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2010 DR. GENOIR SIMONI ENDOCRINOLOGISTA PEDIÁTRICO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO E HOSPITAL UNIVERSITÁRIO FLORIANÓPOLIS-SC DR. GENOIR SIMONI ENDOCRINOLOGISTA.

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1 2010 DR. GENOIR SIMONI ENDOCRINOLOGISTA PEDIÁTRICO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO E HOSPITAL UNIVERSITÁRIO FLORIANÓPOLIS-SC DR. GENOIR SIMONI ENDOCRINOLOGISTA PEDIÁTRICO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO E HOSPITAL UNIVERSITÁRIO FLORIANÓPOLIS-SC OPÇÕES DE TRATAMENTO NO PACIENTE DIABÉTICO

2 2010 Conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses

3 2010 5/30/20163 Missão do Médico “Curar às vezes, aliviar freqüentemente e consolar sempre...”

4 2010 Diabetes: uma epidemia crescente Hossain P, et al. N Engl J Med. 2007;356(3):213-5.

5 2010 Tipos de diabetes Diabetes tipo 1 Autoimune (tipo A) Idiopática (tipo B) Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Outros tipos específicos Defeitos genéticos da função da célula β Defeitos genéticos da ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzidos por drogas ou químicos Infecções Formas incomuns de diabetes imunomediado Outras síndromes genéticas às vezes associadas ao diabetes

6 2010 Diabetes Tipo 1 Avanços científicos significantes não acessíveis para a maioria dos portadores de DM1 Grandes esforços ainda são necessários para que a educação em diabetes atinja estes pacientes A freqüência de diabetes tipo 1 está aumentando  em 5% entre as crianças pré-escolares por ano  em 3% entre as crianças e adolescentes por ano Serão 70.000 novos casos de DM1 em crianças < 14 anos por ano 12 anos após o diagnóstico 50% dos portadores de DM1 desenvolvem complicações ou doenças associadas. Danne & Kordonouri, Ped Diab, 2007, 8(6): 3-5.

7 2010 Projeção da população de diabéticos e custos nos EUA Modelo para projeção de crescimento e custos da população de diabéticos nos EUA Foram projetados: 1- A prevalência e incidência do DM e da obesidade 2- Os custos do tratamento do DM e suas complicações Base populacional: pacientes entre 24 e 85 anos ( NHANES) População de diabéticos (diagnosticados ou não) Huang ES, et al. Diabetes Care 32:2225–2229, 2009 2009 2034 Milhões de pacientes 0 10 20 30 40 50 23,7 44,1 Custo do DM Bilhões de dólares/ano 0 50 100 150 200 250 113 336 300 350

8 2010 Taxas de Controle Glicêmico- Brasil Estudo realizado com 6.701 pacientes em 10 cidades brasileiras 85% DM2 e 15% DM1 DM1 DM2 Mendes ABV, et al. Acta Diabetol. 2009; published on line: 05 August 2009; DOI 10.1007/s00592-009-0138-z Controle adequado (A1C <7%) Controle inadequado (A1C >7%) 90% 73%

9 2010 Acompanhamento do tratamento do diabetes – hemoglobina glicada (A1C) A1C (hemoglobina glicada) Reflete o controle glicêmico das últimas 12 semanas, que coincide com a vida média das hemácias. Valores normais : 4,0 a 6,0% ( Método HPLC) Para diabéticos ≤ 7%.

10 2010 Complicações crônicas do diabetes Macrovasculares Infarto agudo do miocárdio AVC Lesões de grandes vasos periféricos Mionecrose diabética Microvasculares Retinopatia Nefropatia Neuropatia periférica Neuropatia autonômica (Ex: gastroparesia, impotência,  sensibilidade órgãos internos) Cardiomiopatia

