade e a redução da tensão na aliança Abordar as comunicações subtis sobre os problemas na A.T. Preparar para o fim e explorar o sentido dos limites do tempo

20 Desenvolver e manter a A.T.: Reconhecer a dificuldade do processo de mudança e a possibilidade de encontrar soluções simples e definitivas para os problemas dos pacientes. Ao mesmo tempo, manter uma atitude de esperança realista sobre a possibilidade de mudança de significado.

21 Ruptura da Aliança Terapêutica

22 Problemática da Qualidade da Aliança Terapêutica Resistências do cliente ao processo terapêutico; momentos de menor qualidade da aliança terapeutica Aliança terapêutica e sucesso terapêutico Fraca aliança terapêutica e termino unilateral da terapia Problemática da Aliança Terapêutica Rupturas são episódios frequentes – importância da sua negociação Sucesso na resposta do terapeuta à ruptura Necessidade de atenção do terapeuta às necessidades do cliente integradas no processo terapêutico 22

23 Ruptura da Aliança Terapêutica O que constitui uma ruptura na aliança – Safran Enfraqueciment o no processo colaborativo terapeuta- cliente Deterioração na comunicação Variam em intensidade, duração e frequência Falha no desenvolviment o de um processo colaborativo 23

24 Ruptura da Aliança Terapêutica Rupturas de Evitamento Evitamento da experiência com o terapeuta ou com a terapia Desligamento da experiência com o terapeuta ou com a terapia Concordância excessiva e submissa Respostas mínimas e negatividade indirecta Desinvestimento num movimento de recuo 24

25 Ruptura da Aliança Terapêutica Rupturas de Confronto Expressão directa de insatisfação Sentimentos negativos declarados Hostilidade e expressão acusatória face ao terapeuta ou elemento psicoterapêutico Expressão aberta e directa de raiva ou insatisfação com ruptura 25

26 Ruptura da Aliança Terapêutica Distanciamento – Sinalizador de Ruptura Atender ao Sinalizador Afirmação Diferenciada Auto-Afirmação Evitamento 26

27 Ruptura da Aliança Terapêutica Confronto – Sinalizador de Ruptura Evitação de vulnerabilidade Vulnerabilidade Evitação de Agressividade Confronto 27

28 Ruptura da Aliança Terapêutica Identificação precoce de rupturas constitui aspecto fulcral do processo terapêutico Continuidade e sucesso da terapia Resolução de rupturas podem resultar em importantes momentos de mudança 28

29 Perspectiva Psicodinâmica Perspectiva Cognitivo- Comportamental Perspectivas sobre a Aliança Terapêutica

30 Perspectiva Dinâmica A relação estabelecida entre o terapeuta e o cliente é essencial no processo terapêutico. (Portela, 2008) – O cliente e o terapeuta têm de se aliar contra os sintomas do primeiro, com base no acordo analítico e, simultaneamente na exploração do cliente e na compreensão por parte do terapeuta (Katzow & Safran, 2007, in Portela et al., 2008). Importância da transferência de sentimentos afectivos para com o terapeuta, como forma de sucesso do tratamento. (Freud, 1940/1969, cit. por Lopes, 2009) Segundo Lawson e Brossart (2003), “a relação dos clientes com os seus pais tende a predizer a natureza da aliança com o terapeuta”. O termo aliança terapêutica permite ao cliente usar a interpretação do terapeuta para compreender as diferenças entre as reminiscências do passado e a ligação real entre si próprio e o terapeuta.

31 Perspectiva Cognitivo- Comportamental Enfatiza que a aliança encontra-se, maioritariamente, como facilitadora e não como responsável pela mudança (Horvath, 2000, cit. por Dias, 2008). – A Terapia Cognitivo-Comportamental tem separado os factores não específicos, estes que dizem respeito aos factores comuns a todas as formas de psicoterapia. Destarte, nesta perspectiva são separadas a aliança da técnica, sendo esta última estudada como o agente central de mudança. – Este facto tem levado a que se dê pouca importância à aliança terapêutica (Portela, Almeida, Seabra & Nunes, 2008). Os terapeutas cognitivo-comportamentais pretendem ajudar os clientes na procura de alívio para o seu sofrimento psicológico, ao mesmo tempo que os apetrecham de competências comportamentais, cognitivas e emocionais para responderem às diversas situações (Newman, 2007, in Portela et al., 2008).

32 Papel da Aliança Terapêutica Cognitivo Comportamental Metáfora da Anestesia Não valoriza o conceito de transferência; Ponto fulcral é o “aqui e agora” Facilitadora, mas não curativa Psicodinâmica Aliança do ego, de trabalho e terapêutica; Transferência Aliança em si mesma é curativa

33 Carl Rogers - Psicoterapia A teoria centrada no cliente refere que para as pessoas crescerem psicologicamente devem entrar em contacto com um terapeuta que tenha três qualidades: Congruência Aceitação incondicional Relação empática A abordagem centrada no cliente pode ser vista como um modelo se-então. Se entãoSe, então Se o terapeuta é congruente e comunica com aceitação incondicional e com empatia direta ao cliente, então, a mudança terapêutica ocorrerá; Se a mudança terapêutica ocorrer, então, o cliente experimentará um nível maior de auto-aceitação, de confiança em si, etc. Feist & Feist, 2008

34 Carl Rogers - Psicoterapia A terapia Rogeriana pode ser vista em: condições, processo e resultados. Condições Condições: para ocorrer o crescimento terapêutico é necessário que haja as seguintes condições: Entrar em contacto com um terapeuta que seja congruente, tenha consideração positiva incondicional e escuta empática pelo cliente. Cliente deve perceber essas qualidades no terapeuta. Contacto entre cliente e terapeuta deve ter alguma duração.

