DOENÇA TROMBOEMBÓLICA VENOSA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

Apresentação em tema: "DOENÇA TROMBOEMBÓLICA VENOSA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO"— Transcrição da apresentação:

1 DOENÇA TROMBOEMBÓLICA VENOSA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE Centro de Ciências da Saúde Departamento de Medicina Integrada Disciplina das Doenças do Sistema Cardiovascular DOENÇA TROMBOEMBÓLICA VENOSA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

2 TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)
Termo empregado para designar indistintamente: TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) TROMBO EMBOLISMO PULMONAR (TEP) RIZZATTI EG & FRANCO RF. Tratamento do tromboembolismo venoso. Medicina, Ribeirão Preto, 34: , jul./dez

3 TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)
IMPORTÂNCIA > CASOS ANO NOS EUA +/ >> SPT +/ TÊM RECORRÊNCIAS TEP LIDERA AS CAUSAS DE ÓBITOS HOSPITALARES PREVINÍVEIS Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

4 PATOGENIA TRÍADE DE VIRCHOW - (1856): ESTASE SANGUÍNEA
LESÃO DO ENDOTÉLIO HIPERCOAGULABILIDADE Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

5 TRÍADE DE VIRCHOW (1856) 1. ENDOTÉLIO: T. VENOSA QUANDO...
Repulsão eletromagnética (carga -) Produção de Prostaciclinas Produção de Óxido Nítrico (NO) Antiagregantes plaquetários Ativadores da Fibrinólise T. VENOSA QUANDO... ENDOTÉLIO funcionalmente “ALTERADO ou ATIVADO”

6 Seios valvares → formação do TROMBO PRIMÁRIO → TROMBO SECUNDÁRIO
TRÍADE DE VIRCHOW (1856) 2. ESTASE VENOSA – Seios valvares → formação do TROMBO PRIMÁRIO → TROMBO SECUNDÁRIO Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

7 TRÍADE DE VIRCHOW (1856) 3. HIPERCOAGULABILIDADE TROMBOFILIA 1ª

8 TRÍADE DE VIRCHOW (1856) TROMBOFILIA 2ª 3. HIPERCOAGULABILIDADE
PARANEOPLÁSICA (20%) DOENÇAS DO COLÁGENO IDADE > 40 ANOS IMOBILIZAÇÃO TVP PRÉVIA EP PRÉVIA VARIZES ANESTESIA GERAL INFECÇÃO QUIMIOTERAPIA ICC GRAVIDEZ/ PUERPÉRIO ANTICONCEPCIONAIS REPOSIÇÃO HORMONAL LES OUTRAS DOENÇAS ASSOCIADAS: POLICITEMA TROMBOCITOPENIA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

9 TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
CONCEITO: Trombose do sistema venoso SUPERFICIAL, acompanhado de processo inflamatório, com formação de nódulos e cordões eritematosos.

10 TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
ETIOPATOGENIA: Complicação das varizes OK Pós injeção de drogas OK Trombofilias Tromboflebite migratória (doença sistêmica...!) TAO (Trombo Angeíte Obliterante) S. de Trousseau – S. paraneoplásica ! Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

11 TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
DIAGNÓSTICO: História e exame físico Cordão com sinais inflamatórios sobre trajeto venoso superficial Eco-Doppler colorido ou DUPLEX SCAN Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

12 TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: linfangite erisipela eritema nodoso TVP vasculite nodular paniculite nodular outras Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

13 TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
EVOLUÇÃO: Até 44% podem evoluir para TVP (maioria assintomática) Até 33% de flebites na coxa evoluem com TEP (maioria assintomática) MMSS – até 40% podem evoluir para TVP NA RECORRÊNCIA: Pesquisa de trombofilias: proteínas C e S, antitrombina III e resistência a proteína C ativada Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

14 TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
TRATAMENTOS Tratamento Clínico: Medidas tópicas, elevação do membro, anti-inflamatórios e HBPM Tratamento Cirúrgico quando... Flebite ascendente (1/3 proximal da coxa) Trombo flutuante junto a Veia Femoral ou Poplítea EP prévia Contraindicação a AC Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

15 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – TVP
FORMAÇÃO DE TROMBOS NAS VEIAS PROFUNDAS Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

16 EPIDEMIOLOGIA - TVP ALTA INCIDÊNCIA! 60/100.000 h/ano – BRASIL
70% em cirurgias urológicas e ortopédicas 40 a 75% dos pacientes clínicos 22% das cirurgias abdominais Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

