Fibrillação Atrial: Frequência vs Controle do Rtimo na ICC Renee M. Sullivan, MD Brian Olshansky, MD Divisão de Cardiologia Universidade de Iowa Comparando.

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1 Fibrillação Atrial: Frequência vs Controle do Rtimo na ICC Renee M. Sullivan, MD Brian Olshansky, MD Divisão de Cardiologia Universidade de Iowa Comparando o AFFIRM com o AF-CHF

2 Dia Típico no Consultório Mulher de 75 anos, com cardiopatia não isquêmica – ICC CF NYHA III, FE 30%, Terapia de ressincronização (CRT) Choques de CDI recentes PA: 144/94, P: 120, irregular –Coração: S1, S2, S3; Pulmões: Estertores bibasais ECG – fibrilação atrial, BRE (não estimulado)

3 FA na ICC ICC mais avançada Risco aumentado de morte (apesar do CDI) Choques inapropriados do CDI Menor benefício de CRT (quando não estimulado) Um Desafio de Manejo

4 Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) “Duas novas epidemias de doença cardiovascular estão emergindo: fibrilação atrial e insuficiência cardíaca” Braunwald E. New Engl J Med 1997;337:1360-65 Fibrilação Atrial (FA)

5 Prevalência de FA – Pacientes com ICC Cohn J. N Engl J Med. 1986;314:1547-1552; Cohn J. N Engl J Med. 1991;325:303-310; Doval HC. Lancet. 1994;344:493-498; Johnstone D. Am J Cardiol. 1992;70:894-900; Packer M. Circulation. 1999;100:2312-2318; Singh B. N Engl J Med. 1995;333:77- 82; CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435; Yusuf S. Lancet. 1992;340:1173-1178 V-HeFT-I and IISOLVD - Prevenção SOLVD - TratamentoCHF-STAT ATLAS GESICA CONSENSUS Prevalência de FA 4% 10% 14% 15% 18% 29% 40% 0 10 20 30 40 50 60 NYHA ClasseIIIIIIIV Percentual

6 A relação entre ICC e FA tem sido examinada em diversos estudos nas últimas 2 décadas. Achados destes estudos indicam altas taxas de FA em paientes com ICC, assim como uma associação entre a gravidade da ICC e a frequência da FA. O quadro acima mostra a prevalência da FA em populações de FA estudadas em diversoso trials. Nos estudos de prevenção e tratamento da disfunção ventricular (Studies of Left Ventricular Dysfunction Prevention and Treatment Trials - SOLVD), a FA foi duas vezes mais prevalente no estudo de tratamento do que no de prevenção. No V-Heft I e II (Veterans Affairs Vasodilator-Heart Failure Trials), aproximadamente 14% dos pacientes estavam em tratamento para FA. Ao passo que no CHF-STAT (Congestive Heart Failure: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy), aproximadamente 15% dos pacientes tinham FA. Dezoito porcento dos pacientes no estudo duplo-cego ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival Trial) tinham FA e em um estudo argentino chamado de GESICA (Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina), aproximadamente 29% dos pacientes tinham FA. O estudo CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) teve uma porcentagem muito maior da população apresentado FA. No CONSENSUS, aproximadamente 40% dos pacientes estudados tinham FA.

7 ICC – Prevalência de FA FA em 6-10% leve, >40% ICC avançada Disfunção ventricular esquerda aumento o risco de FA em 4,5x em homens e 5,9x em mulheres FA associada a AVC, deterioração clínica e eventos cardíacos Owan TE. N Engl J Med 2006;355:251 Olsson LG. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1997 Van Veldhuisen DJ. Eur J Heart Fail 2006;8:539 Deedwania PC. Circulation 1998; 98:2575 Disfunção Sistólica Erlich JR. J Cardio Electrophysiol 2002;13;399 Benjamin EJ. JAMA 1994;321:840 Pozzoli M. J Am Coll Cardiol 1998; 32:197-204