35 Psicoterapia - Condições Rogers acreditava que a congruência era mais básica do que a consideração positiva incondicional ou a escuta empática. A congruência é a qualidade geral do terapeuta, enquanto as outras duas condições são sentimentos ou atitudes específicas que o terapeuta tem por um cliente.

36 Psicoterapia - Condições congruência A congruência existe quando as experiências orgânicas de uma pessoa correspondem à percepção dessas experiências e à capacidade e ao desejo de expressar abertamente esses sentimentos. Ser congruente é ser real ou sincero, ser inteiro ou integrado, ser aquilo que alguém é na realidade – ser um ser humano completo. Aceitação positiva incondicional Aceitação positiva incondicional: necessidade de ser querido, estimado ou aceite por outra pessoa. “Experimentam uma atitude calorosa, positiva e receptiva em relação ao cliente.”

37 Compreensão Empática: Compreensão Empática: Quando o terapeuta percebe correctamente os sentimentos dos seus clientes e é capaz de comunicar essas percepções para que os clientes saibam que a outra pessoa entrou no mundo dos seus sentimentos sem preconceitos, projecções ou avaliações. Exemplo: Terapeuta: “você parece estar dizendo que sente muito ressentimento em relação ao seu pai.” Paciente: “sim é, exactamente isso! Eu estou mesmo ressentido”. Psicoterapia - Condições

38 Caso Glória http://www.youtube.com/watch?v=DHR ApXhu5NM

39 Caso Glória http://www.youtube.com/watch?v=YY9LvJMxtL0

40 Conclusão Dada a importância das condições facilitadoras e da aliança terapêutica para o sucesso da psicoterapia, o treino das capacidades relacionais é crucial para o terapeuta principiante (Barley & Lambert, 2001). Com o ambiente de trabalho contemporâneo em saúde mental, muitos factores podem reduzir as capacidades do terapeuta para se relacionar de uma forma empática e genuína. Isto pode, por sua vez, impedir o desenvolvimento de uma aliança positiva e enfraquecer/minar o progresso terapêutico (Barley & Lambert, 2001). Deve-se reunir esforços para que tais factores não impeçam o estabelecimento de uma forte aliança terapêutica.

41 «Listening creates a holy silence. When you listen generously to people, they can hear the truth in themselves, often for the first time. And when you listen deeply, you can know yourself in everyone.» Rachel Remen, Kitchen Table Wisdom)

42 Referências Bibliográficas (1) Barley, D.E. & Lambert, M.J. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice and Training. Vol. 38(4), 357-361. Barber, J. & Muran, J. (2010). The therapeutic alliance: an evidence-based guide to practice. New York: Guilford Press Dias, C. C. A. M. M. (2008). Metamodelo integrativo de complementaridade paradigmática: semelhança ou complementaridade nas características psicológicas da díade terapêutica. Tese de Mestrado Integrado em Psicologia. Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação – Universidade de Lisboa. Feist, J. & Feist, G. (2008). Teorias da Personalidade. (6ªEd.) São Paulo: McGraw-Hill Gaston, L., Goldfried, M. R., Greenberg, L.S., Horvath, A., Raue, P. & Watson, J. (1995). The therapeutic alliance in psychodynamic, cognitive-behavioral & experiential therapies. New York: Journal of Psychotherapy Integration, vol. 5 (1), 1-25. Gilliéron, E. (2004). Manual de Psicoterapias Breves. Lisboa: Climepsi Editores Lopes, S. E. (2009). Relação Terapêutica: estudo sobre a percepção dos clientes. Tese de Mestrado em Psicoterapia e Psicologia Clínica. Instituto Superior Miguel Torga – Universidade de Coimbra.

43 Muran, J., Safran, J. & Stevens, C. (2003). Obstacles or opportunities?: a relational approach to negotiating alliance ruptures. In Leahy, R. (2003). Roadblocks in cognitive behavioral therapy: transforming challenges into opportunities for change. New York: The Guilford Press Norcross, J. C. (2011). Psychotherapy relationships that work: evidence-based responsiveness. New York: Oxford University Press Norcross, J. (2010). The therapeutic relationship. In Duncan, B., Hubble, M., Miller, S., Wampold, B. (2010). The heart & soul of change: delivering what works in therapy. Washington, DC: American Psychological Association Portela, C., Almeida, D., Seabra, J. & Nunes, P. (2008). Relação Terapêutica nas Terapias Cognitivo- Comportamentais. Portal dos Psicólogos. 1-32. Sousa, J. (2009). Aliança terapêutica em contextos de saúde: sua relação com a adesão terapêutica e com as crenças dos utentes face aos médicos e medicina. Tese de Mestrado em Psicologia da Saúde, Universidade do Minho. Referências Bibliográficas (2)