Úlcera de Pressão São lesões localizadas, onde a pele, o tecido, o músculo e até mesmo o osso, sofrem um processo destrutivo, causado pela oclusão da circulação.

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1 Úlcera de Pressão São lesões localizadas, onde a pele, o tecido, o músculo e até mesmo o osso, sofrem um processo destrutivo, causado pela oclusão da circulação sangüínea, devido a pressão demorada. THIAGO, F. 1997

2 Cuidados Com a Úlcera de Pressão:
Avaliação do paciente E da úlcera de pressão Cuidado da UP Tratamento da lesão Reparo operatório da Úlcera de pressão. Controle da sobrecarga E pressão nos tecidos Controle da colonização Bacteriana e da infecção

3 Descrição do leito e pele
Avaliação da Ferida: Localização Mensuração Estadiamento Documentação Descrição do leito e pele adjacente Educação e melhoria da qualidade.

4 Pressão exercida na região de uma proeminência óssea .

5 Diagramas dos capilares

6 FISIOPATOLOGIA DA PRESSÃO SOBRE OS TECIDOS MOLES
FORÇA PERPENDICULAR ISQUEMIA HIPÓXIA TECIDUAL PRESSÃO DO FLUIDO INTERSTICIAL EXCEDE FLUIDO VENOSO IMPEDE CIRCULAÇÃO ARTERIOLAR TROMBOSE NOS CAPILARES PERDA FLUÍDO ATRAVÉS DOS CAPILARES / EDEMA TECIDUAL / AUTÓLISE REDUZ FLUXO LINFÁTICO O EDEMA NECROSE DOS TECIDOS BATES - JENSEN, 1998

7 Principais Pontos de Pressão

8 Localização-Supino Região occiptal; Escápulas; Cotovelos;
Sacro-glútea; Calcanhares.

9 Localização-Lateral Pavilhão auditivo; Trocantérica; Joelhos;
Maleolar.

10 Fatores de Risco Internos
Alterações circulatórias; Alterações neurológicas; Estado Nutricional; Incontinência; Doenças metabólicas; Idade avançada.

11 Fatores de Risco Externos
Uso de drogas; Higiene pessoal; Cuidados com o paciente; Material usado.

12 Atenção Especial Diabéticos; Obesos; Desnutridos;
Instabilidade hemodinâmica; Previsão de longa permanência.

13 Medidas Preventivas Realizadas
Exame físico; Colchão caixa de ovo; Filmes de poliuretano na proeminências ósseas e áreas de risco;

14 Escalas de Avaliação:medidas preditivas
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DO RISCO PARA ÚLCERA DE PRESSÃO - Escala de Avaliação de Risco de Norton - Escala de Avaliação de Risco de Gosnell - Escala de Avaliação de Risco de Waterlow - Escala de Avaliação de Risco de Braden

15 Medidas Preventivas Realizadas
Hidratação cutânea com triglicérides de cadeia média (T.C.M) ou com ácidos graxos essenciais (A.G.E); Fraldas descartáveis com floco gel; Mudança de decúbito rigorosa.

16 Medidas a serem tomadas
Proteção das proeminências ósseas; Posicionar o paciente lateralmente à 30º graus; Manter a cabeceira num grau mais baixo de elevação possível, caso sua clínica permita; Utilizar o traçado para mobilização;

17 Medidas a serem tomadas
Recomenda-se também que os pacientes não sejam "arrastados" durante a movimentação mas que sejam "erguidos" utilizando-se o lençol móvel ..

18 Medidas a serem tomadas
Jamais permitir uso de traçado de plástico; Realização de higiene intima com maior freqüência; Não realizar massagem nas proeminências ósseas; Pacientes sentados devem fazer elevação a cada 15’.