8 10% com função diastólica anormal têm FA após 4 anos de seguimento 25-30% com ICC recente têm FA de início recente com frequência rápida Risco de FA é proporcional a disfunção diastólica ICC – Prevalência de FA Disfunção Diastólica Tsang TS. J Am Coll Cardiol 2002;40:1636 Chen HH. J Card Fail 2002;8:279

9 Incidência Acumulativa de ICC 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Anos 0246810 Incidência Acumulativa Não Ajustada da Início de ICC em indivíduos com FA Incidência Acumulativa de FA 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Anos 0246810 Incidência Acumulativa Não Ajustada da Início de FA em indivíduos com ICC Wang TJ. Circulation 2003;107:2920-5 921 com FA 26% prévio ou concomitante com ICC 16% desenvolveram ICC Coexistência de FA e ICC O Estudo de Framingham 931 com ICC 24% prévio ou concomitante com ICC 17% desenvolveram ICC

10 Diversos estudos avaliando a relação entre a FA e ICC têm resultado em dados conflitantes, mais devido a fatores como foco em prevalência, variando a duração entre a FA e ICC e diferenças nas características das populações. Wang et al procuraram dirigir estas discrepâncias, estudando os participantes no estudo de Framingham que tiveram instalação de FA ou ICC entre 1948 a 1995. Participantes com história de FA ou ICC na entrada do estudo, que tinham <50 anos de idade, e aqueles com um primeiro evento ocorrendo após 1995, foram excluídos. Diagnóstico de ICC foi baseado em critérios estabelecidos no estudo de Framingham. FA e ICC ocorrendo no mesmo dia foram cosideradas concomitantes e FA e ICC desenvolvidas durante o estudo foram referidas como condições de comorbidade. Na primeira parte da análise, Wang et al estudaram o efeito da recorrência da ICC (em pacientes que eram previamente livres de ICC) na sobrevida da FA. A segunda análise examinou o efeito de FA pré-existente e ICC na sobrevida. 1470 pacientes desenvolveram FA, ICC ou ambos entre 1948 e 1995. Seguindo o desenvolvimento de FA e ICC, o seguimento médio foi de 5,6 anos (5061 pessoas/ano) para a população com FA e 4,2 anos (3823 pessoas/ano) para a população com ICC. Dos 382 pacientes que desenvolveram ambas FA e ICC, 38% desenvolveram FA primeiro, 41%, ICC primeiro, e 21% tinham ambas condições diagnosticadas no mesmo dia. Usando modelos de multivariáveis, os investigadores avaliaram o efeito de ICC na mortalidade de pacientes com FA e viceversa. Restringindo a análise a pacientes livres de ICC quando diagnosticada a FA, desenvolvimento de ICC foi associado com um hazard ratio para mortalidade de 2,7 (95% de IC, 1,9-3,7) em homens e 3,1 (95% de IC, 2,2-4,2) em mulheres. Eles completaram uma avaliação similar da FA com mortalidade em pacientes com ICC. O hazard ratio para mortalidade para esta cohorte foi de 1,6 (95% de IC, 1,2-2,1) em homens e 2,7 (95% de IC, 2,0-3,6) em mulheres.

11 * P  0.0001; † Diagnosticada no mesmo dia Impacto de FA concomitante † Impacto de FA prévia Impacto de ICC concomitante † Impacto de ICC prévia Impacto na incidência da FA Impacto na incidência da ICC Mortalidade após ICC Mortalidade após FA Comorbidades como uma Variável Categórica Mortalidade após ICC Mortalidade após FA Comorbidades como uma Variável HR ajustado (95% IC) HomensMulheres * * * * * * Wang TJ. Circulation. 2003;107:2920-2925 Mortalidade de FA e ICC O Estudo de Framingham

