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PublicouBenedicto de Lacerda Palhares Alterado mais de 7 anos atrás
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Paracoccidioidomicose
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Etiologia/Epidemiologia
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“Uma mycose pseudococcidica localisada na bocca e observada no Brazil. Contribuição ao conhecimento das hyphoblastomycoses americanas”
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Etiologia/Epidemiologia Introdução Sinonímia: Antigamente conhecida como blastomicose sul- americana ou moléstia de Lutz-Splendore e Almeida Doença sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis A partir de 1940: Introdução da sulfapiridina Desafios atuais: Relação parasito-hospedeiro e terapêutica Forma de apresentação predominante: Crônica do adulto Endêmica na América Latina Importante problema de Saúde Pública
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Etiologia/Epidemiologia Agente Etiológico Paracoccidioides brasiliensis Crescimento lento a 25 °C Patognomônico: Brotamentos múltiplos em aspecto de “roda de leme” Fonte Anatpat - UNICAMP
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Etiologia/Epidemiologia Paracoccidioides brasiliensis Dimorfismo parece estar diretamente ligado à virulência Micélio: ß-glucana Levedura: α-glucana
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Etiologia/Epidemiologia Fontes de infecção e transmissão Não ocorre transmissão inter-humana nem de animal para homem ou vice-versa Modo de transmissão: Por inalação do fungo. Contaminação por meio de ferimentos cutâneos e mucosas é extremamente rara Período de incubação: De 1 mês a anos. Tatus são reservatórios da PCM
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Etiologia/Epidemiologia Fator de risco Profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo
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Etiologia/Epidemiologia Epidemiologia 8ª causa de mortalidade por doença infecciosa predominantemente crônica entre as doenças infecciosas e parasitárias Abertura de novas fronteiras agrícolas: panorama atual da PCM Micose sistêmica mais importante da América Tropical Todos os casos diagnosticados fora da América Latina residiram ou viajaram para áreas endêmicas anteriormente
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Distribuição geográfica América Central: casos autóctones na Costa Rica, Guatemala e Honduras América do Norte: casos autóctones no México No Brasil: Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Maior número de casos registrados em São Paulo. Amazônia: área de baixa endemicidade Nordeste: PCM esporádica Etiologia/Epidemiologia
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Outros aspectos Infecção: Adquirida nas duas primeiras décadas de vida (pico de incidência: 10-20 anos) Evolução para doença: 30-50 anos (reativação de foco endógeno latente) 9 homens: 1 mulher (17-ß-estradiol) Grupos mais expostos: Lavrador e jardineiro (contato direto com o solo) Fatores associados: Alcoolismo, tabagismo e desnutrição
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Etiologia/Epidemiologia Objetivo - Esta doença não é objeto de vigilância epidemiológica nacional; mas, em alguns estados brasileiros, a PCM integra o rol das doenças de notificação compulsória. No Brasil, constitui-se na micose que causa maior número de óbitos, sendo considerada como condição definidora de AIDS. Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde / MS / 2008
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Fisiopatogenia Via de infecção A infecção ocorre por inalação de conídeos produzidos pela fase micelial do paracoco Propágulos -> alvéolos -> transformação em células leveduriformes Infecções progressivas por traumatismo em pele e mucosa são raras (apenas sinal de entrada), com infecção frustra. Mascar gramíneas ou higiene anal com vegetais não implicam risco Grande fator de risco: profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo (agricultura, preparo do solo, jardinagem, etc).
