Bloqueios Espinhais Alberto De Carli Jefferson Z. Costa

Apresentação em tema: "Bloqueios Espinhais Alberto De Carli Jefferson Z. Costa"— Transcrição da apresentação:

1 Bloqueios Espinhais Alberto De Carli Jefferson Z. Costa
João Vitor A. Mesquita Julia Loureiro

2 ANATOMIA COLUNA VERTEBRAL

3 COLUNA VERTEBRAL 4 Curvaturas: Cervical Torácica Lombar Sacra
33 Vértebras: 7 cervicais 12 torácias 5 lombares - Sacro (5) - Cóccix (4)

4 A Vértebra: Corpo Arco vertebral: Forame Vertebral:
Dá a forma e Suporta o peso Arco vertebral: Pedículos direito e esquerdo Lâminas direita e esquerda Forame Vertebral: Paredes envolvem e protegem a medula espinha Processos transversos: Processo espinhoso: Forame intervertebral: Nervo espinhal

5 Lombares: 1,5cm (altura)x1cm (largura) “Aumentam com a flexão diminuem com a extensão”

6 LIGAMENTOS A) Ligamento longitudinal anterior B) Ligamento amarelo
(conecta a borda caudal da vértebra superior à borda cefálica da vértebra inferior) Composto por fibras elásticas Ponto de Referência C) Ligamento interespinhoso (une os processos espinhosos) D) Ligamento supra-espinhoso (une os ápices dos processos espinhosos) Funções: Estabilizar Permitir o movimento da coluna e retorno à posição original

7 CANAL VERTEBRAL Do forame magno até o cóccix
Interior do canal: Medula Espinhal Término em L1-L2, continua pelo filum terminale Cauda Equina: A partir de L1 até S2

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9 AS MENINGES

10 ESPAÇO PERIDURAL Espaço virtual
Compartimento entre a dura-máter e as paredes ósseas e ligamentares do canal espinhal. Preenchido por gordura extradural e pelo plexo de veias vertebrais internas drenam o sangue das meninges e corpos vertebrais para as veias segmentares via forames intervertebrais. Nervos segmentares atravessam este espaço epidural, ao deixarem a dura-máter, antes de saírem do canal espinhal, através dos forames intervertebrais.

11 ESPAÇO SUBARACNÓIDEO Circunda a medula espinhal entre pia-máter e aracnóide. Limites Inferior: S2 - término do saco dural. Superiormente: Se comunica com o LCR nas cavidades cranianas e ventriculares. A subst. Anestésica pode atingir o interior do crânio Punções subaracnóideas e epidurais: L2 e S1 Prevenção de risco de trauma na medula

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13 LCR Função: Características: proteção mecânica do SNC
Proteção biológica Características: Incolor Aproximadamente 150mL (renova-se a cada 8 horas) 4 leucócitos por mm³ Pressão: L4-L5 de 30 a 40cm de H2O (região lombar) Proteínas em quantidade inferior ao plasma

14 LCR Produção: Reabsorção: Circulação do LCR:
Plexos coróides (ventrículos laterais e teto dos III e IV ventrículos) Epêndima das paredes ventriculares e dos vasos da leptomeninge. Reabsorção: Granulações aracnóideas que se projetam no interior do seio da dura-matér. Circulação do LCR: De baixo para cima, de forma lenta.

15 Raquianestesia

16 Sumário Anestésicos Locais;
Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raquídea; Ordem de Aparecimento do Bloqueio; Complicações e Tratamento; Indicações e Contra-Indicações;

17 Anestésicos Locais Variam de acordo com sua duração de ação, tempo de latência e efeitos colaterais; Procaína: Dose: 50 a 200mg; Duração do Bloqueio: Regressão de 2 dermátomos: 40 a 100min; Regressão completa: 140 a 240min; Possui baixa potencia, prolongada latência e curto tempo de ação; Pouco utilizada atualmente;