12 Prognóstico em ICC Avançada Semanas Sobrevida (%) 5 43 1110 21 0 40 60 80 100 20 0101520253035404550 33 196 93 78 119 147 55 Ritmo Sinusal Fibrilação Atrial P=.0013 Middlekauff H. Circulation 1991;84:40-48 Pacientes com FA evoluem pior

13 Para avaliar o significado prognóstico da FA em ICC avançada, 390 pacientes com ICC avançada admitidos consecutivamente (NYHA classe III ou IV) foram seguidos por uma média de 236+303 dias para avaliar a relação do ritmo atrial com a sobrevida total e morte súbita. A idade média dos pacientes foi de 49+12 anos. As etiologias da ICC foram doença arterial coronariana (177 pacientes; 45%) e cardiopatia não isquêmica ou doença valvar (213 pacientes; 55%). Pacientes tinham uma FEVE média de 0,19+0,07; 19% tiveram FA paroxística (26 pacientes) ou crônica (49 pacientes). Pacientes com ICC e FA não diferiram daqueles em RS em termos de etiologia da ICC, eventos embólicos clínicos ou pressão de capilar pulmonar média em terapia. No entanto, pacientes com FA eram mais propensos a receber vafarina e terapia com drogas antiarritmicas. Eles também tiveram uma FEVE um pouco maior. 98 pacientes morreram no seguimento (57% apresentaram morte súbita, 36% morreram de ICC progressiva. Como mostrado neste diapositivo, a sobrevida total foi significativamente pior no grupo com FA quando comparado com o grupo em RS em 1 ano (71% vs 52%; P=.0013). Em adição, a sobrevida livre de morte súbita foi significativamente pior em pacientes com FA (69% vs 82% dos pacientes em RS; P=.0013). Então, FA provou-se ser um marcador de aumento de risco de morte neste estudo., indicando um prognóstico mais pobre para paciente com ICC com FA, comparados com aqueles em RS.

14 O Estudo SOLVD Mortalidade por Todas as Causas (%) Anos Morte por Falha de Bomba (%) Morte ou Hospitalização por ICC (%) 10234 P<0.001 10234 0 40 60 80 100 20 10234 Ritmo Sinusal Fibrilação Atrial P<0.001 Sobrevida (%) Dries DL. J Am Coll Cardiol 1998;32:695-703

15 O efeito da FA no prognóstico de pacientes com ICC é um tópico atual. Uma análise retrospectiva foi realizada no estudo SOLVD com a meta de determinar se a presença ou não de FA em pacientes com disfunção ventricular esquerdas sintomática ou assintomática estava associada com aumento da mortalidade. Em adição, se um aumento na mortalidade ocorreu, espera-se que esta análise revele ou não se há associação com ICC progressiva ou morte por arritmia. A população com ICC do estudo SOLVD (n=4228) foi avaliada para detrminar o efeito dos IECA na sobrevida. No braço de prevenção (n=4228), a maioria dos pacientes era assintomático, pacientes classe I NYHA, mas aproximadamente um terço foram classificados como classe II. O braço de tratamento incluiu 2569 pacientes, todos os quais tinham ICC sintomática. Exigiu-se que os participantes de ambos estudos tivessem uma FEVE<35%. Todos os pacientes foram randomizados para receber enalapril 2,5 a 20mg/dia ou placebo. O endpoint primário do SOLVD foi mortalidade total em ambos os grupos: tratamento e prevenção.

