Um pouco de História PRIMÓRDIOS Hipócrates – estrutura e o conteúdo dos textos hipocráticos sobre as epidemias e sobre os ambientes. (adesão à tradição.

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1 Um pouco de História PRIMÓRDIOS Hipócrates – estrutura e o conteúdo dos textos hipocráticos sobre as epidemias e sobre os ambientes. (adesão à tradição de Higéia) Panacéia – padroeira da medicina individual curativa. Prática terapêutica baseada em intervenções sobre indivíduos doentes – Manobras físicas, encantamentos, preces e uso de medicamentos. Asclépio – Deus da saúde Higéia – saúde é o resultado da harmonia entre os homens e os ambientes. Os higeus pretendiam promover a saúde por meio de ações preventivas, mantenedo-res do perfeito equilíbrio entre os elementos funda-mentais: terra, fogo, ar e água.

2 Etimologia do vocábulo - EPIDEMIOLOGIA Epí = em cima de, sobre Demós = povo Logos = palavra, discurso, estudo Ciência do que ocorre (se abate) sobre o povo.

3 Primórdios Roma antiga – primeiros médicos (em geral escravos gregos) modelados na figura de Galeno. Contribuição romana para a Epidemiologia  Censos periódicos.  Registro compulsório de nascimentos e óbitos. Idade Média – práticas de caráter mágico-religioso, caracterizado por amuletos, orações e cultos a santos protetores.

4 Epidemiologia - saber científico sobre a saúde humana, seus determinantes e suas conseqüências. 1 - Investigação epidemiológica - possibilita o avanço do conhecimento sobre os determinantes do processo saúde/doença. 2 - Desenvolve tecnologias efetivas para a descrição e a análise das situações de saúde, fornecendo subsídios para o planejamento e a organização das ações de saúde. 3 - Metodologia epidemiológica pode ser empregada na avaliação de programas, atividades e procedimentos preventivos e terapêuticos, tanto no que se refere a sistemas de prestação de serviços quanto ao impacto das medidas de saúde na população.

5 Epidemiologia (conceito) - o estudo dos fatores que determinam a freqüência e a distribuição dos doenças nas coletividades humanas. (IEA – Associação Internacional de Epidemiologia, 1973) Tradicional - a ciência que estuda a distribuição das doenças e suas causas em populações humanas.

6 Objetivos Principais da Epidemiologia (segundo a IEA)  descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações humanas.  proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para estabelecer prioridades.  Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades. ( Desde estudos de eficiência e efetividade de programas e serviços de saúde até estudos clínicos de eficácia de processos diagnósticos e terapêuticos, preventivos e curativos, individuais e coletivos.)

7 Exemplos  mortalidade infantil e classes sociais.  trombose venosa relacionada ao uso de anticoncepcionais.  sedentarismo e doenças cardio-vasculares.  hábito de fumar e câncer de pulmão.  comportamento sexual transmissão da AIDS.  cegueira em crianças subnutridas e sua relação com avitaminose A.  leucemia na infância provocada pela exposição de raios X durante a gestação.

8 Epidemiologia constitui a principal ciência de informação em saúde.  World-Wide Web (www)  Epidemiology - Epidemiologic  Épidémiologie - Épidémiologique  Epidemiologia - Epidemiológico  370.000 registros.

9 Conceito abrangente  - Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.

10 Esta definição pode ser desdobrada nos seguintes aspectos complementares: A - continuum saúde-doença (OMS) - Saúde - “estado de completo bem-estar físico, metal e social” B - estuda estados particulares de ausência de saúde sob forma de doenças infecciosas (sarampo, malária, meningite etc.), não infecciosas (diabetes, cardiopatias, depressões etc.) e agravos à integridade física (acidentes, homicídios, suicídios etc.) C - o objeto da epidemiologia são as relações de ocorrência de saúde-doença em massa, envolvendo um número expressivo de seres humanos, agregados em sociedades, coletividades, comunidades, grupos demográficos, classes sociais ou outros coletivos humanos.