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Fisiopatogenia Resposta Imune A resposta imune celular (geralmente Th 1) controla a infecção por citocinas que ativam macrófagos e linfócitos T CD4+ e CD8+ (IL 2, 12, INF-γ) -> formação de granulomas compactos - células epitelióides, células gigantes, fungos no citoplasma Th1 inibe a replicação do fungo; formas quiescentes podem persistir no granuloma Deficiência de Th 1 -> evolução para doença (gravidade proporcional à imunodepressão)
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Fisiopatogenia Resposta Imune Nas formas mais graves há predomínio de Th 2 (IL 4, IL 5, IL 10, TGF-β) -> ativação de linfócitos B, hipergamaglobulinemia e altos títulos de Ac específicos (proporcional à gravidade e disseminação da doença) -> granuloma frouxo - necrose e supuração, maior quantidade de fungos - ↓↓↓ T CD4 Progressão da forma da doença depende: - da virulência do inóculo - da quantidade de inóculo inalado - da qualidade da defesa do hospedeiro
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Fisiopatogenia Evolução Complexo primário - Geralmente involui espontaneamente, pode haver fungemia com focos metastáticos - Cicatrizes se tornam estéreis ou permanecem com o fungo quiescente - Em raros casos: sinais e sintomas a partir da lesão inicial -> forma aguda ou subaguda (juvenil) - Se assemelha ao da primoinfecção tuberculosa
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Fisiopatogenia Evolução Progressão para a doença (pulmonar ou outros órgãos) - Mais comum em homens -> estrogênio nas mulheres - Quebra do equilíbrio patógeno-hospedeiro - Forma crônica - Pessoas com mais de 30-40 anos - Fatores de risco: tabagismo, alcoolismo, deficiência nutricional e imunodepressão; reinfecção no retorno para área endêmica; fatores genéticos (HLA) Tempo entre infecção primária e forma crônica pode ultrapassar 40 anos
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Fisiopatogenia Evolução Disseminação - Hematogênica: mucosas oral, anal, retal, intestinal e cutânea - Linfática: adenomegalias hilar e mediastinal -> disseminação constante - Canalicular - Contigüidade
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Fisiopatogenia Evolução Cura - Raramente espontânea - Falta de tratamento com antifúngicos sistêmicos -> evolução com grande disseminação e óbito - Depende do grau de cicatrização e fibrose das lesões - Mesmo em paciente tratados -> quadro clínico residual (forma sequelar, geralmente no trato respiratório, gânglios, adrenais e tecido nervoso)
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Fisiopatogenia Lesões Pulmonares Forma crônica - MACRO: Lesões para-hilares, com septos fibróticos disseminando- se centrifugamente; ápices, bases e periferia pulmonares relativamente preservados - MICRO: Processo inflamatório mononuclear nos alvéolos e fungos livres ou no citoplasma de macrófagos; granulomas peribrônquicos intersticiais com células gigantes e fibrose em torno; lesões também em linfonodos e vasos pulmonares; fungos em meio ao colágeno - Reativação endógena -> regiões hilares -> inversão do fluxo da linfa -> padrão RX em “asa de borboleta”; lesões miliares, nodulares e cavitações são observadas
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Fisiopatogenia RX em “asa de borboleta”
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Fisiopatogenia Lesões Tegumento cutâneo e mucoso - Mucosas: lesões pápulo-erosivas, com pontilhado hemorrágico (estomatite moriforme). Podem ser ulcerações extensas ou úlcerovegetantes em gengivas, língua, palato mole e mucosas labial, nasal, faríngea e laríngea. Com tratamento -> fibrose e severas deformidades - Pele: lesões polimorfas (pápulas, ulcerações, lesões verrucosas e infiltrativas); também há granulomas, pode haver necrose, supurações e abscessos
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Fisiopatogenia Deformidade oral Lesão facial
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Fisiopatogenia
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Lesões Linfonodos - Lesões frequentes (formas juvenis agudas e subagudas) - 2 padrões: granulomas compactos com poucos fungos, e forma supurativa com necrose (amolecimento, aderência e fistulização purulenta com fungos) Supra-renais - ↑ [corticóides] -> condições ideais para a multiplicação do fungo - Grandes granulomas com necrose caseosa e gomóide - Tendem a comprometer ambas as glândulas -> insuficiência crônica (Addison)