16 Influência Prognóstica da FA na ICC 1019 pacientes com ICC (FEVE ≤0.45) 26% FA basal; 19% início de FA Corell P. Eur J Heart Fail 2007;9:258 HR para morte em pacientes com FA 1.38 (CI: 1.07 – 1.78, p=0.01) HR = 1.43 (CI: 1.22 – 1.68, p<0.001)

17 Corell P. Eur J Heart Fail 2007;9:258 FA Prognóstica se FEVE ≥ 30% FA basal – mesma mortalidade HR 1.24; CI 0.85-1.80; p=0.27 FA basal – aumento da mortalidade HR 1.46; IC 1.04-2.07; p=0.03

18 O Estudo CHARM Olsson LG. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997–2004 FA Prognóstica Apesar da FEVE

19 Estudo INTRINSIC RV p<0.01 modelo não ajustado Risco Identificado da FA Bunch T. Heart Rhythm 2009;6:2-8

20 FA na ICC – Não Prognóstica Wasywich CA. Heart Lung Circ 2006;15:353 55,106 Admissões – ICC na Nova Zelândia

21 FA na ICC – Não Prognóstico Basal 2 Y 4 Y RSn=533n=290n=86 FAn=99n=45n=16 RS Mortalidade Acumulativa 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 061218243036424854606672 Meses P=NS Basal 2 Y 4 Y RSn=686n=429n=140 FAn=107n=71n=29 Mortalidade Acumulativa 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 06121860 Meses P=NS 544842363024 FA V-HeFT IV-HeFT II Carson P. Circulation 1993;84 (suppl VI):VI-102–VI-110

22 Todo o esforço para avaliar o impacto da FA em pacientes com ICC leve a moderada, a relação da FA vista no primeiro Holter para a morbidade e mortalidade foi estudada em 632 pacientes no V-HeFT I e em 795 pacientes no V-HeFT II. 99 pacientes (16%) e 107 pacientes (13%) tinham FA basal no Holter nos 2 estudos, respectivamente. Todos os pacientes do V-HeFT I continuaram a tomar digoxina e diurético e foram relegados, mais tarde, a receber 1 de 3 regimentos duplocego: placebo, dose total de prazocin (20mg/dia), ou dose total de hidralazina 300mg/dia e dinitrato de isossorbida 160mg/dia. Pacientes no estudo V-HeFT II compreenderam 121 pacientes do braço sem hidralazina-isossorbida no V-HeFT I. Estes pacientes foram randomizados para receber enalapril 20mg/dia ou hidralazina 300mg/dia com isossorbida 160mg/dia. V-HeFT I incluiu pacientes masculinos, com idade de 18 a 75 anos com ICC crônica leve a moderada. Os 99 pacientes com FA neste grupo eram mais velhos (média 59.9 vs 58.2 anos) e poucos tinham DAC (25.3% vs 47.7%) comparados com os pacientes em RS. Em adição, pacientes com FA mostraram dimensões ventriculares sistólica e diastólica ecocardiográficas menores, e tinham maior diâmetro atrial esquerdo e maior índice cardiotorácico (CT). Em adição, pacientes com FA tiveram, em geral, menor consumo de oxigênio no pico do esforço quando comparados com aqueles em RS (14.1 vs 14.9 ml/kg/min) V-HeFT II também envolveu pacientes masculinos com ICC crônica com idade entre 18 e 74 anos. No basal, os 107 pacientes com FA concomitante tiveram uma FE maior (31,8%) comparados com os pacientes sem FA (28.7%). Pacientes com FA tenderam a ter menores volumes ventriculares esquerdos sistólico e diastólico, mas o tamanho do átrio esquerdo e o índice CT foram maiores, assim como no V- HeFT I.

23 Por que a Diferença Entre os Estudos? Talvez existam diferenças entre os tipos de FA Talvez o controle da frequência seja imortante

24 Manuseio Depende do Tipo de FA Persistente (Não auto-terminada) Paroxística (auto-terminada) Primeira Detecção PermanentePermanente Diretrizes ACC/AHA/ESC Fuster V. Circulation 2006;114:700-752

25 FA – Rápida, Inapropriada e Frequência Irregular

26 Controle da Frequência na FA: Melhora na FEVE 70 60 50 40 30 20 10 0 FEVE (%) Na apresentaçãoApós o Controle da Frequência Média: 25% Média: 52% Grogan M. Am J Cardiol 1992;69;1570-1573