18 Anestésicos Locais Lidocaína: Dose: 25 a 100mg; Duração do Bloqueio:
Regressão de 2 dermátomos: 30 a 50min; Regressão completa: 90 a 120min; Usado a concentração hiperbárica de 5%; Tempo de latência curto e bloqueio profundo tanto sensitivo quanto motor; Pode apresentar problemas neurológicos transitórios;

19 Anestésicos Locais Bupivacaína: Dose: 5 a 20mg; Duração do Bloqueio:
Regressão de 2 dermátomos: 90 a 140min; Regressão completa: 250 a 380min; Droga mais utilizada na raquianestesia; Apresenta pouco bloqueio motor;

20 Anestésicos Locais Ropivacaína: Tetracaína:
Utilizado em cirurgias ortopédicas dos MMII, semelhante a Bupivacaína; Tetracaína: Dose: 5 a 20mg; Duração do Bloqueio: Regressão de 2 dermátomos: 90 a 140min; Regressão completa: 240 a 380min;

21 Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea
Baricidade da Solução: As Soluções podem ser Hiperbáricas, Isobáricas ou Hipobáricas; Hiperbárica: Técnica mais usada; Drogas misturadas com soluções de dextrose a 10%; Mais pesadas que o líquor; Deposição da solução influenciada pela posição do paciente; Posição sentada: raízes sacrais; Decúbito lateral: procedimentos cirúrgicos unilaterais; Decúbito Dorsal (Posicionado para a cirurgia): Convexidade da coluna máxima em L3 – altura da injeção determina se o bloqueio será mais alto (acima de L3); Após 20min da injeção a solução estará “fixa”

22 Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea
Baricidade da Solução: Hipobárica: A droga é misturada a água estéril ou solução salina Há intensificação do efeito anestésico, portanto a dosagem é menor; Boa para procedimento em períneo e reto: Sigmoidoscopia e hemorroidectomia; Paciente em posição de Buie ou em Canivete; Posição para a Punção e a cirurgia são as mesmas; Cabeça deve se manter em nível inferior a região lombo sacra para evitar um bloqueio mais alto;

23 Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea
Baricidade da Solução: Isobárica: Indicada quando necessita de anestesia em sitio especifico; Retira-se líquor e este é usado como diluente; A solução tende a permanecer na área injetada, independentemente da posição; Útil em pacientes com fraturas de quadril ou MMII onde o paciente é anestesiado no leito antes de posicionar;

24 Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea
Técnica de Punção Lombar: Velocidade de Injeção: Soluções rapidamente injetadas: Produz turbulência; Bloqueio é mais alto; Soluções injetadas lentamente: Tende a se espalhar menos;

25 Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea
Bloqueio subaracnóideo alto: Acima de T4; Sist. Nervoso simpático fica totalmente bloqueado; O bloqueio simpático é maior que o sensitivo; 2 metâmeros acima, podendo chegar até a 6 metâmeros; Repercussões cardiocirculatório, respiratório, gastrintestinal;

26 Fatores que Regulam o Nível da Anestesia Raqúidea
Características do Paciente; Idade, altura, peso, sexo; Pressão intra-abdominal; Anatomia da coluna; Posição.; Local de injeção; Direção do bisel da agulha; Força de injeção; Difusão; Características do líquor; Características da solução anestésica; Densidade; Gravidade especifica; Baricidade; Quantidade do anestésico; Concentração do anestésico; Volume injetado; Vasoconstritores;

27 Ordem de Aparecimento do Bloqueio
Fibras autonômicas; simpáticas pré-ganglionares; Menos espessas e mais sensíveis aos anestésicos; Fibras sensitivas; Fibras Motoras; Fibras Proprioceptivas;

28 Complicações e Tratamento
Efeitos Cardiovasculares: Vasodilatação periférica; Diminuição do debito cardíaco; Alteração na distribuição do débito cardíaco; Locais bloqueados recebem maior percentual do que nos locais em que não houve a vasodilatação; Redução da resistência periférica; Hipotensão arterial; Bradicardia; Diminuição do retorno venoso; Ação vagal;

