Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário.

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2 Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário Humano IV. O que é o Sono V. Relação entre o Sono e a Fisiologia Humana VI. Causas mais frequentes de alteração do Ritmo Circadiário VII. Tratamento das Alterações Circadiárias Ritmos Circadiários

3 Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário Humano IV. O que é o Sono V. Relação entre o Sono e a Fisiologia Humana VI. Causas mais frequentes de alteração do Ritmo Circadiário VII. Tratamento das Alterações Circadiárias Ritmos Circadiários

4 I. O que é um Ritmo Circadiário São ritmos biológicos “ circa “+ “dies” – próximos das 24 horas Controlam muitos parâmetros fisiológicos e comportamentais Filogeneticamente ubiquitários desde os organismos procariotas São gerados, no Homem, por um Pacemaker Circadiário (Relógio Biológico) que se localiza no hipotálamo e que se chama NÚCLEO SUPRAQUIASMÁTICO (NSQ). O seu Período é um pouco superior a 24 horas (+/- 24,2 h) e tem de ser diariamente sincronizado ao ciclo dia/noite. O principal sincronizador é a luz solar. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

5 I. O que é um Ritmo Circadiário O NSQ condiciona dois factores principais na regulação do nosso Ritmo Circadiário: Temperatura Corporal/Central e produção de Melatonina Da conjugação destes dois elementos resulta o HORÁRIO e a DURAÇÃO do nosso sono Cada organismo tem um ritmo circadiário INTRÍNSECO, que PERSISTE, independentemente de alterações periódicas no ambiente externo O Ritmo circadiário está sob controle genético, com vias de feed-back + e – que controlam os vários componentes do Sistema Circadiário Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

6 I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário Humano IV. O que é o Sono V. Relação entre o Sono e a Fisiologia Humana VI. Causas mais frequentes de alteração do Ritmo Circadiário Ritmos Circadiários

7 II. O que é o Sistema Circadiário É um sistema complexo que envolve vários componentes, cuja acção é comandada pelo pacemaker principal (NSQ), com várias vias de informação (entrada e saída) e cujos objectivos são: Manter a vigília e a Performance Neurocomportamental durante o dia e Consolidar o sono durante a noite Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

8 I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário Humano IV. O que é o Sono V. Relação entre o Sono e a Fisiologia Humana VI. Causas mais frequentes de alteração do Ritmo Circadiário VII. Tratamento das Alterações Circadiárias Ritmos Circadiários

9 III. Sistema Circadiário Humano Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC O Período intrínseco é um pouco superior a 24 horas (+/- 24,2 h). Tem de ser diariamente sincronizado ao ciclo dia/noite. O principal sincronizador é a luz solar.

10 III. Sistema Circadiário Humano Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC Existem outros sincronizadores externos: Alimentação Exercício Físico Vida social E também há “dessincronizadores externos”: Trabalho por turnos Jet Lag Maus Hábitos de sono…

11 Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário Humano IV. O que é o Sono V. Relação entre o Sono e a Fisiologia Humana VI. Causas mais frequentes de alteração do Ritmo Circadiário VII. Tratamento das Alterações Circadiárias Ritmos Circadiários

12 IV. O que é o SONO J Allan Hobson (1989) : “O sono é um estado dinâmico. Não se trata apenas de ausência de despertar; o sono é uma actividade especial do cérebro, a qual é controlada por mecanismos específicos e elaborados” Irene Tobler : “O sono é um comportamento”: Postura corporal Local específico para dormir Comportamentos preparatórios Contacto corporal (universal na Natureza - calor e segurança) Diminuição da resposta a estímulos externos Aumento do limiar de despertar Rápida reversibilidade Todos os factores descritos acompanham-se de alterações electroencefalográficas características, que definem os vários estádios de sono: Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

13 Sono NREM: Fases N1, N2, N3 (Slow Wave Sleep= SWS) Sono REM ou Paradoxal Cada ciclo NREM/REM repete-se ao longo da noite a intervalos de 90 minutos no adulto IV. O que é o Sono Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

14 O sono é regulado por vários factores internos e externos que interagem entre si. Borbély conceptualizou 2 Processos primordiais (internos) do sono: Processo S ou Homeostático Processo C ou Circadiário IV. O que é o Sono Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