27 Cardiomiopatia Mediada por Taquicardia 24 pacientes com ICC CF III ou IV NYHA, FEVE = 0.26 + 0.09 Com controle da frequência ou ritmo, a FEVE melhorou para 0.51  0.05 Após melhora da FEVE, há rápido declínio com taquicardia recorrente e risco de morte súbita FA – causa mais comum Nerheim P. Circulation 2004;110:247-252

28 FA ICC Maisel WH. Am J Cardiol. 2003;91:2D-8D Um Ciclo Vicioso Piora dos Sintomas Aumento da Mortalidade

29 As mudanças patofisiológicas que aparecem em pacientes que têm ambas FA e ICC são extremamente complexos e não completamente entendidas. A prevalência da FA aumenta com a gravidade da ICC. Por exemplo, FA foi observada em < 5% dos pacientes com ICC assintomática ou minimamente sintomática (sintomas classe I NYHA) e próximo a 50% de pacientes com sintomas classe IV de NYHA. Então, parece que as mudanças patofisiológicas nos parâmetros eletrofisiológicos, ativação neurohormonal e componentes mecânicos combinam para formar um ambiente recíproco o qual a ICC predispòes FA e a FA exacerba a ICC. Uma quantidade significativa de evidencias sugere que a ICC produz mudanças no átrio que fazem ele mais vulnerável ao desenvolvimento e manutenção da FA. Alterações morfológicas, hemodinâmicas e neurohormonais, assim como remodelamento celular e extracelular resultam em heterogenicidade de condução. ICC também pode gerar FA por anterar a refratariedade atrial, por causa do estiramento do tecido cardíaco. Fibrose intersticial, resultando da ativação do sistema renina- angiotensina-aldosterona relacionada a ICC causa aumento da produção de angiotensina II, o que pode levar a mudanças heterogênicas na repolarização atrial de áreas de condução lenta. Este substrato é conhecido por predispor o desenvolvimento de FA.

30 O Controle do Ritmo é Importante? Sim e não

31 Estudo DIAMOND – Análise Pós Hoc Pedersen OD. Circulation 2001;104:292-6 Ritmo Sinusal – Resultados Melhorados Sinusal e Mortlidade (análise multivariada) RR 0.44 (0.30-0.64); P<0.0001

32 CHF-STAT – Análise Pós Hoc Conversão com Amiodarona é Melhor Deedwania PC. Circulation 1998;98:2574-9

33 Controle Ritmo vs Frequência na FA PIAFPharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (piloto) STAFSTrategies in Atrial Fibrillation (piloto) AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management RACERAte Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation SAFE-TSotalol and Amiodarone For Effectiveness Trial HOTCAFÉHow to Treat Chronic Atrial Fibrillation Efficacy 6 Estudos Prospectivos, Controlados e Randomizados

34 Estudo AFFIRM 4060 pacientes – 65 anos ou fator de risco para AVC Pensou-se necessário tratamento a longo prazo Sem contraindicação para anticoagulação Estratégia de ritmo ou frequência possível Endpoint - mortalidade Estratégia de Ritmo vs Frequência em Tratar FA AFFIRM Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33

35 Estudo AFFIRM Controle de Ritmo –Droga antiarritmica escolhida pelo médico –Cardioversão elétrica quando necessária Contrle da Frequência –Betabloqueador, bloqueador de canal de Ca 2+, digoxina ou combinações –FC alvo 100% da frequência máxima prevista para a idade Grupos de Tratamento AFFIRM Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33

36 Estudo AFFIRM Maioria homens Idade 69+9 70% tinham HAS 23% com ICC FEVE média 54.7+13.5% Características Basais AFFIRM Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33