17 FISIOPATOLOGIA DA TVP ∆ HEMODINÂMICAS INFLAMAÇÃO
↓ Fluxo de RETORNO Venoso → ↑ Pressão Venosa → DOR e EDEMA INFLAMAÇÃO Liberação de substâncias inflamatórias → FEBRÍCULA, MAL- ESTAR e TAQUICARDIA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

18 NENHUM!!! ± 50% QUADRO CLÍNICO DA TVP EDEMA DOR EMPASTAMENTO MUSCULAR
VEIAS SUPERFICIAIS DILATADAS AUMENTO DA TEMPERATURA CIANOSE, FLEGMASIA DOLENS (CERÚLEA e ALBA) – TVP ILIO-FEMORAL NENHUM!!! ± 50%

19 DIAGNÓSTICO DA TVP ANAMNESE - Fatores de risco, Trobofilias 1ª , 2ª , Dor, Edema EXAME FÍSICO Edema UNI ou BILATERAL? TCSC, Muscular? Veias superficiais dilatadas, Cianose, Palidez Dor – Muscular, Trajetos Venosos Manobras: Homans – dorsiflexão passiva do pé (+ em 60%)

20 BILATERAIS!!! DIAGNÓSTICO DA TVP SÍNDROME DA PEDRADA
RUPTURA DE CISTO DE BAKER TROMBOSE OU RUPTURA (rara) de AN. POPLÍTEO PROCESSOS INFLAMATÓRIOS EDEMAS POR ICC HIPOALBUMINEMIA MEDICAMENTOS BILATERAIS!!! Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

21 TVP X CÂNCER – SÍNDROME PARANEOPLÁSICA (20%)
ATENÇÃO PARA... TVP PROXIMAL TVP BILATERAL TVP RECORRENTE TVP EM MEMBRO SUPERIOR TVP NA VIGÊNCIA DE ANTICOAGULAÇÃO TVP “IDIOPÁTICA” >> 8% TERÃO CA EM 3 a 6 MESES Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

22 TVP MÉTODOS AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
NÃO INVASIVOS ECO DOPPLER COLORIDO (DUPLEX SCAN) – fluxo + compressão = 95 a 100% acerto SEMI-INVASIVOS (??) ANGIO TC, ARM, INVASIVOS (???) FLEBOGRAFIA RADIO-ISÓTOPOS FIBRINOGÊNIO MARCADO, ... TESTES SANGÜÍNEOS D-dímero (-) = exclui TVP e EP

23 DIAGNÓSTICO DA TVP. SBACV

24 EVOLUÇÃO e COMPLICAÇÕES DA TVP
FASE AGUDA: Extensão proximal e/ou distal Flegmásia Embolia Pulmonar (TEP) FASE CRÔNICA: (Síndrome Pós Trombótica) A VEIA É RECANALIZADA (com lesão Parietal e VALVULAR) OU A VEIA PERMANECE OCLUÍDA HIPERTENSÃO VENOSA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

25 EVOLUÇÃO e COMPLICAÇÕES DA TVP
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26 PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
MEDIDAS GERAIS (Todos pacientes) Deambulação precoce Posição de Trendelemburg Hidratação Compressões pneumáticas Meias Fisioterapias motoras e respiratórias ... Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

27 PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PAC. CLÍNICOS
MEDIDAS GERAIS + HEPARINAS NÃO FRACIONADAS (HNF) 5.000UI SC 12/12h enquanto persistir o risco OU HEPARINAS BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) ENOXIPARINA (CLEXANE) 20mg SC/DIA NADROXIPARINA (FRAXIPARINA) 0,3mL/DIA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

28 PROFILAXIA DA TVP PAC. CIRÚRGICO

29 PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PAC. CIRÚRGICOS
MEDIDAS GERAIS + HNF Moderado risco: UI sc 12/12h Alto risco: UI SC 8/8h HBPM: Moderado risco: ENOXIPARINA 20 mg SC/D (Clexane), ou NADROPARINA 0,3 mL (Fraxiparina) Alto risco: iniciar 2 a 4h antes da cirurgia (a. geral) ou 1h após o bloqueio, ou 12h antes da cirurgia! ENOXIPARINA 40 mg SC/D (Clexane), ou NADROPARINA 0,6 mL (Fraxiparina) Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

30 PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PAC. CIRÚRGICOS
SITUAÇÕES ESPECIAIS CA >> 30 dias Obesidade Mórbida >> aumentar a dose em 25% + (15 dias ou +) FUTURO – VO Inibidores do Fator Tecidual Inibidores da geração de Trombina Inibidores diretos da Trombina Heparinas Orais Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