11 2010 Complicações crônicas do diabetes IDF Diabetes Atlas, Second Edition: www.eatlas.idf.org/Complications IDF Facts & Figures and News Room Fact Sheets: www.idf.org Doença cerebrovascular AVCs são 2x mais comuns em diabéticos hipertensos do que em pacientes apenas hipertensos Neuropatia e doença vascular periférica Pode levar à úlcera dos pés, infecções e amputações Portadores de diabetes têm chance 40x maior de amputação do que não diabéticos Nefropatia Principal causa de insuficiência renal nos países desenvolvidos 10–20% dos diabéticos morrem de insuficiência renal Doença cardiovascular Pacientes DM2 têm chance 2-4x maior de IAM ou AVC do que não diabéticos 80% dos pacientes DM2 morrem de doença cardiovascular Pacientes DM2 morrerão 510 anos antes do que não diabéticos Retinopatia Principal causa de cegueira em adultos nos países desenvolvidos Afeta 2,5 milhões de pessoas no mundo

12 2010 Redução de risco Retinopatia* = 76% P< 0,001 Melhora do controle glicêmico Nefropatia* = 34% P = 0,04 Neuropatia* = 69% P = 0,006 Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med; 329:977-986, 1993. DCCT: Resumo dos Resultados * Prevenção primária, tratamento intensivo vs convencional

13 2010 Índice/100 pessoas/ano 24 20 16 12 8 4 0 9876543210 A1C Média = 11% 10% 9% 8% 7% Tempo (anos) DCCT Research Group. Diabetes. 44:968-983, 1995. DCCT: Risco Absoluto de Progressão da Retinopatia vs Resultado da A1C

14 2010 STENO-2 : Desfecho cardiovascular composto Anos de acompanhamento 123456879101112130 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tratamento convencional p < 0,001 Incidência cumulativa de qualquer evento cardiovascular (%) Tratamento intensivo N em risco Intensivo 80 72 65 61 56 50 47 31 Convencional80 70 60 46 38 29 25 14 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358:580–91.

15 2010 Estudos recentes vs metas de controle O controle glicêmico intensivo reduz o risco de complicações microvasculares. O tratamento precoce e intensivo produz benefícios a longo prazo (“herança do bom controle”) e deverá modificar as diretrizes de tratamento no futuro. A meta de controle glicêmico deve permanecer como A1c ≤7%.

16 2010 Recomendações da ADA e ACC/AHA Doença microvascular a meta de A1c recomendada para adultos é ≤ 7%. Doença macrovascular Os estudos randomizados e controlados em DM1 e DM2 não mostraram redução significativa de DCV durante a parte randomizada. Os seguimentos a longo prazo do DCCT e UKPDS sugerem que a meta de A1c ≤7% alcançada logo após o diagnóstico do diabetes associa-se à redução a longo prazo do risco de DCV. a meta de A1c recomendada para adultos é ≤ 7%. Skyler JS et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192.

17 2010 USO DA INSULINA NO TRATAMENTO DO DIABETES

18 2010 McCall AL. In: Leahy JL, et al. Insulin therapy. New York, NY: Marcel Dekker; 2002. p. 193-222. Bolli GB, et al.Diabetologia. 1999;42(10):1151-67. Reposição de insulina no DM1 Café da ManhãJantarAlmoço Níveis plasmáticos de insulina Insulina em bolus Insulina basal Insulina endógena Horário do dia Simulação do padrão fisiológico de secreção de insulina pelo pâncreas. Basal-bolus: Insulina basal + insulina rápida ou ultra-rápida.

19 2010 Risco reduzido de hiperglicemia p ó s-prandial e hipoglicemia tardia com an á logos de a ç ão r á pida Insulina plasmática livre (µU/mL) Tempo após injeção da insulina ou da refeição (horas) Menor risco de hipoglicemia pós-prandial tardia Melhor controle da GPP GPP= glicemia pós- prandial 0 20 40 60 80 024681012 Insulina SC Refeição Valores normais (pós-prandial) Insulina humana regular Insulina lispro, asparte, ou glulisina Owens DR, Bolli GB. Diabetes Tech Therap.2008;10:333-49

20 2010 Perfil de ação das insulinas humanas e análogos Graham T. McMahon, M.D., M.M.Sc., and Robert G. Dluhy, M.D. n engl j med 357;17 www.nejm.org october 25, 2007 Efeito glicêmico relativo Horas Glargina Detemir Regular NPH Lispro, aspart, glulisina Figura 1. Curva esquemática do tempo de ação das preparações de insulina