37 Estudo AFFIRM Sem Diferença na Mortalidade AFFIRM Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33

38 Controle do Ritmo – Estudo AFFIRM Mais taquicardia ventricular (0.8% vs 0.2%, p=0.007) Mais PEA, bradicardia ou ritmo necessitando de ressucitação (0.6% vs <0.1%, p=0.01) Mais hospitalizações (80% vs 73%, p<0.001) Mais drogas interrompidas –Eventos pulmonares ou GI, QT prolongado, outros (p<0.001) –Bradicardia (p=0.001) Mais Efeitos Adversos AFFIRM Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33

39 Estudo AFFIRM - Cruzamentos 594 mudaram de controle de ritmo para frequência devido a inabilidade em manter ritmo sinusal e intolerância a droga 248 mudaram de controle da frequência para ritmo, usualmente devido a sintomas de FA ou ICC Em um, três e cinco anos, mais mudaram do controle de ritmo (p<0.001) AFFIRM Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33

40 AFFIRM - Implicações Sem diferença na mortalidade para aqueles recebendo controle de ritmo ou frequência de FA Mais hospitalizações e efeitos adversos no grupo de controle de ritmo

41 AFFIRM - Implicações Sem diferença na mortalidade para aqueles recebendo controle de ritmo ou frequência de FA Mais hospitalizações e efeitos adversos no grupo de controle de ritmo Controle da frequência é uma estratégia razoável para pacientes com FA

42 Estudo AFFIRM Idade ≥65 Doença Arterial Coronariana Sem Insuficiência cardíaca congestiva Risco de Morte Maior com Controle do Ritmo Controle da frequênca aceitável nos pacientes envolvidos AFFIRM Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33

43 Estudo AFFIRM Idade ≥65 Doença Arterial Coronariana Sem Insuficiência cardíaca congestiva Risco de Morte Maior com Controle do Ritmo Controle da frequênca aceitável nos pacientes envolvidos AFFIRM Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33 Mas e os pacientes com ICC?

44 Estudo AF-CHF 1376 pacientes, 123 locais internacionais FEVE ≤0.35, NYHA classe II-IV, hospitalização por ICC nos últimos 6 meses ou FEVE ≤0.25 Exclusão –FA > 12 meses ou FA com causa reversível –ICC com causa reversível –ICC dascompensada O Controle do Ritmo Melhora os Resultados? Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77

45 Estudo AF-CHF Controle do ritmo – cardioversão e droga (amiodarona, sotalol, dofetilide) Controle da frequência - <80bpm no repouso e <110bpm no teste de 6 minutos –Dose ajustada de betabloqueador + digoxina –Ablação do nó AV e marcapasso se alvo não atingido Grupos de Tratamento Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77

46 Estudo AF-CHF Maioria homem, idade média = 67 Próximo a 50% tinham doença arterial coronariana FEVE média = 27+6% 1/3 classe III/IV NYHA, na entrada, ¾ nos 6 meses prévios 2/3 tinham FA persistente Participantes tomavam digoxina, betabloqueadores, IECA, varfarina Características Basais Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77

47 Estudo AF-CHF Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77

48 Estudo AF-CHF Sem diferença na mortalidade CV Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77

49 Estudo AF-CHF - Resultados Participants in rhythm control less likely to have AF than those in rate control Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77

50 Controle do Ritmo – Estudo AF-CHF Mais hospitalizações (64% vs 59%, p = 0.06), principalmente durante o primeiro ano (46% vs 39%, p = 0.001) –Mais estadias no hospital por FA (14% vs 9%, p = 0.001) –Mais estadias no hospital por bradicardia (6% vs 3%, p = 0.02) Mais cardiovarsões (59% vs 9%, p < 0.001) Menos morte não cardiovascular – controle da frequência (8% vs 5%, p = 0.06, próximo a significante) Endpoint Secundários Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77

51 Estudo AF-CHF 21% cruzaram do braço de controle de ritmo para frequência (inabilidade em manter ritmo sinusal) 10% cruzaram do braço de controle de frequência para ritmo (piorando a ICC) Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77

