1935 Fonte: Ed Hammond 2004 O Edifício 1935 Fonte: Ed Hammond 2004 A Enfermaria.

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3 1935 Fonte: Ed Hammond 2004 O Edifício

4 1935 Fonte: Ed Hammond 2004 A Enfermaria

5 1935 Fonte: Ed Hammond 2004 O Centro Cirúrgico

6 1935 Fonte: Ed Hammond 2004 O SAME (e o Prontuário)

7 Inventado por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem individualmente dos fatos sobre cada paciente, e assim, todos os profissionais envolvidos no cuidado pudessem ter a mesma informação. Historietas

8 Hipócrates – sex V a.C. Influencia o médico a fazer o registro Influencia o médico a fazer o registro Propósitos do prontuário: Propósitos do prontuário: Refletir de forma exata o curso da doença Indicar as possíveis causas da doença Registro cronológico Registro cronológico Prontuário orientado pelo tempo Historietas

9 Séc. 19 Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e viam. Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e viam. 1816 – Laenec inventa o estetoscópio Historietas

10 1880 – Willian Mayo Médicos mantinham um registro de anotações das consultas de todos os pacientes, de forma cronológica em um único lugar. Médicos mantinham um registro de anotações das consultas de todos os pacientes, de forma cronológica em um único lugar. Dificuldade em localizar informações sobre um paciente Dificuldade em localizar informações sobre um paciente 1907 – Clínica Mayo adota um arquivo separado para cada paciente Paciente prontuário médico centrado no paciente Paciente prontuário médico centrado no paciente Historietas

11 Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”. Florence Nightingale 1820-1910 Fonte: Johns Hopkins Nursing School

12 Resolução CFM nº 1.638/2002 Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Prontuário médico Bla bla bla... Mas importante

13 PRONTUÁRIO  Instrumento onde está o consentimento, a evolução da assistência e o fundamento técnico do caso.  Permite o rastreamento do período da vida clínica do assistido.  Relata os fatos que demonstram a qualidade dos serviços prestados. Bla bla bla... Mas importante

14 Conteúdo   Identificação do paciente;   Anamnese e Exame Físico;   Exames complementares solicitados e seus respectivos resultados;   Hipóteses diagnósticas;   Diagnóstico(s) definitivo(s);   Tratamento(s) efetuado(s);   Evolução diária do paciente. Bla bla bla... Mas importante

15 Problemas existentes - As clínicas e consultórios médicos gastam uma quantia substancial para reunir e transcrever informações sobre os pacientes. - Um prontuário médico em papel pode ser visto por uma única pessoa em um único lugar naquele momento. - Confidencialidade: qualquer pessoa no local tem grandes chances de acesso ao prontuário médico do paciente. Bla bla bla... Mas importante

16 Problemas existentes - Os pacientes têm vários prontuários diferentes. Quase nunca se tem acesso ao registro clínico completo sobre o paciente. Resultado: decisões médicas pouco favoráveis e exames e procedimentos repetidos e desnecessários. - Em um sistema baseado em papéis, é difícil identificar o padrão médico através da análise de vários pedaços de informação em um único registro médico sobre o paciente. - Estima-se que um milhão de casos de reações adversas à medicamentos aconteçam nos hospitais e outros possivelmente em locais externos. Bla bla bla... Mas importante

17 Problemas existentes Bla bla bla... Mas importante

18 Problemas existentes  ARMAZENAMENTO / VOLUME  BUSCA DE INFORMAÇÕES :  O PRONTUÁRIO É ENCONTRADO?  A INFORMAÇÃO EXISTE?  É FACILMENTE ENCONTRADA?  ESTÁ LEGÍVEL E/OU COMPLETA?  LEGISLAÇÃO: 20 anos para documentação médica Assinatura / carimbo  REALIZAÇÃO DE PESQUISAS CLÍNICAS Bla bla bla... Mas importante

19 PRONTUÁRIO Prontuário Eletrônico Versão digitalizada do prontuário convencional, com as vantagens de um sistema informatizado e integrado, inspirando os cuidados com relação ao banco de dados e os acessos (senhas). Prontuário Eletrônico, enfim!

