TOMADA DE DECISÃO EM SAÚDE: REVISÃO SISTEMÁTICA E AVALIAÇÃO ECONÔMICA ALESSANDRA MACIEL ALMEIDA 2012.

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1 TOMADA DE DECISÃO EM SAÚDE: REVISÃO SISTEMÁTICA E AVALIAÇÃO ECONÔMICA ALESSANDRA MACIEL ALMEIDA 2012

2 REVISÕES SISTEMÁTICAS Porque necessitamos da prática de saúde baseada em evidência? Determinada conduta trará mais benefícios que malefícios para meu paciente? Qual o melhor tratamento para meu paciente? Vale a pena solicitar determinado exame diagnóstico?

3 PRINCIPAL RAZÃO PARA OBTER RESPOSTAS DAS REVISÃO SISTEMÁTICAS Geralmente não conseguimos nos manter informados!!!!! Banco de dados Total de citações Um ano (2011) Média diária Medline11.5998662,4 Lilacs517350,1 Total12.1169012,5 Citações em Reumatologia

4 REVISÕES SISTEMÁTICAS Revisão estruturada da literatura direcionada para responder a uma pergunta clínica específica. Utiliza meios sistemáticos para busca da literatura. Aplica critérios predefinidos de inclusão e exclusão de estudos. Avalia criticamente o risco de viés dos estudos incluídos e fornece a razão da exclusão de estudos. Sintetiza dados dos estudos para formular conclusões combinadas e ponderadas.

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6 REVISÃO SISTEMÁTICA TIPOS Qualitativa os dados dos estudos selecionados são sintetizados, mas não estatisticamente combinados Quantitativa usa métodos estatísticos para combinar os resultados de dois ou mais estudos Esta combinação pode produzir uma conclusão mais robusta do que fornecida por estudo individual.

7 METANÁLISE

8 VANTAGENS DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Metodologia clara e reprodutível; Evita duplicação de esforços. Pode ser rapidamente atualizada, com a inclusão de novos estudos publicados. Evita controvérsias na literatura, pois o que importa não é o número de estudos favoráveis, mas a soma de todos adequadamente estudados; Auxilia decisões em políticas de saúde.

9 http://periodicos.saude.gov.br

10 SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF THE EFFICACY AND SAFETY OF EXISTING TNF BLOCKING AGENTS IN TREATMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS. Aaltonen et al PLoS One.PLoS One. 2012;7(1):e30275.

11 Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy and Safety of Existing TNF Blocking Agents in Treatment of Rheumatoid Arthritis. Revisões sistemáticas e meta-análises anteriores tem estudado o assunto, e concluíram que os anti-TNF são eficazes, sendo mais vantajoso utilizá-los em terapia combinada (associado ao MTX). Foram descobertas pequenas diferenças (eficácia e segurança) entre as substâncias individuais. Surgimento de publicações recentes de ensaios clínicos randomizados com dados adicionais disponíveis para revisões sistemáticas, e estudos sobre duas novas substâncias, o anti-TNF pegolcertolizumabe e o anticorpo monoclonal golimumabe*.

12 Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy and Safety of Existing TNF Blocking Agents in Treatment of Rheumatoid Arthritis. Medicamentos avaliados (infliximabe, etanercepte, adalimumabe, pegolcertolizumabe e golimumabe*) para o tratamento da artrite reumatóide. Objetivo: revisão sistemática e meta-análise sobre a eficácia e segurança desses medicamentos para o tratamento de AR comparado ao metotrexato (MTX), placebo ou em associação (anti-TNF+MTX).

13 BUSCA Termos: rheumatoid arthritis, anti-TNF, infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab, randomized clinical trials and systematic review. Bases de dados consultadas: Medline, Cochrane Library, SCOPUS (including Embase), ISI web of knowledge. Clinical trial register (clinicaltrials.gov): pesquisas não publicadas. Não houve restrição de idioma.

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15 RISCO DE VIÉS

16 MEDIDA DE RESULTADO EFICÁCIA -AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR):20,50,70 Melhora na contagem do número de articulações dolorosas ou edemaciadas. E melhora em, pelo menos, três dos seguintes itens: – Avaliação global da atividade da doença pelo médico e paciente – Avaliação da dor – Incapacidade física – Reagentes sanguíneos de fase aguda (taxa de sedimentação dos eritrócitos ou proteína C reativa) SEGURANÇA Frequência de eventos adversos, eventos adversos graves, infecções, infecções graves,reação no local da aplicação. Perdas de acompanhamento devido eventos adversos e falta de eficácia.

17 Infliximabe e Golimumabe não diferem do controle em 6 meses de tratamento Eficácia anti-TNF vs controle melhora de 50% no ACR em seis meses de tratamento

18 Anti-TNF são mais eficazes que controle em 3, 6 e 12 meses. Os resultados em 12 meses foram piores que 3 ou 6 meses. Eficácia anti-TNF vs controle melhora no ACR em 3,6 e 12 meses de tratamento 3 meses6 meses12 meses

19 Melhores resultados em 12 meses para pacientes com duração da doença (mais de 2 anos). Eficácia anti-TNF vs controle: melhora no ACR em 3,6 e 12 meses de tratamento Duração da doença 3 meses6 meses 12 meses

20 Anti-TNF+MTX foi superior à monoterapia do anti-TNF. Eficácia anti-TNF+MTX vs anti-TNF

21 Pacientes em terapia combinada (anti-TNF+MTX) apresentaram resultados superiores ao MTX. Resultados piores em 12 meses. Eficácia anti-TNF+MTX vs MTX 3 meses6 meses12 meses

22 Os pacientes virgens de tratamento tem piores respostas ACR comparado aos que utilizaram MTX anteriormente. Eficácia anti-TNF+MTX vs MTX: virgens de tratamento e com uso prévio de MTX

23 REVISÕES SISTEMÁTICAS A revisão sistemática é apenas uma parte do processo que resulta na decisão clínica. A conduta clínica deve ser baseada no resultado das pesquisas, na experiência do profissional, no contexto do atendimento (ambiente e particularidades dos pacientes), na situação econômica e também na opinião do paciente. Considerando todos esses fatores, teremos a diretrizes clínicas.