19 Posicionamento a 30º, para evitar as proeminências ósseas

20 Controle Diário DD: Decúbito Dorsal; DLD: Decúbito Lateral Direito;
DLE: Decúbito Lateral Esquerdo.

21 Protocolo de Prevenção de Úlcera de Pressão

22 Objetivos Avaliar todos os pacientes internados na unidade;
Definir condutas com a finalidade de se evitar o surgimento das mesmas; Orientar e estimular o profissional quanto a mudanças de hábitos que possam comprometer a integridade cutânea dos pacientes.

23 Operacionalização Os pacientes deverão ser avaliados pelas(os) enfermeiras(os) de plantão; Deverá ser seguido o fluxograma de prevenção de úlcera de pressão; Uma avaliação sistemática de risco pode ser conseguida usando um instrumento de avaliação de risco que tenha sido validado como a escala de Braden.

24 Escalas de Avaliação:medidas preditivas
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DO RISCO PARA ÚLCERA DE PRESSÃO - Escala de Avaliação de Risco de Norton - Escala de Avaliação de Risco de Gosnell - Escala de Avaliação de Risco de Waterlow - Escala de Avaliação de Risco de Braden

25 Escala de Braden Percepção sensorial; Umidade; Atividade física;
Mobilidade; Nutrição; Fricção e cisalhamento.

26 Estágio I São aquelas que não há perda residual, ocorrendo apenas comprometimento da epiderme com presença de eritema em pele intacta.

27 Estágio II São aquelas nas quais há perda tecidual envolve a epiderme a derme ou ambas. (A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como abrasão, flictema ou úlcera rasa).

28 Estágio III São aquelas que apresentam comprometimento do tecido subcutâneo sem atingir a fáscia muscular. Clinicamente a úlcera pode apresenta-se profunda.

29 Estágio IV São aquelas que apresentam comprometimento do tecido muscular e adjacentes, como tendão, cartilagens e ossos.

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34 Tratamento de úlcera de pressão

35 Avaliação da Ferida -Mensuração ( a cada troca de curativo);
Avaliar a área da ferida: -Mensuração ( a cada troca de curativo); Avaliar a profundidade: -De acordo com o estadiamento;

36 Avaliação da Ferida Avaliar o leito da ferida: - Tecido viável;
- Tecido inviável.

37 Avaliação da Ferida Avaliar o exsudato:
Exsudato reação natural do processo de cicatrização fase inflamatória extrava-samento do plasma vasodilatação dos pequenos vasos provocada por traumas; - Volume; Odor; Cor.

38 Limpeza da Ferida Preservar o potencial de recuperação da ferida;
Respeitar a viabilidade do tecido de granulação; Preservar o potencial de recuperação da ferida; Minimizar a ocorrência do trauma.

39 Manipulação da ferida: Limpeza cuidadosa e rigorosa
TÉCNICA DE LIMPEZA Exige: Manipulação da ferida: Limpeza cuidadosa e rigorosa Uso de solução salina isotônica morna Recuperação: 40 minutos para recuperar sua temperatura normal 3 horas para a atividade mitótica retornar à velocidade normal Fonte: BORGES, et al, 2001

40 Solução salina (SF 0,9%) -O SF é o único agente de limpeza totalmente seguro e é o tratamento de escolha para a maioria das feridas; Remover corpos estranhos; -Irrigação com jatos Preservar o tecido de granulação neoformado; Irrigação exaustiva; Volume; Pressão.

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42 Agentes anti-sépticos
Desinfecção Agentes anti-sépticos Retardam o processo de cicatrização Uma vez São tóxicos Causando efeito pernicioso ás células da ferida Mecanismo Destruição celular.

43 Escara ou Úlcera de pressão
Duro, seco, petrificado, aderido, geralmente cor escura.

44 Características do Tecido Necrótico Cor Aspecto
Branca Amarelo – palha Amarela Verde Castanha Marron Cinza Preta Aspecto Macio Frouxo Viscoso Firme Aderido Seco Petrificado Caloso

45 Desbridamento ou Debridamento
Remoção do material estranho ou tecido desvitalizado de lesão traumática ou crônica, infectada ou não, até expor-se o tecido saudável.