29 Complicações e Tratamento
Efeitos Gastrintestinais: Pelo bloqueio simpático: Aumento de secreção; Relaxamento esfincteriano; Aumento do peristaltismo; Vômitos; Efeitos Ventilatórios: FR e VC não se alteram; Depressão respiratória é rara; Apnéia – isquemia dos centros bulbares; Pela Hipotensão; Ou bloqueio das raízes motoras do nervo frênico;

30 Complicações e Tratamento
Hipotensão Arterial: Causa: Bloqueio simpático; Diminuição do retorno venoso e debito cardíaco; Tratamento: Reposição volêmica antes do bloqueio; Posicionamento ideal; Trendelemburg; Elevação de MMII; Vasopressor; Efedrina ou Metaraminol – receptores alfa e beta agonistas; Fenilefrina – receptores alfa agonista apenas;

31 Complicações e Tratamento
Cefaléia pós-punção: Queda da pressão do liquor por perda pelo local de punção da dura; Distensão das estruturas sensitivas do SNC; Sintomas surgem imediatamente ou em 24 a 72hs; Idade, diâmetro da agulha, tipo da agulha e tipo de abordagem do espaço (mediana ou paramediana) afetam a incidência; Cefaléia e sintomas pioram com posição ereta e melhoram na supina; Cefaléia frontal ou occipital intensa com fotofobia e diplopia;

32 Complicações e Tratamento
Cefaléia pós-punção: Tratamento: Analgésicos, repouso e hidratação; Cafeína oral ou intravenosa; Bloqueia a vasodilatação compensatória dos vasos cranianos; Solução salina em infusão peridural; Mantém pressão peridural maior, para prevenir perda liquórica; Tampão sanguíneo peridural; Injeção de sangue autólogo próximo ao local da punção; Sela o orifício da dura e desloca o liquor para o cérebro;

33 Complicações e Tratamento
Lombalgia: Regride em 48horas; Causas: Trauma do periósteo, hematoma muscular, lesão ligamentar, espasmo muscular reflexo; Tratamento: Eliminar dano neurológico; Tranqüilizar paciente; Repouso; Aplicação de calor local; Analgésicos orais; Injeção de anestésico local no ponto de gatilho quando se trata de espasmo;

34 Complicações e Tratamento
Náuseas e Vômitos: Conseqüência de uma hipotensão importante; Tratamento: Restaurar a pressão sanguínea; Oxigenação do paciente; Hipóxia devido a hipotensão;

35 Complicações e Tratamento
Falha do Bloqueio: Falha na distribuição do anestésico; Sub-dose; Injeção do anestésico em local incorreto (espaço sub dural); Resistência fisiológica à lidocaína em alguns pacientes;

36 Complicações e Tratamento
Seqüelas neurológicas: Causas: Trauma da punção; Múltiplas tentativas de punção; Contaminação química e bacteriana da solução do anestésico; Meningite asséptica – reutilização de material (lavagem e limpeza); Reação toxica ao anestésico; Hemorragia subaracnóidea; Lesão de vaso durante a punção; Isquemia da medula;

37 Complicações e Tratamento
Síndrome da Cauda Eqüina: Lesão em ramos e raízes dorsais e ventrais abaixo de L2; Surge no Pós-op. Imediato e evolui em dias e semanas; Quadro clinico: Analgesia perineal, parestesia, dor de mmii, paraparesia ou paraplegia, disfunção vesical e retal; Causas: Injeção intraneural, punção traumática, excesso de anestésico, posição sentada prolongada;

38 Complicações e Tratamento
Meningite Séptica: Agentes: S. aureus e P. aeruginosa; Sintomatologia típica em horas com sinais e sintomas típicos; Causa: Reutilização de agulhas e seringas; Ampolas de anestésicos não esterilizadas;

39 Indicações e Contra-Indicações
Cirurgia abdominal; Cirurgia de extremidades inferiores; Doença do sist. nervoso central, medula e nervos periféricos; Doença circulatória; Hipovolemia; Anemia grave; Choque; Hipo ou hipertensão; coronariopatia, aortopatia ou valvulopatia; Septicemia; Doenças dermatológicas; Infecção no local da punção;

40 Anestesia Peridural

41 Breve histórico 1901 – primeiro bloqueio peridural com finalidade cirúrgica (via caudal) 1921 – descrição de bloqueio via lombar 1931 – primeira descrição do método de pesquisa peridural através da perda de resistência ao ar com pressão exercida sobre êmbolo de seringa acoplada à agulha de punção.

