Abordagem clínica sobre AIDS em Gestantes, Crianças e Adolescentes Maíra Gomes Monteiro Médica Residente de Infectologia no Hospital Universitário Alcides.

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1 Abordagem clínica sobre AIDS em Gestantes, Crianças e Adolescentes Maíra Gomes Monteiro Médica Residente de Infectologia no Hospital Universitário Alcides Carneiro “SOMOS IGUAIS – PRECONCEITO NÃO”

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10 GESTANTES

11 Epidemiologia Estudo Sentinela Parturiente, 2004 – Prevalência de infecção pelo HIV em gestantes: 0,41% – RNs expostos ao HIV: 12.456 anualmente Em estudo multicêntrico do Ministério da Saúde, conduzido pela Sociedade Brasileira de Pediatria, no Brasil, em 2004: – Taxa estimada de transmissão vertical do HIV: 6,8% – Região Norte 13,4% – Região Centro-Oeste 4,3% – Observou-se que, em locais onde as medidas profiláticas preconizadas pelo Ministério da Saúde foram implantadas na rotina do pré-natal, as taxas de transmissão vertical foram reduzidas a menos de 2%.

12 Epidemiologia No Brasil, entre os anos de 2000 e 2009: – 54.218 casos de infecção pelo HIV em gestantes, – 40.999 (75,6%) nas Regiões Sul e Sudeste. Em 2009: – Número de casos no país foi de 6.104 – taxa de detecção: 2,1 casos por 1.000 nascidos vivos. – Sul se destaca: mais elevadas taxas de detecção (média de 4,4 casos de HIV em gestantes para cada 1.000 nascidos vivos) – Taxa de detecção média de 1,8 no BR Maiores proporções de gestantes infectadas pelo HIV: – faixa etária de 20 a 29 anos – 4 e 11 anos de estudo – raça/cor branca e parda

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14 Abordagem de Gestantes Direitos sexuais e reprodutivos Planejamento familiar Aconselhamento pré-concepcional Aconselhamento anticoncepcional Aconselhamento pré e pós-teste anti HIV Avaliação de risco e vulnerabilidade

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16 Abordagem da Gestante Infectada Consultas iniciais História e exames físicos iniciais Promoção de autocuidado Prevenção de outras DSTs

17 Exames durante a gestação Hemograma Tipagem sanguinea Coombs indireto CO SU e Urocultura GJ TOTG Função hepática VDRL Sorologia para rubéola, CMV, Chagas HBsAg Anti-HCV Anti-HVA PPD CD4 e CV

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21 Princípios gerais da TV Fatores virais Fatores clínicos Fatores imunológicos Fatores comportamentais Fatores obstétricos Fatores relacionados ao RN Fatores relacionados ao aleitamento materno

22 Princípios gerais da TV Fatores virais – Carga viral – Subtipos virais Subtipo C Fatores clínicos – Manifestações clínicas – Doenças oportunistas e co-infecções – DSTs

23 Princípios gerais da TV Fatores imunológicos – Contagem de CD4 – Uso de TARV – Profilaxias Fatores comportamentais – Drogas ilícitas (danos vasculares placentários) – Reinfecção, aumento de CV, DSTs

24 Princípios gerais da TV Fatores obstétricos Maior transmissão no 3º trimestre Uso de TARV Procedimentos invasivos Tempo de ruptura das membranas Manobras invasivas no parto Via de parto: CESÁREA ELETIVA Fatores relacionados ao RN – Prematuridade – Baixo peso Fatores relacionados ao aleitamento materno

25 TARV Profilaxia – Gestante assintomática – CD4 >= 350 – Início precoce: entre 14ª e 28ª semana – Suspensão após o parto

26 TARV Sintomáticas Sempre que CD4<=350 Recomendações para o adulto Se CD4 350-500 – Hepatite B ou C – Idade >= 55a – DCV, nefrepatia do HIV, – Neoplasia – CV >= 100.000

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30 Chegando à Maternidade... Diagnóstico tardio TV de 10% com o AZT intraparto e pós-parto e de 27% sem o uso de AZT

31 Definição da via de parto Coorte francesa em 1998 – TV no grupo AZT + cesárea eletiva foi de 0,8% X 8% cesárea eletiva sem AZT – Maior transmissão se CV 100.000 Coorte francesa em 2008 – Parto a termo e CV <50 teve TV de 0,4%

32 Definição da via de parto Cesárea eletiva QUEM? – Sem profilaxia – Monoterapia com AZT intraparto ou – CV>=1000 ou desconhecida – >34 semanas QUANDO? – Agendada para a 38ª sem de gestação