46 Métodos de Desbridamento
Autolítico Métodos Químico/enzimático - Colagenase - Papaína Cirúrgico Mecânico - Fricção - Gazes úmidas a secas - Instrumental cortante

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50 Tratamento Convencional
Pomadas com Antibiótico Absorção é insuficiente: - Não atingem níveis séricos adequados para debelar a infecção; - Presença de escara, crosta, secreções e alteração do pH no leito da lesão. Tem risco de sensibilização e desenvolvimento de microorganismos resistentes; Tratamento Convencional

51 Tratamento Convencional
Pomadas com Antibiótico O resultado obtido não é eficaz: - Porque as bactérias da ferida crônica sejam mantidas sob proteção de uma capa fibrinosa no leito ulceral ou sejam capazes de desenvolver um tipo de biofilme que as proteja, tornando-os de difícil alcance. Tratamento Convencional

52 Tratamento Convencional
Pomadas com Anti-Séptico As pomadas à base de iodo, além de retardarem o processo de cicatrização, causam dor e mancham a pele, o que impedem a avaliação fidedigna da lesão, além de poderem causar sensibilização. Tratamento Convencional

53 Tratamento Convencional
Sulfadiazina de Prata Indicação: Tratamento de queimaduras; lesões infectadas e necróticas. Tratamento Convencional Vantagens Reduz o número de microrganismos, tanto Gram +, quanto Gram -, no leito da ferida;

54 Tratamento Convencional
Sulfadiazina de Prata Vantagens: Promove a cicatrização; A ação da prata é bactericida; Hidrossolúvel, promovendo a hidratação local; Fácil uso e baixo custo. Tratamento Convencional

55 Tratamento Convencional
Sulfadiazina de Prata Desvantagens: Dificulta visibilidade (é um creme opaco) e pode gerar hipersensibilidade. Pode causar maceração em pele íntegra; Trocas diárias ou até 3 vezes diárias dependendo do volume do exsudato drenado. Tratamento Convencional

56 Tratamento Convencional
Sulfadiazina de Prata Reações mais freqüentes: Sensação de ardor na área tratada. Reações ocasionais: Coloração cinza-castanho da pele, Exantema, Prurido; Aumento da sensibilidade epidérmica à luz. Tratamento Convencional

57 Tratamento Convencional
Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas Papaína Apresentação em pasta e pó; Enzima proteolítica; Origem vegetal – látex do mamoeiro “Carica papaya”; Tratamento Convencional

58 Tratamento Convencional
Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas Papaína Indicação: Todas as fases da cicatrização, feridas secas ou exsudativas, colonizadas ou infectadas, com ou sem áreas de necrose. Tratamento Convencional

59 Tratamento Convencional
Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas Papaína Normalmente são indicadas as seguintes concentrações: 2% ( feridas com tecido de granulação); 4 a 6% (quando existe exsudato purulento); 10% ( presença de tecido necrótico). Tratamento Convencional

60 Tratamento Convencional
Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas Papaína Ação: Bactericida; Bacteriostática; Antiinflamatória; Desbridante; Ativadora de processos de regeneração e cicatrização, por facilitar a liquefação e retirada da secreção purulenta. Tratamento Convencional

61 Tratamento Convencional
Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas Papaína Vantagens: Promove desbridamento químico; Promove granulação e epitelização, o que acelera as fases de cicatrização; Estimula a força tênsil das cicatrizes; De fácil aplicação, apresenta custo beneficio satisfatório, podendo ser manipulada em diversas formulações e concentrações. Tratamento Convencional

62 Tratamento Convencional
Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas Papaína Desvantagens: Requer troca diária e cobertura secundária; Instabilidade da enzima e oxidação da mesma quando em contato com metais; Fotossensível; Termossensível. Tratamento Convencional

63 Tratamento Convencional
Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas Papaína Modo de usar: A troca pode ser feita 3 vezes ao dia, em lesões mais exsudativas, ou uma vez a cada 24 horas, conforme exsudação. Tratamento Convencional Cuidados: Material indicado: madeira, porcelana, vidro e plástico; Recipiente: opaco e fechado; Guardar em geladeira.