31 TRATAMENTO DA TVP ANTICOAGULAÇÃO PLENA !!! MEDIDAS GERAIS
Posição de Trendelemburg Hidratação Afastar fatores trombofílicos ... Fibrinolíticos (?) Tromboaspiração (?) Trombectomia (?) ANTICOAGULAÇÃO PLENA !!! Desde que não haja contraindicações ao seu uso Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

32 TRATAMENTO DA TVP HBPM (SC) HEPARINA IV
dose de ataque = 80ui/Kg manutenção = 18ui/Kg/h >> TC 1,5 a 2X ou TTPA (45 a 70s) HBPM (SC) ENOXIPARINA: peso em mg = dose de 12/12h ACO - (atuam nos Fatores II, X e Xa) RIVAROXABANA - Xarelto® DABIGATRANA - Pradaxa ® COUMARINAS - VARFARINA - Marevan® FEMPROCUMONA - Marcoumar® NÃO PRECISA CONTROLE C/ TAP TAP C/ INR 2 a 3X Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

33 TRATAMENTO DA TVP CONTROLE QUANTO TEMPO TRATAR?
Hemograma com PLAQUETAS! TC e TTPA para HEPARINAS TAP C/ INR P/ AVKs COUMARINAS - VARFARINA - Marevan® FEMPROCUMONA - Marcoumar® RIVAROXABANA - Xarelto® DABIGATRANA - Pradaxa ® QUANTO TEMPO TRATAR? TROMBOFILIA 1a ou 2a ? D-dímero NÃO PRECISAM CONTROLE C/ TAP Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

34 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DEFINIÇÃO: Eventos cardiorrespiratórios que têm início a partir de um trombo originário de VEIAS sistêmicas (TVP) ou do CORAÇÃO DIREITO, ao impactar na árvore vascular pulmonar.

35 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
PREVALÊNCIA: 3ª CAUSA DE MORTES NOS USA 20% DAS NECRÓPSIAS A INCIDÊNCIA AUMENTA COM A IDADE MMII – responsável pela maioria dos êmbolos MMSS, de raro a frequente 30% Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

36 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
ETIOPATOGENIA: Trombo inicial > propagação > desprendimento ou fragmentação > câmaras direitas > embolia pulmonar Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

37 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
FISIOPATOLOGIA: Alterações Cardiovasculares No pulmão Na circulação sistêmica No coração Alterações Respiratórias Taquipnéia reflexa - Não é dependente do grau de hipóxia Trocas Gasosas Hipóxia com ou sem hipocapnia Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

38 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
SINAIS E SINTOMAS ...DEPENDE DO TAMANHO DO ÊMBOLO... ...e DA RESERVA CARDIOPULMONAR PRÉVIA ASSINTOMÁTICAS (GRANDE MAIORIA!) SINTOMÁTICAS Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

39 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DIAGNÓSTICO: Suspeita Clínica (boa anamnese e exame clínico) Fatores de Risco + Quadro Clínico Sintomatologia Clássica (20%): Dispneia, com taquicardia + Dor torácica ventilatória dependente + Hemoptise Sinais Sentinelas: Dispneia, taquicardia, dor torácica, taquipneia, hemoptise, hipotensão, síncope. Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

40 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DIAGNÓSTICO: Probabilidade clínica de TEP: (Wells et all) Clínica de TVP = 3,0 pontos Diagnóstico alt. é (-) provável do que TEV = 3,0 FC > 100 bpm = 1,5 Imobilizado ou cir. últimas 4 semanas = 1,5 TEV prévia = 1,5 Hemoptise = 1,0 Neoplasia = 1,0 TEP IMPROVÁVEL se ≤ 4 pontos (95% de acerto) (≥ 5 PROVÁVEL TEP) Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

41 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DIAGNÓSTICO e DIAGNÓSTICO DIFERNCIAL ECG Excluir IAM TEP – Taquicardia sinusal, alterações Inesp. do seg. ST e onda T (97%) IAM - Onda Q, elevação do seg. ST, inversão da onda T... RX DE TÓRAX: (AFASTAR) PNEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL ATELECTASIAS GASOMETRIA – Alcalose Ventilatória e hipoxemia (hipocapnia?)