15 IV. O que é o Sono Processo HOMEOSTÁTICO (S) - Características Actua através de factores neuroquímicos (v.g. adenosina) que se acumulam durante o dia e de alterações da plasticidade sináptica resultantes da activação neuronal durante a vigília, que necessitariam de ser revertidas durante o sono. Desconhece-se a localização anatómica, sendo eventualmente um sistema difuso. Depende da DURAÇÃO da VIGÍLIA PRÉVIA (quanto mais tempo estivermos acordados, maior a pressão para dormir) É um factor da MAIOR IMPORTÂNCIA na QUALIDADE do SONO Quanto mais tempo estivermos acordados, mais profundo será o próximo episódio de sono (maior duração do SWS (N3)), medida pela potência da actividade Delta ou actividade de ondas lentas). Após um período de privação de sono, o primeiro sono a ser recuperado é o SWS. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

16 Processo CIRCADIÁRIO (C) É condicionado pelo Sistema circadiário Depende da HORA a que nos deitamos, de acordo com o nosso próprio ritmo circadiário. Este é intrínsecamente condicionado pelo Nadir ( valor mínimo) da temperatura central e pelo ritmo de produção de melatonina : Vespertinos / Matutinos IV O que é o Sono Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

17 Processo CIRCADIÁRIO (C) Tem um papel importante na DURAÇÃO do sono e não depende do factor homeostático IV O que é o Sono Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC ( Ex.: os trabalhadores nocturnos, quando vão dormir de manhã, dormem menos tempo do que o seu normal nocturno, embora tenham estado acordados mais horas do que os trabalhadores diurnos: a pressão homeostática para dormir é elevada, porém eles não conseguem dormir o nº de horas que seria de esperar…)

18 Além dos processo S e C, o sono também é muito influenciado por FACTORES COMPORTAMENTAIS e HÁBITOS DE VIDA: A hora a que nos deitamos para dormir o suficiente (mesmo que não estejamos cheios de sono) Muitas vezes estamos sonolentos durante o dia e não nos deitamos porque não é hora de ir para a cama O trabalho nocturno, que ultrapassa tanto o factor circadiário como o homeostático e durante o qual a pessoa fala, caminha, bebe café (antagonista da adenosina), acende luzes, etc. para se manter acordado Às vezes, de manhã estamos pouco concentrados e até adormecemos, apesar de os factores homeostático e circadiário favorecerem a vigília (actividades desinteressantes…) IV. O que é o sono Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

19 Conceito de Fase Circadiária Para dormirmos é preciso haver concordância entre o ritmo da temperatura corporal e o de produção endógena de melatonina (implicações terapêuticas…) A Temperatura corporal atinge um pico no final da tarde e um mínimo ou Nadir de madrugada O sono COMEÇA no início da curva descendente do ritmo da temperatura e ACABA 2 horas depois do Nadir IV. O que é o Sono Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

20 Conceito de Fase Circadiária O Ritmo de Produção de Melatonina traduz-se por um aumento após o pôr do sol (Dim Light Melatonin Onset, DLMO), atinge um PICO a meio da noite e diminui gradualmente na 2ª metade da noite O SONO OCORRE quando os níveis de melatonina são ELEVADOS e a VIGÍLIA quando eles são BAIXOS IV. O que é o Sono Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

21 IV. O que é o sono Conceito de fase circadiária A Temperatura Corporal Central e a Melatonina são as medidas fisiológicas mais comuns do Ritmo Circadiário de uma pessoa Como é que se calculam ambos na prática clínica?? 1.Nadir da Temperatura: -ocorre 2 horas antes de a pessoa acordar ou -a hora a que é mais difícil manter-se acordada nas pessoas com trabalho nocturno ou Jet Lag 2. A melatonina mede-se laboratorialmente na saliva, urina ou sangue Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

22 IV. O que é o Sono Conceito de fase circadiária O efeito da administração de melatonina e de fototerapia não é o mesmo em qualquer hora do dia: Conceito de PHASE RESPONSE CURVE: Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC Descreve a relação entre o horário e o tratamento proposto (melatonina e/ou fototerapia) para alterar um determinado ritmo circadiário: melatonina fototerapia