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Fisiopatogenia Linfonodo com paracocco
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Fisiopatogenia Lesões Sistema Nervoso Central - Meningite crônica granulomatosa, geralmente basal, que lembra tuberculose - Nos vasos sanguíneos -> endarterite supurativa -> isquemia - Proliferação colágena concêntrica mimetiza a goma luética cerebral Outros órgãos - Granulomas em quase todos os órgãos (principalmente nas formas disseminadas): fígado, baço, intestinos, olhos, ossos, pâncreas, testículos, ovários, útero, peritônio, tireóide - Intestino -> síndrome de má-absorção
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Fisiopatogenia Lesões Lesões pseudo-tumorais Paracoccidioidoma -> simula neoplasias - Tamanho variável, geralmente grande e único no órgão afetado - Expansivo e compressivo; cápsula fibrosa circundante - Necrose circundada por áreas mais sólidas de reação inflamatória e fibrose - Crescimento localizado, circunscrito e não tende a infiltrar
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Fisiopatogenia Lesões Lesões pseudo-tumorais - Fibrose reduz a perfusão (prejudica defesa do hospedeiro e ação de medicamentos) e aumenta a necrose, mantendo a lesão - Muitas vezes ressecados cirurgicamente como neoplasias - Associados a recrudescências
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Clínica Polimorfismo clínico, influenciado por : Meio ambiente Patogenicidade do parasita Resposta imune do hospedeiro
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Clínica 1) Infecção subclínica Paracoccidioidomicose doença Forma regressiva Forma aguda ou subaguda (juvenil) Forma crônica (adulto) Sequelas
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Clínica 1) Infecção subclínica Ausência de sinais e sintomas Teste intra-dérmico com PCM positivos Obs.: latência de infecção primária (ex.: nódulos pulmonares).
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Após disseminação hematogênica Rápida evolução, 4 a 12 semanas após instalação da doença Linfonodomegalia > Manifestações digestivas > Hepatoesplenomegalia > Ósteo-articular > Pele Manifestações extra-pulmonares
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Pode haver progressão da infecção primária para doença pulmonar grave e de curso agudo Crianças na 1ª década: abdome agudo, febre, emagrecimento, diarréia, tumefação abdominal, linfadenites superficiais, anemia, hepatoesplenomegalia
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Fistulização e necrose de adenomegalias Adenomegalias podem confluir – obstruções Lesões cutâneas múltiplas Comprometimento ósteo-articular (simulando osteomielite ou sepse)
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (> 90%) Progressão mais lenta e silenciosa- Reativação de focos quiescentes Reinfecção exógena
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) I) Forma crônica unifocal II) Forma crônica multifocal
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (> 90%) Manifestações pulmonares: tosse, dispnéia, expectoração mucopurulenta, lesões ulceradas de pele e mucosa da nasofaringe, odinofagia, disfagia, disfonia, etc.
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Lesões mucosas: orofaringe, laringe, mucosa nasal Lesões dolorosas Sialorréia intensa
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Ulceração: diferenciar de carcinoma espinocelular, histoplasmose, leishmaniose e tuberculose.
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Lesões na laringe: edema – obstrução respiratória – traqueostomia Lesões cutâneas: polimorfismo Resultantes de disseminação hematogênica (múltiplas) ou de propagação de lesão mucosa ou de linfonodos
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Adrenais: graus variáveis de disfunção SNC: tumor ou lesão meníngea Pulmões: Raio-X, TCT axial
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Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Doenças associadas: tuberculose, criptococose, neoplasias, estrongiloidíase, AIDS
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Clínica 3) Sequelas Resultam da reparação cicatricial Disfonia, DPOC Cicatrizes atróficas Insuficiências adrenal e respiratória Síndrome disabsortiva Crise convulsiva
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Diagnóstico Exame direto Escarro, pús, raspado de lesões cutâneo-mucosas e fragmentos de tecidos Lâmina com solução de KOH a 10% Método rápido e barato.