42 A pia-máter está em intimidade com a medula
A pia-máter está em intimidade com a medula. Espaço subaracnóide é espaço entre a pia e a aracnóide. Seu limite inferior é o término do saco dural em S2 e superiormente, se comunica com o líquor nas cavidades cranianas e ventriculares. As punções subaracnóides e epidurais são geralmente feitas entre L3 e S1. A dura-máter vai do forame magno até S2; normalmente não há espaço evidente entre ela e a aracnóide mas podem ser separadas para formar um espaço subdural em punção acidental. Espaço epidural é espaço virtual entre a dura-mater e as paredes ósseas e ligamentares do canal espinhal.

43 Aspectos técnicos 1. Anamnese detalhada pré-anestésica. 2. Medicação pré-anestésica – depende do nível de ansiedade e tolerância. - Benzodiazepínicos: Midazolam (possui propriedades ansiolíticas e amnésia anterógrada) 3. Acesso venoso + monitorização da pressão arterial + ECG + oximetria de pulso OBS: Bloqueio peridural – pode ser realizado em qualquer ponto da coluna. CUIDADO se acima de L2. - punção cervical e torácica alta  processo espinhoso da sétima vértebra cervical. - punção médio-torácica  linha que une os ângulos inferiores da escápula. - punção lombar  cristas ilíacas

44 5. Materiais: - agulha fina 20/5 para infiltrar a pele e subcutâneo - agulha mais grossa e mais longa 25/10 para infiltrar ligamentos supra e interespinhosos - agulha 25/12 para aspirar anestésico local - agulha de Tuohy 17G com ponta de Huber para fazer a punção (Tuohy: bisel lateralmente à agulha tem menor probabilidade de perfuração da dura; Crawford: orifício na parte distal) - seringa de 5 ml para as infiltrações - seringa de 20ml para injetar anestésico local - seringa de baixa resistência para pesquisar o espaço peridural 6. Assepsia 7. Palpação de cristas ilíacas  Linha de Tuffier passa sobre o corpo vertebral de L4. O espaço acima é L3-L4 e o abaixo, L4-L5. 8. Botão anestésico intradérmico. 9. Infiltração anestésica nos ligamentos.

45 Adaptar a seringa de baixa resistência.
10. Punção do espaço epidural  Inserir a agulha de Tuohy cerca de 2 a 3 cm até a resistência do ligamento interespinhoso. Adaptar a seringa de baixa resistência. Introduzir a agulha milimetricamente pressionando o êmbolo. Ao encontrar a resistência do ligamento amarelo, apoiar o dorso da mão cuidadosamente evitando perfuração da dura- mater. Transposição do ligamento amarelo determina livre fluxo à injeção de ar. Aspiração em que não haja refluxo de LCR ou sangue sem sinal de resistência (sinal de Dogliotti) indica agulha no espaço epidural.