11 D - a questão metodológica de como, do ponto de vista epidemiológico, se pode identificar casos de doença ou danos à saúde. E - a distribuição (variabilidade) na freqüência de doenças de ocorrência em massa, em função de variáveis ambientais e populacionais ligadas a referenciais de tempo e espaço. F - a análise de determinação envolve a aplicação do método epidemiológico ao estudo de associações entre um ou mais fatores suspeitos como causais e um determinado estado de saúde-doença. G - para cumprir seu papel de fonte de informação e conhecimento para subsidiar o planejamento, a gestão e a avaliação de políticas, programas e ações de proteção, promoção ou recuperação da saúde.

12 Raízes Principais eixos de constituição da ciência Epidemiológica  Clínica Médica  Estatística  Medicina Social

13 Clínica Médica Na constituição do saber clínico racionalista e moderno – fundamental para a formação histórica da epidemiologia – pode-se observar três etapas ou eixos:  Momentos iniciais da luta contra os leigos e religiosos encarregados do corpo-saúde-doença, buscando a legitimação do projeto político-científico de uma clínica integrada às novas racionalidades, não se verificando uma distinção muito clara entre as dimensões individual e coletiva da saúde.

14  A clínica médica se consolida como corporação e no processo de construção de um saber técnico próprio e de uma rede de instituições de prática, reforça ainda mais o estudo do unitário, do caso, a partir da investigação sistemática dos enfermos.  A última etapa vincula-se ao nascimento da fisiologia moderna (Claude Bernard ( 1813-1878), estruturada a partir da definição das patologias no nível subindividual., o que é reforçada com o advento da teoria microbiana de Louis Pasteus (1828-1895)

15 Estatística O projeto de quantificação das enfermidades representa um elemento metodológico distintivo da nova ciência da saúde. Estatística (séc.XVII) = medida do Estado – termo criado por Hermann Conrig (1606-1681). A partir do séc XVIII alcança-se uma razoável integração entre a clínica moderna e a estatística. Faltava algo essencial para que desta combinação resultasse uma nova ciência da saúde

16 Medicina Social Princípio de que a saúde é uma questão social e política, aliado a uma preocupação sociológica e a um compromisso com os processos de transformação da situação de saúde. Final do séc. XVIII com a Revolução Industrial e sua economia política fizeram emergir o fenômeno concreto do proletariado e o conceito de força de trabalho. 1850 – criada a London Epidemiological Society 1854 – John Snow – fundador da Epidemiologia

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18 Etapas de um estudo epidemiológico 1. definição dos objetivos; 2. escolha do delineamento adequado, segundo a viabilidade do estudo e os recursos disponíveis; 3. identificação da população de estudo; 4. planejamento e condução da pesquisa; 5. coleta, análise e interpretação dos dados; e 6. divulgação dos resultados.

19 Modelos de estudos Observacionais  Descritivos e analíticos Exprimentais  Ensaios clinicos

20 Estudos Descritivos  Tem por objetivo determinar a distribuição das doenças e as condições de saúde segundo o tempo lugar e pessoa.  Para responder Qdo; onde e quem adoece?  Utiliza dados primários ou secundários.  Afere incidência e a prevalência e sua relação com gênero, renda escolaridade, etc...

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23 Estudos analíticos.  São aqueles delineados para examinar a existência de associações entre uma exposição a um fator de risco e o desenvolvimento de uma doença.  Tipos: 1) Ecológico; 2) Seccional(transversal)  3) Caso-controle 4) Coorte.  Nos estudos ecológicos tanto a exposição qto a ocorrência da Doenças são determinadas para grupos de indivíduos ao passo que os demais delineamentos a exposição e a ocorrência do agravo são determinado no âmbito individual.

24 Estudos Ecológicos.  O objetivo do estudo é comparar a distribuição da doença/fator de interesse entre agregados populacionais: Paises, continentes, regiões, municípios para verificar a existência de correlação entre elas.  Vantagens: permite examinar uma associação entre exposição e doença/condição coletiva.  Desvantagens: Falácia ecológica, nem sempre uma associação entre agregados populacionais se explicita entre indivíduos. Exemplo.