33 Definição da via de parto Escolha obstétrica – Chega em trabalho de parto – Sem profilaxia – Ou – Chega em pré-parto – Bolsa íntegra ou ruptura <2h

34 No parto... AZT endovenoso Vaginal: – Do início do trabalho de parto até clampeamento do cordão – Occitocina  evitar trabalho de parto prolongado – Não realizar ordenha de cordão – Evitar fórceps ou vácuo – Evitar episiotomia

35 No parto... AZT endovenoso Cesárea – 3horas antes da cirurgia – Até a hora do nascimento – Dose: 1ª hora  2mg/kg Depois: infusão contínua de 1mg/kg/hora

36 Alternativa AZT VO – Começo do trabalho de parto  300mg – Depois: 300mg a cada 3horas – Até o campleamento do cordão

37 Após o parto... Manejo da TARV Suspensão da amamentação Inibição da lactação – Cabergolina 1mg VO em DU – Não usar estrogênio!  TVP/TEP

38 CRIANÇAS E ADOLESCENTES

39 EPIDEMIOLOGIA (BR) Vertical: 78,3% Transfusão de sangue: 14% Drogas IV: 2,4% Práticas sexuais: 0,7%

40 EPIDEMIOLOGIA DADOS DO MS/BR De 1980 a junho 2006 Vivendo com HIV/AIDS 600.000 Casos de AIDS474.273 De 1983 a junho 2006 Casos notificados13.012 de AIDS em <13a Por TV84% Redução na taxa de TV em 20-50% 1997: 1.226 crianças2005: 513 crianças 1996: 368 <1a2006: 63 <1a

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43 Ao nascimento Cuidados imediatos: – Limpar imediatamente secreções – Banho em água corrente – Evitar traumatismos de mucosas em aspirações

44 Ao nascimento AZT: – Iniciado ainda na sala de parto ou até 2h – Dose: 2mg/kg 6/6h VO – Mantido até 42 dias de vida

45 Ao nascimento Alojamento – Conjunto em tempo integral

46 Ao nascimento Não amamentação – Fórmula infantil 6 ou 12m de vida – PIG  leite humano pausterizado de banco de leite – Contraindicados aleitamento cruzado ou pausterização domiciliar

47 Ao nascimento Alta da maternidade – Consulta agendada em serviço especializado – 1ª consulta nos primeiros 30d de vida – Informações completas em cartão da criança e resumo de alta da mãe – Notificação !!!

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50 Após 6 semanas Profilaxia para P. jiroveci – Oportunista mais frequente – Maior risco: 1º ano de vida – Alta letalidade – SMX-TMP durante 6m ou até diagnóstico afastado – Depois mantém a depender do CD4

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52 Rotina de acompanhamento Consultas: – 1º semestre: mensal – 2º semestre: bimestral Análise biométrica Investigação de TORCHs, hepatites, sífilis, HTLV e Tuberculose

53 Rotina de acompanhamento Anamnese Exame físico detalhado Consultas com especialistas Acompanhamento laboratorial

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55 Diagnóstico

56 Passagem transplacentária de acs IgG materno maior no 3º trimestre da gestação Acs persistem até 18m de vida Diagnóstico para <18m Diagnóstico para >18m

57 Diagnóstico em crianças com menos de 18 meses

58 Diagnóstico em < de 18 meses

59 CV : após 30d de vida – Baixa sensiblidade – Baixa carga de vírus – Se < 10.000: excluir falso positivo Não fazer ELISA antes de 12m

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62 Diagnóstico em crianças com mais de 18 meses

63 Diagnóstico em > de 18 meses Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009. Criança “não-infectada” – 1 amostra NR, ao se utilizar uma das metodologias da “Etapa I – Triagem” (acs anti-HIV 1 e anti-HIV 2) Criança “infectada” – 1 amostra R na “Etapa I–Triagem” + 1 teste R da “Etapa II–complementar” – No caso de resultado reagente nas duas etapas, uma segunda amostra devera ser submetida a Etapa I, para comprovação do diagnostico laboratorial.