46 Do uso do cateter Finalidades: - Adaptar volume de anestésico local à necessidade de cada paciente - Repetir doses nas cirurgias prolongadas - Confirmar boa colocação da agulha no espaço peridural - Manter analgesia no pós-operatório, tratar dor crônica Características que o cateter deve possuir: - Maleável o suficiente para não produzir acotovelamento durante a punção - Radiologicamente detectável - Biologicamente inerte - Ponta romba Complicações: - Migração para o espaço subaracnóideo - Rotura do cateter dentro do espaço peridural - Infecção

47 Drogas usadas na peridural
- Baixa potência e curta duração de ação: CLORPROCAÍNA - Média potência e duração intermediária: LIDOCAÍNA, MEPIVACAÍNA - Alta potência e duração prolongada: BUPIVACAÍNA, ROPIVACAÍNA, ETIDOCAÍNA

48 Fatores que influenciam o bloqueio
INERENTES AOS ANESTÉSICOS Lipossolubilidade  facilita penetração do anestésico local nas membranas biológicas. A bupivacaína possui grande lipossolubilidade. Ligação a proteínas plasmáticas  guarda relação direta com a duração da ação. Bupivacaína apresenta 97% de ligação Ropivacaína 96% Lidocaína 64%. Constante de dissociação  a velocidade de instalação do bloqueio é inversamente proporcional ao grau de ionização. Influencia a distribuição e latência dos anestésicos.

49 Estereoisomeria  presença de isômeros dextrógeros ou levógeros
Estereoisomeria  presença de isômeros dextrógeros ou levógeros. Bupivacaína e Ropivacaína possuem quiraridade  provocando mudanças de afinidade com aminoácidos da membrana celular e nas fases de potencial de ação tanto no SN como nas fibras cardíacas. A presença de isômeros R induziria bloqueio potencialmente mais cardiotóxico e com maior risco de depressão do SNC. Apresentações: Bupivacaína 50% L + 50% R Bupivacaína enantiomérica 75% L + 25% R Ropivacaína 100% L

50 Alcalinização  reduz o tempo de latência da anestesia.
- gaseificação do anestésico local com fluxo de CO2 - adição de bicarbonato de sódio a 8,4%. Temperatura  o aquecimento da solução de anestésico local diminui o tempo de latência. Volume e massa  início de ação, profundidade e duração do bloqueio são determinados predominantemente pela massa do anestésico. - grandes volumes com baixa concentração = bloqueios extensos de baixa qualidade (não bloqueia fibras motoras); hipotensão arterial por bloqueio simpático; - pequenos volumes com altas concentrações= bloqueio segmentar restrito e profundo. Adição de vasoconstritor ao anestésico local  epinefrina diminui a absorção sistêmica do agente, aumentando a duração do bloqueio (maior tempo de contato com as raízes nervosas)e melhorando a qualidade da anestesia. Epinefrina + lidocaína – boa combinação por ser a lidocaína um anestésico de média duração Epinefina + bupivacaína / ropivacaína – combinação questionável por serem os anestésicos já de longa duração

51 INERENTES AO PACIENTE Idade  dose aumenta até atingir pico aos 18,5 anos (dose máxima). a partir daí, diminui até a nona década de vida (dose mínima). Possíveis fatores de dispersão do anestésico no espaço peridural: - arteriosclerose - população neuronal diminuída com o aumento da idade -aumento da complacência e diminuição da resistência do espaço devido à degeneração do tecido gorduroso Altura  volume do espaço peridural é proporcional à altura corporal. Tendência de necessidade de doses maiores proporcionalmente ao aumento da estatura é estatisticamente irrelevante. Assim, o real valor da estatura só passa a ser significativo os extremos de altura Peso  influencia na segurança da aplicação da anestesia. As doses máximas devem ser calculadas levando-se em conta o peso IDEAL e não o peso REAL do paciente.

52 INERENTES À TÉCNICA Local da Punção  a dispersão de substâncias é afetada por alterações pneumáticas e hidrodinâmicas associadas aos movimentos respiratórios. Injeção lombar – substâncias se dispersam mais cranialmente devido à pressão positiva intra-abdominal contra a pressão negativa intra-torácica. Injeção médio-torácica – dispersão ocorre igualmente para cima e para baixo, podendo-se obter bloqueio segmentar (em faixa) que poupe raízes lombares e sacrais. Velocidade da injeção  tem pouco efeito na dispersão da solução no espaço peridural.