20 É mais complicado

21 Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES) Murphy, Hanken e Waters, 1999 “O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informação relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde física e mental, ou condição de um indivíduo, que reside num sistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia com o propósito primário de um serviço de saúde." É mais complicado

22 Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES) Um repositório de informação a respeito da saúde de um ou mais indivíduos numa forma processável eletronicamente. O maior benefício do RES é a sua capacidade de ser compartilhado dentro da mesma instituição ou até mesmo fora dela (RES Compartilhável). Fonte: ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context. Second Draft, August 2003 É mais complicado

23 O Prontuário Eletrônico do Paciente Matrícula Alta Diagnóstico t Base de Dados padrões! Lab Rx Cirurgia Consulta É mais complicado

24 RES – Registro Eletrônico em Saúde Solução unificada que integra o registro longitudinal de saúde de uma pessoa; Registro deve estar disponível para acesso a toda equipe de saúde; Incorporar análise de risco e suporte à decisão; Seguro (mais do que papel?) e centrado no paciente; Deve atender aos príncipios básicos de: autenticação, disponibilidade, integridade dos dados e auditabilidade. É mais complicado

25 RES – Registro Eletrônico de Saúde Dados agregados a partir de TODOS os locais da assistência Banco de dados regional contém os dados relevantes dos usuários Identificação unívoca de tudo Dados identificados apenas para equipe assistencial Dados específicos apenas no local de assistência Dados seguem as pessoas É mais complicado

26 PEP - RES Apoio à Atenção em Saúde Avaliação Clínica Análise de Custos Análise de Custos Conhecimento Informação no Ponto de Atenção Informação no Ponto de Atenção Agregação de dados não-identificados (datawarehousing) Agregação de dados não-identificados (datawarehousing) GESTÃO!!! Bem mais complicado

27 Uma Referência de Acesso Livre! O Prontuário Eletrônico do Paciente na Assistência, Informação e Conhecimento Médico. OPAS - 2002 Organização Pan-Americana de Saúde, editado pela FMUSP e pela UNIFESP com vários autores. Disponível como arquivo PDF, no endereço http://www.usp.br/fm/dim/livrosdim.php Simplificando

28 Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) www.sbis.org.br/certificacao.htm www.cfm.org.br Simplificando

29 Vantagens reais A vida do paciente Acesso ao prontuário: qualquer lugar, qualquer hora Acesso ao prontuário: qualquer lugar, qualquer hora Na Rede Pública esse acesso é estratégico p/ salvar vidas salvar vidas reduzir erros e fraudes reduzir erros e fraudes controles epidemiológicos controles epidemiológicos decisões de gestão decisões de gestão Então...

30 Requisitos básicos para ser PEP Quanto ao conteúdo: Informações sobre resultados de atendimentos, exames... Informações sobre resultados de atendimentos, exames... Fácil organização por diagnósticos e problemas Fácil organização por diagnósticos e problemas Conteúdo flexível, personalizando os registros por especialidades Conteúdo flexível, personalizando os registros por especialidades Integração entre especialidades, atendimentos, programas, sadts... Integração entre especialidades, atendimentos, programas, sadts... Guarda de textos e imagens Guarda de textos e imagens Então...

31 Requisitos básicos para ser PEP Quanto a estrutura e forma: Quanto a estrutura e forma: –Registros estruturados, padronizados e uniformes –Fácil navegabilidade pelo prontuário –Entrada de dados fácil e intuitiva –Apresentação gráfica dos resultados –Controle de acesso por senhas –Dicionário comum de dados –Acesso rápido, 24h todos os dias Então...