42 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DIAGNÓSTICO e DIAGNÓSTICO DIFERNCIAL ANGIO TC PULMONAR (+96%) ECOCARDIOGRAFIA – hipertensão pulmonar sobre o VD Transtorácica/Transesofágica: sensibilidade 30% e especificidade = (+)90% Estratificação de risco: forame oval patente + VD dilatado >> mau prognóstico >> fibrinólise precoce, mesmo nos estáveis CINTILOGRAFIA VENTILAÇÃO/PERFUSÃO se normal exclui TEP em 100% ANGIOGRAFIA PULMONAR (?) Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

43 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
BIOMARCADORES: D-dímero – marcador da fibrinólise endógena Se normal com suspeita clínica baixa = exclui TEP! Troponinas (Tn) Cardíacas – sofrimento miocárdico Mau prognóstico se elevados (>0,07µg/l) Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) – H. secretado pelo estiramento do músculo cardíaco, precede a ICC Bom prognóstico enquanto baixo (NT-proBNP ) < 600 pg/mL. Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

44 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
COMBINAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS: Confirmação: Arteriografia pulmonar TC helicoidal Cintilo com moderada ou alta prob. + alta prob. Clínica Evidências de TVP aguda + cintilo ou TCH inconclusivas Exclusão: Arteriografia pulmonar normal Cintilografia ventilação-perfusão NORMAL D-dímero NORMAL, com método de alta sensibilidade Cintilo com baixa probabilidade, ou TCH normal, + baixa probabilidade clínica Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

45 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TRATAMENTO CLÍNICO ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

46 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TRATAMENTO CLÍNICO ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

47 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TRATAMENTO CLÍNICO: ADEQUADA PROFILAXIA! MEDIDAS GERAIS ADEQUADA OXIGENAÇÃO ADEQUADO MONITORAMENTO – UTI ADEQUADA MANUTENÇÃO DOS SINAIS VITAIS ANTICOAGULANTES Heparinas não fracionadas (HNF) – 5 a IV + 18u/kg/h Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) SC Anticoagulação oral (AO) – ≥ 6 meses a p/ sempre. Trombólise – rTPA 10mg bolus IV + 40mg IV em 2h Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

48 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: TROMBOASPIRAÇÃO C/ S/ TROMBÓLISE INTRATROMBO EMBOLECTOMIA PULMONAR Choque cardiogênico que não responde a inotrópicos Hipoxemia progressiva sem resposta a terapia clínica FILTRO DE VEIA CAVA Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

49 FILTROS DE VCI INDICAÇÕES:
TVPs proximais com impossibilidade de anticoagulação TVPs proximais com complicações ao uso de AC TEP em vigência de AC Trombose de VCI Êmbolos sépticos e embolias paradoxais Pac. submetidos a embolectomia pulmonar

50 FILTROS DE VCI AMPLIAÇÃO DAS INDICAÇÕES: TVP com alto risco de TEP
Reserva cardiopulmonar limitada Pacientes com alta probabilidade de TVP e TEP mas com contra-indicação de AC (politraumatizados com fraturas pélvicas, MMII...) TEV em pac. com câncer Trombo ílio femoral flutuante TEV em gestantes TEV em transplantados Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

51 FILTROS DE VCI

52 FILTROS DE VCI FILTROS: Greenfield Ninho de Pássaro Tulipa de Gunter
Simons nitinol Vena-Tech Trap-Ease Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

53 FILTROS DE VCI SITUAÇÕES ESPECIAIS: Supra-renal Gravidez VCI dupla
TVP VCI até as renais Trombose veias renais TEP com filtro em VCI TEP recorrente em paciente com veia ovariana ampla TVP em transpl. renais com contra-indicação a AC Tu renal invadindo a VCI Anomalia anatômica em VCI e necessidade de filtro Gravidez VCI dupla VC superior Temporários ANTICOAGULAÇÃO Manter se necessário pela doença básica, quando não contra-indicada. Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

54 CONSIDERAÇÕES FINAIS ALTA MORTALIDADE ... ALTA MORBIDADE
EM NECRÓPSIAS, GRANDE MAIORIA DAS EP NÃO FORAM TRATADAS PORQUE NÃO FORAM SUSPEITADAS ... ALTA MORBIDADE TVP COM TRATAMENTO INADEQUADO (E AS VEZES COM TRATAMENTO ADEQUADO) LEVA A SÍNDROME PÓS TROMBÓTICA (SPT) >> /ANO NOS USA >90% DOS PACIENTES COM SPT DEVIDO A TVP ILIO- FEMORAL, EM 10 ANOS NÃO ESTARÃO CONDIÇÕES DE TRABALHAR! Prof. Dr. ABDO FARRET NETO

55 academico/aulas-ministradas
CONSIDERAÇÕES FINAIS AULA DISPONÍVEL EM: academico/aulas-ministradas Prof. Dr. ABDO FARRET NETO