53 Complicações 1. Dor lombar  lesão do periósteo da vértebra com a agulha 2. Toxicidade do anestésico local  ocorre quando grandes doses são usadas injetadas IV por engano. - Teste da aspiração – ausência de sangue no cateter não garante segurança – a veia pode colabar após aspiração. - Doses-teste – devem ser administradas antes de toda injeção (lidocaína 40 a 60mg ou bupivacaína 8 a 10mg e esperar 3 a 5 minutos antes do resto da dose) - Toxicidade tardia – fármacos absorvidos pelo espaço peridural que atingem pico de concentração em 20 a 30 minutos – há poucos relatos. Adição de epinefrina ao anestésico local diminui o pico de absorção. .

54 Altas doses causam inconsciência e convulsões.
Sinais e sintomas: SNC (precocemente) – tonturas, vertigens, gostos metálicos na boca, dormência de língua, fala pastosa, zumbidos. Altas doses causam inconsciência e convulsões. Tratamento: parada da injeção + hiperventilação com O2 a 100%. Se não cederem as convulsões: diazepam Sistema cardiovascular (com altas concentrações plasmáticas) – alterações de condução e de contratilidade. Podem ocorrer hipotensão, bradicardia, taquicardia ventricular. Tratamento: suporte circulatório até que a dose de anestésico caia. Bupivacaína tem alta lipossolubilidade e grande ligação protéica – sérias arritmias. 3. Injeção subdural não intencional  ocorre bloqueio extenso. Sintomas característicos: grave hipotensão, alto nível do bloqueio com pequena quantidade de anestésico. Tratamento: manutenção de funções respiratória e circulatória.

55 4. Cefaléia pós-punção acidental da dura-mater e da aracnóide  perda de LCR com diminuição da PIC frouxidão das estruturas cerebrais  tração das meninges  dilatação dos vasos que irrigam a região. A incidência de cefaléia aumenta com o calibre da agulha (17 ou 18G). Condutas possíveis: dose única administrada como uma raqui; a agulha pode ser retirada procedendo com outra punção peridural em outro espaço. Tratamento: hidratação venosa, analgésicos sistêmicos, injeção de cola de fibrina, tampão sangüíneo. 5. Injeção subaracnóidea inadvertida  devido à necessidade de altas doses de anestésicos da peri, uma injeção subaracnóidea resulta em raqui alta ou total além de perda liquórica. Sinais e sintomas: - Se anestesia acima de T2, ocorre dispnéia com ausência de propriocepção das fibras aferentes do abdome e intercostais.

56 6. Lesões neurológicas prolongadas ou permanentes raro!
- Se C3, C4, C5 são afetadas, pode ocorrer também paralisia do diafragma e depressão respiratória. - Se o anestésico penetra o forame magno bloqueando nervos cranianos, ocorre raqui total  bloqueio simpático extenso com profunda hipotensão arterial. Tratamento: reversão da raqui total com ventilação e pressão positiva, uso de vasopressor para manutenção da PA. IOT pode ser necessária. 6. Lesões neurológicas prolongadas ou permanentes raro! - MECÂNICA pelo trauma da agulha ou formação de hematoma. Cursa com déficit sensorial no dermátomo, dor ou parestesia durante punção / injeção; rotura de fibras pode causar quadro de neuropatia por semanas, compressão medular por hematoma ou abscesso causa dor lombar, fraqueza progressiva e déficit sensitivo. Tratamento: diagnóstico precoce por TC ou RNM + laminectomia descompressiva. - QUÍMICA pelos efeitos tóxicos das drogas em injeção de substâncias irritantes. Cursa com déficit sensitivo e motor + dor crônica.