21 2010 Variabilidade da NPH 24h de sedimentação Após 7 ciclos de homogeneização Após 20 ciclos de homogeneização Jehle PM, et al. Lancet. 1999;354(9190):1604-7

22 2010 5 10 0 5 0 5 0 41424414244142441424 Visita 1 Visita 2 Ritmo de Infusão de Glicose (mg/kg/ min Horário (h) Indivíduo 4 Indivíduo 15 Indivíduo 30 Indivíduo 6 Indivíduo 16 Indivíduo 31 Indivíduo 8 Indivíduo 24 Indivíduo 33 Indivíduo 11 Indivíduo 25 Indivíduo 51 10 5 0 01424hr Variabilidade 10 5 0 01424hr Pico de ação Variabilidade Intra - Individual da NPH Indivíduos DM1, peptídeo C negativo

23 2010 CGMS

24 2010

25 Perfil da insulina Análoga Indivíduos DM1, peptídeo C negativo Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:21428. N = 20 Taxa de infusão de glicose (mg/kg/min) Tempo (horas) 0 2 4 1 3 Injeção sc 0,3 UI/kg ou CSII 0,3 UI/kg/ 24/h Infusão contínua de insulina NPH análoga 0 48 121620 24

26 2010 Insulinas análogas: potencial para melhora do controle glicêmico Melhora da farmacocinética da insulina. Efeitos mais previsíveis. Possibilidade de estabelecer metas de controle basal e prandial. Facilidade para estabelecer o melhor momento para administração. Maior flexibilidade. Meta de A1c atingida com menos hipoglicemias e com menor variabilidade glicêmica. Melhores recursos para um melhor controle

27 2010 Fatores chave para avaliação das preparações insulínicas e estratégias Redução da A1c. % dos pacientes que atingem a meta de A1c <7%. Titulação e dose de insulina. Grau de complexidade. Hipoglicemias.

28 2010 Desfecho combinado: A1C 7% sem hipoglicemia: Estudos de tratamento para a meta Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003;26(11) :3080-6. Hermansen K, et al. Diabetes Care. 2006;29(6):1269-74. 1x/dia N= 756 5 15 25 35 A1c < 7% sem hipoglicemia noturna (%) 10 20 30 40 26,7 NPH 33,2 Glargina 26,0 Detemir NPH 16,0 2x/dia N= 476

29 2010 O paciente DM1 deve usar uma insulina para cobertura basal e outra para cobertura das refeições As insulinas análogas são mais fisiológicas A ocorrência de hipoglicemias é a maior barreira para o bom controle glicêmico Fundamentos para o controle do DM1: obtenção do controle glicêmico

30 2010 Frequência de hipoglicemias Hipoglicemias no último mês de tratamento (Episódios/paciente-mês) AnálogoNPH Hipoglicemia moderadas7,2 ± 0,513,2 ± 0,5 Hipoglicemias diurnas*6,0 ± 0,610,0 ± 0,8 Hipoglicemias noturnas*1,2 ± 0,27,2 ± 0,3 Hipoglicemias gravesNão houve *p <0,05 Porcellati F, et al. Diabet Med. 2004;21(11):1213-20.

31 2010 Implicações das hipoglicemias de repetição

32 2010 O uso das insulinas modernas permite trocar a antiga filosofia de tratamento no qual a dieta e o estilo de vida teriam que se ajustar às imposições criadas por um esquema inflexível de insulinoterapia, por concepções mais atuais onde a insulinoterapia se ajusta ao estilo de vida do portador de diabetes.

33 2010 HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO genoirsimoni@gmail.com 048-91563944genoirsimoni@gmail.com Florianópolis-SC Pelo que fizeram se hão de condenar muitos, pelo que não fizeram, todos. A omissão é um pecado que se faz não fazendo”. Padre Antônio Vieira

34 2010 Hospital Infantil Joana de Gusmão Serviço de Referência Endocrinologia Pediátrica - SC Endocrinologistas pediatras: Genoir Simoni Paulo César Alves da Silva Marilza Leal Nascimento Edson Cechinel Rose Marie Linhares Juliana van de Sande Lee Muito obrigado!


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