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Diagnóstico Cultura: Meio de Sabouraud-glicose a 2% ou meio seletivo com antibióticos Crescimento Lento (15-30 dias) Colônias brancas, aveludadas, com curtas hifas hialinas aéreas Reversão da colônia filamentosa a fase leveduriforme (dimorfismo) - subcultivo em meio de ágar infuso de cérebro e coração (BHI). 5-10 dias: colônias de cor creme, aspecto cerebriforme, composta de elementos arredondados multibrotantes idênticos as das formas parasitárias.
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Diagnóstico Cultura
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Diagnóstico Cultura em meio Sabouraud-glicose a 2%
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Diagnóstico Subcultivo em meio de ágar infuso de cérebro e coração
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Diagnóstico Histopatologia: Coloração Gomori-Groccott (nitrato de prata metenamina) ou ácido peiódico de Schiff (PAS) Numerosos granulomas com células gigantes do tipo Langhans e/ou tipo corpo estanho com presença de elementos parasitários de diversos tamanhos, com brotamentos simples ou múltiplos. As gemulações múltiplas, em aspecto de roda-de-leme são consideradas patognomônicas.
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Diagnóstico Roda de Leme – Método Groccott
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Diagnóstico Roda de Leme – Método PAS
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Diagnóstico Roda de Leme – Microscopia Eletrônica
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Diagnóstico Sorologia Auxílio diagnóstico e avaliação da resposta ao tratamento Métodos de imunodifusão dupla (ID),contraimunoeletroforese (CIE), imunofluorescência indireta (IFI), ensaio imunoenzimático (ELISA) e imunoblot (IB) Métodos de imunodifusão dupla em gel Agar: principal método de diagnóstico sorológico devido ao baixo custo, alta especificidade (>90%) e alta sensibilidade (>80%)
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Diagnóstico diferencial A Síndrome Verrucosa: - Uma ou várias lesões verrucosas em área exposta da pele - Unilateralmente Doenças com síndrome verrucosa (Plect) - Paracoccidioidomicose - Leishmaniose - Esporotricose - Cromomicose - Tuberculose
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Infecto-parasitários Não infecciosos Tuberculose Esporotricose Histoplasmose Leishmaniose Cromomicose Sífilis Sarcoidose Hanseníase Actinomicose Linfomas Hodgkin Outras neoplasias (CBC e CEC) Diagnóstico diferencial
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Paracoccidioidomicose X TB H:M (15:1) Lavradores, jardineiros Idade preferencial 30~50 anos O acometimento pulmonar - Campos médios
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Diagnóstico diferencial Tuberculose H:M Maior variação etária O acometimento pulmonar - Campos superiores e posteriores - Calcificações extensas - Efusão pleural
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Diagnóstico diferencial
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Esporotricose Relação com o solo Restos vegetais Jardineiros Agricultores Contato com animais Tatu (Uruguai) Gato Cão
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Diagnóstico diferencial Esporotricose Pacientes jovens em áreas endêmicas
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Diagnóstico diferencial Esporotricose
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Diagnóstico diferencial Esporotricose X PCM
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Diagnóstico diferencial Histoplasmose D. das cavernas - Contato com dejetos Galinheiros, grutas - Geralmente P.I. < 25 dias
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Diagnóstico diferencial Leishmaniose Cutânea - Progressão: pápulas, placas com ulceração central e escaras atróficas - Lesões circunscritas - Úlceras arredondadas com margens externas elevadas
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Diagnóstico diferencial Leishmaniose Mucosa - Destruição ulcerativa progressiva da mucosa naso- orofaríngea e dos tecidos circundantes. - Destruição da cartilagem nasal - Desfiguração da face
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Diagnóstico diferencial Leishmaniose
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Diagnóstico diferencial Leishmaniose