24 AVALIAÇÕES ECONÔMICAS EM SAÚDE

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26 Aumento da capacidade de oferecer tratamentos: introdução de novas tecnologias Aumento da preocupação com os custos e os resultados da assistência médica Aumento na demanda de assistência médica CENÁRIO ATUAL E AVALIAÇÕES ECONÔMICAS O benefício adicional à saúde (eficácia e efetividade) compensa o custo adicional?

27 Ganho de Saúde Investimentos / Custos Grande Ganho de Saúde Pequeno investimento / custo Inúmeras oportunidades em nosso SS Intervenção Relação entre Ganho de Saúde e Custo Fonte: Ferraz MB

28 Ganho de Saúde Custos Relação entre Ganho de Saúde e Custo Intervenção Fonte: Ferraz MB

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30 ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE Frequentemente, a melhor estratégia de tratamento também será a de maior custo, com isso a decisão deve levar em conta se o benefício adicional compensa o custo adicional.

31 FORMAS DE AVALIAÇÕES ECONÔMICAS EM SAÚDE Tipo de análise Medida dos custos Medida dos efeitos Custo - efetividade Custo-benefício Custo- Utilidade QALY

32 AVALIAÇÕES ECONÔMICAS EM SAÚDE RECURSOS UTILIZADOS Custos diretos médicos Consultas Exames Internações Reabilitação Custos diretos não médicos Transporte e locomoção para tratamento (paciente e acompanhante); Dietas especiais; Refeições em deslocamento; Adaptação da casa ou do carro; Contratação de funcionário para ajuda das atividades rotineiras do paciente.

33 O QUE É SER CUSTO-EFETIVO? O valor adicional que será pago pelo benefício adicional está dentro de um parâmetro aceitável de investimento no sistema de saúde do país? Qual é este valor? É o valor que o sistema de saúde aceita investir em uma nova intervenção em saúde. USA – US$ 50.000,00 Brasil – (R$ 21.252,00 - R$63.756,00; ano referência:2011) (Recomendação da OMS – 1 a 3 x PIB per capita)

34 AVALIAÇÃO ECONÔMICA DO ADALIMUMABE, ETANERCEPTE E INFLIXIMABE NO TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE NO ESTADO DO PARANÁ Venson et al. Physis Revista de Saúde Coletiva, 21 [ 2 ]: 359-376, 2011

35 PANORAMA BRASIL-SUS No SUS, em 2002 (Portaria SAS/MS nº 865) introduzia o infliximabe para o tratamento da artrite reumatóide. Em 2006, etanercepte e o adalimumabe foram incorporados como opções de tratamento para os pacientes refratários às opções disponíveis. Esses medicamentos estão incluídos no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Também estão disponíveis os MMCDs (hidroxicloroquina, cloroquina, sulfassalazina, metotrexato e leflunomida).

36 MÉTODOS Revisão sistemática com metanálise Dados de eficácia: ACR50 Dados de segurança: morte e interrupção de tratamento devido a eventos adversos decorrentes do tratamento

37 MÉTODOS Custos dos medicamentos (2008): CEMEPAR (Centro de Medicamentos do Paraná) e do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos de Medicamentos. Foi calculado o custo de cada tratamento, baseado nas dosagens usuais recomendadas no Brasil. Para a aplicação do IFX, de administração endovenosa, foram utilizados os valores da tabela SIA/SUS, considerando também os insumos de hora de trabalho do profissional necessário à administração do medicamento.

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39 MÉTODOS Eficácia: O número de pacientes com AR que atingiu o ACR50 após tratamento com anticitocinas, encontrado nos artigos de metanálise consultados ( WIENS et al.,2009a; WIENS et al., 2009b; WIENS et al., 2009c ) foram: ƒMTX: 60 de 672 pacientes (8,92%) ƒADA : 412 de 1257 pacientes (32,77%) ƒETA : 139 de 533 pacientes (26,07%) ƒIFX: 251 de 757 pacientes (33,15%)

40 MÉTODOS Segurança: As probabilidades de eventos adversos sérios, aqueles que levaram à interrupção do tratamento foram:( WIENS et al., 2009a; WIENS et al., 2009b; WIENS et al., 2009c ): ƒMTX: 0,0282; ƒADA : 0,0527; ƒETA : 0,0344; ƒIFX: 0,0499.

41 A intervenção menos custosa, com exceção da terapia com o MTX, foi o IFX e a mais custosa foi o ETA.

42 Comparado ao MTX, o ETA apresentou melhor efetividade seguido do ADA. O IFX apresentou piores resultados de efetividade.

43 Melhor razão de custo-efetividade observada pelo ETA.

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46 OBRIGADA!!! alessandraalm@gmail.com