52 Estudo AF-CHF 21% cruzaram do braço de controle de ritmo para frequência (inabilidade em manter ritmo sinusal) 10% cruzaram do braço de controle de frequência para ritmo (piorando a ICC) Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77 Sem diferença na ICC – análise na “intenção de tratar”

53 Estudo AF-CHF FA não prediz mortalidade em covariável tempo- dependente em um modelo multivariável Talajic M. Circulation 2008;118:S827

54 Estudo AF-CHF FA não prediz mortalidade em covariável tempo- dependente em um modelo multivariável Talajic M. Circulation 2008;118:S827

55 Estudo AF-CHF Poucos eram NYHA classe III ou IV na entrada Nenhum apresentavam ICC descompensada FEVE era deprimida em todos os pacientes Número incerto recebendo marcapassos, TRCs e CDIs Melhor tratamento para FA em ICC grave ou agudamente descompensada ou ICC com FEVE preservada continua não definida

56 Estudo AF-CHF Definição da frequência cardíaca similar ao AFFIRM –82-88% dos participantes em controle de frequência atingiram a meta durante o seguimento de 3 anos 1 –Apenas betabloqueadores e digoxina foram usados Definição de frequência cardíaca menos estrita pode ser tão efetiva quanto em pacientes com FA (RACE vs AFFIRM) 2 1. Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77 2. Rienstra M. Eur Heart J 2007;28:741-51

57 Estudo AF-CHF Definição da frequência cardíaca similar ao AFFIRM –82-88% dos participantes em controle de frequência atingiram a meta durante o seguimento de 3 anos 1 –Apenas betabloqueadores e digoxina foram usados Definição de frequência cardíaca menos estrita pode ser tão efetiva quanto em pacientes com FA (RACE vs AFFIRM) 2 1. Roy D. N Engl J Med 2008;358:2667-77 2. Rienstra M. Eur Heart J 2007;28:741-51 Melhor alvo de frequência cardíaca da FA na ICC permanece incerto

58 AFFIRM e AF-CHF Similaridades –Estudos grandes, randomizados, multicêntricos de pacientes com FA –Idade dos pacientes –Controle da frequência vs ritmo –Metas de frequência/ritmo –Pacientes atingindo metas –Drogas convencionais usadas –Endpoints Diferenças –AF-CHF – ICC apenas por desenho –Drogas mais limitadas no AF-CHF Como eles Comparam?

59 AF-CHF - Implicações Sem diferença de mortalidade (ou piora da ICC) entre o controle de ritmo e frequência para pacientes com FA e ICC Mais hospitalizações no braço de controle de ritmo Controle de frequência é uma estratégia razoável para FA e ICC

60 Problemas com AF-CHF e AFFIRM Endpoint errado – não é a razão do tratamento da FA FA pode não ser a causa da morte Pacientes altamente sintomáticos excluidos de ambos Estudos não provaram que a FA é tão boa quanto ritmo sinusal Ritmo sinusal pode ser melhor, mas o risco para atingi-lo pode não valer a pena Não se pode aplicar os resultados em pacientes individuais

61 O Ritmo Sinusal é a Meta? Ritmo sinusal<0.00010.530.39-0.72 Digoxina0.00071.421.09-1.86 Antiarritmico0.00051.491.11-2.01 CovariávelValor-PHazard Ratio99% IC HR <1.00: Risco de morte reduzido. HR >1.00: Risco de morte aumentado. AFFIRM Investigators. Circulation. 2004;109:1509-1513 Covariáveis Tempo-Depandente Associadas com Sobrevida No AFFIRM, aqueles em ritmo sinusal devem ser mais saudáveis