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26 Estudos Seccionais  Nos estudos seccionais, a exposição e a condição de saúde do participante são determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou condição relacionada à saúde de uma população especificada (por exemplo, habitantes idosos de uma cidade )  a característica fundamental desse estudo não permite saber se a exposição antecede ou é conseqüência da doença/condição relacionada à saúde.  Portanto, esse delineamento é fraco para determinar associações do tipo causa-efeito, mas adequado para identificar pessoas e características passíveis de intervenção e gerar hipóteses de causas de doenças.

27 Caso-Controle  Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenças ou de condições relacionadas à saúde entre idosos, determinantes da longevidade; e para avaliar ações e serviços de saúde.  Nos estudos caso-controle, primeiramente,identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doença (controles)  Depois, determina-se(mediante entrevista ou consulta a prontuários, por exemplo) qual é a Odds da exposição entre casos (a / c) e controles (b / d). Se existir associação entre a exposição e a doença, espera-se que a Odds da exposição entre casos seja maior que a observada entre controles, além da variação esperada devida ao acaso

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29 Vantagens e desvantagens  Os estudos caso-controle, partem do efeito (doença) para ainvestigação da causa (exposição). Nesse artifício, residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiológico.  Vantagens: a) tempo mais curto para o realização do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença;  b) custo mais baixo da pesquisa;  c) maior eficiência para o estudo de doenças raras;  d) ausência de riscos para os participantes;  e) possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses etiológicas.

30 Desvantagens  Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais tipos de vieses (erro sistemático no estudo):  A)de seleção (casos e controles podem diferir sistematicamente, devido a um erro na seleção de participantes);  B) de memória (casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da exposição).

31 Coorte  Primeiramente, identifica-se a população de estudo e os participantes são classificados em expostos e não expostos a um determinado fator de interesse.  Depois, os indivíduos dos dois grupos são acompanhados para verificar a incidência da doença/condição.  Se a exposição estiver associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do que entre não expostos, além da variação esperada devida ao acaso.

32 Características  Nesse tipo de estudo, a mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da doença, não sendo sujeita ao viés de memória como nos estudos caso-controle.  Além disso, os que desenvolveram a doença e os que não desenvolveram não são selecionados, mas sim identificados dentro das coortes de expostos e não expostos, não existindo o viés de seleção de casos e controles.  Os estudos de coorte permitem determinar a incidência da doença entre expostos e não expostos a conhecer a sua história natural.

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34 A leitura de revistas Médicas  Diversas razões: 1. P/ impressionar os outros. 2. P/ se manter atualizados. 3. P/ entender um pouco mais sobre a biopatologia dos agravos. 4. P/ verificar a utilidade de um novo exame diagnóstico. 5. P/ conhecer as caracteristicas clinicas e evolutivas de um agravo. 6. P/ determinar a etiologia e causalidade de um agravo. 7. P/ determinar a terapêutica ótima de uma nociva. 8. P/ identificar aspectos ou pontos ainda obscuros do conhecimento sobre o tema em questão.

35 Validade dos testes de diagnósticos

36 Propriedades de um teste Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença dadoença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente. S = a/ (a + c) Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência dadoença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela estáausente. E = d/ ( b +d)

37 Testes Sensíveis  Utilizados para o diagnóstico de doença potencialmente graves  Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico  Úteis no rastreamento (screening)

38 Testes Específicos  Particularmente úteis quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo.  Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados

39 Propriedades Dependentes do teste

40 Valor Preditivo Positivo  É a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo.  Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença.  VPP = a / a+b

41 Valor Preditivo negativo  é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo.  Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo não ter a doença.  VPN = d / d+c

42 Relação VPP e Prevalência

43 Acurácia

44 Prevalência do agravo

45 Valores glicêmicos e o diagnóstico de diabetes