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65 Diagnóstico em > de 18 meses Teste Rápido – Situações especiais – Impossibilidade de realização de diagnóstico laboratorial convencional – 1 amostra NR = “não infectadas” – 2 amostras sequenciais R = “infectada” – 1 amostra R e 1 amostra NR = testar a 3º amostra

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69 Questões éticas

70 Quem autoriza os testes? Pai ou mãe Responsável legal Juizado de Menores Restrição temporária do pátrio poder

71 Como revelar o diagnóstico para a criança/adolescente? Familiares e cuidadores tendem a postergar o momento da revelação do diagnóstico Razões citadas pelos cuidadores: Fatores relacionados a criança Imaturidade cognitiva para entender a doença Falta de questionamento ou curiosidade Possível reação psicológica negativa Risco de a criança falar para terceiros Risco de ser vítima de preconceitos Fatores relacionados aos cuidadores Desconforto diante da exposição da história familiar (soropositividade dos pais) Medo do estigma Sentimentos de culpa pela transmissão Sentimento de despreparo para abordar

72 Como revelar o diagnóstico para a criança/adolescente? Consequencias da demora excessiva para revelação diagnóstica: Descoberta por outras vias Maior chance de informações incorretas e imprecisas Confusão e desconfiança por parte da criança Dificuldades de adesão Distúrbios de comportamento Estigma auto-dirigido Distress psicológico das crianças e dos cuidadores Adoção de comportamentos sexuais de risco

73 Como revelar o diagnóstico para a criança/adolescente? Wiener e Battles (2006) – Classificação do nível de revelação BaixoMedianoAlto Apenas família nuclear Todos os familiares Maior parte das pessoas Amigos próximosAmigos em geral Adolescentes mais competentes nas relações interpessoais com seus pares

74 Como revelar o diagnóstico para a criança/adolescente? Marques e cols (2006) – Categorias de razões para revelação Necessidade Urgente Dificuldade de adesão Inicio da vida sexual Muitas perguntas Benefícios ao menor Corrigir intervenção profissional inadequada

75 Como proceder? (Gerson e cols. 2001) Como revelar o diagnóstico para a criança/adolescente? Monitoramento do “pós-revelação” Identificar o impacto psicológico Avaliar junto aos cuidadores o momento ideal Como? Onde? Quem? Avaliar o nível de conhecimento dos cuidadores Atividades educativas Profissional de saúde deve compartilhar informações com os cuidadores Construir confiança

76 Revelar o diagnóstico do adolescente para a família? Art. 59 do Código de Ética Médica É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa lhe provocar dano, devendo nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.

77 Revelar o diagnóstico do adolescente para a família? Art. 103 do Código de Ética Médica – Proibido ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-los, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.

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79 E na escola?

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82 Quadro Clínico

83 Sinais precoces – Alterações no DNPM – Padrões distintos: Assintomáticas até 12m Doença súbita e grave entre 3-6m Doença insidiosa entre 8-24m com progressão lenta Doença apenas após 12a??? Progressor rápido  20% Progressor lento  80%

84 Quando suspeitar? APRESENTAÇÕES Infecções recorrentes de VAS (sinusite, otite) Pneumonias de repetição Monilíase oral persistente Diarréia recorrente ou crônica Déficit ponderal e de estatura Atraso no DNPM Adenomegalia generalizada FOI Hepatoesplenomegalia

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86 Manifestações clínicas em crianças infectadas pelo HIV na era HAART: um estudo seccional R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.1, p.5-13, jan./abr. 2009

87 Classificação da Infecção pelo HIV em crianças

88 Categorias Imunológicas

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93 Principais Apresentações Clínicas

94 PNM Intersticial Linfóide (PIL) Rara em adultos Etiologia duvidosa e patogenia não esclarecida – EBV? – HIV? Sintomas: – Oligo ou assintomáticos – Tosse persistente; febre, hipersecreção pulmonar, alterações do ritmo respiratório, hipóxia, cianose preogressivas – Baqueteamento digital

95 PNM Intersticial Linfóide (PIL) CD4 médio = 200 Rx – Infiltrado reticulo-nodular difuso Diagnóstico – Histológico – Broncoscopia ou biópsia a céu aberto

96 PNM Intersticial Linfóide (PIL) Tratamento – Indicado se PO 2 < 65mmHg – ARV – Ataque: Prednisona 1-2mg/kg/dia por 3-4sem – Manutenção: Cloroquina 1-5mg/kg 1x/dia

97 Encefalopatia pelo HIV É uma doença progressiva Caracteriza-se por um ou mais dos seguintes achados: – perda de estágios de desenvolvimento ou habilidade intelectual; – crescimento cerebral retardado (microcefalia adquirida e/ou atrofia cerebral demonstrada por TC ou RNM); – déficits motores simétricos progressivos manifestos por dois ou mais dos seguintes achados: paresia, tônus anormal, reflexos patológicos, ataxia ou distúrbio de marcha. Apresentação não progressiva TC de crânio: atrofia cortical com calcificações de gânglios da base e substância branca. LCR e EEG: sem alterações significativas.