64 Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas
Colagenase Indicação: Exclusivamente nas feridas com tecido necrótico. Contra indicação: Uso prolongado, sensibilidade, feridas infectadas. Tratamento Convencional

65 Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas
Colagenase Mecanismo: - Decompõe as fibras de colágeno natural que constituem o fundo da lesão por meio das quais os detritos permanecem aderidos aos tecidos. Tratamento Convencional

66 Pomadas a Base de Enzimas Proteolíticas
Colagenase Efeitos colaterais: Reações de hipersensibilidade, aparecimento de queimadura local, eritema e dor. Modo de usar: A troca deve ser realizada de 2 a 3 vezes ao dia. Tratamento Convencional

67 Tratamento Convencional
Ácidos Graxos Essenciais - AGE Indicação: Pode ser utilizado em qualquer tipo de lesão, nos diversos estágio do processo cicatricial e como preventivos de lesões. Ação: Bactericida; Atuam sobre a membrana celular, aumentando sua permeabilidade; Tratamento Convencional

68 Tratamento Convencional
Ácidos Graxos Essenciais - AGE Ação: Facilitam a entrada de fatores de crescimento; Promovem a mitose e proliferação celular; Estimulam a neoangiogênese; Quimiotáxicos para os leucócitos. Tratamento Convencional

69 Tratamento Convencional
Ácidos Graxos Essenciais - AGE Vantagens: Estimula o desbridamento autolítico; Bactericida para S. aureus; Pode- ser fazer desbridamento prévio para agilizar o processo de cicatrização; Podem ser usados em qualquer fase da cicatrização. Tratamento Convencional

70 Tratamento Convencional
Ácidos Graxos Essenciais - AGE Desvantagens: Requerem trocas diárias e cobertura secundária (máximo 24 horas) Tratamento Convencional Dersani Composição: ácido caprílico, ácido cáprico, ácido láurico, lecitina de soja, vitamina A, vitamina E, ácido capróico e óleo de girassol (ácido linolêico).

71 Tratamento Convencional
Sacarose Indicação: Feridas limpas e infectadas com exsudação intensa a moderada. Sendo contra indicados em lesões isquêmicas, devido a irritação dos terminais nervosos. Principal ação é remoção do excesso de exsudato. Tratamento Convencional

72 Tratamento Convencional
Sacarose O açúcar cristal é antimicrobiano que inibe o crescimento de bactérias gram + e – “ in vitro”; pelo efeito da ação hiperosmolar do açúcar sobre as bactérias. Desbridam os tecidos mortos e desvitalizados, através da degradação de fibrinas. Tratamento Convencional

73 Tratamento Convencional
Sacarose Reduzem o edema lesional por meio da hiperosmolaridade, melhorando a circulação e o metabolismo celular. Entretanto a ação osmótica do açúcar não se restringe somente à bactéria, mas também desidrata células epiteliais, macrófagos e fibroblastos nas margens da ferida. Inibindo a divisão celular e retardando a epitelização, prolongando consequentemente, o tempo de cicatrização. Tratamento Convencional

74 Tratamento Convencional
Sacarose Desvantagens: Provoca ressecamento do leito da ferida; Presença de macróbios na ferida, por conta do açúcar; Deve ser retirada em torno de 2 horas após uso; A troca continua dos curativos traz retardo no processo de cicatrização e lesão do tecido em fase de epitelização. Tratamento Convencional

75 Tratamento Convencional
Sacarose Não está sendo indicado pelo baixo tempo de eficácia na ferida. Tratamento Convencional A utilização do açúcar contradiz os novos conceitos de tratamento tópico: - Provoca ressecamento do leito da ferida; - Incapaz de manter a sua oclusão.