62 Novas Drogas Antiarritmicas Dronedarona (amiodarona de-iodinada) Azimilida (I kr e I Ks ) Tedisamil (Bloqueador de canal pan-K + ) H 345/52 (I Kr e I Ca ) SB 207266 (Bloqueador de receptor 5-HT 4 ) SB 237376 (Bloqueador de canais de K + e Ca 2+ ) RSD1235 (atrial seletivo, bloqueio frequência dependente de correntes de Na + e K + ) Resultados Podem Ser Droga Dependente

63 Estudo ANDROMEDA Kober L. N Engl J Med 2008;358:2678-87 Inclusão: nova/piora de ICC (NYHA classe III/IV, FEVE<0.35) FA não é critério de inclusão

64 Estudo ATHENA 4628 pacientes com FA e fatores de risco para morte Randomizados para receber dronedarona ou placebo Endpoint combinado – hospitalização e morte CV 21% tinham história de ICC classe II ou III NYHA 11.9% tinham FEVE≤0.45 e 3.9% tinham FEVE≤0.35 Hohnloser SH. N Engl J Med 2009;360:668-78

65 Estudo ATHENA Dronedarona reduziu o endpoint combinado, Mas também as hospitalizações e morte CV Hohnloser SH. N Engl J Med 2009;360:668-78

66 Dronedarona Dronedarona pode reduzir as hospitalizações e morte CV em pacientes com FA, mas sem ICC descompensada Dronedarona não deve ser usada em ICC aguda

67 Abordagens não farmacolígicas da FA Ablação da junção AV com marcapasso Ablação da FA Não testadas com cuidado no AF-CHF ou AFFIRM

68 Ablação da junção AV bloqueio Estimulado

69 Ablaçãp da Junção AV Ozcan C. N Engl J Med 2001;344:1043-1051

70 Ablação da Junção AV Doshi RN. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-1165 BiV, VVI?

71 Estudo AIRCRAFT Resultados FEVE, tempo de exercício igual em ambos os grupos. Frequência de pico menor no gupo AV JAP (estímulo e ablação) com exercícios e atividades diárias (p<0.05). Grupo AVJAP com menos sintomas (p = 0.004) QDV usando a “escada da vida” 6% melhor no grupo AVJAP (p = 0.011). Weerasooriya R. J Am Coll Cardiol 2003;41:1703-6 Conclusões Ablação/estímulo em pacientes sintomáticos com FA permanente não piorou a função cardíaca. Melhora da QDV. *AVJAP=AV junctional ablation and pacemaker * A Ablação e o Estímulo é a Maneira Correta?

72 AVERT - AF Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego de 180 pacientes com FA, ICC classe II/III e fração de ejeção ≤ 0.35 Hipótese: ablação JAV com TRC CDI melhora a capacidade de exercício e estatus funcional vs controle farmacológico da frequência (e CDI) em pacientes com ICC e FA crônica. Hamdan M. PACE 2006; 29:1081–1088

73 TRC Funciona na FA Gasparini M. J Am Coll Cardiol 2006;48:734-743 Ablação da Junção AV Necessária em 49 - 70%

74 Ablação da FA em ICC Hsu LF. N Engl J Med 2004;351:2373 Melhora dos Marcadores de Função Ventricular

75 Isolamento das Veias Pulmonares vs Ablação NAV com Estimulação Bi-Ventricular Khan M. N Engl J Med 2008;359:1778-1785

76 Dia Típico no Consultório Mulher de 75 anos, com cardiopatia não isquêmica –ICC CF III NYHA; FE 0.30; s/p TRC-D Choque de CDI recentes PA: 144/94, P:120, irregular –Coração: S1, S2, S3; Pulmões: estertores bibasais ECG – fibrilação atrial, BRE (não estimulado) O Que Aprendemos?

77 FA e ICC em 2009 Controle de ritmo +anticoagulação quando eles apresentam sintomas ou hemodinâmica intoleráveis Controle de frequência +anticoagulação - aceitável Novas drogas – em desenvolvimento Ablação – progresso rápido com esperança de cura Limite para o Paciente Típico