23 IV. O que é o sono Conceito de Fase circadiária O comprimento de onda ao qual as células fotossensíveis (células ganglionares da retina) respondem melhor é de 490 nm (luz azul). Porém, está provado que a luz “ambiente” (180 lux) que todos usamos em casa tem influência na inibição da produção de melatonina Os efeitos da administração de melatonina e de fototerapia são aditivos Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

24 I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário Humano IV. O que é o Sono V. Relação entre o Sono e a Fisiologia Humana VI. Causas mais frequentes de alteração do Ritmo Circadiário VII. Tratamento das Alterações Circadiárias Ritmos Circadiários

25 V. Relação entre o sono e a Fisiologia Humana Ritmos Hormonais Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC cortisolGH prolactina

26 V. Relação entre o sono e a Fisiologia Humana Performance cognitiva e comportamental A atenção e o tempo de reacção são mínimos aquando do nadir da temperatura corporal (entre as 2:00 e as 6:00 horas). A capacidade de tomar decisões correctas diminui drasticamente com o aumento da privação do sono. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

27 V. Relação entre o sono e a Fisiologia Humana Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC Acidentes nucleares de Three Mile Island e Chernobyl, o do Exxon Valdez no Alaska e a explosão do Space Shuttle Challenger tiveram como factor crítico a extrema privação de sono dos responsáveis pelas operações e que tiveram de tomar decisões críticas.

28 Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário Humano IV. O que é o Sono V. Relação entre o Sono e a Fisiologia Humana VI. Causas mais frequentes de alteração do Ritmo Circadiário VII. Tratamento das alterações circadiárias Ritmos Circadiários

29 VI. Causas de Alteração do Ritmo Circadiário Avanço e Atraso de Fase Trata-se de uma deslocação do horário de adormecer e de acordar de 3 a 6 horas em relação ao que seria normal na região geográfica onde a pessoa habita: Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC Atraso de Fase: a pessoa deita-se muito tarde e acorda muito tarde e não é capaz de fazê-lo mais cedo (o que a distingue dos vespertinos). Há um atraso de fase fisiológico nos adolescentes. Avanço de Fase: a pessoa deita-se e levanta-se 3 ou mais horas mais cedo do que o normal na região geográfica onde habita. Há um avanço de fase fisiológico nos idosos.

30 VI. Causas de Alteração do Ritmo Circadiário Jet Lag Resulta da alteração súbita do ambiente externo relativamente ao horário do ritmo circadiário endógeno, devido a viagem transmeridional (é sempre pior para Oriente) Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

31 VI. Causas de Alteração do Ritmo Circadiário Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC Free Running ou Ritmo dessincronizado Há uma deslocação permanente do ciclo sono/vigília que corresponde ao período circadiário endógeno, que é ligeiramente superior a 24 horas. Tem uma prevalência de 50% nos cegos que não sincronizam ao ciclo dia/noite, mas também já foram descritos casos em pessoas com visão normal.

32 VI. Causas de Alteração do Ritmo Circadiário Trabalho por Turnos A pessoa tem de trabalhar em horário oposto ao seu ritmo circadiário endógeno. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

33 VI. Causas de Alteração do Ritmo Circadiário Ritmo irregular de sono/vigília Não é possível identificar um padrão circadiário de sono/vigília. Embora o número total de horas de sono possa ser normal para a idade, este ocorre por surtos de curta duração ao longo do dia e da noite. É frequente nos doentes com Demência, Atraso mental e Traumatismo Craneano. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

34 I. O que é um Ritmo Circadiário II. O que é um Sistema Circadiário III. Sistema Circadiário Humano IV. O que é o Sono V. Relação entre o Sono e a Fisiologia Humana VI. Causas mais frequentes de alteração do Ritmo Circadiário VII. Tratamento das alterações Circadiárias Ritmos Circadiários

35 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Depressão 1.Existe alteração dos ritmos circadiários na depressão: Aumento da temperarura corporal nocturna Avanço de Fase no padrão da temperatura ao longo das 24h (Insónia terminal) Avanço de Fase no ritmo circadiário do Cortisol (principalmente nos melancólicos) Alterações no padrão de secreção de Melatonina – diminuição da concentração sérica, avanço de fase e diminuição do efeito supressor da luz Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

36 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Depressão 2. A persistência da perturbação de sono está associada a aumento do risco de recurrência. 3.As perturbações do sono nos doentes com depressão Major associam-se a comportamentos suicidas. 4. Os doentes deprimidos melhoram significativamente a sua depressão se conseguirem tratar a sua insónia. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