32 Requisitos básicos para ser PEP Quanto a função: Ser suporte a decisão, com alertas e inscrições automáticas Ser suporte a decisão, com alertas e inscrições automáticas Ter abrangência de funcionalidades relacionadas ao atendimento Ter abrangência de funcionalidades relacionadas ao atendimento Relatórios padrões (prescrição, alta) e personalizáveis (gestão) Relatórios padrões (prescrição, alta) e personalizáveis (gestão) Integração com outros sistemas (DataSUS, laboratório, etc) Integração com outros sistemas (DataSUS, laboratório, etc) Distribuído por todos os locais de atendimento (ambulatórios, PSF, prontos-socorros, especialidades, laboratórios e hospitais) Distribuído por todos os locais de atendimento (ambulatórios, PSF, prontos-socorros, especialidades, laboratórios e hospitais) Fonte: Adaptado da Tese de Mestrado de Claudio G A Costa, Unicamp, 2001 Então...

33 Níveis da evolução do PEP Registro Médico Automatizado (Automated medical record) informação é armazenada em computadores pessoais informação é armazenada em computadores pessoais não está em acordo com os requisitos legais não está em acordo com os requisitos legais Registro Médico Computadorizado (Computerized medical record) a imagem dos documentos é armazenada de forma digitalizada a imagem dos documentos é armazenada de forma digitalizada atinge alguns dos requisitos legais atinge alguns dos requisitos legais Registro Médico Eletrônico (Electronic medical record) modelo interdepartamental modelo interdepartamental reune requisitos legais para confidencialidade, segurança e integridade reune requisitos legais para confidencialidade, segurança e integridade Então...

34 Níveis da evolução do PEP Registro Eletrônico do Paciente (Electronic patient record) interligam todas as informações do paciente interligam todas as informações do paciente possui identificação do paciente de forma unívoca e nacional possui identificação do paciente de forma unívoca e nacional Registro Eletrônico de Saúde (Electronic health record) características evolutivas anteriores características evolutivas anteriores responsabilidade de manter o PEP é também do paciente responsabilidade de manter o PEP é também do paciente Fonte: Peter Waegemann, 1996. Então...

35 Onde encontrar um PEP? Não é possivel atualmente comprar um PEP que esteja de acordo com os princípios do IOM. Nenhum fabricante tem nenhum produto que chega perto da visão de interoperabilidade, da documentação sem papel, dos registros que documentam todo e qualquer cuidado, integrando as bases de dados e bases de conhecimento e oferecendo a segurança necessária. Não é possivel atualmente comprar um PEP que esteja de acordo com os princípios do IOM. Nenhum fabricante tem nenhum produto que chega perto da visão de interoperabilidade, da documentação sem papel, dos registros que documentam todo e qualquer cuidado, integrando as bases de dados e bases de conhecimento e oferecendo a segurança necessária. Peter Waegmann, TEPR, 1996 Então...

36 Ações para facilitar e direcionar o processo Identificar e entender os requisitos para o projeto PEP Desenvolver, adotar e implantar padrões Envolver os usuários no processo Pesquisar e conhecer experiências de desenvolvimento Poder demonstrar eficiência, custo-benefício Reduzir as limitações legais para o uso, elaborando leis que protejam a privacidade do paciente Preparar a infraestrutura necessária antes de implantar Coordenar os recursos e suporte para o desenvolvimento e sua difusão Então...

37 Desvantagens do PEP Necessidade de grande investimento hardware e software e treinamento hardware e software e treinamento Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados Estar atento a resistências e sabotagens Estar atento a resistências e sabotagens Demora para ver os reais resultados do investimento Sujeito a falhas Hardware e software Hardware e software Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados Então...

38 Então...

39 Então... REGISTRO DE SAÚDE UNIFICADO CONSULTÓRIOS LABORATÓRIOS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO NÚCLEOS DE ATENÇÃO E CPS HOSPITAIS PRONTO-ATENDIMENTOS ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR OPERADORA RESIDÊNCIAS  Epidemiologia  Call center clínico  Auditoria  Marketing  Relac. Clientes  Jurídico  Pesquisa aplicada  Promoção da Saúde  Urgências  Área do paciente no PEP  Aplicativos locais específicos      