98 Toxoplasma gondii Doença rara em crianças (mais freqüente em escolares e adolescentes) Quadro clínico: – Sinais neurológicos focais, convulsões e cefaléia. TC de crânio: – Lesões inflamatórias isoladas ou múltiplas, com aspecto em anel após injeção de contraste. Sorologia: – Em sangue e liquor pode auxiliar o diagnóstico. O diagnóstico de certeza: anatomopatológico

99 Meningite por Cryptococcus neoformans Raro em pré-escolares Causa cefaléia de intensidade variável e mais raramente febre e sinais de localização. LCR é não-inflamatório, e a Tinta da China mostra o fungo em 80% dos casos. Pesquisa de antígeno solúvel específico é mais sensível, com positividade em mais de 90%.

100 Meningoencefalite tuberculosa Início insidioso e curso progressivo Caracteriza-se por: – irritabilidade, convulsões, sintomas de HIC. LCR: – Hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e plelocitose moderada. – Pesquisa direta e cultura de BAAR pode ou não ser positiva. A incidência nos pacientes HIV não tem se mostrado diferente da população em geral da mesma faixa etária.

101 Meningites Bacterianas Quadro clínico: – febre, queda do estado geral, vômitos, convulsões, irritabilidade e abaulamento da fontanela. LCR: – pleocitose com neutrofilia, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. – Bacterioscopia associada a cultura e prova do látex para meningococo, Haemophillus e pneumococo é bastante sensível.

102 Tumores Mesma incidência que em crianças soronegativas para HIV da mesma faixa etária. Tumor mais encontrado, definidor de AIDS: – Linforna primário de SNC – QC: convulsões, hemiparesia e perda de memória. – TC de crânio mostra lesão geralmente solitária de +- 3cm, com captação de contraste variável.

103 Terapia Antirretroviral

104 Objetivos da terapia Reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida de crianças infectadas Assegurar crescimento e desenvolvimento adequados Preservar, melhorar ou reconstituir o funcionamento do sistema imunológico, reduzindo a ocorrência de infecções oportunistas Proporcionar supressão máxima e prolongada da replicação do HIV, reduzindo o risco de resistência aos ARVs, aliada a menor toxicidade

105 Considerações Promover adesão satisfatória em longo prazo e monitorá-la sistematicamente Assegurar o menor impacto possível sobre o bem-estar e a qualidade de vida do paciente Escolher esquemas potentes, com atividade farmacológica conhecida em crianças e adolescentes Boa palatabilidade, boa tolerância e menor toxicidade possível Promover a integração dos pais e irmãos infectados ao tratamento. A boa saúde dos cuidadores é ponto crítico para a saúde da criança infectada.

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107 Qual esquema inicial?

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112 Falha na adesão (erros na administração, atrasos e não administração de doses nos intervalos prescritos, suspensões esporádicas, falta da medicação); Toxicidade das drogas e efeitos adversos, imediatos e mediatos; Uso prévio de ARVs com falha e resistência viral; Altos níveis de carga viral e baixa contagem de CD4+ antes do tratamento; Presença de comorbidades que limitem o uso de algumas drogas no esquema Níveis séricos inadequados (farmacocinética, metabolismo e administração com ou sem alimentos)

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114 Mudança da TARV IntolerânciaToxicidade Toxicidade de grau 2 (moderado): considerar redução da dose dentro da margem terapêutica, com monitoramento mais freqüente. Toxicidade de grau 3 (grave): reduzir a dose dentro da margem terapêutica suspender a droga ate normalização. Se o efeito adverso persiste ou recorrer apos o retorno de dose plena, considerar interrupcao por ate 28 dias. Se persistirem os sinais de toxicidade, suspender a droga. Toxicidade de grau 4 (grave e potencialmente fatal): considerar suspensão e troca do medicamento, bem como medidas terapêuticas especificas.

115 Eventos Adversos

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119 Acidose Láctica

120 Dislipidemias

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123 Lipodistrofia

124 Metabolismo da Glicose Indução de resistência insulínica Melhor droga: Metformina Metformina: – muito bem estudada em adultos – Liberada para crianças > 10a com DM2 Manejo: – MEV!!!

125 Alterações Ósseas

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127 Avaliação da Terapia Sucesso terapêutico Nos pacientes virgens de tratamento: queda de >1,0 log 10 na carga viral depois de 8-12 semanas de tratamento indetecção de carga apos 6 meses de tratamento. Pacientes mais jovens (lactentes) e com viremia plasmática basal elevada podem demorar mais tempo (ate 12 meses) para conseguir a indetecção. Falha terapêutica Rebote na replicação viral após resposta virológica completa, associada ou não a falha imunológica e a falha clínica.

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129 Falha Terapêutica

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132 Tuberculose

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134 Profilaxia de Tb

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139 OBRIGADA!