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Diagnóstico diferencial Sífilis Linfonodo cotovelo Roséolas \ Cancro História de exposição
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Diagnóstico diferencial Sífilis
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Diagnóstico diferencial PCM
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Diagnóstico diferencial Carcinoma Basocelular
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Diagnóstico diferencial Carcinoma Espinocelular
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Tratamento Objetivo principal: Permitir o controle das manifestações clínicas da micose e evitar as recaídas Tratamento de longa duração Tratamento e acompanhamento até a obtenção dos critérios de cura
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Tratamento Critérios de Cura: Cura clínica: remissão dos sinais e sintomas - Involucao das linfadenopatias - Recuperacao do peso - podem persistir sintomas residuais (seqüelas) Cura radiológica: estabilização do padrão das imagens - intervalo de três meses. Cura imunológica: negativação dos títulos de Imunodifusão ou baixos níveis e estáveis ( 2 amostras/intervalo 6 mesdes)
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Tratamento Suporte às complicações clínicas Terapêutica antifúngica específica - Sulfamídicos (Sulfametazol-Timetropim) - Anfotericina B - Azólicos ( Cetoconazol, Fluconazol, Itraconazol)
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Tratamento Forma leve a moderada: Itraconazol dificuldade de disponibilidade 200 mg/dia – única tomada Sulfametoxazol – Trimetroprim primeira escolha para adultos 2 a 3 comp -12 /12h
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Tratamento Forma grave: Critérios: perda ponderal maior que 10% dificuldade de deglutição insuficiência respiratória sinais e sintomas neurológicos comprometimento de Adrenais Internação hospitalar
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Tratamento Forma grave: Anfotericina B 1mg/Kg/dia SFM-TMP IV 2 ampolas – 8/8h Voriconazol – Neuro PCM
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Tratamento Tratamento na gestação Alto risco de óbito fetal e materno Anfotericina B - não há relatos de efeito teratogenico SMT-TMP -seguro após as 4 primeiras semanas -deve ser suspenso uma semana antes do parto p/ evitar kernicterus. Os azólicos - teratogênicos
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Tratamento Tratamento na Insuficiência Renal Itraconazol Sulfamídicos e Anfotericina B podem ser Nefrotóxicos
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Tratamento Tratamento nas alterações hepáticas Enzimas hepatocelulares > 4 vezes o limite normal Azólicos – evitar - Fluconazol tem menor hepatoxicidade Sulfas – usadas com cautela: hepatotoxicidade. Anfotericina B desoxicolato - menos restrições (preparações lipídicas revelam certo grau de hepatoxicidade)
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Tratamento Tratamento em crianças Sulfametoxazol/ trimetoprim - eficácia conhecida, boa tolerabilidade e facilidade de administração. Apresentação na forma de xarope; Dose recomendada: 8 a 10 mg/kg/dia da trimetoprim, em duas tomadas diárias.
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Tratamento Tratamento em crianças Leucopenia é freqüente – usar Ácido Folínico. Vantagem -administração IV quando VO não pode ser usada (ex: suboclusão intestinal) - mesma dosagem, administrada 2-4x Itraconazol pode ser usado como segunda opção 5 a 10 mg/kg/dia, uma vez ao dia.
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Tratamento Acompanhamento pós-terapêutico Impossibilidade de erradicação do P.brasiliensis -Risco de reativação Após a interrupção do tratamento (observados os critérios de cura) deve ser feito acompanhamento ambulatorial,uma vez ao ano, com exame clínico e sorológico, se necessário. A positivação ou aumento do valor do título da reação de imunodifusão dupla pode preceder a recaída clínica.
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Medidas de Controle Não há medida de controle disponível. Deve-se tratar os doentes precoce e corretamente, visando impedir a evolução da doença e suas complicações. Indica-se desinfecção concorrente dos exudatos, artigos contaminados e limpeza terminal. (Guia de Vigilância do Ministério da Saúde 2008)
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