37 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Perturbação Bipolar e Perturbação Afectiva Sazonal 1.Os estudos de genética identificaram vários genes circadiários cujos polimorfismos se associam a P. Bipolar e Afectiva Sazonal, à gravidade da insónia e à taxa de recurrência dos episódios bipolares 2.Nos doentes com Pert. Afectiva Sazonal, há alterações quantitativas e Atrasos de Fase nos padrões de produção de cortisol e de secreção da melatonina, bem como no ritmo de 24h da Temperatura Corporal Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

38 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Na Depressão, a Melatonina tem efeito terapêutico na melhoria do sono, mas não tem efeito nos sintomas depressivos nem potencia a acção dos AD já instituídos nos doentes com depressão resistente. Nos vários tipos de Depressão (Sazonal, Bipolar ou unipolar) os estudos evidenciam benefício claro do uso de Fototerapia em monoterapia ou como coadjuvante dos antidepressivos. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

39 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Atraso de Fase Fototerapia de manhã após o nadir da temperatura corporal e melatonina 12 horas antes da fototerapia. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC melatonina fototerapia

40 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Avanço de Fase Fototerapia no final do dia, o mais próximo possível da hora de deitar. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC melatonina fototerapia

41 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Free Running Nas pessoas com visão íntegra e nos cegos com fotossensibilidade faz-se fototerapia, como no atraso de fase (luz de manhã, avançando progressivamente até sincronizar). Nos cegos sem fotosensiblidade e nas pessoas com visão normal mas com resultado insuficiente com fototerapia, faz-se melatonina à noite, 12 h após o último acordar e avançar até sincronizar. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

42 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Ritmo irregular de sono/vigília Introduzir rotinas sociais e actividade física Exposição à luz solar logo de manhã Administração de melatonina à noite Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

43 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Idosos Nos idosos saudáveis há: diminuição da sensibilidade à luz, diminuição da produção de melatonina, diminuição da exposição à luz solar (sobretudo nos institucionalizados), o que se traduz em: Diminuição do SWS Aumento do nº de Despertares Avanço de Fase Isto condiciona alterações de: qualidade, duração e horário do sono Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

44 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Idosos com Demência Há as mesmas alterações dos idosos saudáveis, mas muito mais intensas e acompanhadas de alterações do Humor, da Cognição, do Comportamento e das AVDs. Um estudo holandês (randomizado, duplamente cego, com controle de placebo), durante 3,5 anos, em 189 idosos institucionalizados, todos com diagnóstico de Demência, idade média 85,5 anos, demonstrou que o uso de melatonina associada a fototerapia (1000 lux ) das 9 às 18 horas, resultou na melhoria de: Humor e Comportamento Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

45 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Idosos com Demência Nesse mesmo estudo, a fototerapia por si só, levou a uma melhoria da cognição e das AVDs A melatonina, por si só e associada a fototerapia, melhorou os parâmetros de sono, sendo que alguns deles (inquietação nocturna e despertares nocturnos) melhoraram com o seu uso prolongado. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

46 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Idosos Polimedicados Broncodilatadores, beta-bloqueantes, corticosteróides, descongestionantes, diuréticos, …causam perturbações do sono!, o que pode agravar as já existentes modificações do ritmo circadiário. Se possível, administrar fármacos estimulantes durante o dia e sedativos ao deitar. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

47 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Trabalho por Turnos Fototerapia antes do nadir da temperatura corporal facilita a adaptação ao trabalho nocturno e atrasa-se 2 h/dia (cada dia mais tarde). 2-4 dias depois já está no ritmo pretendido. Quando acaba o período de trabalho nocturno, faz-se o mesmo. Pode associar-se melatonina no horário correcto (12 h antes da fototerapia) Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

48 VII. Tratamento das alterações do ritmo circadiário – princípios práticos Jet Lag Quando se vem para Oriente o problema é maior. Calcula-se o nadir da temperatura “com que a pessoa vem” e, já no destino, a pessoa usa óculos escuros até essa hora e apanha luz depois. À noite 12 h depois de apanhar luz, toma melatonina. Avança-se 2 h/dia. Ritmos Circadiários Ana Santa-Clara – Psiquiatra – Casa de Saúde da Idanha, CENC

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