57 responsável por 2/3 de todo o suprimento sangüíneo da medula.
- VASCULAR: Síndrome da artéria espinhal anterior responsável por 2/3 de todo o suprimento sangüíneo da medula. Possui poucas anastomoses e necessita de adequada irrigação de ramos de distintas regiões da aorta. Possíveis fatores de isquemia da artéria: - Compressão mecânica da artéria - Vasoespasmo reativo ao cateter Quadro clínico: paralisia motora, perda variável da sensibilidade dolorosa e térmica, preservação ou perda moderada das sensações de tato, propriocepção e vibração. Grave hipotensão arterial. Conduta imediata: controle da instabilidade hemodinâmica e retirada do cateter peridural antes mesmo de confirmar o diagnóstico (quanto menor o tempo de isquemia, maior a probabilidade de completa recuperação).

58 Indicações para anestesia peridural
Tratamento de dor aguda e crônica  herpes zoster, doença de Raynaud, síndrome dolorosa regional complexa. Analgesia pós-operatória  evitar dor aguda pós-operatória a fim de que o paciente apresente recuperação mais precoce e que não ocorra desenvolvimento de síndrome dolorosa crônica. Prevenção de isquemia do miocárdio  em cardiopatas, analgesia adequada evita liberação de catecolaminas que aumentam o trabalho miocárdico no pós-operatório Prevenção de trombose venosa profunda  resposta normal à cirurgia é estado de hipercoagulabilidade que parece ser inibido pela administração de anestésico local no espaço peridural.

59 Retorno da função intestinal Intra-operatória  situações em que é vantagem a manutenção da consciência e da responsividade: Cirurgias ambulatoriais – permitindo alta precoce Gestantes – não ocorre inibição do trabalho de parto Redução do risco com bloqueios regionais (em comparação com anestesia geral) Complicações Redução de risco Mortalidade 30% Perda sangüínea 55% Depressão Respiratória 59% Pneumonia 39% Trombose venosa profunda 44% Embolia pulmonar Infarto do miocárdio 33%

60 Contra-indicações para bloqueio peridural
ABSOLUTAS - Recusa do paciente - Hemorragia com repercussão hemodinâmica  bloqueio simpático produz vasodilatação e aumento da capacitância vascular agravando a hipotensão arterial causada pela hipovolemia. - Infecção no local da punção por risco de meningite ou abscesso peridural. - Coagulopatia ou uso de anticoagulantes  há risco de hematoma peridural ou subaracnóideo

61 Contra-indicações para bloqueio peridural
RELATIVAS Doença neurológica em atividade  esclerose múltipla, neurofibromatose Doenças do aparelho respiratório  desde que o bloqueio não atinja níveis elevados, está liberada. Cardiopatas  se houver associação com hipotensão, baixo débito, hipertensão pulmonar, o paciente costuma tolerar mal a diminuição da resistência vascular periférica. Falta de cooperação ou de responsividade

62 Anestesia Peridural Sacral

63 Peridural Sacral Através do Hiato Sacro e Membrana Sacrococcigea
O hiato sacral é formado pela falha de fusão da lâmina de S5 Acesso ao saco dural e cauda equina. Menos risco de perfuração dura máter.

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65 Indicações Alternativa ao bloqueio epidural para procedimentos cirúrgicos e obstétricos das regiões perineal e anorretal Doenças vasoespásticas dos membros inferiores Crianças com reduzida capacidade pulmonar Urológicas Hernioplastia em crianças Analgesia pós operatória e terapêutica

66 Contra-indicações Doenças ativas do SNC Anormalidades do sacro
Infecção no local de punção Coagulopatias – Uso de anticoagulantes Recusa do paciente / pais

67 Técnica Decúbito lateral ou ventral Palpa-se cornos sacrais
Introdução de agulha até vencer resistência (atravessa a membrana sacrococcígea) Retirar mandril Passagem do cateter Introdução do anestésico

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69 Complicações -Edema e falha do bloqueio
-Injeção intravascular  toxicidade sistêmica -Penetração de vaso ou víscera pélvica -Verdadeira retenção urinária (rara qdo se emprega conc. Analgésica de anestésico local s/opióide) -Hipotensão arterial -Bloqueio neural até dermátomo abaixo do previsto p/ o volume empregado -Assimetria ou lateralização do bloqueio -Risco de contaminação bacteriana do espaço peridural