76 Classificação das Coberturas:
Desempenho : Passivas: protegem e cobrem as feridas; Interativas: mantém um microambiente úmido, facilitando a cicatrização; Bioativas:fornecem elementos necessários à cicatrização, estimulando a cura da ferida.

77 Relação de contato com o leito da ferida
Primárias; Secundárias.

78 Plano de Tratamento 1) Cuidado com a ferida Regras básicas:
v     Manter o tecido ulcerado úmido v     Manter a pele ao redor integra e seca v     Cobertura excessivaaumenta a pressão no leitolesa tecidos adjacentes v     Exsudato excessivo maceração

79 Plano de Tratamento Ferida seca curativo que hidrata
Ferida úmida sem drenagem Curativo que mantém a umidade Muito exsudato curativo absorvente

80 Tratamento com coberturas oclusivas

81 Membranas ou Filmes de Poliuretano
Mecanismo: -Podem ser impermeáveis ou semipermeáveis  permitindo a liberação de gases e evaporação de água; -Barreiras bacterianas e virais;

82 Membranas ou Filmes de Poliuretano
Indicações: ferida estágio I, proteção de pele adjacentes às feridas drenantes, prevenção de úlceras de pressão e podem também serem utilizados como curativos secundários. Contra-indicação: feridas exsudativas, com infecção, pele friável. Modo de usar: aderidas à pele seca e intacta com permanência de até 7 dias.

83 Hidrocolóide - Placas Mecanismo de ação:
- As partículas de celulose se expandem ao absorverem o excesso de exsudato, conservando o meio úmido, o que desencadeia a ação de enzimas na remoção do tecido necrótico; - Alívio da dor;

84 Hidrocolóide - Placas - A camada impermeável isola a ferida do ar atmosférico, provocando hipóxia no leito da ferida e estimulando a angiogênese; - Mantém a temperatura em torno de 37º , ideal para o crescimento celular; - Mantêm as células viáveis, estimulam a ação dos macrófagos, que se tornam aptos para a fagocitose, e a liberação de fatores de crescimento;

85 Hidrocolóide - Placas Indicação: feridas traumáticas, cirúrgicas, com quantidade de exsudato mínima ou moderada, independentemente de ter ou não tecido necrótico e úlceras de pressão estágio I a IV. Contra- indicada: feridas infectadas e altamente exsudativas. Feridas de estágio IV com exposição óssea.

86 Hidrocolóide - Placas Modo de usar:
-Aplicada diretamente sobre a ferida; -Não requer cobertura secundária; Pode ser recortada; Pode permanecer aderida em torno de sete dias.

87 Hidrocolóide - Placas

88 Hidrocolóide - Placas

89 Hidrocolóide - Placas

90 Hidrocolóide - Placas

91 Hidrocolóide - Grânulos
Mecanismo de ação: - Auxilia a ação da placa de hidrocolóide nos benefícios da cicatrização úmida em feridas exsudativas e/ ou profundas, facilitando sua epitelização. Age principalmente na absorção do excesso do exsudato e no preenchimento do espaço existente no interior da ferida.

92 Hidrocolóide -Grânulos
- Atua como camada de contato entre o leito da ferida e a cobertura. Reduz o risco de lesão dos delicados tecidos viáveis no momento da remoção da placa e aumentam a sua durabilidade. Indicação: feridas profundas, cavitárias e altamente exsudativas, tais como as úlceras de pressão estágio III e IV.

93 Hidrocolóide -Grânulos
Contra-indicação: feridas com infecção e na ausência da placa de hidrocolóide. Modo de usar: a pasta deve ser trocada juntamente com a placa, dependendo do volume do exsudato.

94 Hidrocolóide - Grânulos e Pasta

95 Alginato de Cálcio Mecanismo de ação:
- Formação de um gel hidrofílico sobre a superfície da ferida, que permite uma reação de troca iônica entre o cálcio do alginato, o sódio do sangue e o exsudato, originando um composto solúvel: o alginato de cálcio-sódio.

96 Alginato de Cálcio - Os íons – cálcio liberados constituem um dos fatores que propiciarão a coagulação. O alginato de cálcio auxilia o desbridamento autolítico, além de reduzir o tempo de cicatrização e ser de fácil aplicação e remoção.

97 Alginato de Cálcio Indicação: feridas infectadas ou não, deiscências cirúrgicas, feridas com sinus, sangramento ou tecido necrótico, feridas profundas e aquelas com drenagem excessiva ou moderada de exsudato.

98 Alginato de Cálcio- Placa e Pasta

99 Alginato de Cálcio Contra-indicação: feridas com pouca drenagem de exsudato, com perda tecidual superficial e recobertas por escara. Modo de usar: até cinco dias sem ser trocado, até a sua saturação. Pode ser recortada.

100        Hidrogel Mecanismo de ação: As coberturas de gel, por meio da umidificação, auxiliam o desbridamento autolítico, não aderem ao leito da ferida e não o traumatizam a serem retiradas. Indicação: feridas com perda tecidual parcial profunda, feridas com tecido necrótico, áreas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau e dermoabrasões.

101      Hidrogel Contra-indicação: feridas excessivamente exsudativas, uma vez que não têm capacidade de absorção. -O gel preenche espaço morto; -Pode ser associado a outras coberturas; promove a umidade;

102 Hidrogel -Não traumatiza o leito da ferida ao ser retirado;
-A freqüência de troca do gel amorfo acompanha o padrão de troca da cobertura.

103      Hidrogel

104 Carvão Ativado e Prata Mecanismo de ação:
- Possui alto grau de absorção elimina o odor de feridas infectadas e absorve a secreção purulenta.

105 Carvão Ativado e Prata Mecanismo de ação:
- O tecido de carvão ativado remove e retém as moléculas do exsudato e as bactérias, exercendo efeito de limpeza no leito da ferida. A prata exerce função bactericida, completando a ação do carvão, o que estimula a granulação e velocidade da cicatrização.

106 Carvão Ativado e Prata Indicação: feridas infectadas ou não, deiscências cirúrgicas, feridas com sinus ou tecido necrótico, feridas profundas, feridas com odor acentuado e aquelas com drenagem de exsudato moderado a abundante.

107 Carvão Ativado e Prata Contra- indicado: Feridas com pouco drenagem de exsudato, presença de sangramento, perda tecidual superficial e recobertas por escara. Sua utilização em feridas com mínimo exsudato desencadeia sangramento discreto, principalmente nas áreas com tecido de granulação.

108 Carvão Ativado e Prata Modo de usar: É um curativo primário, possui baixo grau de aderência à ferida, podendo permanecer por até cinco dias.

109 "Faça o que puder, com o que você tiver, onde você estiver
"Faça o que puder, com o que você tiver, onde você estiver." Theodore Roosevelt

110 Referência Bibliográfica
BORGES, E. L. et. al. Feridas:como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, p. HESS, C. T. Tratamento de Feridas e Úlceras. 4º ed. Rio de janeiro:Reichmann e Affonso, p. DEALEY, C. Cuidando de feridas:um guia para as enfermeiras. 2ºed. São Paulo: Atheneu Editora, p. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processo e prática. 4º ed. V.2, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999, 1397p. MELLO, N. A . Angiologia. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1998, 322p. SMELTZER, S. C.; BARE, B.G. Brunner e Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 8º ed. V.1, Rio de janeiro, 1998, 821p. TIAGO, F. Feridas: etiologia e tratamento. 4º ed. Ribeirão Preto, São Paulo: F. Tiago, 1997, 161p.

111 Referência Bibliográfica
Blanes, L. Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo: Disponível em: URL: MITSUKO, O. et all. Feridas: cuidados e condutas. Londrina. Ed. UEL, 2001, 126p. RIBEIRO, A. G., et all. Tratamento de feridas. Goiânia: AB, 2004, 85 p.